text
Портал для медицинских работников

Синдром желтухи

  • 15 февраля 2013
  • 40

Синдром желтухи

Желтуха – синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. В клинике он диагностируется по желтушному окрашиванию кожи, слизистых оболочек и склер. Такая желтуха называется истинной.

Желтуха может быть самым ранним, а иногда и единственным признаком многих внутренних болезней. Истинная желтуха прежде всего обнаруживается на склерах (конъюнктиве), нижней поверхности языка и на небе. Вслед за склерами в желтый цвет окрашиваются складки кожи на лице, кожа вокруг рта и носа, кожа ладоней и подошв, затем желтеет вся кожа. Различные ткани организма окрашиваются в желтый цвет неравномерно: быстрее всего – интима сосудов, клапаны сердца, эластические элементы жировой и соединительной ткани. У больных с хорошо развитой мускулатурой и слабо выраженной подкожной клетчаткой желтушность проявляется ярче, чем у больных с сопутствующим ожирением. Иногда определяется регионарное окрашивание кожи, например, при длительно существующей сердечной недостаточности с венозным застоем и мускатной печенью желтушность отмечается только на верхней половине туловища.

Причиной истинной желтухи во всех случаях является нарушение динамического равновесия между степенью образования и степенью выделения билирубина.

Но желтушное окрашивание кожи может быть обусловлено и другими причинами. Псевдожелтуха или ложная желтуха возникает при отложении в коже желтых пигментов небилирубинового происхождения:

  • при употреблении в пищу чрезмерных количеств овощей и фруктов, содержащих ксантохромы (морковь, тыква, апельсины, авокадо и др.);
  • при приеме некоторых лекарcтвенных препаратов (акрихин, флавин, сантонин);
  • при работе с химическими веществами (тринитротолуол, пикриновая кислота и др.).

В отличие от истинной желтухи при псевдожелтухе окрашивается кожа ладоней и стоп, но не склер. При биохимическом исследовании крови показатели билирубина нормальные.

Свойства билирубина

Билирубин формируется в основном в ретикулогистиоцитарных клетках селезенки и в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах печени из гемоглобина, освобождающегося при физиологическом распаде эритроцитов. В клетках ретикулогистиоцитарной системы из освободившегося гема образуется свободный билирубин, который циркулирует в крови в непрочной связи с белком. Содержание его в крови составляет 8,5–20,5 мкмоль/л. Основная масса свободного билирубина поступает в печень, где он освобождается от связи с альбумином и при участии ферментов печени соединяется с глюкуроновой кислотой, образуя водорастворимое соединение – билирубинглюкуронид, который выводится в желчные пути. В крови здоровых людей находится только свободный пигмент.

Общий билирубин сыворотки крови, определяемый в клинических лабораториях, можно разделить на связанную и несвязанную фракции. Синонимами несвязанного билирубина являются непрямой или отсроченный билирубин, а связанного – прямой, немедленный или “одноминутный” сывороточный билирубин. Нормальные пределы общего билирубина сыворотки крови колеблются от 3,4 до 20,5 мкмоль/л. Обычно фракция прямого билирубина составляет менее 15% от общего.

Для дифференциальной диагностики отдельных типов желтухи определяют концентрацию связанного и свободного билирубина в сыворотке крови и в моче, а также уробилиногена в моче.

Выделяют желтуху с повышением концентрации прямого, непрямого билирубина и смешанную форму. Желтуха, сопровождающаяся повышением концентрации несвязанного билирубина в сыворотке крови, может быть следствием увеличения образования билирубина (например, при гемолизе), нарушения транспорта билирубина или его потребления печеночными клетками, а также процесса связывания с белками (болезнь Жильбера, синдром Ротора, синдром Криглера – Найяра).

Увеличение фракции связанного билирубина происходит в результате уменьшения его выделения или поступления билирубина из гепатоцитов в кровь (при гепатитах, циррозах печени).

При нарушениях, связанных с доставкой или потреблением билирубина печеночными клетками, концентрация непрямого билирубина обычно не превышает 68,4 мкмоль/л, следовательно, более высокие концентрации свидетельствуют об избыточном образовании билирубина, нарушении связывания билирубина с белками или его экскреции гепатоцитами.

Смешанная гипербилирубинемия характерна для сочетанных нарушений как потребления, так и экскреции билирубина и свидетельствует о генерализованном повреждении печеночных клеток и их дисфункции. Увеличение содержания в крови прямого билирубина при нормальной концентрации общего или непрямого билирубина наблюдается при врожденных аномалиях.

