Артериальная гипертония: принципы профилактики

18

Артериальная гипертония: принципы профилактики

Уровень артериального давления

При сокращении сердца кровь выталкивается в сосуды, по которым продвигается к тканям организма, чтобы снабдить их питательными веществами и кислородом. Артериальное (кровяное) давление (АД) – это сила, с которой поток крови давит на сосуды. Величина АД зависит от многочисленных факторов: силы, с которой сердце выбрасывает кровь в сосуды, количества крови, выталкиваемой в сосуды, от эластичности сосудов, определяющей сопротивление потоку крови, а также от других факторов. Во время сокращения сердца (систолы) развивается максимальное давление в артериях – систолическое, во время расслабления сердца (диастолы) давление уменьшается, что соответствует диастолическому давлению. Повышенным для взрослых считается уровень АД 140/90 мм рт. ст. и выше.

Артериальная гипертония (АГ) – это периодическое или стойкое повышение АД. АГ является самым распространенным хроническим заболеванием сердечно-сосудистой системы среди взрослого населения. Согласно данным научных исследований, повышение АД обнаруживается у 40% населения. Частота АГ повышается с возрастом. АГ – заболевание, опасное для жизни больного осложнениями как следствие самого повышения АД, так и развития атеросклероза сосудов, снабжающих кровью жизненно важные органы (сердце, мозг, почки и др.). В частности, при поражении коронарных сосудов, снабжающих кровью сердце, развивается ишемическая болезнь сердца, мозговых сосудов – инсульт.

Симптомы АГ

При АГ происходят неблагоприятные изменения в организме:

  1. сужение сосудов, потеря эластичности их стенок, ухудшение зрение;
  2. нарушение частоты сердечных сокращений, чаще в сторону учащения (так называемая тахикардия), что повышает нагрузку на сердце и увеличивает мышечную массу левого желудочка сердца, при этом ухудшается его кровоснабжение;
  3. быстрое развитие атеросклероза аорты, сосудов мозга, сердца (так называемых коронарных) и др.;
  4. повышение нагрузка на почки, что приводит к ухудшению их функции.

У многих пациентов АГ длительное время может протекать практически бессимптомно, не изменяя самочувствия. При многолетнем течении АГ организм постепенно адаптируется к высоким цифрам АД и самочувствие больного человека может оставаться сравнительно неплохим. В этом коварство заболевания! Повышенное АД оказывает патологическое воздействие на сосуды и питаемые ими органы: мозг, сердце, почки. Вследствие длительно текущей АГ все вышеперечисленные патологические процессы (даже при отсутствии патологических жалоб больного) могут привести к сосудистым катастрофам: инсульту, ишемической болезни сердца (стенокардии), инфаркту миокарда, сердечной и почечной недостаточности. Не измеряя АД, невозможно определить заболевание! При обращении пациента к врачу на электрокардиограмме часто регистрируются изменения, свидетельствующие о длительном существовании АГ, о которой ранее пациент не знал: увеличение левого желудочка, так называемая гипертрофия левого желудочка. Незнание пациента о том, что у него повышено АД, приводит к недооценке заболевания, несвоевременному началу лечения и профилактики, при этом повышается риск осложнений, таких как инфаркт и мозговой инсульт.

Наиболее частые жалобы больных при повышении АД – головные боли, часто пульсирующего характера в затылочной области, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, плохой сон, раздражительность, нарушения зрения, боли в области сердца. Не надо полагаться только на собственные ощущения! Регулярное измерение АД необходимо не только при плохом самочувствии, но и при отсутствии жалоб, даже при хорошем самочувствии, что является наиболее достоверным способом своевременного выявления АГ. Оздоровление образа жизни следует рекомендовать всем пациентам, включая лиц с нормальным высоким давлением, а также пациентам, получающим медикаментозную терапию.

Целью является снижение АД и коррекция других факторов риска. К мерам по изменению образа жизни относятся:

  1. отказ от курения;
  2. снижение избыточного веса;
  3. ограничение избыточного употребления алкоголя;
  4. физические упражнения;
  5. ограничение употребления соли;
  6. увеличение в рационе питания фруктов и овощей и уменьшение количества насыщенных жиров.

Гипертонический криз

Гипертонический криз – резкий, внезапный подъем АД от нормальных или повышенных значений, сопровождающихся резким ухудшением самочувствия и часто приводящий к осложнениям. Гипертонический криз – это всегда опасное для здоровья, а иногда и жизни состояние с высокой вероятностью развития осложнений. Кризовое течение АГ – наиболее неблагоприятный вариант заболевания. При его появлении пациент должен обязательно обратиться к врачу для оказания неотложной помощи, выяснения причины кризов и подбора лечения. Отсутствие регулярного лечения АГ или плохо подобранное лечение может способствовать развитию гипертонических кризов. Провоцирующими факторами резкого повышения АД, а иногда и криза могут быть:

  • нервно-психические или физические перегрузки;
  • смена погоды, магнитные бури (что характерно для метеочувствительных пациентов);
  • интенсивное курение;
  • резкая отмена некоторых лекарств, понижающих АД;
  • употребление алкогольных напитков;
  • обильный прием пищи, особенно соленой и на ночь;
  • употребление пищи или напитков, содержащих вещества, способствующие повышению АД (кофеин – большое количество кофе, тирамин – шоколад, сыр, икра и др.).

Гипертонический криз всегда требует срочной медицинской помощи!

При развитии симптомов гипертонического криза необходимо:

  • измерить АД;
  • по возможности до приезда врача быстро попытаться самостоятельно снизить повышенное АД (могут быть использованы препараты быстрого действия (таблетка под язык): каптоприл (капотен 25–50 мг) или нифедипин (коринфар 10 мг));
  • в случае появления загрудинных болей (проявление стенокардии) следует принять нитроглицерин под язык;
  • не применять неэффективные средства – таблетки папазола, дибазола, что часто используют больные из "подручных средств", чем затягивают и усугубляют свое состояние;
  • нельзя резко снижать АД в течение короткого промежутка времени, особенно в пожилом возрасте. У пожилых пациентов при снижении АД (на фоне относительно низких цифр АД) такие симптомы, как слабость, сонливость, могут указывать на нарушение питания (ишемию) головного мозга;
  • вызвать врача скорой помощи при значительном повышении АД или при малейших подозрениях на развитие гипертонического криза. Дальнейшие действия определит врач скорой помощи.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения, синонимом которого является в современной литературе транзиторная ишемическая атака (ТИА), представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), продолжающееся не более 24 ч.

Симптомы ТИА выражаются во внезапном развитии:

  • онемения или слабости мышц лица, рук, ног и их сочетания, особенно на одной стороне тела;
  • спутанности сознания, нарушений речи;
  • нарушения зрения на один или оба глаза;
  • нарушений походки, координации, равновесия, головокружения;
  • сильной головной боли неизвестной причины.

При появлении симптомов ТИА, даже если они исчезли, нужно безотлагательно обратиться к врачу! Чем раньше будут выяснены причины ТИА и начато адекватное лечение, тем больше вероятность избежать тяжелых последствий, а именно инсульта.

Органы–мишени при АГ

Для АГ характерно избирательное поражение некоторых органов и систем организма, которые так и называются – органы-мишени, т. е. органы, наиболее уязвимые при этом заболевании. Такими органами при гипертонии являются сердце, почки, мозг, сосуды, в частности сосуды глазного дна. Субъективные симптомы при поражении органов-мишеней:

  • головной мозг – головная боль, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, тошнота, рвота;
  • сердце – сердцебиение, одышка, боли в области сердца;
  • почки – частое мочеиспускание в ночное время;
  • периферические сосуды – похолодание конечностей, боли в икроножных мышцах ног при ходьбе (перемежающаяся хромота);
  • сосуды глазного дна – нарушение зрения, мелькание "мушек" перед глазами.

Субъективные симптомы не всегда отражают наличие и степень выраженности изменений со стороны органов-мишеней. Поэтому важно то обследование, которое назначает врач при обнаружении повышенного АД.

Факторы, способствующие повышению АД

АД чаще повышается у лиц, злоупотребляющих соленой, жирной пищей и алкоголем. Показано, что лица с повышенным давлением в три раза больше потребляют с пищей поваренной соли, чем лица с нормальным давлением. Выкуриваемая сигарета способна вызвать подъем АД (иногда до 30 мм рт. ст.). Давление повышается при прибавке веса – лишний килограмм веса повышает давление в среднем на 1–3 мм рт. ст. Многие люди подвержены стрессовым влияниям в повседневной жизни, на работе, в семье, что также способствует повышению АД, переходу болезни в тяжелую форму, требующую нередко стационарного лечения. Доказано влияние метеорологических факторов на ухудшение течения АГ.

Техника измерения АД

Показатели АД, измеренного в домашних условиях, могут стать ценным дополнением для контроля эффективности лечения, но не могут быть приравнены к данным, получаемым в клинике. Следует с осторожностью трактовать данные, полученные с использованием имеющихся в настоящее время автоматических и полуавтоматических приборов для домашнего применения, которыми измеряют АД на предплечье и на пальцах кисти в связи с неточностью получаемых при этом значений. Самоконтроль АД больным и его родственниками может быть чрезвычайно полезным в достижении адекватного лечения и профилактики АГ.

Требования к аппаратам для самоконтроля АД в домашних условиях:

  • все приборы должны быть сертифицированы;
  • аппараты должны пройти тестирование на соответствие стандартам точности по специальным протоколам;
  • предпочтительно использование аппаратов для измерения АД на плече (не рекомендуется применение аппаратов на пальце и на запястье);
  • для измерения АД должны использоваться манжеты, соответствующие размеру плеча пациента;
  • предпочтительно оснащение аппаратов с "самонастраивающейся" манжетой.

Прибор для измерения АД по методу Н.С. Короткова состоит из окклюзионной пневмоманжеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапаном стравливания, манометра, стетофонендоскопа или специализированного фонендоскопа из комплекта тонометров.

Для контроля за уровнем АД при его измерении необходимо строго соблюдать определенные правила. Если эти правила не выполняются, можно получить неверный результат (завышение или занижение), что может повлиять на тактику лечения.

Положение больного

  • Сидя в удобной позе, рука на столе. Не допускается положение руки на весу.
  • Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. Каждые 5 см смещения средины манжеты относительно уровня сердца приводят к завышению или занижению АД на 4 мм рт. ст.

Обстоятельства

  1. Нельзя употреблять кофе и крепкий чай в течение часа перед исследованием.
  2. Не курить 30 мин.
  3. Исключить применение симпатомиметиков, в т. ч. назальные и глазные капли.
  4. Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. Если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15–30 мин.

Оснащение

  1. Допускается измерение АД как по Короткову (при наличии навыков, обучения или контроля правильности со стороны медицинского персонала), так и использование полуавтоматических и автоматических приборов для измерения АД.
  2. Важно, чтобы манжета прибора для измерения АД соответствовала объему руки – не была слишком узкой, особенно если ее придется надевать на полную руку. Для детей и полных лиц существуют специальные манжеты. Не рекомендуется накладывать манжету на ткань одежды. Закатывать рукава с образованием сдавливающих валиков из ткани – значит получить заведомо неправильный результат. В ходе измерения необходимо располагать шкалу манометра на уровне глаз, чтобы снизить вероятность ошибки при считывании показаний.

Собственно измерение

  • Быстро накачать воздух в манжету до уровня АД, на 20 мм рт. ст. превышающего систолическое артериальное давление (до исчезновения пульса).
  • Снижать давление в манжете до 2–3 мм рт. ст. в секунду.
  • Уровень АД, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому артериальному давлению.
  • Уровень АД, при котором происходит исчезновение тонов, принимают за диастолическое артериальное давление.
  • Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем повторить измерение. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.

Кратность измерений

Измерять АД рекомендуется при АГ два раза в день: утром, после пробуждения и утреннего туалета, и вечером, в 21.00–22.00, а кроме того, в случаях плохого самочувствия при подозрении на подъем АД.

