text
Портал для медицинских работников

Столбняк: причины, симптомы, лечение и профилактика

  • 15 мая 2013
  • 13

Столбняк: причины, симптомы, лечение и профилактика

Столбняк (син. тетанус, генерализованный, острый, распространенный столбняк) – острое инфекционное заболевание, развивающееся из-за воздействия на организм экзотоксина анаэробной столбнячной палочки (Clostridiumtetani). Преимущественно поражается нервная система, болезнь протекает с тоническими сокращениями поперечно-полосатых мышц. Столбняк достаточно просто предотвратить, но сложно вылечить (в 90% случаев заболевания исход летален).

Этиология

Возбудитель – Clostridiumtetani – относится к анаэробным спорообразующим бактериям, чрезвычайно устойчивым к воздействиям внешней среды, даже к дезинфицирующим средствам. При благоприятных условиях (в анаэробной среде) из спор прорастают вегетативные формы, которые продуцируют экзотоксин (тетаноспазмин) и гемолизин.

Эпидемиология

Заболевание широко распространено на земном шаре, причем наибольшая заболеваемость наблюдается в странах с жарким влажным климатом, где заживление ран происходит медленно. Уровень заболеваемости напрямую зависит от количества вакцинированных лиц, а также от проведения экстренной профилактики. В развитых странах с массовой вакцинацией уровень заболеваемости колеблется от 0,1 до 0,6 случая на 100 000 населения, в развивающихся странах он на порядок выше.

Большой процент заболевших составляют новорожденные (пупочный столбняк), инфицированные при перевязке пуповины нестерильным инструментом. Взрослые могут заразиться столбняком из-за бытовой травмы, обширного ранения, после криминального аборта или родов в не предназначенном для этого месте (так называемый травматический столбняк). Также возможно развитие столбняка в результате воспалительных и деструктивных процессов (язв, распадающихся опухолей, пролежней). Заразиться от больных нельзя, поэтому эпидемиологических мероприятий в очаге болезни не проводят.

Патогенез

Споры столбнячной палочки, попадая в анаэробные условия, благоприятные для роста (именно такие условия создаются в зашитой ране, в которой оставлены карманы), развиваются в вегетативные формы и начинают выделять токсин – тетаноспазмин. Этот нейротоксин, распространяющийся по всему организму с током крови, лимфы и по периневральным путям, задерживается в нервной ткани. Токсин нарушает координированную деятельность двигательных нейронов. В них начинают возникать беспорядочные импульсы, которые проводятся к поперечно-полосатой мускулатуре, в результате чего она тонически напрягается. Длительное сокращение мышц приводит к массивным энергозатратам, гипертермии и, как следствие, – к ацидозу. Возможно также поражение дыхательного и сосудодвигательного центров, что может вызвать остановку дыхания и сердечной деятельности. Тяжесть заболевания и прогноз зависят от глубины поражения нервной системы.

Клиническая картина

Инкубационный период заболевания колеблется от 1 сут до 3 нед. (в среднем 7–14 дней), т. е. возможно развитие болезни уже после заживления инфицированной раны. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столбняк.

Начало, как правило, острое. На фоне удовлетворительного самочувствия (в некоторых случаях – легкой астении) вдруг возникает тризм жевательных мышц, и пациенту становится трудно открыть рот. Вслед за тризмом появляются сокращения других групп мышц. Часто наблюдается классическая триада: тризм (спазм жевательных мышц), “сардоническая улыбка” (спазм мимической мускулатуры: брови подняты, рот растянут в ширину, углы его опущены, лицо выражает одновременно улыбку и плач) и дисфагия (следствие сокращения мышц глотки). Возникает также ригидность мышц затылка, затем вовлекается мускулатура спины.

Поражение идет по нисходящему пути. Постепенно появляется “визитная карточка” столбняка – опистотонус (когда человек в положении лежа опирается на пятки и затылок, выгибаясь в дугу). Это “коромысло” объясняется тем, что мышцы-разгибатели физиологически сильнее мышц-сгибателей, поэтому они преобладают во время спазма. Продолжают вовлекаться в процесс и остальные группы мышц, живот становится твердым, как доска. Поражаются в основном крупные мышцы конечностей. Пациент мучается от нестерпимой мышечной боли. Иногда спазмируются все мышцы туловища и конечностей, кроме кистей и стоп. Опаснее всего – токсическое поражение межреберных мышц и диафрагмы, из-за чего уменьшается минутный объем дыхания, возникает гипоксия и впоследствии дыхательная недостаточность. Одновременно со скованностью поперечно-полосатой мускулатуры развивается гиперестезия: в ответ на любой, даже незначительный по силе, раздражитель (луч света, дуновение ветра, прикосновение) возникают генерализованные судороги. Во время судорог лицо больного покрывается крупными каплями пота, становится одутловатым, синеет; отмечается гиперсаливация, гипертермия до 41–42 °С, тахикардия, гипоксия, а также затруднения мочеиспускания и дефекации из-за спазма мышц промежности; мышцы тела настолько напряжены, что можно различить их контуры.

