text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Современные принципы диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких

  • 15 апреля 2013
  • 65

Современные принципы диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время определяется как “…заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока, как правило, носит неуклонно прогрессирующий характер и вызвано аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами” (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)).

По данным ВОЗ, распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34 : 1000, среди женщин – 7,33 : 1000. Преобладают лица старше 40 лет. В России насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ.

Поздней постановке диагноза ХОБЛ и запоздалому лечению больных нередко способствует недостаточное внимание к своему здоровью “курильщиков” и особенность клинического течения этого заболевания. ХОБЛ может долгие годы проявляться только одним симптомом – кашлем, которому больные не придают значения, из-за чего лечение начинается поздно, когда уже появляется одышка, приводящая их к врачу. Врачи же нередко недооценивают тяжесть течения ХОБЛ. Отсутствие бронхиальной обструкции в начальных стадиях ХОБЛ объясняется недостаточной разрешающей способностью применяемых аппаратов для исследования функции внешнего дыхания (ФВД).

Факторы риска развития ХОБЛ

Европейское Респираторное Общество приводит следующую классификацию факторов риска ХОБЛ в зависимости от их значимости:

Вероятность значения факторов

Внешние факторы

Внутренние факторы

Установленная

Курение, профессиональные вредности (кадмий, кремний)

Дефицит α1-антитрипсина

Высокая

Загрязнение окружающего воздуха (SO2, NO2, O3), профессиональные вредности, низкое социально-экономическое положение, пассивное курение в детском возрасте

Недоношенность, высокий уровень IgE, бронхиальная гиперреактивность, семейный характер заболевания

Возможная

Аденовирусная инфекция, дефицит витамина C

Генетическая предрасположенность (группа крови A(II), отсутствие IgA)

Одно из важнейших мест среди факторов риска развития ХОБЛ занимает курение, при этом отмечается, что комбинированное воздействие табачного дыма и производственных поллютантов наиболее вредно. Потенцирующее влияние курения и пыли обусловлено общностью патогенетического механизма влияния на легочную ткань: табачный дым так же, как и фиброгенная пыль, повышает образование в легких активных форм кислорода. К установленным факторам риска ХОБЛ относят принадлежность к мужскому полу (особенности профессии, привычек и др.).

К вероятным (возможным) факторам риска развития ХОБЛ относят: аллергическую предрасположенность и повышенную реактивность бронхов, неблагоприятные климатические условия, хронические заболевания верхних дыхательных путей, частые острые респираторные заболевания, острые бронхиты и пневмонии в анамнезе, семейную предрасположенность и другие факторы. Также имеют значение предшествующий острый бронхит, острые респираторные заболевания, пневмония, хронический тонзиллит, фарингит, синусит.

Клиническая картина и диагностика

В соответствии с GOLD (2006), основными диагностическими критериями ХОБЛ являются:

  • клинические (кашель, выделение мокроты, одышка);
  • анамнестические (наличие факторов риска);
  • функциональные – показатели, оцениваемые при проведении исследования ФВД – спирометрии (в частности ОФВ1 < 80% от должного).

ХОБЛ можно предполагать у каждого человека, у которого имеются кашель, избыточная продукция мокроты и/или одышка при условии существования в анамнезе факторов риска развития болезни (курение и табачный дым, промышленная пыль и химикаты, дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи). При клиническом обследовании определяются удлиненная фаза выдоха в дыхательном цикле, при перкуссии над легкими – легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких – ослабленное везикулярное или жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Приведенные признаки не являются диагностически значимыми в отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность наличия заболевания.

В установлении диагноза ХОБЛ наиболее важными факторами являются результаты ФВД. Согласно международным рекомендациям (GOLD, 2006), определяющим и объединяющим признаком всех стадий ХОБЛ является снижение индекса Тиффно (ИТ) < 70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Степень тяжести (стадия) ХОБЛ позволяет определить значение показателя ОФВ1, выявляемого после назначения бронхолитических препаратов.

Стадия I: легкое течение ХОБЛ. ИТ < 70%. На этой стадии больной может не замечать, что функция легких у него нарушена. Обструктивные нарушения выражены незначительно – значение ОФВ1 > 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, ХОБЛ проявляется хроническим кашлем и продукцией мокроты. Поэтому только в 25% случаев заболевание диагностируется своевременно (данные Европейского Респираторного Общества), т. е. на этой стадии развития ХОБЛ.

