Применение средств, повышающих сократительную активность и тонус миометрия часть 2

62

Применение средств, повышающих сократительную активность и тонус миометрия

Антагонисты прогестерона

Антагонисты прогестерона – фармакологическая группа соединений, обладающих выраженным антипрогестогенным действием и способных прерывать беременность практически в любые сроки.

Мифепристон – синтетический стероидный препарат, конкурентный ингибитор прогестерона. Механизм его действия заключается в блокировании специфических рецепторов прогестерона, что сопровождается усилением сокращения матки, размягчением, раскрытием шейки матки и изгнанием плодного яйца. Действие мефепристона приводит к некрозу и отторжению децидуальной оболочки. После его введения в эндометрии увеличивается синтез простагландинов, что можно рассматривать как один из возможных механизмов, вызывающих сокращение матки. Установлено, что простагландины усиливают действие мефепристона.

Препарат является также антагонистом андрогенов и глюкокортикоидов. Область применения мифепристона в акушерстве и гинекологии включает в себя:

  • проведение медикаментозного аборта в I триместре;
  • прерывание беременности во II триместре в связи с антенатальной гибелью или пороками развития плода;
  • подготовку шейки матки и родовозбуждение при доношенной и переношенной беременности.

В гинекологии мифепристон применяется для консервативного лечения прогрессирующей эктопической беременности, при лечении миомы матки, эндометриоза, синдрома Кушинга, прогестеронзависимых злокачественных новообразований, посткоитальной контрацепции.

В современном акушерстве подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение получили широкое распространение. В России мифепристон также используется для медикаментозной преиндукции и индукции родов. Эффективность мифепристона в созревании шейки матки составляет 83%, при этом большинство женщин вступают в роды самостоятельно. Течение родового акта характеризуется снижением частоты аномалий родовой деятельности и уменьшением продолжительности родов у повторнородящих женщин.

В целях подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения мифепристон  применяется по следующей схеме: 200 мг дважды с интервалом 24 ч.

При преждевременном излитии вод и незрелой или недостаточно зрелой шейке матки рекомендуется мифепристон в дозе 200 мг.

При отсутствии полного созревания шейки матки (9 баллов по шкале Бишоп) в течение 6 ч – повторная доза 200 мг. Перед повторным назначением мифепристона необходимо провести контрольное КТГ-исследование.

Противопоказания при подготовке к родам и индукции родов: гестоз тяжелой степени, преэклампсия, эклампсия, недоношенная ил переношенная беременность, предлежание плаценты, несоответствие размеров головки плода и таза матери, аномальное расположение плода.

Клинический случай

Беременная Людмила Т., 28 лет, поступила 01.02.2013 в роддом по направлению женской консультации.

Диагноз: беременность 40–41 нед. Головное предлежание. Крупный плод.

Анамнез: менструации с 14 лет по 3 дня через 28 дней, умеренные. С 24 лет – хронический сальпингоофорит. Год назад в связи с эктопией шейки матки проведена лазеркоагуляция.

Первая беременность – настоящая. Протекала нормально. Прибавка в весе – 20 кг.

Женщина правильного телосложения, умеренного питания. Рост – 162 см. Вес – 68 кг. Размеры таза: 23 × 26 × 30 × 19 см. ВДМ – 39 см. ОЖ – 103 см. Предполагаемый вес плода – 4017 г.

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. АД – 105/60 мм рт. ст. Пульс – 74 уд/мин. Пастозность голеней. Матка овоидной формы, соответствует доношенной беременности, при пальпации возбудима. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище узкое. Шейка матки частично размягчена, длина 2–2,5 см. Наружный зев с трудом проходим для 1 пальца. В области внутреннего зева шейка плотная. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Выделения светлые. Мыс не достижим.

Заключение: Учитывая доношенную беременность, крупный плод и незрелость шейки матки, необходимо начать подготовку к родам мифепристоном. Следить за началом родовой деятельности. Роды вести выжидательно через естественные родовые пути под кардиомониторным наблюдением с адекватным обезболиванием и функциональной оценкой таза. Провести профилактику кровотечения.