Результаты измерений целесообразно записывать в дневник для того, чтобы потом посоветоваться с врачом относительно лечения.

Дневник больного

Ф.И.О. ____________________________________________________

                                                          

Дата

Название и доза препарата

АД

Примечание

Утро

День

Вечер

Физическая активность при АГ

Сердечно-сосудистые заболевания, и в частности, АГ, во многом является расплатой за недостаточную физическую активность. По своей биологической природе организм человека приспособлен к весьма интенсивной мышечной деятельности. Интенсивные физические нагрузки являются фактором, благоприятно влияющим на нервную, сердечно-сосудистую, дыхательную и все другие системы организма, повышая состояния тренированности и сопротивляемости организма к действию ряда неблагоприятных факторов окружающей среды. Физические нагрузки не только препятствуют повышению АД, но и обладают гипотензивным действием за счет снижения тонуса сосудов. Результатами этого оказываются повышение устойчивости к стрессу, уменьшение частоты и тяжести кризов. Регулярные физические тренировки снижают АД на 4–5 мм рт. ст., тем не менее более 1/3 мужчин и более 40% женщин в нашей стране имеют низкую физическую активность как на работе, так и свободное от работы время.

Интенсивность физической нагрузки

Тренированность сердечно-сосудистой и дыхательной систем достигается регулярными (3–5 раз в неделю) нагрузками, с участием в работе больших мышечных групп, продолжительностью не менее 20, лучше 30–40 мин. Основной путь для достижения этих показателей – регулярная физическая активность на уровне нагрузки с тренирующим эффектом, а не интенсивные тяжелые нагрузки на уровне спортивных, которые, как правило, не могут быть компонентом образа жизни для большинства людей. Интенсивность нагрузки контролируется рекомендуемой частотой сердечных сокращений (ЧСС) в % от максимальной частоты сердечных сокращений (МЧСС 220 – возраст, например, 220 – 36 = 184). Рекомендуемый режим для лиц с мягкой и умеренной АГ – нагрузка умеренной интенсивности – начинать с 50% от этой величины, постепенно увеличивая до 70%. Лица с мягкой и умеренной АГ через полгода при коррекции АД препаратами могут рассчитывать на увеличение интенсивности до 70–85% от максимально допустимой нагрузки. Лица с тяжелой АГ занимаются лечебной физкультурой или же ограничиваются повышением повседневной физической активности в быту.

Противопоказания к физическим тренировкам

Осложнения при физических нагрузках связаны с явными ошибками при допуске к занятиям, с ошибками в определении степени нагрузки. А при методически правильно выполняемых тренировках на выносливость, при соблюдении принципов постепенности (!) увеличения нагрузки и ее интенсивности (!) риск осложнений снижается до минимума. При внезапном повышении давления и плохом самочувствии следует прекратить тренировки до улучшения состояния и по возможности обратиться к врачу. Всех отрицательных моментов можно избежать, если начать с посещения лечащего врача.

Для самостоятельных тренировок абсолютными являются следующие противопоказания:

  • нестабильная стенокардия;
  • ИБС с частыми приступами малых усилий, покоя;
  • недостаточность кровообращения II и более степени;
  • нарушения ритма сердца, экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия; постоянная форма мерцательной аритмии;
  • аневризма сердца и сосудов;
  • артериальная гипертония 180/110 мм рт.ст. и более (АГ III ст.);
  • нарушения мозгового кровообращения;
  • аортальный стеноз или субаортальный мышечный стеноз;
  • легочная гипертензия;
  • пороки сердца;
  • болезни легких с выраженной дыхательной недостаточностью;
  • тромбофлебит и тромбоэмболические осложнения;
  • состояния после кровоизлияния в глазное дно;
  • миопия высокой степени (более 8 диоптрий);
  • сахарный диабет средней и тяжелой формы;
  • злокачественные новообразования;
  • психические заболевания;
  • лихорадочные состояния.

