text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Диагностика, лечение и профилактика хронической ишемии мозга

  • 15 июня 2013
  • 19

Диагностика, лечение и профилактика хронической ишемии мозга

Важным условием активного социального функционирования человека в любом возрастном периоде является сохранение когнитивных функций, к которым относятся восприятие, передача (праксис и речь), анализ, обработка и хранение информации благодаря механизмам памяти.

Перечень состояний, при которых нарушаются основные когнитивные функции, весьма широк. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется 7 млн мозговых инсультов, 1,4 млн черепно-мозговых травм (ЧМТ). При этом только 25% пациентов, перенесших инсульт и ЧМТ, сохраняют высокое качество жизни. Прямые расходы в странах ЕС на лечение заболеваний, связанных с нарушением когнитивных функций, составляют 70–80 млрд долл. в год.

Хроническая ишемия головного мозга (ХИМ) – медленно прогрессирующая дисфункция головного мозга, развивающаяся вследствие диффузного и/или мелкоочагового повреждения мозговой ткани в условиях длительно существующей недостаточности церебрального кровоснабжения.

Понятию ХИМ соответствует дисциркуляторная энцефалопатия, сосудистая энцефалопатия, цереброваскулярная недостаточность, атеросклеротическая энцефалопатия, сосудистая деменция. Из вышеперечисленных синонимов в современной медицине наиболее часто используется термин «дисциркуляторная энцефалопатия».

Этиология и патогенез

Прогрессирование неврологических и психических расстройств может быть вызвано устойчивой и длительной недостаточностью мозгового кровообращения и/или повторными эпизодами дисциркуляции, протекающими с выраженной клинической симптоматикой в форме острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) или субклинически. Морфологические изменения сосудов мозга на фоне ХИМ представлены атеросклеротической и гипертонической ангиопатией, обусловливающей развитие как очаговых, так и диффузных изменений ткани мозга.

Факторами риска ХИМ считаются: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь и ревматические поражения сердца, нарушение сердечного ритма, сахарный диабет, избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни, гиперхолестеринемия, длительные и частые нервно-психические перенапряжения (дистрессы), отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (инсульт, инфаркт миокарда или артериальная гипертония у ближайших родственников), курение, злоупотребление алкоголем.

Клиническая картина

К основным симптомам ХИМ относят снижение памяти и способности к обучению, нарушения эмоциональных реакций.

В зависимости от выраженности симптоматики в клинической картине выделяют три стадии прогрессирующей ХИМ.

В I стадии доминируют функциональные расстройства в виде головных болей и ощущения тяжести в голове, повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности, снижения памяти и внимания, головокружений, неустойчивости при ходьбе, нарушений сна. В отличие от начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения эти нарушения сопровождаются легкими, но стойкими неврологическими расстройствами в виде анизорефлексии, дискоординаторных и глазодвигательных нарушений, появления симптомов орального автоматизма. На данном этапе отчетливые неврологические синдромы, как правило, еще не оформлены, и при адекватной терапии возможна их частичная или полная коррекция.

Жалобы больных со II стадией ХИМ сходны с жалобами на I стадии: отмечается нарастание нарушений памяти, головокружений, неустойчивости при ходьбе, снижение трудоспособности. Однако становится более выраженной очаговая симптоматика в виде оживления рефлексов орального автоматизма, центральной недостаточности лицевого (VII) и подъязычного (XII) нервов, координаторных и глазодвигательных расстройств, пирамидной недостаточности, усиливаются мнестико-интеллектуальные и эмоциональные нарушения. Доминирующие неврологические синдромы на данном этапе заболевания – дискоординаторный, пирамидный, амиостатический, дисмнестический и др. Они могут существенно снизить профессиональную и социальную адаптацию больных.

В III стадии объем жалоб пациентов уменьшается, поскольку снижается критика больных по поводу своего состояния. Сохраняются жалобы на снижение памяти, неустойчивость при ходьбе, шум и тяжесть в голове, нарушения сна. Большую выраженность получают неврологические расстройства в виде дискоординаторного, пирамидного, псевдобульбарного, психоорганического синдромов. Часто наблюдаются падения, обмороки, иногда – эпилептические припадки. Больные с III стадией ХИМ неработоспособны, у них резко снижена социальная и бытовая адаптация вследствие двигательных и когнитивных нарушений. Спектр двигательных расстройств довольно широк – от минимально выраженных признаков пирамидной недостаточности до грубой атаксии. Пирамидные расстройства часто связаны с перенесенным инсультом. Атактические, псевдобульбарные и бульбарные нарушения и амиостатические расстройства (преимущественно акинезия) могут возникать и при более легком течении заболевания. По мере прогрессирования ХИМ нарастают расстройства не только памяти и интеллекта, которые в III стадии переходят в деменцию, но и процесса познания, что существенно снижает адаптационные возможности больных.

Характерна возрастная динамика стадийного протекания ХИМ с нарастанием клинических проявлений по мере увеличения календарного возраста больных.

Типичными и разнообразными по форме и выраженности на разных стадиях ХИМ признаны эмоционально-аффективные расстройства. В начальных стадиях они имеют характер неврозоподобных астенических, астенодепрессивных и тревожно-депрессивных нарушений, во II и, особенно, в III стадиях к ним присоединяются выраженные дисмнестические и интеллектуальные расстройства, формирующие синдром сосудистой деменции, часто доминирующий в клинической картине. Депрессия выявляется у 25% больных с сосудистой деменцией, она чаще возникает при субкортикальной локализации ишемических очагов, чем при поражении корковых отделов.

Диагностика

Шкала оценки психического статуса

В диагностике когнитивных расстройств наиболее часто используется краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination (MMSE)) для выявления дефектов познавательной сферы: ориентация во времени и пространстве, восприятие, концентрация внимания, счет, память, речевые функции.

Оценка ориентации пациента во времени предусматривает ответы на 5 вопросов: текущий год и сезон, месяц, число и день недели. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл.

Определение ориентации пациента в пространстве включает вопросы о стране, области, городе пребывания, названии лечебного учреждения, этаже здания. Ответы оцениваются аналогично предыдущему разделу.

Снижение концентрации внимания определяется с помощью задания на запоминание и повтор трех логически не связанных простых слов – названий предметов (например: лимон, шар, ключ). Задание оценивается от 0 до 3 баллов.

Исследование серийного счета выполняют с использованием команд «От 100 отнимите 7, от полученной разницы еще 7 и так 5 раз». Задание оценивается от 0 до 5 баллов.

Состояние оперативной памяти позволяет определить экспресс-метод с правильным повторением 3 ранее предложенных и запомненных слов-существительных. Задание оценивается от 0 до 3 баллов.

Нарушения речи диагностируют в случае ошибок при:

  • назывании предметов, которые показывают пациенту (ручка, часы, книга и др.);
  • попытках повторить фразу: «Никаких если, но или нет»;
  • выполнении трехэтапной команды, например: «возьмите лист бумаги правой рукой, сложите его вдвое и положите на кушетку»;
  • написании какого-либо предложения или копировании несложного рисунка.

Задание оценивается от 0 до 9 баллов.

Тесты для определения лобной дисфункции

Цепочка тестов, предложенная В. Dubois и соавт. (1999), применяется для скрининга дементных расстройств с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур, когда чувствительность MMSЕ может быть недостаточной. Указанная цепочка включает следующие разделы:

  1. Определение понятий. Пациента спрашивают: «Что общего между яблоком и грушей?». Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение: «Это фрукты». В случае затруднений или неправильного варианта называют правильный ответ. Продолжение опроса предусматривает ответы на вопросы: «Что общего между пальто и курткой?», «Что общего между столом и стулом?». Каждое правильное категориальное обобщение оценивается в 1 балл. Максимальный балл в данном разделе – 3.
  2. Беглость речи. Пациента просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву «с». При этом имена собственные не засчитываются. Оценка результатов: более 9 слов за минуту – 3 балла, от 7 до 9 – 2 балла, от 4 до 6 – 1 балл, менее 4 – 0 баллов.
  3. Динамический праксис. Больному предлагается повторить за врачом 4 раза серию из трех движений: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола) – ребро (кисть ставится вертикально на медиальный край) – ладонь (кисть ставится горизонтально, ладонью вниз). В первый раз больной только следит за врачом, во второй – повторяет движения врача, наконец последующие две серии делает самостоятельно (подсказки при этом недопустимы). Результат оценивается следующим образом: правильное выполнение 3 серий движений – 3 балла, 2 серий – 2 балла, 1 серии (совместно с врачом) – 1 балл.
  4. Простая реакция выбора. Врач дает пациенту инструкцию: «Сейчас я проверю Ваше внимание. Мы будем выстукивать ритм. Если я ударю 1 раз, Вы должны ударить 2 раза подряд. Если я ударю 2 раза подряд, Вы должны ударить только 1 раз». Далее врач выстукивает следующий ритм: 1–1–2–1–2–2–2–1–1–2. Оценка результата: правильное выполнение – 3 балла, не более 2 ошибок – 2 балла, много ошибок – 1 балл, полное копирование ритма врача – 0 баллов.
  5. Усложненная реакция выбора. Врач дает пациенту инструкцию: «Теперь, если я ударю 1 раз, то Вы ничего не должны делать. Если я ударю 2 раза подряд, Вы должны ударить только 1 раз». Врач выстукивает следующий ритм: 1–1–2–1–2–2–2–1–1–2. Оценка результатов проводится аналогично пункту 4.
  6. Исследование хватательных рефлексов. Пациент сидит, его просят положить руки на колени ладонями вверх и проверяют хватательный рефлекс. Отсутствие хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если больной спрашивает, должен ли он схватить, ставится оценка 2. Если больной хватает, ему дается инструкция не делать этого, и хватательный рефлекс проверяется повторно. Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует, то ставится 1 балл, в противном случае – 0 баллов. Результат теста может варьировать от 0 до 18 баллов. Наибольшее количество баллов соответствует наиболее высоким когнитивным способностям.

Тест рисования часов

Простота и необычайно высокая информативность данного теста, в т. ч. при легкой деменции, делает его одним из наиболее общеупотребительных инструментов для диагностики когнитивных нарушений.

Для выполнения теста пациенту дают чистый лист нелинованной бумаги и карандаш, предлагают нарисовать круглые часы с циферблатом и стрелками, показывающими определенное время (13:45). Испытуемый должен самостоятельно нарисовать круг, правильно поставить 12 чисел и нарисовать стрелки, указывающие на правильные позиции. При отсутствии когнитивных дисфункций данное задание не вызывает затруднений.

Результаты оценивают по 10-балльной шкале:

  • 10 баллов – норма: нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время;
  • 9 баллов – незначительные неточности расположения стрелок;
  • 8 баллов – более заметные ошибки в расположении стрелок;
  • 7 баллов – стрелки показывают совершенно неправильное время;
  • 6 баллов – стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком);
  • 5 баллов – неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое;
  • 4 балла – утрачена целостность часов, часть чисел отсутствуют или расположена вне круга;
  • 3 балла – числа и циферблат не связаны друг с другом;
  • 2 балла – деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно;
  • 1 балл – больной не делает попыток выполнить инструкцию.

Пациенты затрудняются выполнить тест рисования часов как при деменциях лобного типа, так и при альцгеймеровской деменции и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур. Для дифференциального диагноза данных состояний при неправильном самостоятельном рисунке больного просят дорисовать стрелки на уже нарисованном врачом циферблате с числами. При деменциях лобного типа и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур легкой и умеренной выраженности пациент не в состоянии рисовать самостоятельно, при этом он способен дорисовать стрелки на уже нарисованном циферблате. При деменции альцгеймеровского типа пациент не способен не только самостоятельно нарисовать часы, но и расположить стрелки на уже готовом циферблате.

Инструментальные методы исследования

Пациентам с подозрением на ХИМ проводят компьютерную томографию мозга. На I стадии выявляются нормальные показатели или минимальные атрофические признаки. На II стадии мелкоочаговые изменения вещества мозга и атрофические (наружные и внутренние) проявления становятся более выраженными. На III стадии определяется четко обозначенная корковая атрофия и гидроцефалия с множественными очагами пониженной плотности в полушариях.

Лечение

Основные цели лечения ХИМ: стабилизация процесса ишемизации головного мозга, активация механизмов компенсации функций, профилактика ишемического инсульта, лечение сопутствующих заболеваний.

ХИМ не считается показанием к госпитализации, за исключением развития инсульта или тяжелых соматических поражений. Кроме того, выведение пациента из привычной бытовой обстановки способно усугубить когнитивные расстройства. При развитии III стадии заболевания рекомендован патронаж.

Программа лечения должна включать воздействия, направленные на основное заболевание, на фоне которого развивается ХИМ (атеросклероз, артериальная гипертония, васкулиты и др.), устранение неврологических и психопатологических синдромов, улучшение церебральной циркуляции, метаболических процессов в головном мозге. Учитывая, что наибольшую группу больных с ХИМ составляют лица пожилого и старческого возраста, необходимо проводить адекватную терапию сопутствующих соматических заболеваний, негативно влияющих на нервно-психический статус.

Если лечение атеросклеротических сосудистых поражений, артериальной гипертонии, сопутствующих соматических заболеваний приходится осуществлять фельдшеру, то оно должно быть обязательно согласовано со специалистами и проводиться под их контролем.

У больных с артериальной гипертонией следует стремиться к стабилизации АД на уровне 135–150 мм рт. ст. Предпочтительнее использовать лекарственные средства, слабо влияющие на мозговое кровообращение. При отсутствии противопоказаний оптимальным считается назначение периндоприла, не оказывающего влияния на мозговой кровоток. Следует избегать приема блокаторов кальциевых каналов короткого действия (нифедипин), провоцирующих резкое снижение АД. При необходимости можно использовать препараты этой группы пролонгированного действия.

Терапия, направленная на улучшение мозгового кровообращения, на снижение нервно-психических проявлений ХИМ, входит в компетенцию неврологов и психиатров, врачей общей практики.

