text
Портал для медицинских работников

Основные этапы подготовки беременных к родам часть 4

  • 15 мая 2013
  • 26

Основные этапы подготовки беременных к родам

Гимнастика в пятой фазе беременности (от 36 нед. и до родов)

В этот период необходимо закрепить навыки глубокого и ритмичного дыхания, полученные при выполнении упражнений, умение расслабляться после трудной части упражнения и соразмерять усилия при выполнении физических упражнений. Надо совершенствовать те упражнения, которые соответствуют положениям, принимаемым роженицей во время родов (подъемы таза с опорой на лопатки и стопы, сгибания ног, повороты на бок).

Вводная часть занятия:

Ходьба на месте

  • руки в стороны – вдох, руки вниз – выдох (15–30 с);
  • с высоким подниманием колена, колено поднимается в сторону так, чтобы не задевать живот (1–2 мин);
  • ноги немного шире плеч, носки в стороны, руки на поясе. Полуприседы, руки вперед, колени направлены в стороны (4–8 раз);
  • ноги на ширине плеч, руки на поясе. Одна нога – назад на носок, руки – в стороны – вдох, вернуться в и.п. – выдох (4–8 раз);
  • ноги на ширине плеч, руки на поясе. Поворот плеч вправо, правая рука – параллельно полу назад, посмотреть на пальцы правой руки. Вернуться в и.п. и сделать упражнение в другую сторону (2–6 раз).

Основная часть занятия:

  • лежа на спине, ноги согнуты, ступни упираются в пол. Поднимая таз, развести колени и расслабить мышцы промежности (4–6 раз);
  • лежа на спине, руки вдоль тела. Сделать вдох, развести ноги в стороны (ноги скользят по полу) – выдох (6–8 раз);
  • лежа на спине, руки вдоль тела. Сделать вдох, согнуть ноги в коленях и тазобедренных суставах, поддерживая руками, развести колени в стороны. Вернуть ноги в и.п. (4–8 раз);
  • лежа на спине, руки в стороны. Согнуть руки в локтях с максимальным напряжением мышц рук, пальцы – в кулак. Удерживать руки в напряженном положении 10–20 с, затем полностью расслабить, опустив на пол. Почувствовать разницу в мышечном ощущении при напряжении и расслаблении (4–6 раз). Далее напрягать мышцы ног – носочки ног потянуть на себя и сильно напрячь все мышцы ног (но не живота). Удерживать ноги в напряженном состоянии ноги 10–20 с, а затем полностью расслабить (4–6 раз). Выполнить одновременное напряжение мышц ног и рук по 5–10 с 2–4 раза. При напряжении работают только руки и ноги, а все остальные мышцы (шея, живот, спина) должны быть полностью расслаблены;
  • лежа на правом боку, правая рука поддерживает голову, ноги немного согнуты. Прямой правой ногой сделать круговые движения по максимальной амплитуде, 12 раз по часовой стрелке и 12 раз против часовой стрелки. Отдохнуть 15–30 с, перевернуться на другой бок и выполнить круги левой ногой;
  • лежа на боку, ноги прямые. Подъем прямой ноги (которая находится сверху) на 20–40 см. Стопы направлены на себя (10–30 раз каждой ногой) – укрепление мышц наружной поверхности бедра;
  • стоя на коленях. Прогнуть спину вниз и выгнуть вверх. Выполнять движение по максимальной амплитуде (4–12 раз);
  • стоя на коленях, руки согнуты в локтях, грудь – к полу. Ногу поднять прямо вверх. Вернуться в и.п. и сделать вдох. На выдохе повторить другой ногой (4–8 раз);
  • стоя на коленях, одна нога выпрямлена и стоит носочком на полу. Поднять ногу параллельно полу и опустить в и.п. (10–20 раз). Поменять ногу и повторить упражнение.

Заключительная часть занятия:

  • стоя на коленях, руки в стороны – вдох, руки вниз – выдох (4–6 раз);
  • стоя, ноги на ширине плеч, руки в стороны – вдох, руки вниз – выдох (4–6 раз).