Принципы повышения уровня повседневной физической активности

Многие недомогания и заболевания, в т. ч. и АГ, связаны с недостаточным уровнем тренирующей двигательной активности. С другой стороны, многим людям, в силу разных причин, трудно сразу приступить к тренирующим занятиям оздоровительной физкультурой. Чтобы выработать положительную мотивацию и хотя бы встать на путь дальнейшего оздоровления, следует увеличить повседневный уровень двигательной активности.

С целью достижения оптимальной повседневной физической активности рекомендуется:

  • отказаться по возможности от общественного наземного транспорта и частично лифта, ходить пешком;
  • заниматься утренней гигиенической гимнастикой и гимнастикой в тренирующем режиме;
  • начать регулярные занятия каким-либо видом оздоровительной физкультуры (ходьба, плавание, велосипед, лыжи, медленный бег и т. д.);
  • заниматься физическим трудом (работа на приусадебном участке и пр.);
  • играть в подвижные игры (волейбол, бадминтон, теннис и т. д.).

Начинать нужно осторожно, поэтапно и постепенно!

Например, ежедневно выполнять комплекс, который хоть и не обладает тренирующим эффектом, но отвечает гигиеническим целям. 15 ми упражнений утром повысят настроение, более плавно переведут организм из состояния сна в состояние дневного бодрствования, снимут сонливость. С утренней гигиенической гимнастикой день начнется совершенно с другим самочувствием. Далее, идя по пути увеличения физической активности, можно заменить подъем на лифте ходьбой по лестнице, сначала до появления одышки, далее постепенно увеличивая нагрузку. Поездку в душном автобусе заменить ходьбой. И вы увидите, что ваше давление нормализуется, а настроение и сон улучшаются. Дома во время приготовления ужина или во время другой домашней работы полезно включить музыку и подвигаться, не прекращая основного занятия, через какое-то время вам захочется серьезно и эффективно заняться физкультурой.

Контроль интенсивности физической нагрузки

Как правило, основным, достаточно надежным способом контроля (и наиболее доступным) служит оценка интенсивности по пульсу и соотнесение его показателей с рекомендуемым режимом, определяемым по максимальной частоте сердечных сокращений. Измерение ЧСС во время нагрузки производится за 10 секунд и умножается на 6, т. к. в покое пульс быстро восстанавливается и его показания (при измерении в течении минуты) являются недостоверными. Для лиц с контролируемым АД это будет расчет 55–85% от значения максимальной частоты пульса, определяемой как 220–возраст. Начинать надо с низкой интенсивности (50%) и постепенно переходить к умеренной (70–75%). Контролировать уровень нагрузки по пульсу весьма просто и ориентироваться о пределе нагрузки рекомендуется в соответствии с возрастной шкалой.

Приложения

Интенсивность физических упражнений в зависимости от возраста (пульс в 1 мин)

Возраст

Низкая и умеренная

Умеренная и значительная

30

105–133

133–162

40

99–126

126–153

50

94–119

119–145

60

88–112

112–136

70

83–105

105–128

80

77–98

98–119

Примерный комплекс физических упражнений при АГ

Исходное положение

Описание упражнения

Дозировка

Методические указания

1

Сидя на стуле

Подсчет пульса по

15 мин с интервалом 2–3 раза

2

Одна рука на животе, другая на груди

1–2 – грудь и живот одновременно отходят вперед. 3–4 – выдох, втянуть живот

4 раза

Медленно

3

Стоя, руки на бедрах

1 – сжать пальцы рук в кулаки, носки ног вверх. 2 – разжать кисти рук, пятки оторвать от пола

6–8 раз

Темп средний

4

Сидя, руки опущены

1–2 – руки за голову, развести локти – вдох.