Назначения:

  • мифепристон: 200 мг № 2 (2 табл. в упаковке), по 1 табл. через 24 ч (9.00; 02–03.02.2013);
  • бускопан: 1 свеча № 2 (02–03.02.2013).

03.02.2013. 12:00. Жалобы на излитие околоплодных вод. Состояние удовлетворительное. Ночью пациентка спала. АД – 110/70, 110/70 мм рт. ст. Пульс – 80 уд/мин. Пастозность голеней. Матка возбудима, при пальпации безболезненна. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Подтекают светлые воды.

При влагалищном исследовании: влагалище узкое. Шейка матки частично размягчена, длиной до 1,5 см. Канал проходим для 1 пальца. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Подтекают светлые воды.

Диагноз: беременность 40–41 нед. Головное предлежание. Дородовое излитие околоплодных вод. Крупный плод.

Заключение: Наблюдать за развитием родовой деятельности.

Регулярная родовая деятельность развилась с 13:00.

20:30. Состояние удовлетворительное. АД – 120/80 мм рт. ст. Пульс – 84 уд/мин. Жалобы на болезненные схватки по 30 с через 4 мин. Матка между схватками расслабляется, при пальпации безболезненна. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Подтекают светлые воды. Мочилась.

Влагалищное исследование: шейка сглажена, края толстые, открытие 6 см. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева спереди ниже большого.

Диагноз: I период родов на 41 нед. беременности. Затылочное предлежание. I позиция. Передний вид. Дородовое излитие вод. Крупный плод.

Заключение: учитывая выраженный болевой синдром, показана перидуральная анестезия.

20:45. Начата перидуральная анестезия наропином (суммарно 35 мл).

23:20. Начались потуги по 50 с через 1 мин. В момент прорезывания теменных бугров в/в введен окситоцин в дозе 1,0 мл.

23:55. Родился живой доношенный мальчик. Оценка по шкале Апгар 7–8 баллов. Масса тела – 3920 г. Рост – 55 см.

Через 5 мин самостоятельно отделился и выделился послед. Плацента цела, оболочки все. Матка плотная, хорошо сократилась. Кровопотеря – 20 мл.

Роды по периодам:

  • I период – 10 ч 30 мин;
  • II период – 35 мин;
  • III период – 5 мин.

Общая длительность родов – 11 ч 10 мин.

Анализ клинического случая. Первобеременная Людмила Т., 28 лет, поступила по направлению женской консультации в роддом.

Диагноз: беременность 40–41 нед. Головное предлежание. Крупный плод. В анамнезе эктопия шейки матки, была произведена лазеркоагуляция.

При осмотре выявлено, что шейка матки в области внутреннего зева плотная, с трудом пропускает палец.

Учитывая доношенную беременность, крупный плод и незрелость шейки матки, было решено начать подготовку к родам мифепристоном (по 200 мг № 2 с интервалом 24 ч). На 2-е сутки излились околоплодные воды и началась регулярная родовая деятельность. В связи с болезненными схватками была проведена перидуральная анестезия. Родился живой доношенный мальчик: вес – 3920 г, рост – 55 см. В родах – 11 ч 10 мин.

Можно сделать вывод, что благодаря применению мифепристона развилась родовая деятельность и пациентка благополучно родила живого доношенного крупного ребенка.

Простагландины

Простагландины – это тканевые гормоны. Природные простагландины впервые были обнаружены в 1930 г. в сперме человека (название дано от слова “простата”). Оказалось, что они обладают способностью вызывать сокращения матки. В 1970-е гг. простагландины удалось выделить в чистом виде и установить их химическую структуру, что в дальнейшем дало возможность разработать методы их химического синтеза.

Все природные простагландины являются ненасыщенными жирными кислотами.