В течение всей беременности можно использовать упражнения Кегеля для укрепления мышц области влагалища и промежности, готовя их к родам. Они помогают также в послеродовой период. Основой этих упражнений является напряжение мышц в области заднего прохода и влагалища и удержание такого положения как можно дольше (8–10 с). Затем необходимы медленное расслабление мышц и отдых. Упражнение можно выполнять стоя, сидя или во время мочеиспускания. Следует повторять не менее 25 раз в течение дня, в разное время.

Йога для беременных

Поддерживать тонус мышц во время беременности женщинам также помогают занятия йогой и растяжкой. Однако надо быть осторожным, не следует делать растяжку слишком долго и пытаться сильно улучшить свою гибкость. Тело становится более гибким под воздействием гормона релаксина, который ослабляет связки.

Возможный комплекс упражнений

Высокая гора (с этой позы, помогающей разогреть мышцы, начинается большинство комплексов йоги). И.п.: стоя, ноги шире плеч, колени слегка согнуты, пальцы ног “смотрят” точно вперед, ладони сложены перед грудью. Закройте глаза, дыхание глубокое. Вдохните и сделайте взмах руками через стороны вверх, слегка прогнув спину. Выдохните и встаньте прямо, снова сложив руки перед грудью. Постарайтесь сделать несколько глубоких вздохов.

Поддерживающий треугольник (поза позволит укрепить все мышцы тела). И.п.: стоя, ноги шире плеч, носок правой ноги “смотрит” вперед, левой – развернут в сторону. Согните левую ногу, положив левую ладонь на бедро, глаза опустите вниз. Вдохните и на выдохе выпрямите правую руку вверх над плечом, посмотрите в потолок. Левым предплечьем облокотитесь на бедро для поддержки.

Упражнение “укрепляющий присед”(поза позволяет подготовить тело к процессу родов). И.п.: стоя, ноги шире плеч, ладони сложены перед грудью (сзади положите горку подушек). Согните колени, опускаясь в глубокий присед, медленно сядьте на подушки.

Дыхание. Закройте глаза, дышите глубоко через нос, одновременно расслабляя мышцы тазового дна (вокруг влагалища). Задержитесь в позе на несколько глубоких вдохов/выдохов. Затем опуститесь на четвереньки для следующей позы.

N.B. Нельзя делать это упражнение при любых симптомах преждевременных родов.

Изгибы кошки (это упражнение можно выполнять даже в процессе родов). Встаньте на четвереньки, втянув мышцы живота. Вдохните и мягко прогните спину, направив копчик вверх, глаза поднимите к потолку. Выдохните и округлите спину, прижимая подбородок к груди. Опустите ягодицы на пятки и расслабьтесь в течение одного вдоха/выдоха. Повторите всю последовательность 10 раз. В конце задержитесь в последней позиции на 5 вдохов/выдохов, чтобы расслабиться.

Пилатес для беременных

Пилатес включает в себя упражнения на развитие гибкости, силовые тренировки, а также релаксационные и дыхательные техники. Упражнения в пилатесе благотворно воздействуют на те мышцы тазового дна и живота, которые наиболее уязвимы в период беременности. Многие упражнения выполняются в позиции, когда кисти и колени касаются пола. Это очень подходит беременным женщинам, т. к. позволяет разгрузить спину и область таза. К тому же данную позу можно рассматривать как одну из родовых позиций.

Возможный комплекс упражнений

Все упражнения нужно делать медленно, аккуратно, без резких движений. Во время их выполнения следует концентрироваться на дыхании. При плохом самочувствии нужно воздержаться от тренировки и посоветоваться с гинекологом. Для того чтобы получить результат, следует выполнять комплекс не менее 3 раз в неделю. Некоторые из приведенных ниже упражнений комплекса можно выполнять отдельно, когда нужно расслабиться (например, упражнения 4, 5).