На концентрацию билирубина в сыворотке крови влияют разные факторы (таблица).

Фракция билирубина

Факторы, приводящие к повышению концентрации

Факторы, приводящие к снижению концентрации

Непрямой билирубин

Голодание

Физические упражнения

Инфекции

Препараты (пероральные контрастные вещества для холецистографии)

Алкоголь

Беременность

Эстрогены

Ультрафиолетовые лучи

Глюкокортикоидные гормоны

Лекарственные препараты

Прямой билирубин

Лекарственные препараты (анаболические стероиды)

Беременность

Почечная недостаточность

Глюкокортикоидные гормоны

Билирубин в моче появляется только при увеличении в крови связанного билирубина и иногда предшествует повышению содержания уробилиногена в моче или появлению видимой желтухи (например, при острых гепатитах). В норме количество билирубина в моче незначительно и не выявляется с помощью обычных методов. Появление билирубина в моче указывает на заболевание печени с нарушением экскреторной функции гепатоцита (поражение ткани печени, повышение давления в желчных путях при подпеченочной желтухе). Уробилиноген в моче у здоровых людей определяется в небольшом количестве и увеличивается при повышении связанного билирубина в плазме. Это чувствительный признак повреждения паренхимы печени, он может наблюдаться в самых ранних стадиях острых гепатитов.

Классификация

Существуют несколько классификаций желтухи. По одной из них происходит деление желтухи на два типа: с накоплением в крови конъюгированного и неконъюгированного билирубина.

Заболевания, при которых желтуха вызвана преимущественно конъюгированным (прямым) билирубином

1. Печеночная желтуха:

  • острые вирусные гепатиты;
  • острые бактериальные и другие гепатиты;
  • токсический и лекарственный гепатит;
  • внутрипеченочный холестаз;
  • обострение хронического гепатита;
  • желтуха беременных;
  • первичный билиарный цирроз;
  • конституциональная желтуха;
  • синдром Дабина – Джонсона;
  • синдром Ротора;
  • первичный рак печени.

2. Внепеченочная (механическая) желтуха:

  • сдавление желчных протоков снаружи;
  • рак поджелудочной железы;
  • острый панкреатит;
  • хронический панкреатит;
  • эхинококк печени;
  • дивертикул двенадцатиперстной кишки;
  • опухоль двенадцатиперстной кишки;
  • аневризма печеночной артерии;
  • лимфогранулематоз.

3. Болезни желчных протоков:

  • опухоль желчных протоков;
  • рубцовое сужение общего желчного протока;
  • холангит (острый, хронический, сегментарный);
  • желчнокаменная болезнь.

Заболевания, при которых желтуха вызвана преимущественно неконъюгированным (непрямым) билирубином

1. Непеченочная желтуха:

  • врожденная сфероцитарная гемолитическая анемия;
  • врожденная несфероцитарная гемолитическая анемия;
  • серповидно-клеточная анемия;
  • талассемия;
  • пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
  • приобретенные (аутоиммунные) анемии.

2. Печеночная желтуха:

  • синдром Жильбера;
  • семейная негемолитическая желтуха;
  • синдром Люси – Дрискола;
  • другие негемолитические желтухи.

По патогенетической классификации желтухи делят на надпеченочные, печеночные и подпеченочные:

I. Желтуха надпеченочная (гемолитическая), связанная с повышением образования билирубина и накоплением его в крови:

  • гемолитические анемии наследственные;
  • гемолитические анемии приобретенные;
  • гемолитические анемии токсические;
  • гемолитическая анемия с постоянной гемосидеринурией и пароксизмальной ночной гемоглобинурией (болезнь Маркиафавы – Микели);
  • гемолитическая желтуха при инфекционных заболеваниях;
  • гемолитическая желтуха при тяжелых (преимущественно злокачественных) заболеваниях и поражениях.

II. Желтуха печеночная (паренхиматозная), вызванная поражением клеток печени (гепатоцитов) и желчных капилляров различной природы:

  • острый вирусный гепатит;
  • острые лекарственные гепатиты;
  • острые токсические гепатиты;
  • острый холангит;
  • хронический гепатит, цирроз, первичный рак печени;
  • энзиматические нарушения.

III. Желтуха подпеченочная (обтурационная, механическая), связанная с механическим препятствием оттоку желчи из печени по внепеченочным желчным путям:

  • желчнокаменная болезнь;
  • опухоли, сдавливающие крупные желчевыводящие протоки;
  • другие факторы, затрудняющие желчевыделение.