Механизм действия: простагландины повышают активность фермента циклооксигеназы, которая увеличивает содержание циклического аденозинмонофосфата в тканях, что в свою очередь способствует проникновению внутрь клетки ионов кальция.

Вещества, блокирующие простагландины: аспирин, индометацин.

Препараты простагландинов Е1 и Е2

Простагландин Е1 – мизопростол (сайотека) в дозе 50 мкг интравагинально применяется для подготовки к родам. На фоне созревания шейки матки у большинства беременных он приводит к индукции родов.

Простагландин Е2 – простагландинсодержащий гель динопростон (0,5 мг) в целях подготовки шейки матки к родам вводят интрацервикально не более 3 доз с интервалом 6 ч (3-я доза может быть введена через 12 ч). Время достижения эффекта составляет в среднем 18 ч (максимально – 24–30 ч).

Осложнения: гиперстимуляция матки.

Способы профилактики: соблюдение условий введения – интрацервикально, не использовать заоболочечно; способ коррекции: токолиз с помощью в/в введения β-адреномиметиков.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость.

Препараты простагландина F2α

Простагландины данной группы действуют больше на миометрий матки.

Применяют при слабости родовой деятельности, послеродовых кровотечениях. Вводят в/в капельно в шейку матки.

Противопоказания: бронхиальная астма, глаукома, повышенное АД, болезни сердца и эпилепсия.

Побочные действия: могут вызвать бронхоспазм, гипертензию, тахикардию.

В последнее время в литературе появились сообщения о нескольких смертельных случаях при применении препарата группы простагландинов F2α энзапроста для родовозбуждения. Поэтому фирмы-производители исключили из списка его показаний индукцию родов при живом плоде и доношенной беременности. Энзапрост сейчас применяется для индукции родов при мертвом плоде во II триместре беременности и при послеродовых кровотечениях (таблица). Он может вводиться в/в капельно, в таблетках и в виде геля в шейку матки (при целом плодном пузыре).

Схема введения утеротонических препаратов при акушерском кровотечении

Время введения

Препарат

Дозировка

Первые 30 мин

Окситоцин + Энзапрост

10 ЕД (5 мг)

Поддерживающая доза 1–3 ч

Окситоцин + Энзапрост

10 ЕД (5 мг)

Противопоказания: осторожно применять при бронхиальной астме, глаукоме, артериальной гипертензии, болезнях сердца и эпилепсии.

Побочные действия: может вызывать бронхоспазм, гипертензию, тахикардию. Иногда данная группа препаратов может вызвать повышенную сократимость матки.

Возможно совместное применение энзапроста с окситоцином по следующей схеме: окситоцин 2,5 ЕД на 250 мл физраствора + 2,5 мг энзапроста на 250 мл физраствора в/в капельно, начиная с 5–8 кап/мин.

Клинический случай

Повторнородящая Елена А., 34 года, поступила самотеком в родильный дом с доношенной беременностью и жалобами на подтекание околоплодных вод в 20:30.

В анамнезе: хронический панкреатит, аппендэктомия, в детстве – скарлатина, ветряная оспа, пневмония. Менструальная функция не нарушена. Гинекологические заболевания отрицает.

Акушерский анамнез: 4 искусственных аборта, 2 родов в срок, 7-я беременность – настоящая.

Течение настоящей беременности:

  • I триместр – ранний токсикоз;
  • II триместр – 27–31 нед. – угроза прерывания, лечение в отделении патологии беременности роддома.

Осмотр при поступлении: женщина правильного телосложения, умеренного питания. Рост – 168 см, вес – 82 кг. Размеры таза: 25 × 27 × 30 × 20 см. ВДМ – 39 см, ОЖ – 113 см. Прибавка в весе за беременность – 11 кг. Состояние удовлетворительное. АД – 120/75 мм рт. ст. Пульс – 80 уд/мин. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Матка при пальпации напрягается. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин.

Влагалищное исследование: шейка матки центрирована, умеренно размягчена, длина 1,5–2 см, цервикальный канал проходим для 2 пальцев, плодного пузыря нет, головка плода прижата ко входу в малый таз.