  1. И.п.: лежа на спине, ноги согнуты в коленях, руки – вдоль корпуса. Представьте себе восьмерку и медленно "нарисуйте" ее в воздухе кончиком носа. Упражнение снимает напряжение в плечах и шее и помогает найти нейтральное положение головы. С 6-го месяца беременности его можно делать в положении “сидя или лежа”.
  2. Вернитесь в и.п., поставьте ноги на небольшом расстоянии друг от друга, руки вдоль корпуса ладонями вниз. Медленно и осторожно, на выдохе приподнимайте копчик примерно на 20 см. Нужно добиться того, чтобы корпус касался пола лишь лопатками. На несколько секунд задержитесь в таком положении, вдохните, выдохните и медленно на вдохе опустите копчик. Упражнение укрепляет мышцы ягодиц и поддерживает спину.
  3. Встаньте на четвереньки (держите спину прямо) и вытяните шею. На выдохе округлите спину, приподнимите таз так, чтобы он вместе с копчиком и опущенной вниз головой образовал дугу. Упражнение напоминает кошачье потягивание. На вдохе аккуратно и медленно выпрямите спину.
  4. Опуститесь на колени, при этом немного раздвиньте их, оставив место для живота. Опустите лоб на коврик, руки – вдоль корпуса ладонями вверх. Сконцентрируйтесь на дыхании. Это и следующее упражнение помогут вам расслабиться, их можно делать периодически в течение дня.
  5. Альтернативное расслабляющее упражнение для беременных на большом сроке: лягте на бок, мягко положите голову на левую руку, а ноги – под прямым углом перед корпусом.
  6. И.п.: сидя на мяче или стуле, локти согнуты, руки скрещены на высоте груди, спина прямая, таз зафиксирован. На выдохе аккуратно поверните корпус влево, голову при этом повороте направьте немного вверх. Следите, чтобы подбородок был максимум на уровне с плечами, не уводите его дальше. На вдохе медленно вернитесь в и.п. и повторите упражнение в другую сторону.
  7. Для следующего упражнения необходим ремешок или небольшой платок. И.п.: стоя, ноги немного расставлены и слегка согнуты в коленях. Возьмите платок и вытяните руки на некотором расстоянии от живота. Держите кистевые суставы прямо. На выдохе возьмите платок пошире и медленно поднимите руки вверх. Плечи должны быть опущены. На вдохе согните локти и заведите платок за голову. Чтобы усилить нагрузку, немного натяните платок и задержитесь в этом напряжении. На выдохе снова поднимите руки. На вдохе опустите их на уровень живота.
  8. И.п.: лежа на боку, корпус прямой, вытянутый, ноги лежат перед корпусом и образуют угол 45 градусов. Обопритесь правым локтем о пол и положите голову на ладонь, сделайте упор на левую руку перед корпусом. На выдохе приподнимите верхнюю ногу и заведите ее вперед, на вдохе вернитесь в и.п. Поменяйте стороны и повторите упражнение.

Существуют и другие формы физической подготовки для беременных.

Прогулки пешком благотворно воздействуют на сердечно-сосудистую систему. Ходьба не дает излишней нагрузки на коленные суставы и мышцы ног, она показана на протяжении всей беременности. Небольшая пробежка также является простым и действенным способом улучшить работу сердца и всего организма.

Специалисты сходятся во мнении, что наиболее безопасной и эффективной физической нагрузкой для беременных женщин является плавание. Оно способствует тренировке мышц рук и ног, благотворно воздействует на сердечно-сосудистую систему и позволяет будущим мамам не замечать увеличения веса. Многим женщинам очень нравится заниматься аквааэробикой в период беременности. Упражнения в воде полезны для связок, помогают уменьшить отеки ног, которые часто появляются на поздних сроках беременности.

Танцы под любимую мелодию в уютной домашней обстановке улучшают работу сердца. Однако следует избегать резких прыжков, поворотов и вращений. Необходимо исключить резкую перемену в направлении движения.

Нужно помнить, что только постоянные и правильно организованные тренировки приведут к положительному результату. К выполнению упражнений рекомендуется приступать в хорошем расположении духа. Гимнастика во время беременности должна приносить не только пользу, но и удовольствие.

Дыхательные упражнения

В повседневной жизни человек редко контролирует собственное дыхание: дыхательные движения совершаются рефлекторно. Вегетативная нервная система регулирует частоту, глубину дыхания в зависимости от ситуации (так, мы начинаем дышать чаще при физической нагрузке или стрессе). Однако в некоторых ситуациях, например в родах, необходимо научиться самостоятельно управлять дыханием.

Самостоятельное управление дыханием в родах помогает обеспечить рождающегося малыша необходимым количеством кислорода, способствует уменьшению боли, расслаблению и благополучному течению родового процесса. Дыхательные упражнения помогают сконцентрироваться на технике дыхания, что является немаловажным фактором, отвлекающим от боли. При соблюдении правильной техники дыхания все ткани и органы беременной получают достаточное количество крови и кислорода. Это исключает так называемый ишемический механизм появления болей, т. е. возникающий из-за недостатка крови в тех или иных тканях или органах. Кроме того, правильное дыхание обладает расслабляющим и успокаивающим действием.

Часто в стрессовой ситуации родов многие женщины забывают о тех способах дыхания, которым их обучали во время беременности. Поэтому необходимо регулярными тренировками довести навыки дыхательных движений до автоматизма.

Будущим мамам рекомендуется посвящать дыхательным упражнениям около 10 мин в день. Сначала следует освоить основные типы дыхания в покое, затем – в движении, например при ходьбе. Впоследствии можно выполнять дыхательные упражнения в разных позах: сидя, лежа на боку, стоя, наклонившись, с упором на руки, на четвереньках и т. д. Это поможет выбрать, при отсутствии противопоказаний и с разрешения лечащего врача, максимально удобную и подходящую позу в родах.

При выполнении дыхательных упражнений, а также при использовании некоторых типов дыхания в родах из-за избыточной вентиляции легких может возникнуть головокружение. Его причина – снижение концентрации СО2 в крови. Для устранения неприятных симптомов следует на 10–20 с задержать дыхание и дать накопиться углекислоте, являющейся естественным раздражителем дыхательного центра головного мозга.

Типы дыхания

    • Релаксационное (расслабляющее) дыхание может быть полезным в период схваток, особенно в самом начале родов. Оказывает обезболивающее действие, помогает восстановить силы.

При релаксационном дыхании сначала делают полный выдох, затем медленно, постепенно расслабляя мышцы брюшного пресса и дна таза, спокойно вдыхают воздух через нос. Нужно ощутить, как он попадает в нижние отделы легких (стенка живота при этом движется вперед). Далее нужно спокойно выдохнуть воздух через рот (живот при этом “сдувается”). Выдох должен быть немного длиннее вдоха. Дыхание не должно быть максимально глубоким, т. к. это может вызвать напряжение диафрагмы, мышц пресса, тазового дна, межреберных мышц. Основная цель при релаксационном дыхании – добиться полного расслабления всех групп мышц. Когда удастся этого достигнуть, дыхание становится медленным, ровным (как во время сна).

    • Медленное (экономное) дыхание. Используется во время родов для облегчения схваток. Основные характеристики: медленная смена фаз вдоха и выдоха, продолжительный выдох. Основная цель медленного дыхания – оптимизировать соотношение между циклами вдох/выдох и биением сердца, что даст возможность лучше обеспечить организм кислородом. Сердцебиение не поддается самоконтролю, но при регулировании дыхания ЧСС рефлекторно может меняться. Дыханием же можно управлять.

Процесс обучения экономному дыханию заключается в следующем: нужно постепенно, примерно в течение недели, под контролем пульса удлинять выдох. Как правило, на фазы вдоха и выдоха приходится одинаковое количество пульсовых ударов (например, 2 – на вдох и 2 – на выдох). При удлинении выдоха на него должно приходиться в 2 раза больше пульсовых ударов (т. е. в нашем случае – 4). Это и есть оптимальное соотношение.

При учащении схваток экономное дыхание не всегда дает обезболивающий эффект, но в некоторых случаях оно помогает вплоть до начала потуг.

    • Дыхание “по-собачьи” помогает облегчить продолжительные и частые схватки. Следует научиться дышать носом или ртом. Нужно начинать с медленного дыхания и постепенно по мере усиления схватки учащать его до 1–2 вдохов в секунду. Фазы вдоха и выдоха должны стать примерно одинаковыми по длительности. Вдох рекомендуется делать тихим, а выдох – шумным. Для предотвращения пересыхания губ и ротовой полости можно прикрыть рот ладонью. Во время родов акушерка может периодически давать полоскать рот водой. В заключительной фазе (в конце схватки) рекомендуется перейти на экономное дыхание.
    • Дыхание “на счет”. Очень трудным в родах является момент, когда головка ребенка начинает сильно давить на прямую кишку, а тужиться еще нельзя (например, при неполном открытии шейки матки). В этот период, а также в период между потугами, когда не следует тужиться во избежание повреждения тканей промежности и травм ребенка, можно использовать тип дыхания “на счет”. Но во время родов женщине трудно сосредоточиться на счете, поэтому ей нужна чья-либо помощь (мужа или другого родственника, присутствующего на родах, акушерки). Сначала следует сделать глубокий выдох, затем 4–5 поверхностных, неглубоких вдоха/выдоха. При последнем выдохе нужно выдохнуть весь воздух до конца. Выдох должен быть полным и продолжительным. Он осуществляется через свернутые в трубочку губы. Чтобы выдохнуть через губы, сложенные трубочкой, женщина вынуждена прикладывать усилие. Таким образом она переключается с болевых ощущений на длительный, форсированный выдох. Из-за смены фаз медленных и ускоренных дыхательных движений подобный тип дыхания также называется “переменным”.
    • “Потужное” дыхание помогает во втором периоде родов, в котором происходит полное раскрытие шейки матки и в дальнейшем рождение малыша. Потуги требуют от женщины максимум физических усилий. “Потужное” дыхание дает возможность сделать их эффективными и не тратить силы зря. В начале потуги нужно максимально глубоко вдохнуть, а потом “проглотить” этот воздух. Весь объем воздуха должен давить на диафрагму, а через нее – на дно матки, как бы выталкивая плод наружу. Если возникнет чувство нехватки воздуха, нужно плавно, медленно выдохнуть и сразу же глубоко вдохнуть. Во время выдоха нельзя делать перерывов и коротких вдохов, т. к. из-за них диафрагма движется вверх и эффективность потуги снижается. За потугу, длительность которой около минуты, цикл вдохов/выдохов нужно повторить 3 раза. Между потугами следует применять медленное или релаксационное дыхание.

В родах женщине может помочь использование одного типа дыхания или, напротив, всех видов дыхательных движений. Занятия дыхательной гимнастикой во время беременности дают возможность освоить все типы дыхания и использовать их в родах интуитивно. Чтобы тренировки по дыхательной гимнастике проходили правильно, заниматься лучше под контролем акушерки или инструктора по подготовке к родам.

Психологическая подготовка к родам

Целью психопрофилактической подготовки является создание установки на благополучное родоразрешение, развитие чувства материнства, отцовства посредством формирования духовно-психологической связи между родителями и ребенком.

Многие женщины боятся момента родов, т. к. связывают его с обязательными страданиями и нестерпимыми болями.

Физиологические механизмы возникновения боли

Во время родов возникают условия, способствующие раздражению нервных окончаний, волокон и сплетений, располагающихся в матке и других отделах родовых путей. Раздражение происходит в связи с сокращением мускулатуры тела матки и растяжением нижнего сегмента и шейки матки. Возникновению боли способствует раздражение опускающейся головкой плода нервных сплетений, располагающихся около шейки матки, растяжение связок матки и брюшины, сжатие кровеносных сосудов, стенки которых снабжены высокочувствительными нервными элементами. В периоде изгнания дополнительным источником болевых ощущений является раздражение нервных элементов промежности и наружных половых органов. Болевые раздражения из матки проводятся по нервным стволам в ЦНС. При этом возникают отраженные боли на поверхности тела: в нижнем отделе живота, крестцово-поясничной области, паху, верхних отделах бедер. Сильная боль, особенно продолжительная (или возникающая повторно), оказывает отрицательное влияние на важнейшие органы и системы, маточно-плацентарное кровообращение, сократительную деятельность матки, а также на состояние плода.

В организме существует противоболевая система, обеспечивающая генетически обусловленный порог болевой чувствительности и индивидуальную чувствительность к болевым раздражениям. К основным компонентам противоболевой системы относятся морфиноподобные вещества – эндорфины и энкефалины, образующиеся в гипофизе и гипоталамусе. Во время беременности содержание эндорфинов в крови увеличивается, что способствует снижению тонуса миометрия и уменьшению болевых ощущений во время родов. Благодаря наличию противоболевой системы роды сопровождаются болевыми ощущениями, степень которых зависит от индивидуальных особенностей роженицы.