Стадия II: среднетяжелое течение ХОБЛ. ИТ < 70%. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой или обострением заболевания, характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50% < ОФВ1 < 80% от должных величин). Отмечается усиление симптомов заболевания и одышки, появляющейся при физической нагрузке.

Стадия III: тяжелое течение ХОБЛ. ИТ < 70%. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (30% < ОФВ1 < 50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.

Стадия IV: крайне тяжелое течение ХОБЛ. ИТ < 70%. На данной стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ1 < 30% от должных величин или ОФВ1 < 50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). Возможно развитие хронического легочного сердца.

В процессе обследования больного необходимо исключить другие заболевания: бронхиальную недостаточность левого желудочка (отек легкого), тромбоэмболию легочной артерии, обструкцию верхних дыхательных путей, рак легкого, туберкулез, пневмоторакс, проявляющиеся бронхообструктивным синдромом.

Таким образом, диагностика ХОБЛ осуществляется на основании следующих данных:

  1. наличия факторов риска;
  2. клинических признаков, ранними из которых являются кашель и экспираторная одышка;
  3. неуклонно прогрессирующего нарушения бронхиальной проходимости по данным ФВД;
  4. исключения других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных ХОБЛ симптомов.

Формулировка развернутого клинического диагноза ХОБЛ включает:

  • тяжесть течения заболевания: легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия), тяжелое (III стадия) и крайне тяжелое (IV стадия);
  • фазу процесса: обострение или ремиссия;
  • наличие осложнений: дыхательная недостаточность, легочное сердце, недостаточность кровообращения.

При тяжелом течении заболевания рекомендуется указывать клиническую форму ХОБЛ: эмфизематозная, бронхитическая, смешанная.

Осложнениями ХОБЛ являются: острая или хроническая дыхательная недостаточность, вторичная полицитемия, хроническое легочное сердце, застойная сердечная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум.

Лечение

При легком течении ХОБЛ применяют ингаляционные бронходилататоры короткого действия “по требованию” (β2-агонисты и М-холинолитики). Ипратропия бромид назначают по 40 мкг (2 дозы) 4 раза в день, фенотерол, сальбутамол – по 100–200 мкг до 4 раз в сутки. М-холинолитические препараты являются препаратами первого ряда в лечении ХОБЛ, их назначение обязательно при всех степенях тяжести болезни.

При среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении приоритетным является длительное и регулярное лечение бронхолитиками. Преимущество отдается бронхолитикам длительного действия: тиотропия бромид (1 раз в сутки по 18 мкг через хендихалер), сальмотерол (по 25–50 мкг 2 раза в сутки), формотерол (по 4,5–9 мкг 2 раза в сутки), формотерол (по 12 мкг 2 раза в сутки).

У больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ бронходилатационная терапия осуществляется специальными растворами (атровент, беротек, беродуал) через небулайзер.

Небулайзерная терапия предпочтительнее, как и применение дозированного аэрозоля со спейсером, у пожилых людей и больных с ментальными нарушениями.

Из препаратов ксантинового ряда применяют только пролонгированные теофиллины (теопек, теотард и т.п.). У пациентов с ОФВ1 < 50% от должной величины и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние 3 года) наряду с бронходилатационной терапией применяют ингаляционные глюкокортикостероиды, фликсотид, производные будесонида (пульмикорт, бенакорт).

Муколитики (мукорегуляторы, мукокинетики) показаны очень ограниченному контингенту больных со стабильной ХОБЛ и применяются при наличии вязкой мокроты; они существенно не влияют на течение заболевания.

Для профилактики обострения ХОБЛ перспективно длительное применение муколитика N-ацетилцистеина (флуимуцила), обладающего одновременно и антиоксидантной активностью.

При усилении одышки, увеличении количества мокроты и ее гнойном характере назначают антибактериальную терапию. Основными этиологически значимыми микроорганизмами инфекционных обострений ХОБЛ являются Streptococcus (Str.) pneumoniae, Haemophilus (H.) influenzae, Moraxella (M.) catarrhalis, реже – Staphylococcus (S.) aureus, бактерии семейства Enterobacteriаcеae. C учетом этого выбранный препарат должен обладать достаточной активностью против указанных возбудителей.