Обследования больного с желтухой

Для дифференциальной диагностики различных форм желтухи важное значение имеет клиническая картина заболевания, возраст больного, самочувствие и характер сопутствующих симптомов.

Алгоритм обследования

1. Детальный анамнез, который должен включать в себя:

  • тщательно собранные, подробные сведения о потреблении алкогольных напитков;
  • сведения о приеме лекарственных препаратов;
  • информацию о сопутствующих заболеваниях, особенно воспалительных процессах в кишечнике и злокачественных опухолях;
  • тщательно собранный эпидемиологический анамнез, включающий в себя сведения о контакте с промышленными токсическими веществами, больными с желтухой и пребывании в эпидемических очагах. Медицинский персонал отделений гемодиализа, онкологических клиник, а также лица, контактирующие с донорской кровью, имеют повышенный риск заболеваемости гепатитами В, С;
  • семейный анамнез состояний, протекающих с гемолизом или заболеваниями печени, свидетельствующими о таких наследственных заболеваниях, как дефицит α1-антитрипсина, болезни Вильсона или гемохроматоз;
  • информацию о пребывании в районах, эндемичных по амебиазу, или в коллективе с высокой заболеваемостью инфекционным гепатитом;
  • сведения о характере половой жизни, особенно о гомосексуализме у мужчин;
  • данные о трансфузиях крови или переливании ее компонентов, а также сведения о запрете на донорство;
  • информацию об изменении цвета мочи и фекалий.

2. Осмотр больного проводят при дневном освещении или при использовании лампы дневного света. Раньше всего желтуху можно обнаружить на склерах (конъюнктиве), а также на небе и под языком.

Выделяют различные оттенки желтушного окрашивания: лимонно-желтый (характерен для гемолитических процессов), оранжево-желтый (свойствен печеночно-клеточным поражениям), зеленоватый (встречается при затяжной подпеченочной обтурации), а также темно-оливковый, почти черный (наблюдается при очень длительных холестазах). Дифференциально-диагностическое значение указанных оттенков относительно, наличие того или иного оттенка свидетельствует прежде всего о длительности желтухи.

3. Клинический анализ крови и мочи.

4. Исследование мочи на уробилин и желчные пигменты (билирубин).

5. Исследование кала на стеркобилин.

6. Биохимический анализ крови: определение билирубина и его фракций, трансаминаз, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы).

7. Дополнительные обследования (УЗИ, КТ, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и др.) по показаниям.

Желтуха гемолитическая (надпеченочная)

Обусловлена повышенным образованием билирубина в связи с распадом эритроцитов в сочетании с пониженной экскреторной функцией печени. Гемолитические желтухи сопровождаются анемией. Для них характерны умеренная желтушность склер и кожи, лимонно-желтый оттенок, отсутствие кожного зуда, бледность. Желтуха появляется и усиливается в связи с гемолитическим кризом, охлаждением, нервным или физическим напряжением, инфекцией, приемом некоторых лекарств. При обследовании печень может быть обычных размеров, селезенка чаще увеличена.

Основная причина надпеченочной желтухи – наследственная и приобретенная гемолитическая анемия. Также она может развиться при заболеваниях, связанных с неэффективным эритропоэзом, при В12-дефицитной анемии, первичной шунтовой гипербилирубинемии и др.

Гемолитическая желтуха различного генеза имеет ряд общих симптомов, позволяющих отличить ее от других видов желтух:

  • умеренная желтушность кожи и склер наряду с более или менее выраженной бледностью;
  • увеличение селезенки;
  • отсутствие ахоличного кала;
  • увеличение количества ретикулоцитов в крови;
  • повышенный костномозговой эритропоэз.

Диагностика. В клиническом анализе крови обнаруживаются нормохромная анемия и ретикулоцитоз; выявляются типичные для соответствующих вариантов гемолитических анемий изменения величины и формы эритроцитов (микросфероцитоз, макроцитоз, серповидные эритроциты и др.). Наиболее убедительным диагностическим признаком гемолитических желтух является укорочение жизни эритроцитов. Также характерны гипербилирубинемия преимущественно за счет непрямого билирубина. Функциональные пробы печени практически не изменены.

При исследовании мочи отсутствует билирубин, уробилиноиды содержатся в избытке.

В кале много стеркобилина. Цвет кала темный.

Гемолитические анемии. Выделяют две основные группы гемолитических анемий: наследственные и приобретенные.

Наследственные гемолитические анемии могут быть связаны с нарушением строения мембран эритроцитов, активности ферментов эритроцитов, с наследственным нарушением синтеза одной из цепей глобина, гемоглобинопатиями (серповидно-клеточная анемия). Большая часть наследственных гемолитических анемий сопровождается клеточным гемолизом (наследственный микросфероцитоз, гемоглобинопатия).

Наследственный микросфероцитоз, или болезнь Минковского – Шоффара занимает центральное место среди наиболее часто встречающихся наследственных гемолитических анемий.Кроме общих признаков гемолитических желтух у больных выявляются изменения скелета (башенный квадратный череп, высокое небо, седловидный нос, микрофтальмия, отставание в росте, укорочение мизинцев и др.). Часто наблюдается склонность к образованию камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях с развитием клиники желчнокаменной болезни. Гемолитические кризы чаще всего провоцируются инфекцией.

В анализах крови отмечается микросфероцитоз на фоне анемии, снижение осмотической резистентности эритроцитов. Проба Кумбса отрицательная.

Наследственные гемолитические анемии, связанные с гемоглобинопатиями (серповидно-клеточная анемия, талассемия), проявляются обычно в раннем детстве. Для них характерно сочетание гемолитической анемии с рецидивирующими тромбозами мелких сосудов различных органов, трофическими язвами нижних конечностей.

В анализах крови – особая форма эритроцитов в виде “серпа”, выявление аномального гемоглобина НвS (при серповидно-клеточной анемии), фетального гемоглобина при талассемии.

Гемолитические анемии приобретенные – это большая гетерогенная группа заболеваний. Среди них выделяют иммунные гемолитические анемии, при которых общим является участие антител или иммунных лимфоцитов в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов. По течению различают острые и хронические формы этих анемий. При остром течении желтуха развивается быстро, что служит основанием для неправильной диагностики инфекционного гепатита. При хроническом течении отмечают, что “больные более бледны, чем желтушны”. У большинства пациентов выявляется спленомегалия, увеличивается печень.

Основным методом диагностики является обнаружение на эритроцитах аутоантител с помощью пробы Кумбса. В анализах крови – микросфероцитоз, иногда сочетание макро- и микроцитоза.

Гемолитические анемии токсические возникают при острых отравлениях различными химическими веществами (тринитрофенол, нитробензол, свинец, фосфор, анилин и др.). Отмечаются бледность и желтуха, иногда – цианоз. Часто выявляется токсическое поражение печени и почек с развитием острой недостаточности этих органов. В тяжелых случаях развиваются коллапс, анурия и уремия.

В анализах крови – анемия, увеличено содержание свободного гемоглобина в плазме. При отравлениях анилином, нитробензолом – повышенное содержание метгемоглобина. Проба Кумбса отрицательная. В анализе мочи – повышенное содержание гемосидерина.

Наиболее часто вместе с гемолитической желтухой могут протекать следующие инфекционные заболевания: малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз. Кроме того, гемолитическая желтуха может наблюдаться и при тяжелых инфекциях, вызванных гемолитическими стрептококками, стафилококками, колибактериями, анаэробными возбудителями (сепсис, бактериальный эндокардит, газовая гангрена и др.). Клиническая картина определяется соответствующей нозологической формой, признаки желтухи могут быть слабо выражены. При этом желтуха бывает связана как с гемолизом, так и с токсическим поражением печени.

Развитие гемолитической желтухи возможно при таких тяжелых (злокачественных) заболеваниях, как рак и саркомы различной локализации, лейкозы, лимфогранулематоз, лучевая болезнь, пернициозная (злокачественная) анемия Аддисона – Бирмера. При указанных заболеваниях и поражениях желтуха является лишь второстепенным симптомом. Клиническая картина определяется основным заболеванием.

Нерезко выраженная гемолитическая желтуха может наблюдаться при массивном распаде крови и рассасывании крупных гематом (например, при инфаркте легких), при пневмотораксе, массивных кровотечениях в пищеварительном тракте, внематочной беременности с разрывом маточной трубы, обширных подкожных и других гематомах.

Желтуха у новорожденных. Желтуха в период новорожденности может представлять собой “физиологическую” желтуху новорожденных, которую считают следствием замедленного формирования ферментных систем, необходимых для связывания билирубина, в результате чего повышается концентрация в крови непрямого билирубина. Более яркая клиническая картина может наблюдаться при наличии несовместимости групп крови или резус-фактора матери и ребенка, а также при врожденных аномалиях гемоглобина или эритроцитов, приводящих к гемолизу в период новорожденности.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.