Синдром Титце в различных возрастных группах

58

Синдром Титце в различных возрастных группах

Впервые синдром Титце был описан немецким хирургом Титце (1921 г.) как состояние, характеризующееся болезненной припухлостью в области хрящей верхних ребер у места присоединения их к грудине.

Патогенез

Патогенетическое значение в его развитии имеют метаболические нарушения на фоне недостаточно сбалансированного питания (нарушение фосфорно-кальциевого обмена, гиповитаминоз), вызывающие дегенеративные изменения в реберных хрящах. Провоцирующим моментом, приводящим к нарушению нормальной архитектоники сустава, например, могут быть частые заболевания верхних дыхательных путей, сопровождающиеся сильным кашлем. В данном случае наблюдается длительная травматизация надкостницы и надхрящницы, покрывающих реберный хрящ, вследствие сильного сокращения прикрепляющих реберные дуги мышц при резких экскурсиях грудной клетки. На этом фоне развивается асептическое воспаление. Но “воспалительная опухоль” возникает не из надхрящницы, а непосредственно из перихондробластов и хондробластов хрящевой ткани. По данным гистологических исследований, через 2–3 мес. от начала заболевания в поврежденном реберном хряще отмечаются дистрофические нарушения, характеризующиеся изменениями размеров и расположения хондроцитов, разволокнением основного вещества, асбестизацией, появлением участков секвестрации. В конечном итоге на участке деструкции происходит фиброзная метаплазия, завершающаяся склерозированием и кальцификацией.

Клиническая картина

Основными клиническими проявлениями синдрома Титце являются ноющие боли, связанные с повреждением богатой нервными окончаниями надкостницы, и наличие припухлости в области одного или нескольких реберных хрящей. Иногда отмечается иррадиация боли в грудину, по ходу ребер, в область надплечья, в руку, лопатку, спину. Боли могут усиливаться при физической нагрузке различной интенсивности, эмоциональной нагрузке. Симптомы могут развиваться остро или постепенно. Воспалительных явлений со стороны кожи, увеличения регионарных лимфатических узлов не наблюдается.

Диагностика

При обследовании не выявляется изменений в картине периферической крови и ее биохимических показателях. При рентгенографии грудной клетки определяются обызвествления и утолщение пораженного реберного хряща, сужение прилежащих межреберных промежутков, пятнистая кальцификация примыкающего костного отрезка ребра, деформирующий остеоартроз реберно-грудинных сочленений. Анализ данных литературы показывает, что рентгенологические изменения со стороны реберных хрящей появляются поздно, через 2–3 мес. и более от начала заболевания. Компьютерная томография уже на ранних стадиях заболевания позволяет обнаружить увеличенные поперечные размеры пораженных хрящей, изменения их структуры, выявляет “вентральный угол”, возникающий вследствие искривления ребра и уплотнения мягких тканей над припухлостью. Для уточнения статуса можно использовать пункционную биопсию.

Чаще с синдромом Титце, который является достаточно редким нарушением, встречаются хирурги, травматологи, ортопеды. Однако, принимая во внимание клинические проявления синдрома, все медицинские работники должны помнить о нем при дифференциальной диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата. Дифференциальная диагностика в данном случае состоит в исключении остеопороза, широко распространенного в наши дни. Однако в силу общности этиологии синдрома Титце и остеопороза может наблюдаться и сочетание этих состояний. Особенно тщательно требуется проводить дифференциальный диагноз синдрома Титце с ювенильным остеопорозом, чтобы своевременно организовать адекватную медицинскую помощь пациенту и предотвратить неоправданную тактику.

Лечение

Лечение синдрома Титце заключается в применении симптоматической терапии, заключающейся в ограничении физических нагрузок, полноценном, обогащенном минеральными веществами и витаминами питании и рассасывающей терапии. При необходимости назначают постельный режим.

Клинические примеры из практики

Б о л ь н а я П., 64 лет, наблюдалась в ФГБУ ЭНЦ по поводу постменопаузального остеопороза. При поступлении предъявляла жалобы на периодические боли в области сердца, в спине, в плечевом и тазобедренных суставах.

Анамнез. С 14 лет больную беспокоили длительные сжимающие боли в области сердца, не связанные с нагрузкой, длящиеся 15–20 мин, проходящие после приема валокордина или валидола. Впоследствии присоединились периодические, не связанные с нагрузкой, боли в нижней трети грудины, повторяющиеся несколько раз в день, сопровождающиеся сильной слабостью, появлением одышки при физической нагрузке. Данные состояния проходили самостоятельно через какое-то время с полным восстановлением нормального самочувствия. Боли в суставах и костях пациентка отмечала в течение последних 18 лет. В 1998 г. при денситометрии был диагностирован начальный остеопороз. Лечилась препаратами активных метаболитов витамина Д (Альфа Д3-Тева). Последнее ухудшение самочувствия отмечалось в августе 1998 г., когда на фоне длительного бронхита (около 1,5 мес.) стали появляться боли в нижней трети грудины. В последние годы диагностирован инфекционно-аллергический миокардит, преходящая блокада левой ножки пучка Гиса, НК 1, хронический бронхит, реактивный артрит, активность 1, функциональная недостаточность суставов 1 степени: Двусторонний сакроилеит, плече-лопаточный периартрит справа. Аутоиммунный тиреоидит. Хирургическая менопауза с 1985 г.

Данные обследования. Клинический анализ крови: Hb – 135 г/л, эритроциты – 4,3 × 10/л, лейкоциты – 4,0 × 10/л, лимфоциты – 41%,СОЭ – 8 мм/ч. Биохимический анализ крови: холестерин – 9,1 ммоль/л, триглицериды – 1,28 г/л, АЛТ – 18 МЕ/л, АСТ – 10 МЕ/л, креатинин – 76 мкмоль/л, мочевина – 4,5 ммоль/л, кальций ионизированный – 1,16 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 62 МЕ/л, фосфор – 1,29 ммоль/л. Клинический анализ мочи: удельный вес – 1021, следы белка, сахара – нет, лейкоциты – 2–3 в поле зрения.

