text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Применение средств, повышающих сократительную активность и тонус миометрия

  • 15 апреля 2013
  • 114

Применение средств, повышающих сократительную активность и тонус миометрия

В настоящее время в России для усиления сократительной активности и тонуса миометрия в родах рекомендуется применять окситоцин, антагонисты прогестерона и простагландины.

Препараты окситоцина

Окситоцин – это гормон полипептидной структуры, который секретируется в ЦНС в основном нейронами задней доли гипофиза. Кроме того, окситоцин синтезируется в лютеиновых клетках яичников, матке и плодных оболочках. Впервые он был выделен в чистом виде в 1949 г.

В организме окситоцин стимулирует сократительную активность миометрия, вызывает сокращение миоэпителиальных клеток молочных желез и, как следствие, ведет к увеличению лактации в послеродовом периоде.

Установлено, что раздражение сосков молочных желез способствует высвобождению окситоцина в кровь из нейрогипофиза, формированию молоковыбрасывающего рефлекса. Также он уменьшает беспокойство, усиливает чувство доверия и материнскую привязанность.

Эстрогены повышают чувствительность матки к окситоцину, а гестагены, напротив, – снижают. Для первых двух триместров беременности характерна низкая сократительная активность матки, и это обусловлено действием прогестерона. Перед родами действие гестагенов на матку резко снижается. При этом усиливается влияние окситоцина, чувствительность матки к нему прогрессивно возрастает в соответствии с увеличением срока беременности и достигает максимума к сроку родов, что является одной из причин развития родовой деятельности.

В медицинских целях используют синтетический аналог окситоцина.

Окситоцин необходим для стимулирования частоты и силы ритмических сокращений гладких мышц матки (утерокинетическое действие), а также повышения тонуса миометрия (утеротоническое действие), в связи с чем возрастают частота и сила схваток.

Сила и характер действия окситоцина на матку во многом зависит от дозы и степени чувствительности матки к препарату.

Чувствительность матки к окситоцину связана с:

  • увеличением концентрации специфических окситоцин-чувствительных рецепторов миометрия;
  • способностью окситоцина повышать проницаемость мембран клеток миометрия для ионов кальция и калия, что сопровождается повышением возбудимости мышцы матки;
  • повышением активности кальций-зависимого фермента, связанного с увеличением внутриклеточной концентрации ионов кальция, что способствует образованию специфического сократительного белка (протеина). От интенсивности его образования в конечном счете зависит сократимость матки;
  • уровнем эстрогенов и прогестерона в крови родильницы. При высоком уровне прогестерона матка не чувствительна к действию окситоцина. Эстрогены повышают чувствительность матки к окситоцину;
  • высвобождением в миометрии простагландинов, которому способствует окситоцин, а простагландины, в свою очередь, усиливают действие окситоцина на матку.

Период полужизни в плазме крови у окситоцина небольшой – 3–6 мин. После парентерального введения его утерокинетическое действие проявляется через 3–5 мин и продолжается примерно 3 ч. Из организма окситоцин в основном выводится почками. До плода доходит очень незначительное количество препарата.

Фермент, вовлеченный в процесс разрушения окситоцина, – оксикиназа. Его активность к концу беременности возрастает в 10 раз.

Показания и противопоказания к применению

Показания к применению препаратов окситоцина:

  1. родовозбуждение;
  2. родостимуляция при слабости родовой деятельности (в настоящее время существует мнение, что в случае слабости родовой деятельности достаточно применения обезболивания с помощью эпидуральной анестезии, без родостимуляции окситоцином. При отсутствии эффекта рекомендуют производить родоразрешение путем операции кесарева сечения);
  3. неполный аборт после 12 нед. беременности;
  4. профилактика гипотонии матки в родах;
  5. в раннем послеродовом периоде при гипотоническом кровотечении;
  6. стимуляция лактации в послеродовом периоде.

Противопоказания к применению окситоцина:

  1. клинически узкий таз;
  2. поперечное положение плода;
  3. предлежание плаценты;
  4. угрожающий разрыв матки;
  5. рубец на матке;
  6. гипертонус матки;
  7. повышенная чувствительность матки к окситоцину.

В течение всего периода в/в капельного введения окситоцина следует проводить мониторный контроль силы и частоты схваток и сердцебиения плода. Акушерка должна тщательно следить за развитием родовой деятельности, состоянием плода и точным соблюдением скорости введения окситоцина в соответствии с назначением врача.

Побочные эффекты

Для матери и плода чрезвычайно опасна гиперстимуляция. При выявлении признаков гиперстимуляции (слишком частые схватки или длительное напряжение матки) акушерка должна немедленно сообщить об этом врачу. Появление признаков гиперстимуляции требует немедленного прекращения инфузии препарата. Окситоцин действует коротко, поэтому симптомы гиперстимуляции должны исчезнуть через несколько минут после прекращения инфузии. Возможно введение токолитиков. Осложнениями гиперстимуляции матки могут быть родовые травмы матери и плода из-за форсированного изгнания плода при неполном раскрытии шейки, разрыв матки, а также тяжелая гипоксия плода вследствие нарушения плацентарного кровотока.

Окситоцин имеет сходство с другим гормоном задней доли гипофиза – вазопрессином, поэтому окситоцин в высоких дозах может вызывать антидиуретическое действие – задерживать воду в организме (гидропексический синдром, или водная интоксикация). Такое явление может наблюдаться при введении окситоцина со скоростью 20 ЕД/мин. Гидропексический синдром – очень опасное осложнение. При его тяжелом течении значительная задержка жидкости может приводить к развитию комы и летальному исходу.

Из других побочных эффектов следует отметить аритмогенное действие (причем нарушения сердечного ритма могут наблюдаться как у матери, так и у плода), диспепсические расстройства у матери. Описаны также редкие случаи развития анафилактического шока.

Окситоцин повышает риск развития желтухи у новорожденных.

Использование окситоцина

Окситоцин для родовозбуждения нужно использовать только при зрелой шейке матки.

К родовозбуждению путем в/в капельного введения окситоцина рекомендуется приступать при преждевременном излитии околоплодных вод, наличии зрелой шейки матки и отсутствии регулярной родовой деятельности в течение 4–6 ч.

При затяжных родах окситоцин эффективен в активной фазе первого периода. Его также применяют при слабости потуг.

Во II периоде родов рефлекторный выброс окситоцина может снижаться при эпидуральной анестезии. В этой ситуации течение родов можно ускорить введением окситоцина.

В большинстве стран окситоцин является ведущим средством индукции родов. Его эффективность напрямую зависит от методики применения. Современные схемы применения окситоцина для индукции родов (родовозбуждения) при живом плоде различаются дозами и интервалами ее увеличения. Низкодозированные схемы реже приводят к развитию тахисистолии, гиперстимуляции матки и связанным с ней изменениями показателей кардиотокографии, тогда как высокодозированные сокращают продолжительность родов и снижают частоту кесарева сечения, а также инфекционных осложнений.

В последние годы р-р окситоцина предпочитают вводить в/в при помощи специальных помп – инфузоматов (5 ЕД окситоцина на 50 мл физиологического р-ра).

Методика родовозбуждения окситоцином (стандартные схемы)

  1. С помощью инфузомата: 1 мл (5 ЕД) окситоцина в 50 мл 0,9% р-ра NaCl, начиная со скорости 1,8 мл/ч (3 мЕД/мин); или
  2. Путем в/в капельного введения: 1 мл (5 ЕД) в 400 мл 0,9% р-ра NaCl, начиная с 5–6 капель в минуту (3 мЕД/мин).

Увеличение осуществляют до достижения частоты схваток 3 за 10 мин и при постоянном сопоставлении с индивидуальной реакцией роженицы и плода. Целесообразен постоянный кардиомониторный контроль.

При достижении должной частоты схваток вводимая доза окситоцина не меняется. Если частота маточных сокращений меньше рекомендуемой, следует увеличить скорость введения окситоцина через 30 мин от начала инфузии на 1,8 мл/ч (или на 3 мЕД/мин, или на 5–6 кап/мин). Максимальная скорость введения составляет 10,8–12,6 мл/ч (18–21 мЕД/мин, 30 кап/мин).

В случае отсутствия эффекта от введения окситоцина в течение 4 ч решают вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Методика родостимуляции окситоцином (стандартные схемы): 1 мл окситоцина (5 ЕД) разводят в 500 мл физиологического р-ра. Вначале р-р вводят со скоростью 5–8 кап/мин, затем постепенно каждые 5–10 мин увеличивают на 5 капель, но не больше 40 кап/мин. При установлении хорошей родовой деятельности скорость введения р-ра можно уменьшить до поддерживающей.

Раствор окситоцина можно вводить в течение всего периода родов (5–10 ЕД). После рождения ребенка скорость можно увеличить до 60 кап/мин.

При медицинских абортах скорость введения доводят до 20–40–60 кап/мин. При использовании инфузомата методика такая же.

Введение окситоцина можно комбинировать с введением простагландинов (для быстрого созревания шейки матки и родовозбуждения).

В целях профилактики кровотечения и слабости родовых сил р-р окситоцина вводят в/в в дозе 5 ЕД на 50 мл физиологического р-ра при помощи инфузомата (во II периоде родов или в конце I периода, начиная с 1,9 мл/ч для поддержания сокращений и тонуса матки). После рождения переднего плечика скорость инфузии увеличивают до 15,2 мл/ч или в момент рождения переднего плечика плода вводят окситоцин 10 ЕД в/м. После рождения ребенка, а также после искусственного аборта матка должна сократиться, что является естественной профилактикой кровотечения.

Согласно алгоритмам оказания медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова (М., 2011) в случае домашних родов в/в введение окситоцина в дозе 1 ЕД показано после рождения последа.

При послеродовых кровотечениях рекомендуется введение окситоцина по следующей схеме:

  • одномоментно – окситоцин, 5 ЕД (2,5 мг);
  • первые 30 мин – окситоцин + энзапрост, 10 ЕД (5 мг);
  • поддерживающая доза 1–3 ч – окситоцин + энзапрост, 10 ЕД (5 мг).

Клинический случай

12.10 Анна В., 28 лет, обратилась в роддом в связи с регулярной родовой деятельностью в течение 2 ч. Последняя менструация – 25.12. Декретный отпуск – с 20.07.

Из анамнеза выяснено, что менструации с 16 лет по 3 дня через 28–34 дней, скудные. С 16 лет – хронический пиелонефрит, последнее обострение – 3 года назад. 1-я беременность – настоящая.

Данные обследования. Женщина правильного телосложения, умеренного питания. Рост – 164 см. Вес – 75 кг. Размеры таза: 25 × 27 × 30 × 20 см.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на болезненные схватки. АД – 125/80, 120/80 мм рт. ст. Пульс – 86 уд/мин. Схватки через 6–7 мин по 30 с. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, ВДМ – 36, ОЖ – 98 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище узкое. Шейка матки сглажена, открытие – 2 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Выделения светлые.

Диагноз: Беременность 41–42 нед. Головное предлежание. I период родов. Хронический пиелонефрит.

Заключение: Роды на данном этапе вести выжидательно, через естественные родовые пути. Следить за развитием родовой деятельности.

Роженица в родах 10 ч. За последние 2 ч схватки стали слабее и реже – через 6 мин по 20 с, устала. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин. Околоплодные воды не изливались.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края средней толщины, открытие – 4 см, плодный пузырь цел. Головка прижата ко входу в малый таз; выделения светлые.

  • Диагноз: беременность 41–42 нед., I период родов, головное предлежание. Первичная слабость родовой деятельности. Хронический пиелонефрит.
  • Учитывая развитие первичной слабости родовой деятельности, усталость роженицы целесообразно предоставить медикаментозный сон, после сна по показаниям – стимуляция родовой деятельности.
  • Назначения:
  1. бутопрофен 1 мл в/в;
  2. реланиум 2 мл в/м.

Роженица проснулась через 2 ч. Состояние удовлетворительное. АД – 120/80, 120/80 мм рт. ст. Пульс – 84 уд/мин. Схватки по 25–30 с через 5–6 мин. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Подтекают светлые околоплодные воды.

В целях выяснения акушерской ситуации и выбора метода родоразрешения произведено влагалищное исследование: шейка сглажена, края средней толщины, открытие 4–5 см, плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз.

Диагноз: Беременность 41–42 нед. Головное предлежание. I период родов. Первичная слабость родовых сил. Раннее излитие околоплодных вод. Хронический пиелонефрит.

Заключение: роды вести через естественные родовые пути под кардиомониторным контролем. Начать родостимуляцию окситоцином – 5 ЕД в/в капельно.

Проведено в/в введение р-ра окситоцина в количестве 5 ЕД на 50 мл физиологического р-ра при помощи инфузомата. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Схватки через 3–4 мин по 35–40 с. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Подтекают светлые воды.

После проведенных мероприятий родовая деятельность улучшилась. Через 6 ч родился живой мальчик (3800 г, 52 см). Оценка по шкале Апгар 7–8 баллов. Кости черепа плотные, мало смазки, “банные” ладони и стопы.

Для профилактики кровотечения во II периоде продолжено в/в введение р-ра окситоцина в количестве 5 ЕД на 50 мл физиологического р-ра при помощи инфузомата. После рождения переднего плечика скорость инфузии увеличена до 15,2 мл/ч.

Через 10 мин самостоятельно отделился и выделился послед, плацента цела, оболочки все. Матка хорошо сократилась, плотная. Кровопотеря – 150 мл. Всего в/в введено 10 ЕД окситоцина.

Через 2 ч после родов: состояние удовлетворительное. Голова не болит, зрение ясное. АД – 120/80, 120/80 мм рт. ст. Пульс – 84 уд/мин. Матка плотная, безболезненная, на уровне пупка. Выделения умеренные, кровянистые. Моча выведена по катетеру, светлая. Родильница переведена в послеродовое отделение.

Анализ клинического случая

Пациентка, 28 лет, с поздним менархе, нарушением менструального цикла, гипофункцией яичников (гормональная недостаточность) поступила в роддом самотеком с регулярной родовой деятельностью в 41–42 нед. беременности. Предпосылками для развития слабости родовой деятельности явилась переношенная беременность, которой способствовала гипофункция яичников.

При постановке диагноза был своевременно назначен медикаментозный сон. После его окончания проведена родостимуляция окситоцином. Всего введено 10 ЕД препарата (лечение слабости родовой деятельности и профилактика кровотечения в III периоде родов).

  • Профилактика слабости родовой деятельности:
  • устранение причин на каждом этапе;
  • при гипофункции яичников необходима подготовка пациентки к беременности: обследования (базальная температура, гормоны крови); затем по показаниям – циклическая гормонотерапия;
  • своевременное родоразрешение: возможно плановое родоразрешение в 38–40 нед. беременности. Не допускать перенашивания беременности.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.