Диагноз: беременность 39 нед. Головное предлежание. Дородовое излитие околоплодных вод. Крупный плод. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

План ведения родов: следить за развитием родовой деятельности и состоянием плода. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 6 ч начать родовозбуждение окситоцином. Роды вести через естественные родовые пути с применением обезболивания. Профилактика кровотечения в родах.

Через 3,5 ч развились болезненные регулярные схватки. При открытии маточного зева на 4 см после консультации с анестезиологом проведено обезболивание: промедол 2% – 1,0 в/м; атропин 0,1% – 0,5; супрастин – 1,0 в/в.

Через 1 ч 15 мин – полное открытие маточного зева. Начались потуги по 50 с через 1,5 мин. Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд/мин.

В связи с угрозой разрыва промежности произведена эпизиотомия.

Через 20 мин родилась живая доношенная девочка: вес 4300 г, рост 52 см. Оценка по шкале Апгар 8–9 баллов. В целях профилактики кровотечения в момент прорезывания переднего плечика в/в введено 1,0 метилэргобревина. Моча выведена катетером – светлая.

Через 5 мин самостоятельно отделился и выделился послед. Послед цел, оболочки целы, добавочных долей нет. Кровопотеря – 250 мл.

Через 15 мин при наружном массаже матки одномоментно выделилось около 200 мл жидкой крови со сгустками. Состояние удовлетворительное. Пульс – 90 уд/мин, АД – 100/65, 100/60 мм рт. ст. Матка сократилась и затем расслабилась. Выделения кровянистые, обильные. Кровопотеря – 450 мл и продолжается. Начато введение окситоцина (5 ЕД на 200 мл физраствора), транексама (5,0 на 200 мл физраствора) и инфукола (500 мл).

В связи с гипотоническим кровотечением произведено ручное обследование послеродовой матки. Из полости матки удалены сгустки, матка сократилась. После ручного обследования – лед на матку, цефазолин – 2,0 в/в.

Через 5 мин матка вновь расслабилась, кровотечение продолжилось. АД – 95/60, 90/60 мм рт. ст., пульс – 115 уд/мин.

Введен энзапрост в шейку матки в дозе 1,0.

Матка плотная, выделения темные, умеренные. Общая кровопотеря – 800 мл. Пациентка переведена в палату интенсивной терапии. Продолжена инфузионная терапия.

Заключительный диагноз: третьи срочные роды в переднем виде затылочного предлежания крупным плодом. Дородовое излитие околоплодных вод. Гипотоническое кровотечение. Геморрагический шок I степени. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Родильница выписана на 10-е сутки с живым ребенком.

Анализ клинического случая. У пациентки Елены А., 34 года, поступившей в роддом с дородовым излитием вод, с крупным плодом, самостоятельно развилась родовая деятельность. Данная беременность – седьмая. Во II периоде родов в целях профилактики кровотечения в момент прорезывания переднего плечика в/в одномоментно введено 1,0 метилэргобревина. В раннем послеродовом периоде началось гипотоническое кровотечение. Кровопотеря – 800 мл. Лечение проведено адекватное (операция “ручное обследование послеродовой матки”, окситоцин в/в капельно, энзапрост в шейку матки, инфузионная терапия).

У пациентки с таким анамнезом и крупным плодом показано ведение II и III периодов с “иглой в вене”, профилактическое в/в капельное введение окситоцина для исключения подобного кровотечения.

В настоящее время согласно Протоколу по ведению нормальных родов (Москва, 2010 г.) в целях профилактики кровотечения рекомендуется проводить в/в введение р-ра окситоцина в количестве 5 ЕД на 50 мл физраствора при помощи инфузомата (вводится во II периоде родов или в конце I периода, начиная с 1,9 мл/ч). После рождения переднего плечика скорость инфузии увеличивают до 15,2 мл/ч или в момент рождения переднего плечика плода вводят окситоцин в дозе 10 ЕД в/м.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×