По результатам двухрентгеновской денситометрии выявлена начальная остеопения поясничного отдела позвоночника в целом, начальные проявления остеопении в проксимальных отделах правой бедренной кости (общая минеральная плотность костной ткани 95% от популяционной нормы).

Рентгенография грудной клетки: на рентгенограммах грудины определяется неровность, зазубренность контуров в местах расположения хрящей, утолщения, обызвествление надкостницы (синдром Титце).

На основании проведенного обследования можно сделать заключение о наличие у больной с детского возраста синдрома Титце с последующим снижением костной плотности до уровня остеопении на фоне менопаузы.

Больной установлен диагноз: Постменопаузальный остеопороз. Посткастрационный синдром. Двусторонний сакроилеит, плече-лопаточный периартериит справа, синдром Титце. Аутоиммунный тиреоидит.

Для профилактики прогрессирования постменопаузальных нарушений костной ткани пациентке было рекомендовано применение препаратов нативного витамина Д (800 МЕ/сут) и кальция (1000 мг/сут). Синдром Титце на момент осмотра специального лечения не требовал. Состояние больной постепенно улучшилось, боли в костях и суставах уменьшились.

Б о л ь н о й  П., 15 лет, был обследован в ФГБУ ЭНЦ с подозрением на ювенильный остеопороз, первичный гиперпаратиреоз. При обследовании предъявлял жалобы на периодические приступы острой боли, возникающие при физической нагрузке, начинающиеся с ощущения щелчка в области присоединения ребер к грудине. Со временем возникали сильная слабость, головокружение, ноющие боли в области ребер. Через несколько дней состояние самопроизвольно улучшалось.

Анамнез. Впервые обратился к травматологу в 14 лет по поводу травмы переднего отдела грудной клетки. Был диагностирован ушиб ребер. На рентгенограмме, сделанной через 6 мес. после травмы, выявлялись переломы ребер. Больной обследовался с подозрением на первичный гиперпаратиреоз, но по результатам проведенного поиска (гормональное исследование крови на паратгормон и КТ-исследование околощитовидных желез) диагноз не был подтвержден.

Данные обследования. Рост 168 см, вес 58 кг. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности, оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, признаков гипогонадизма на момент осмотра не выявлялось. Границы сердца в пределах возрастной нормы, отмечено расщепление 1 тона на верхушке, короткий непостоянный систолический шум на аорте, ЧСС – 72 в 1 мин, АД – 105/75 мм рт. ст. В остальном по органам без особенностей.

Общий анализ крови: гемоглобин – 163 г/л, эритроциты – 5,3 × 10/л, лейкоциты – 7,0 × 10/л, лимфоциты – 42,5%, моноциты – 5%, СОЭ – 1 мм/ч.

Биохимический анализ крови: щелочная фосфатаза – 194 МЕ/л (норма 36–92), общий билирубин – 17,3 ммоль/л, креатинин – 72 мкмоль/л, общий белок – 82 г/л, Са2+ – 1,09 ммоль/л, фосфор – 1,07 ммоль/л.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1020, кислая реакция, белок – нет, глюкоза – нет, лейкоциты – 2–4 в поле зрения.

Гормональное исследование крови: кортизол – 353 нмоль/л (норма 150–650 нмоль/л), тестостерон – 20,8 нмоль/л (норма 13–33 нмоль/л), паратгормон – 31,0 пг/мл.

Гормональное исследование мочи: св. кортизол – 156 нмоль/л (норма 120–400 нмоль/л).

Рентгенологическое исследование. На рентгенограммах скелета структура костей не изменена, отмечается почти полностью консолидированные переломы VIII и IХ ребер слева по подмышечным линиям, при УЗИ щитовидной и околощитовидных желез патологии не выявлено. На рентгенограмме кисти признаков субпериостальной резорбции не обнаружено (данных, свидетельствующих о наличии гиперпаратиреоза, не получено). На рентгенограммах грудной клетки выявляются остатки вилочковой железы (резидуальные явления). Отмечается нестабильность в синдесмозе рукоятки и тела грудины, деформирующий остеоартроз реберно-грудинных сочленений с утолщением надкостницы. Костный возраст 15,5–16 лет.

Таким образом, в результате проведенного обследования уровень в крови паратгормона, кальция и фосфора свидетельствует об отсутствии у больного гиперпаратиреоза, а данные рентгенологического обследования исключают ювенильный остеопороз. На основании полученных результатов больному установлен диагноз: Синдром Титце.

Рекомендовано: соблюдать режим ограничения физической нагрузки, резких движений.

Состояние больного постепенно улучшилось, боли перестали беспокоить.

Данные клинические случаи показывают, что синдром Титце может возникать как в молодом, так и в пожилом возрасте, провоцироваться сильной физической нагрузкой, а также активным кашлем при заболеваниях бронхо-легочной системы. Клинические проявления синдрома могут быть очень разнообразны: от значительного болевого синдрома, нарушающего трудоспособность больного, до полного отсутствия каких-либо симптомов. В литературе есть указания на то, что синдром Титце иногда расценивается как проявление различных заболеваний: остеохондрита, остеомиелита, мастопатии, стенокардии, межреберной невралгии, плевропневмонии, гастрита, язвенной болезни. Ошибочная диагностика синдрома Титце приводит к неадекватной и неэффективной терапии. Для правильной постановки диагноза необходимо знание клинических и рентгенологических особенностей заболевания.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль