text
Портал для медицинских работников

Синдром диареи

  • 15 апреля 2013
  • 33

Синдром диареи

Диарея является одним из наиболее часто встречающихся синдромов в практике инфекционистов и гастроэнтерологов. Причины развития диареи разнообразны: патология пищеварительной системы (заболевания тонкой и толстой кишки – как острые, так и хронические), болезни других органов пищеварения (печени, поджелудочной железы), заболевания эндокринной системы, коллагенозы, влияние токсических веществ, лекарственных препаратов и т. д.

Этиология и патогенез

Причины диареи

  • Гастрогенные:атрофические гастриты со снижением кислотности, резекция желудка, демпинг-синдром.
  • Панкреатогенные: хронический панкреатит, муковисцидоз.
  • Гепатобилиарные:хронические гепатиты, обструкция желчных путей, патология фатерова соска.
  • Тонкокишечные неинфекционные:ферментопатии (лактазная, дисахаридазная недостаточность), целиакия, болезнь тяжелых цепей, лимфомы, болезнь Крона, болезнь Уиппла, интестинальная ишемия, синдром вариабельного иммунодефицита, лимфофолликулярная гиперплазия, избыточный бактериальный рост, синдром короткой кишки.
  • Толстокишечные неинфекционные: язвенный колит, болезнь Крона, ишемический, псевдомембранозный (антибиотикоассоциированный), коллагеновый, лимфоцитарный и эозинофильный колиты, полипоз, опухоли.
  • Энтерогенные инфекционные:бактериальные (дизентерия, сальмонелез, кампилобактериоз, иерсиниоз и др.), вирусные (СПИД, герпес, цитомегаловирус, ротавирусы и др.), энтеротоксигенные (стафилококковая инфекция), паразитарные, грибковые.
  • Нейрофункциональные:синдром раздраженного кишечника, функциональная диарея.
  • Эндокринные:сахарный диабет, тиреотоксикоз, болезнь Аддисона.
  • Сосудистые:интестинальная ишемия, васкулиты.
  • Гормонально-активные опухоли:ВИПома, гастронома, карциноид, медуллярная карцинома щитовидной железы.
  • Токсические:алкоголь; уремия.
  • Лекарственные.
  • Радиационные.
  • Другие:системная склеродермия с висцеральными проявлениями, амилоидоз, лимфопролиферативные заболевания.

Патофизиологические механизмы диареи

Диарея – это клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Различают несколько патофизиологических механизмов развития диареи: кишечная секреция, повышение осмотического давления в полости кишки, нарушение транзита кишечного содержимого, кишечная экссудация.

Секреторная диарея возникает в результате того, что секреция воды в просвет кишечника преобладает над всасыванием. Основными активаторами секреции являются бактериальные токсины, энтеропатогенные вирусы, лекарства, биологические активные вещества, некоторые желудочно-кишечные гормоны (секретин), простагландины, серотонин и кальцитонин.


Возможные причины:

  • бактериальная или вирусная инфекция;
  • нейроэндокринные опухоли (ВИПома (апудома), гастринома, другие опухоли островкового аппарата поджелудочной железы, бронхогенный рак, карциноид);
  • нарушение всасывания желчных кислот;
  • прием слабительных средств (бисакодил, препараты сенны);
  • микроскопический колит;
  • коллагенозный колит;
  • гипертиреоидизм;
  • медуллярный рак щитовидной железы;
  • системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия).

Клинические характеристики:

  • диарея сохраняется после 48–72 ч голодания (хотя объем диареи может быть уменьшен за счет прекращения поступления в ЖКТ питательных веществ);
  • диарея, возникающая на фоне приема слабительных, может быть остановлена голоданием, если пациент в течение этого периода не принимает слабительных средств;
  • стул безболезненный обильный водянистый многократный (обычно более 1 л).

При нарушении всасывания желчных кислот или плохой сократительной функции желчного пузыря фекалии обычно приобретают ярко-желтую или зеленую окраску.

Гиперосмолярная диарея (осмотическая) развивается при повышении осмотического давления химуса, препятствующего всасыванию воды из просвета кишечника.

Возможные причины:

  • нарушение всасывания углеводов при недостаточности лактазы;
  • поражение слизистой оболочки кишки, например синдром мальабсорбции или тропическая (злокачественная) спру;
  • избыточное поступление плохо абсорбируемых углеводов типа лактулозы, сорбитола или фруктозы;
  • индуцированная магнием диарея при приеме слабительных средств, антацидов или пероральном приеме препаратов магния;
  • прием слабительных средств, содержащих плохо абсорбируемые анионы.

Клинические характеристики:

  • обильный жидкий или кашицеобразный стул (полифекалия) с большим количеством остатков полупереваренной пищи (стеаторея, креаторея и т. д.), объемом 300–600 мл, частотой 2–4 раза в сутки;
  • возможна связь с едой;
  • диарея прекращается, когда пациент начинает голодать или перестает принимать осмотически активные средства.

Экссудативная диарея обусловлена воспалением и изъязвлением слизистой оболочки толстой кишки и “сбросом” воды и электролитов в просвет кишки через поврежденную слизистую оболочку.

Возможные причины:

  • воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит, туберкулез кишечника, сальмонеллез, дизентерия и другие острые кишечные инфекции);
  • злокачественные новообразования;
  • ишемические заболевания кишечника.
Активируйте доступ к журналу «Новая аптека» и читайте проверенные экспертами статьи:

Клинические характеристики:

  • наличие крови и слизи в кале, безотлагательные позывы на дефекацию и лихорадка;
  • стул жидкий, скудный (в пределах суточной нормы), часто с кровью и гноем;
  • осмотическое давление фекалий чаще выше осмотического давления плазмы крови.

Гипер- и гипокинетическая (невоспалительная) диарея возникает в результате нарушений моторной функции кишечника. Увеличению скорости транзита кишечного содержимого способствуют слабительные и антацидные средства, содержащие соли магния, а также биологически активные вещества, например секретин, панкреозимин, гастрин, простагландины и серотонин.

Возможные причины:

  • синдром раздраженного кишечника;
  • постваготомическая и пострезекционная диарея;
  • диабетическая нейропатия;
  • состояние после резекции подвздошной кишки;
  • гипертиреоидизм;
  • злокачественный синдром карциноида;
  • системная склеродермия с висцеральными проявлениями;
  • амилоидоз.

Клинические характеристики:

  • чередование поноса и запора;
  • наличие в кале слизи и отсутствие крови;
  • вздутие живота;
  • одновременное начало схваткообразных болей в животе и диареи;
  • облегчение болей после дефекации;
  • усиление диареи при стрессе;
  • ночная диарея у пациентов с длительно протекающим диабетом;
  • при гипер- и гипокинетической диарее стул жидкий или кашицеобразный (полуоформленный), необильный, но суточное количество не превышает 200–300 г.

Хологенная диарея связана с избыточным поступлением желчных кислот в ободочную кишку. Желчные кислоты повышают активность ферментов, которые вызывают секрецию ионов натрия и воды в просвет кишки.

Возможные причины:

  • резекция тонкой кишки;
  • болезнь Крона;
  • нарушения желчеотделения (заболевания желчного пузыря, холецистэктомия и др.).

Клинические характеристики:

  • стул частый, водянистый, имеет ярко-желтую или зеленоватую окраску;
  • характерна боль в правой подвздошной области, появляющаяся при пальпации слепой и восходящей кишок;
  • хологенная диарея отличается упорным хроническим, но не прогрессирующим течением.

Диагностика

Диарею можно определить как жидкий каловый стул объемом более 200 мл, частотой более 3 раз в сутки, который может сопровождаться экстренными позывами или анальным недержанием.

При описании диарейного синдрома должны учитываться все его признаки:

  • характер стула;
  • объем: большое количество жидкого кала предполагает наличие дисфункции тонкой или правой половины толстой кишки; маленькое количество жидкого стула, особенно если позывы на стул возникают безотлагательно, указывает на толстокишечный источник диареи;
  • частота: энтеральные поносы – 1–3 раза в сутки, колитические поносы – 3–10 раз в сутки и более;
  • консистенция: энтеральные поносы – водянистые, пенистые; колитические поносы – кашицеобразные со слизью;
  • каловый характер стула и наличие примесей: при энтеральных поносах примесей крови в кале нет, при колитических поносах – часто, особенно при органических поражениях; наличие крови в кале позволяет предположить воспалительную, инфекционную или опухолевую этиологию диареи.

Для проведения дифференциальной диагностики и установления уровня и локализации поражения (энтеральные или колитические поносы) необходимо подробно расспросить больного о:

  • времени позывов к дефекации (диарея, возникающая ночью и способствующая пробуждению пациента, предполагает наличие органической этиологии; диарея, которая бывает только ночью и связана с недержанием кала, может свидетельствовать о наличии соматической невропатии, как, например, при диабете; диарея, возникающая в основном между завтраком и обедом и уменьшающаяся к концу дня, чаще всего свидетельствует о функциональной этиологии, например о синдроме раздраженного кишечника);
  • болевых ощущениях (при поражениях тонкой кишки боли локализуются в околопупочной области; при поражениях слепой и восходящей кишок – в правом нижнем квадранте живота, усиливаются после еды; при поражении дистального отдела толстой кишки боли локализуются в левом нижнем квадранте живота или крестце, они заметно уменьшаются после дефекации или отхождения газов);
  • тенезмах (при энтеральных поносах – нет, при колитических – часто);
  • императивных позывах на дефекацию (при энтеральных поносах – нет, при колитических – возможны);
  • частоте и длительности ремиссий;
  • возрасте, в котором началась диарея;
  • влиянии болезни на работоспособность и массу тела (при выраженной потере массы тела можно предполагать наличие синдрома мальабсорбции, а также воспалительные или опухолевые заболевания);
  • признаках дегидратации и электролитных нарушений (чаще всего бывают при диарее секреторного происхождения, например при эндокринных опухолях или неправильном приеме слабительных препаратов; при энтеральных поносах – возможно, при колитических – редко);
  • сопутствующих заболеваниях. Большое значение имеют фоновые заболевания, при длительном течении также приводящие к развитию диареи. Сахарный диабет может осложняться диабетической энтеропатией, одним из проявлений которой оказываются поносы. При туберкулезе легких в анамнезе больного необходимо исключить как причину диареи туберкулез кишечника. Длительные нагноительные заболевания легких (например бронхоэктатическая болезнь) могут привести к развитию амилоидоза с поражением кишечника и последующим присоединением диареи;
  • перенесенных в прошлом операциях и болезнях. К возникновению диарейного синдрома могут приводить перенесенные больными операции (резекция желудка и кишечника, ваготомия, холецистэктомия), интоксикации соединениями ртути, мышьяка, курсы лучевой терапии;
  • приеме медикаментов и питании. Употребление избыточного количества кофе или пива, а также грубоволокнистой клетчатки (балластных веществ) может спровоцировать появление диареи. Иногда возникновение поносов является проявлением аллергических реакций на употребление пищевых продуктов (например, омаров, раков, земляники и т. д.) при их индивидуальной непереносимости; при этом кишечные расстройства нередко сочетаются с другими проявлениями аллергии (вазомоторный ринит, отек Квинке, крапивница). Прием большого количества различных медикаментов (слабительных, антацидов, содержащих соли магния, хенодезоксихолевой кислоты, антибиотиков, цитостатиков, препаратов железа и др.) также может вызвать диарею;
  • наследственной предрасположенности (имеет определенное диагностическое значение при подозрении наличия у больного хронических воспалительных заболеваний кишечника: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит; или злокачественных опухолей кишечника);
  • злоупотреблении алкоголем. В возникновении поносов алкоголь играет очень важную роль. Диарею больных алкоголизмом выделяют в качестве самостоятельной формы. Развитию кишечных расстройств у таких пациентов способствуют атрофические изменения слизистой оболочки кишки, прогрессирующие при злоупотреблении алкоголем, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, возникающая на фоне хронического алкогольного панкреатита, уменьшение активности кишечных ферментов, прямое стимулирующее действие алкоголя на моторику кишечника, большой объем жидкости, принимаемый некоторыми любителями пива.

Клиническая картина

Диарея по течению делится на острую и хроническую.

Острая диарея – внезапно наступающее ненормальное учащение опорожнения кишечника с изменением характера стула (от кашицеобразного до водянистого) вследствие ускорения прохождения кишечного содержимого через кишечник. Диарея считается острой, если продолжается не более 2–3 нед. Для такой диареи характерны общее недомогание, лихорадка, отсутствие аппетита, иногда рвота. Часто имеется связь с употреблением недоброкачественной пищи и путешествиями.

Острая диарея встречается при большом количестве разнообразных инфекционных заболеваний как с известным, так и с неизвестным возбудителем:

  • диарея при инфекционных заболеваниях с известным возбудителем (бактерии, вирусы): при брюшном тифе, паратифе, сальмонеллезе, дизентерии, холере, эшерихиозе, стафилококковом энтероколите, ботулизме, иерсиниозе, псевдотуберкулезе, кампилобактериозе, отравлении токсинами клостридий, сибирской язве, менингококковой инфекции, ротавирусном заболевании, энтеровирусных инфекциях, гриппе и аденовирусных заболеваниях, вирусных гепатитах, опоясывающем лишае, полиомиелите;
  • диарея с неизвестным возбудителем;
  • диарея, вызванная глистами и простейшими: при амебиазе, балантидиазе, лямблиозе, трихинеллезе, аскаридозе, шистосоматозе;
  • диарея при эндокринных заболеваниях: недостаточности коры надпочечников (болезнь Аддисона), недостаточности паращитовидных желез, тиреотоксикозе;
  • диарея, связанная с опухолевым процессом: карциномой тонкой кишки, глюкагономой, гастриномой (синдром Золлингера – Эллисона);
  • диарея неизвестной этиологии и патогенеза, неспецифический язвенный колит.

Диарея вирусной этиологии

При ротавирусной инфекции заражение происходит фекально-оральным путем, через сырую воду, зараженные продукты питания. Источником и резервуаром инфекции является только человек. Чаще болеют дети раннего возраста. Инкубационный период в среднем составляет 1–2 дня. Заболевание начинается внезапно, в течение суток появляется обильный жидкий стул светлой окраски (водянистой консистенции), без примеси слизи и крови, 4–15 раз в сутки. Часто отмечаются рвота, симптомы общей интоксикации, субфебрильная температура тела. У взрослых могут быть боли в подложечной области и понос, испражнения водянистые с резким запахом. Характерно громкое урчание в животе. Позывы к дефекации носят императивный характер. При обильном жидком стуле возникают обезвоживание, иногда гемодинамические расстройства. При пальпации живота отмечаются болезненность в эпигастральной и околопупочной областях, грубое урчание в правой подвздошной области.

Диагностика: диагноз подтверждается при обнаружении ротавирусов в испражнениях с помощью метода электронной микроскопии, реакции связывания комплемента, латексной агглютинации и радиоиммунных тестов.

Возбудителями энтеровирусных инфекций являются кишечные вирусы из группы Коксаки и ECHO. Инфекция передается воздушно-капельным путем, источником является человек. Возможен фекально-оральный путь заражения от вирусоносителей. Инкубационный период обычно составляет 3–4 дня. В клинической картине наиболее характерны миалгии, герпетическая ангина, перикардиты, кореподобная экзантема, острое катаральное воспаление верхних дыхательных путей, поражение нервной системы (менингит, энцефалит). Однако некоторые типы вирусов могут вызывать симптомы энтероколита, причем сидром диареи может быть основным признаком заболевания.

Диагностика: серологические реакции (нарастание титра антител в парных сыворотках, взятых с интервалом 10 сут), выделение вирусов из кала, а также в мазках из зева.

При гриппе и аденовирусных заболеваниях заражение происходит воздушно-капельным путем. Источник инфекции – больной человек. Инкубационный период продолжается 12–24 ч. Острые аденовирусные заболевания протекают с преимущественным поражением органов дыхания, глаз и лимфатических узлов. При гриппе отмечаются острое начало, лихорадка, интоксикация и поражение респираторного тракта. Но иногда могут встречаться малоизученные при аденовирусной инфекции клинические формы: диарея, острый мезаденит, миокардит и др. Кратковременное расстройство стула возможно и при гриппе, причем частота поносов может достигать 3–15 раз в день.

Диарея, вызванная астровирусами, встречается преимущественно у детей в возрасте 3–4 лет. Инкубационный период составляет 3–4 дня. Водянистый стул часто оказывается единственным клиническим симптомом. Длительность периода диареи не превышает 3 дней, хотя выделение вируса с фекалиями может продолжаться до 6–12 дней.

Диагностика: методом иммунофлюоресценции в слизи из носоглотки выделяют специфические антигены. В анализе крови отмечаются лейкопения, нейтропения, эозинопения, моноцитоз; СОЭ в неосложненных случаях не повышена.

Вирусные гепатиты вызываются различными группами вирусов. Возможно заражение фекально-оральным путем, а также в результате проведения различных манипуляций (гемотрансфузии, забора крови из вены, инъекций). Учитываются эпидемиологические данные (пребывание в очаге гепатита А за 15–40 сут до начала заболевания или анамнестические указания на оперативные вмешательства, гемотрансфузии, инъекции за 1,5–2 мес. до появления желтухи – при гепатите В). Учащение стула (до 2–5 раз в сутки) наблюдается при диспепсическом варианте преджелтушного периода вирусных гепатитов А и В. Также у больных отмечаются ухудшение аппетита, тошнота, рвота, боли в правом подреберье и в эпигастрии. У многих больных преджелтушный период протекает по гриппоподобному варианту. Диагноз проясняется при появлении желтухи и увеличении печени.

Диарея, вызванная вирусом Норфолк. Вирус назван по имени города в США (штат Огайо), где в 1968 г. у учащихся была зарегистрирована вспышка острой инфекционной диареи. В 1972 г. вирус был идентифицирован и отнесен к группе парвовирусоподобных или маленьких круглых вирусов.

Инфекция распространяется фекально-оральным путем. Описаны спорадические и эпидемические вспышки, связанные с употреблением зараженных продуктов питания (в частности, моллюсков, устриц, раков) и питьевой воды. Болеют преимущественно дети школьного возраста и взрослые. Если при ротавирусном энтерите ведущим клиническим симптомом оказываются поносы, то при Норфолк-вирусной инфекции на передний план выступают тошнота и рвота (более 90% случаев), а диарея развивается лишь у 40% пациентов. Частота стула не превышает 4–8 раз в сутки. Течение заболевания благоприятное, через 48–72 ч наступает выздоровление.

Диагностику инфекции, вызванной вирусом Норфолк, в настоящее время проводят, определяя иммуноглобулины классов М, А и G, специфичные по отношению к вирусу.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.