При этом сознание пациента остается ясным. Очаговые и менингеальные симптомы не наблюдаются, специфические изменения со стороны внутренних органов также отсутствуют. Больные корчатся, кричат и стонут от боли, возникает стойкая бессонница. Пациенты испытывают непреходящий страх.

Классификация

Выделяют две формы столбняка: местный и генерализованный. Местный может протекать двояко: как локальное поражение в области раны (местный гипертонус и локальные судороги) и как бульбарный столбняк с избирательным поражением продолговатого мозга (сосудодвигательного и дыхательного центров), мышц лица, шеи, глотки и гортани. Местный столбняк встречается редко и без лечения переходит в генерализованный.

По степени тяжести обычно выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.

Легкая форма встречается редко, в основном у тех, кто имеет частичный иммунитет. Классическая триада при этом выражена слабо или вовсе не наблюдается, приступы судорог отсутствуют либо возникают 1 раз в несколько суток, лихорадка субфебрильная. Заболевание длится около 2 нед.

При среднетяжелой форме появляется типичная симптоматика, в т. ч. тахикардия и высокая температура. Судороги возникают с частотой 1–2 раза в час, длятся 15–30 с. Осложнений, как правило, не наблюдается. Недомогание длится до 3 нед.

При тяжелой форме столбняка симптоматика резко выражена, лихорадка постоянная, высокая, приступы судорог частые (1 раз в 5 мин) и продолжительные (до 3 мин) с выраженной гипоксией, тахиаритмией, скачками АД. Нередко присоединяется пневмония. Тяжелая форма требует интенсивной терапии, продолжается не менее 3 нед.

Если течение столбняка благоприятное, судорожные приступы становятся все реже и через 3–4 нед. болезни прекращаются. Тонус мышц сохраняется еще в течение 1 нед. после последней судороги. В период выздоровления могут отмечаться тахикардия, глухие сердечные тоны, расширение границ сердца (признаки инфекционно-токсического миокардита), а астеновегетативный синдром сохраняется еще в течение 1,5 мес. При отсутствии осложнений наступает выздоровление. Для него характерно постепенное снижение силы и количества судорог. Однако только через 2 мес. человек может приступить к выполнению служебных обязанностей. Не менее 2 лет он должен наблюдаться у невропатолога. Следует также помнить, что может возникать рецидив.

Осложнения

В период разгара болезни в результате длительного мышечного спазма и застойных явлений могут возникнуть бронхиты, пневмонии, инфаркты, в т. ч. инфаркт миокарда, сепсис, переломы костей и тел позвонков, вывихи, отрывы мышц от мест прикрепления, тромбоз вен, эмболия легочных артерий, отек легких.

К более поздним осложнениям можно отнести слабость, тахикардию, деформацию позвоночника, контрактуры мышц и суставов, временный паралич черепных нервов. Компрессионная деформация позвоночника может сохраняться до 2 лет.

Летальный исход может наступить на высоте судорог. Причиной служит асфиксия вследствие спазма мышц гортани, межреберных мышц и диафрагмы. Также причиной смерти может стать поражение ствола мозга и, как следствие, остановка дыхания или сердечной деятельности.

Диагностика

Для постановки диагноза лабораторное определение клостридий чаще всего не требуется, а токсин в крови не обнаруживается практически никакими методами. Антитоксические антитела свидетельствуют лишь о прививках в анамнезе. Во время болезни титр антител не нарастает. Иногда для обнаружения возбудителя во входных воротах инфекции применяют бактериологические методы (микроскопия мазков-отпечатков, гистологическое исследование тканей, иссекаемых при хирургической обработке ран, посевы раневого отделяемого на питательные среды в анаэробных условиях).

Ранняя диагностика основывается прежде всего на тщательном сборе анамнеза. Выясняют следующие сведения: были ли грязные раны, глубокие ожоги и отморожения, оперативные вмешательства, травмы с нарушением целостности кожных покровов в последний месяц. Кроме того необходимо тщательное выявление симптомов продромального периода (тянущая боль в области раны, фибриллярные подергивания мышц, сокращение жевательных мышц при легком постукивании по ним). В разгар болезни главный опорный пункт диагностики – это классическая триада (тризм, сардоническая улыбка, дисфагия) и тоническое напряжение крупных скелетных мышц; в тяжелых случаях – частые судороги, опистотонус, мышечная боль, лихорадка. В крови, ликворе и моче патологических отклонений от нормы не наблюдается.

Обычно выставление диагноза труда не составляет.

Следует дифференцировать столбняк и бешенство. Несмотря на похожие ворота инфекции – в обоих случаях это осадненная рана – у заболеваний различаются обстоятельства возникновения травм: в одном случае причина болезни – укус животного, в другом – осаднение и необработанная должным образом поверхность. Различаются также симптомы данных заболеваний. Так, у больного бешенством не возникает ни “сардонической улыбки”, ни тризма, только экзофтальм и мидриаз, нет непроходящих судорог (напротив, в межприступный период мышцы расслабляются), общей гиперестезии, есть только боязнь воды, света и громких звуков. Однако на 5–7-е сутки у больных бешенством наступает паралич, неизбежно приводящий к летальному исходу.

Отравление стрихнином отличается от столбняка восходящим поражением мышц, мидриазом и отсутствием тонического напряжения мышц.

При выраженной гипофункции паращитовидных желез может возникнуть тетания, однако поражаться будут не только поперечно-полосатые мышцы, но и гладкие. Характерны боль в животе, диарея, бронхоспазм. Судороги редко генерализуются, захватывая мелкие мышцы конечностей.

Нельзя забывать о необходимости дифференцировать столбняк и менингиты и менингоэнцефалиты, истерические и эпилептические припадки, черепно-мозговые травмы, даже обострения распространенного остеохондроза. Здесь помогает исключительно правильно и тщательно собранный анамнез.

Лечение

Пациент с проявлениями местного или генерализованного столбняка подлежит обязательной госпитализации в специализированный стационар. Лечение включает:

  • борьбу с возбудителем в первичном очаге инфекции (полноценная первичная хирургическая обработка раны);
  • нейтрализацию столбнячного токсина путем введения противостолбнячной сыворотки;
  • противосудорожное лечение;
  • поддержание жизненно важных функций организма – при необходимости: искусственная вентиляция легких, контроль сердечной деятельности;
  • профилактику и лечение осложнений (борьба с сопутствующими инфекциями, тромбозом, профилактика механических повреждений при судорогах, пролежней);
  • полноценное питание и специфический (очень бережный) уход.

Больного помещают в отдельную затемненную палату и изолируют от возможных внешних раздражителей (шум, свет и т. д.). Устанавливается круглосуточный пост, прописывается строгий постельный режим. Питание пациентов затруднено, т. к. персонал сталкивается с невозможностью ввести зонд из-за спазма мышц, поэтому рекомендуется питание жидкими продуктами (молоко, бульон) и обильное питье. Больной должен находиться в стационаре в течение 1–3 мес.

Профилактика

Мировой опыт показывает, что эффективную профилактическую работу следует проводить в трех направлениях:

  • Профилактика травм и санитарно-просветительская работа среди населения.
  • Специфическая профилактика в плановом порядке: введение противостолбнячной вакцины (ассоциированные препараты дифтерийно-столбнячных анатоксинов) всем детям от 3 мес. до 17 лет по календарю прививок, а затем ревакцинация 1 раз в 10 лет, т. к. пожизненного иммунитета эти препараты не создают. Благодаря профилактическим прививкам в крови образуются антитела против токсинов. В 95–100% случаев заражения они не позволяют развиваться клиническим проявлениям столбняка и дифтерии (при этом концентрация антител в крови привитого человека должна соответствовать защитному уровню – не менее 1 : 20). Эти вакцины применяют для ревакцинации детей в 7 и 14 лет, а затем взрослых каждые 10 лет; а также для вакцинации ранее не привитых лиц старше 6 лет (сначала 2 прививки с интервалом 30–45 дней, через 6–9 мес. – первая ревакцинация, через 5 лет – вторая, далее – каждые 10 лет).
  • Экстренная профилактика привитым и непривитым людям при:
  • ранениях и травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек;
  • ранениях и операциях ЖКТ;
  • ожогах и обморожениях 2–4 степени;
  • родах и абортах вне медицинских учреждений;
  • гангрене или некрозе тканей, длительно текущих абсцессах, карбункулах, язвах, пролежнях;
  • укусах животных.

Сразу после травмы человеку, не привитому против столбняка, необходимо ввести сыворотку противостолбнячную лошадиную очищенную концентрированную или противостолбнячный человеческий иммуноглобулин и столбнячный анатоксин. Привитому человеку также проводят экстренную иммунизацию, но только в том случае, если после плановой ревакцинации прошло более 5 лет – для этого используют столбнячный анатоксин. Вакцинные препараты вводят в дозе 0,5 мл глубоко подкожно в подлопаточную область.

Иногда прививки вызывают местные и общие вакцинальные реакции. К местным относятся покраснение и уплотнение в месте инъекции, к общим – кратковременное повышение температуры до 38 °С и недомогание.

Абсолютных противопоказаний для введения анатоксинов нет. Иммунодефицитные состояния и ВИЧ-инфекция не являются противопоказаниями к прививке. При развитии аллергических реакций следующую дозу вводят на фоне противоаллергических препаратов, но ни в коем случае не отказываются от вакцинирования. Одновременно следует промыть все раны и царапины слабым раствором антисептика (хотя бы перекисью водорода), продезинфицировать и наложить сухую чистую повязку. Когда травмированный будет доставлен в больницу, необходимо провести хирургическую обработку раны.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.