4 раза

Медленно вдох через нос, выдох

5

Сидя, ноги прямые вытянутые вперед

1–2 – развести руки и ноги в стороны – вдох. 3–4 – соединяя ноги вместе, наклон туловища вперед, руки тянутся к носкам ног – выдох

4–6 раз

При наклоне голову не опускать

6

Сидя, спина упирается в спинку стула, руки внизу

1 – обхватив ногу руками вокруг бедра, согнуть в коленном суставе и выпрямить вперед – вверх. 2 – исходное положение

3 раза каждой ногой

7

Сидя, руки на талию

Вращение рук в плечевых суставах вперед и назад

8–10 раз в каждом направлении

8

Сидя, руки на бедрах

1 – правая рука ложится на голову, левая на спину. Повернуть голову налево

4 раза в каждую сторону

9

Сидя на краю стула, ноги вытянуты, опущены

1–2 – развести руки в стороны – вдох. 3–4 – согнуть ногу, обхватив руками колено, и притянуть к подбородку – выдох

3 раза каждой ногой

10

Сидя, левая нога и правая рука вперед

1 – смена положения рук и ног, ходьба на месте

10–12 раз

11

Сидя, руки на поясе

1–2 – отвести локти назад, медленно расправить плечи – вдох. 3–4 – локти вперед, немного согнуть туловище – выдох

4 раза

Медленно

12

То же

1 – поворот туловища в сторону до 90 град., 2 – исходное положение

4 раза в каждую сторону

13

Сидя, руки на бедрах

1 – разведение стоп в стороны, 2 – разведение пяток в стороны.3 – разведение стоп в стороны и так далее до счета 12. То же, но сведение ног вместе на счет 12

2–3 раза

Дыхание произвольное

14

Сидя, руки опущены

1–2 – подтянуть руки к подмышкам – вдох, 3–4 – опустить руки вниз – выдох

4 раза

15

Сидя, руками держаться за сиденье стула

1 – разводим ноги в стороны, отрывая их от пола, затем вперед круговые движения против часовой стрелки. То же по часовой стрелке

6 раз в ту и другую сторону

Медленно

16

Сидя на стуле

1 – поворот туловища направо, правая рука вперед–вверх, левая рука и нога прямые назад, 2 – исходное положение, 3 – то же на левую сторону, 4 – исходное положение

3 раза в каждую сторону

17

Сидя на стуле

1–2 – встать, руки вверх, потянуться – вдох, 3–4 – сесть, руки вниз выдох

4–6 раз

18

Стоя, руки за спинкой стула. Кисти рук на спинке стула

Ходьба с перекатом с пятки на носок не отрывая стопы от пола

30 с

19

Стоя, руки на спинке стула

1–2 – потянутся, 3–4 держась руками за спинку стула, согнуться под прямым углом

4 раза

20

Стоя

1–2 поднять руки вверх – вдох, 3–4 – опустить вниз – выдох

4 раза

21

Стоя, руки на пояснице, ноги на ширине плеч

Вращение таза по часовой стрелке и против часовой стрелки

10 раз в каждую сторону

22

Стоя, руки согнуты у груди. Пальцы сжаты в кулаки. Ноги на ширине плеч

Имитация бокса

19–20 с

Темп средний

23

Стоя, правая рука на груди, левая на животе

Дыхательное упражнение

4 раза

24

Стоя, руки опущены, ноги вместе

1–2 – наклоны туловища в сторону – одна рука вниз, другая вверх к подмышечной ямке – выдох, 3–4 – исходное положение – вдох

3 раза в каждую сторону

25

Стоя, руки на спинке стула

1 – подняться на носки, 2 – присесть – выдох, 3 – исходное положение

4–6 раз

26

Стоя

1–2 – поднять руки в стороны, 3–4 – опустить руки, небольшой наклон туловища – выдох

4 раза

27

Стоя

Ходьба на месте с высоким подниманием бедер

30–40 с

28

Сидя на стуле

Дыхательные упражнения

6–8 раз

29

Сидя, руки за спиной, держаться за стул

1 – ноги поставить на носки под стул, 2 – ноги выбросить вперед на пятки

30

Сидя, руки опущены

1 – развести руки в стороны, согнув в локтях, кисти касаются плеч, 2 – наклоны туловища вправо, сбрасываем правую руку вниз, 3 – выпрямить туловище, руки к плечам, 4 – исходное положение

3 раза в каждую сторону

31

Сидя на стуле, откинуться, ноги выпрямлены, руки на бедрах

1–2 – развести в стороны руки и ноги – вдох, 3–4 – исходное положение

4 раза

32

Сидя

Подсчет пульса

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×