Психологические механизмы возникновения боли

В формировании родовой боли участвует также психогенный (условно-рефлекторный) компонент, основой которого является страх перед болью, убежденность в ее неизбежности. Этот психогенный компонент способствует усилению болевых ощущений, происхождение которых связано с раздражением нервной системы матки и других отделов родовых путей. Поэтому беременным рекомендуется посещать занятия по психопрофилактической подготовке (ППП) к родам, которая помогает устранить или уменьшить психогенный компонент возникновения родовой боли, изменить представление о ее неизбежности, снять страх и опасения. ППП способствует созданию нового представления о родах как о благополучно протекающем физиологическом процессе, при котором сильная боль не является обязательной.

ППП проводит врач или специально обученная акушерка, начиная с первого обращения беременной в женскую консультацию или на ФАП. В процессе ППП беременной внушают необходимость спокойного отношения к процессу родов и активного поведения во время них, знакомят ее с основными сведениями о физиологии родов, их течении, с ощущениями в период раскрытия, изгнания, отделения и выделения последа. При этом всегда подчеркивается необязательность сильных болевых ощущений, разъясняется сущность и методика приемов, способствующих ослаблению болей.

Все это оказывает благоприятное воздействие на психику женщины.

Возможный план проведения занятий по ППП

Первое занятие. Установление контакта с беременной, сведения об отношениях в семье, условиях труда и быта, отношении женщины к беременности и родам, ее опасениях, необходимости социально-правовой помощи.

Второе занятие. Гигиена беременных, анатомо-физиологические особенности женского организма, признаки предвестников родов.

Третье занятие. Подготовка к первому периоду родов. Признаки начала родов, схватки и механизм раскрытия шейки матки. Значение дыхания во время родов. Приемы обезболивания (поглаживание кончиками пальцев нижней половины живота в направлении от средней линии живота над лобком кнаружи и вверх; поглаживание пояснично-крестцовой области; прижатие кожи кончиками больших пальцев к внутренней поверхности гребней подвздошных костей в области передневерхних подвздошных остей; надавливание на области наружных углов пояснично-крестцового ромба (ромба Михаэлиса) путем подкладывания рук, сжатых в кулаки; отдых (по возможности дремота) в паузах между схватками в целях сохранения сил для II периода родов).

Четвертое занятие. Подготовка ко II периоду родов. Механизм периода изгнания: тренировка в проведении потуги (для усиления эффективности потуг после глубокого вдоха следует задержать дыхание на 10–15 с, что способствует увеличению мышечного напряжения, и повторять это 2–3 раза в течение схватки), поведение в момент выведения головки (для уменьшения силы потуги необходимо постараться расслабить все мышцы). Рождение последа. Послеродовый период.

Пятое занятие. “Установка на родильный дом”: описание обстановки родильного дома и процедур, которые проходит роженица; акушерское наблюдение в родах, взаимоотношения с персоналом родильного дома, основы грудного вскармливания.

Данные занятия обеспечивают правильное поведение женщины во время родов и снижают интенсивность болевых ощущений. У женщин, прошедших ППП к родам, отмечается снижение числа осложнений в родах, а также случаев асфиксии и родовых травм у новорожденных, т. к. женщины соблюдают все правила и приемы, усвоенные ими в подготовительном процессе.

Роль акушерки в подготовке беременных

  • Провести обследование женщины в целях подтверждения факта беременности и установления ее срока.
  • Провести своевременное обследование беременной: анализ крови на сифилис, гепатит, СПИД, группу крови и резус-фактор, глюкозу сыворотки крови, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, мазок из влагалища на атипичные клетки; получить консультации других врачей-специалистов.
  • Оценить результаты обследования, выявить отклонения от физиологического течения беременности, факторы риска.
  • Выявить показания для госпитализации и при необходимости убедить женщину в необходимости госпитализации.
  • Провести подготовку беременной к родам.
  • Провести беседы и контроль питания, гигиены, режима труда и отдыха беременной. Рассказать о преимуществах грудного вскармливания.
  • Направить на занятия по физической подготовке к родам.
  • Направить на занятия по ППП беременных.
  • Обучить беременную правильному дыханию, расслаблению, поведению в родах.
  • Выявить противопоказания к физической подготовке.

Роды – это небольшой по продолжительности, но очень важный и сложный этап в жизни женщины. Поэтому никакое время, потраченное на подготовку к родам, не может считаться чрезмерным. Чем лучше женщина подготовлена к родам, тем легче они пройдут, тем меньше сложностей возникнет и тем радостнее будет воссоединение мамы и малыша.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.