Инструментально подтвержденное стенозирующее поражение магистральных артерий головного мозга служит основанием для рассмотрения вопроса о необходимости оперативного лечения.

Пациентам, перенесшим инсульт или имеющим выраженный атеросклеротический стеноз магистральных артерий головы, прописывают длительный прием антиагрегантов: ацетилсалициловой кислоты (75–125 мг/сут), дипиридамола (225 мг/сут), клопидогреля (75 мг/сут) под контролем агрегации тромбоцитов.

Учитывая определенную роль окислительного стресса в развитии ХИМ, патогенетически оправдана антиоксидантная терапия – гинкго билоба (танакан), цитофлавин (по 10 мл в/в капельно в течение 10 сут), мексидол (в/в капельно по 200-300 мг/сут), кортексин (по 10 мг/сут в/в) и др.

Для лечения различных состояний, возникающих вследствие гипоксии, интоксикаций, травм и различных дегенеративных поражений мозга, используются ноотропные средства. Многокомпонентность действия этих препаратов, регулирующих метаболические, нейромедиаторные процессы в организме, расширяет компенсаторные возможности мозговых структур.

Ноотропные средства оказывают благоприятное воздействие на наиболее «подвижные» составляющие когнитивной деятельности: концентрацию внимания, скорость обработки информации и память. Эффективность ноотропов тем выше, чем более выражен когнитивный дефицит.

Из-за разнообразия механизмов, лежащих в основе ХИМ, пациентам назначают препараты комбинированного действия, нормализующие реологические свойства крови, венозный отток, микроциркуляцию, обладающие ангиопротекторными и нейротрофическими свойствами: винпоцетин (150–300 мг/ сут); пирацетам + винпоцетин (1,2 г и 15 мг/сут соответственно), ницерголин (15–30 мг/сут); пентоксифиллин (300 мг/сут). Их назначают дважды в год курсами по 2–3 мес.

Высокоэффективным средством восстановления нарушенных когнитивных и других мозговых функций при ХИМ признан церебролизин, содержащий низкомолекулярные пептиды, обеспечивающие метаболическую регуляцию, нейропротективное и нейротрофическое действие в отношении роста аксональных отростков нейронов. Его применяют курсами по 20 в/в инфузий объемом 20–30 мл каждые 3 мес.

Нейропротективное (защитное) действие ноопепта, применяемого в дозе 10–20 мг ежедневно, проявляется в повышении устойчивости мозговой ткани к повреждающим воздействиям (травма, гипоксия, электросудорожное и токсическое поражение). Препарат оказывает антиоксидантное действие, антагонистическое влияние на эффекты избыточного поступления кальция в клетки, улучшает реологические свойства крови. Ноотропный эффект препарата связан с образованием циклопролилглицина, оказывающего тормозящее воздействие на прогрессирование нарушений памяти. На фоне лечения ноопептом улучшаются беглость речи, конструктивный праксис, нейродинамические функции, память. Препарат ноопепт имеет высокий профиль безопасности, хорошо переносится, не вызывая значительных нежелательных побочных эффектов, и может быть рекомендован для коррекции когнитивных нарушений у пациентов с ХИМ.

Для лиц старше 60 лет дозы препаратов, оказывающих нейропротективное, ноотропное и антиоксидантное действие, составляют 2/3 доз, назначаемых больным среднего возраста. Терапевтический эффект достигается путем медленного увеличения дозы при минимальных лекарственных осложнениях. При достижении эффекта дозы уменьшают. В итоге врач определяет поддерживающую дозу для пожилого пациента, которая, как правило, ниже, чем для лиц среднего возраста.

Важнейшую роль в поддержании когнитивных функций играют различные немедикаментозные методы, которые стимулируют мозговую активность, формируют когнитивный резерв без применения лекарственных средств. К таким методам относится регулярная адекватная умственная нагрузка (решение ребусов, кроссвордов, шахматных задач, участие в викторинах), нейропсихологическая реабилитация, активная социальная деятельность.

Профилактика

Профилактические меры, предупреждающие развитие ХИМ, необходимо проводить, начиная с раннего возраста. Для этого следует снижать основные факторы риска: ожирение, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, курение, стрессовые ситуации и т. д.

При первых проявлениях ХИМ необходимо ограничить потребление алкоголя и табака, сократить физические нагрузки, избегать продолжительного пребывания на солнце.

Таким образом, наиболее эффективно проведение терапевтических мероприятий на начальных стадиях ХИМ. Планируя лечебные и профилактические вмешательства, следует акцентировать внимание на коррекции неблагоприятных факторов риска, динамическом наблюдении пациентов. Раннее распознавание церебральной дисфункции, комплексная терапия, основанная на современном понимании ее патогенеза, служат предпосылками для предотвращения прогрессирования ХИМ и долгосрочного улучшения качества жизни больных.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.