На основании клинической ситуации при обострениях ХОБЛ возможно ориентировочное определение микробного спектра. Так, у больных с выраженной бронхиальной обструкцией (ОФВ1 < 50%) более вероятна этиологическая роль грамотрицательной флоры, что позволяет обосновать выбор соответствующего антибактериального препарата.

Поскольку антибактериальная терапия обострений ХОБЛ носит эмпирический характер, при выборе оптимального препарата целесообразна стратификация пациентов в зависимости от тяжести обострения. При легком обострении наиболее распространенными клинически значимыми микроорганизмами являются H. influenzae (нетипируемые и некапсулированные формы), S. pneumoniae, M. catarrhalis. При более тяжелых обострениях и наличии неблагоприятных прогностических факторов (выраженная бронхиальная обструкция, дыхательная недостаточность, декомпенсация сопутствующей патологии и др.), требующих нередко госпитализации в отделения интенсивной терапии, удельный вес вышеназванных микроорганизмов снижается и увеличивается влияние H. influenzae, продуцирующих β-лактамазы, грамотрицательных бактерий, в частности различных представителей семейства Enterobacteriacеae.

Рекомендации, которыми следует руководствоваться при выборе антибиотика при обострениях ХОБЛ, в зависимости от прогностических факторов и вероятности того или иного этиологически значимого патогена, следующие. Если ОФВ1 > 50%, обострений в год менее 4, нет сопутствующих заболеваний и возбудителями являются H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, то препараты выбора – это амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, а альтернативные препараты – респираторные фторхинолоны, макролиды, цефалоспорины II поколения. Если ОФВ1 < 50%, обострений в год более 3, имеются тяжелые сопутствующие заболевания и возбудителями являются H. influenzae (чаще резистентные штаммы), S. pneumoniae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae, то препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, респираторные фторхинолоны, цефалоспорины III поколения.

Важным требованием к препарату, назначаемому больным при обострении ХОБЛ, является минимальный уровень резистентности к нему основных этиологически значимых микроорганизмов. Особое значение микробная резистентность приобретает у больных с факторами риска (пожилой возраст, предшествующая терапия антибиотиками, наличие тяжелой сопутствующей патологии). Наиболее реальна проблема резистентности S. рneumoniae к пенициллинам и макролидам (перекрестная резистентность), а также рост частоты штаммов H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующих β-лактамазу. Если разрушительное действие β-лактамаз может быть преодолено благодаря назначению защищенных пенициллинов (амоксициллин + клавулановая кислота), то резистентные штаммы S. pneumoniae оказываются нечувствительными к защищенным пенициллинам. Однако имеются данные, что амоксициллин + клавулановая кислота оказываются эффективны в отношении S. pneumoniae с низкой чувствительностью к пенициллину.

В последние годы стали применяться хирургические методы лечения, в первую очередь – буллэктомия, которая приводит к снижению одышки и улучшению легочной функции. Однако оперативная коррекция легочного объема, достигаемая буллэктомией, считается паллиативной хирургической процедурой. Возможна трансплантация легких при прогрессирующей дыхательной недостаточности и снижении объема легких.

Прогноз при ХОБЛ

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен. Болезнь характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, приводящим к инвалидизации. Для оценки прогноза определяющую роль играют следующие параметры: возможность устранения провоцирующих факторов, приверженность больного к лечению, социально-экономические условия.

Неблагоприятными прогностическими признаками являются: тяжелые сопутствующие заболевания, сердечная и дыхательная недостаточность, пожилой возраст больных. Применение длительно действующего холинолитика (тиотропия бромида) и комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов с длительно действующими β2-агонистами открывает перспективу для улучшения прогноза заболевания.

Профилактика ХОБЛ

Главное условие для профилактики – ранняя диагностика заболевания, а также устранение факторов риска. Особое место занимают отказ от курения и профилактика инфекционных заболеваний дыхательных путей, переохлаждений.

В целях профилактики развития и прогрессирования ХОБЛ показана ежегодная вакцинация во время эпидемических вспышек гриппа. Больным с хронической дыхательной недостаточностью проводят постоянную кислородотерапию, которая пока остается единственным методом, способным снизить летальность при крайне тяжелой стадии ХОБЛ. На всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.