text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Применение токолитиков в клинике преждевременных родов

  • 15 июня 2013
  • 20

Применение токолитиков в клинике преждевременных родов

Токолитики – группа веществ, специфически действующих на β-рецепторы и вызывающих релаксацию матки. В акушерстве их используют при угрозе преждевременных родов (ПР), а также в целях прекращения родовой деятельности (например, при угрозе разрыва матки или чрезмерной родовой деятельности). Как правило, токолитики эффективны, если их применение начинается в самом начале ПР, когда открытие шейки матки не превышает 4 см. Токолитики целесообразно назначать при сроках беременности в пределах 24–33 нед. При беременности меньше 20 нед. использование токолитиков не рекомендуется.

Токолиз позволяет выиграть время для проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) у плода и перевода беременной в перинатальный центр, т. е. косвенным образом способствует подготовке недоношенного плода к рождению.

Общие противопоказания к проведению токолиза

Акушерские противопоказания:

  • хориоамнионит;
  • отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера);
  • состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология матери).

Противопоказания со стороны плода:

  • пороки развития, несовместимые с жизнью;
  • антенатальная гибель плода.

Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинацию препаратов используют в исключительных случаях, т. к. при ней увеличивается риск побочных эффектов.

Сегодня в клинике ПР используют следующие токолитики:

  • β2-адреномиметики;
  • блокаторы кальциевых каналов;
  • магния сульфат;
  • индометацин.

β-Адреномиметики

К этой группе относятся адреномиметики, возбуждающие только β-адренорецепторы, в т. ч. миометрия. В результате возбуждения β-адренорецепторов активируется мембранная аденилатциклаза и повышается уровень внутриклеточного кальция, что приводит к расслаблению миометрия, а также к уменьшению силы и частоты его сокращений. Кроме того, уменьшая общее периферическое сопротивление сосудов, β-адреномиметики расширяют артериолы и увеличивают кровоток, что приводит к улучшению маточно-плацентарного кровообращения.

Среди β-адреномиметиков выделяют неселективные и селективные β1- и β2-адреномиметики.

В клинике ПР наиболее распространены и изучены селективные β2-адреномиметики. В нашей стране применяют гексопреналина сульфат (гинипрал) и фенотерол (партусистен).

Противопоказания для использования β-адреномиметиков:

  • сердечно-сосудистые заболевания матери (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма);
  • гипертиреоз;
  • закрытоугольная форма глаукомы;
  • инсулинзависимый сахарный диабет;
  • дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки.

Побочные эффекты β-адреномиметиков:

  • со стороны матери: тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, нервозность/беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких;
  • со стороны плода: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

Частота побочных эффектов зависит от дозы β-адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть снижена, при появлении загрудинных болей введение препарата необходимо прекратить.

При использовании β2-адреномиметиков необходимы:

  • контроль ЧСС матери каждые 15 мин;
  • контроль АД матери каждые 15 мин;
  • контроль уровня глюкозы крови каждые 4 ч;
  • контроль объема вводимой жидкости и диуреза;
  • аускультация легких каждые 4 ч;
  • контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.

Поддерживающая терапия (продолжение приема препарата per os) для профилактики ПР неэффективна и дает ряд побочных эффектов.

Гексопреналина сульфат (гинипрал)

Является селективным β2-адреномиметиком, расслабляющим мускулатуру матки. Под воздействием гинипрала уменьшается частота и интенсивность ее сокращений. Препарат угнетает самопроизвольные, а также вызванные окситоцином родовые схватки; во время родов нормализует чрезмерно сильные или нерегулярные схватки.

Под действием гексопреналина сульфата преждевременные схватки в большинстве случаев прекращаются, что позволяет продлить беременность до нормального срока родов. Вследствие своей β2-селективности гинипрал оказывает незначительное действие на сердечную деятельность и кровоток у беременной женщины и плода.

Рекомендуемые схемы применения:

  • массивный токолиз следует начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического р-ра NaCl, в течение 5–10 мин с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин;
  • при проведении длительного токолиза рекомендуемая доза гексопреналина сульфата – 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза – 430 мкг. При приготовлении раствора для введения с использованием в/в систем концентрат для инфузий разводят в 500 мл изотонического раствора NaCl. Приготовленный раствор вводят в/в капельно. Расчет дозы 0,3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25 мкг) – 120 кап./мин, 2 ампулы (50 мкг) – 60 кап./мин и т. д.;
  • при использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят до 50 мл изотоническим раствором NaCl;
  • указанная дозировка используется как ориентировочная (подбирается индивидуально).

Фенотерол (партусистен)

Имеет высокую β2-селективность, которая сохраняется и при применении высоких доз. Механизм действия связан с активацией сопряженной с рецептором аденилатциклазы, что приводит к увеличению образования цАМФ, который стимулирует работу кальциевого насоса, в результате этого снижается концентрация кальция в миофибриллах.

В качестве токолитического средства применяется внутрь и в/в. Партусистен оказывает релаксирующее действие на мышцы матки за счет стимуляции β-адренергических рецепторов и подавления сокращений, являющихся преждевременными или слишком интенсивными. Фенотерол обладает двумя особыми преимуществами. Во-первых, он эффективен даже в низких дозах. Во-вторых, как стимулятор преимущественно β-рецепторов, он оказывает значительно более выраженный эффект на матку, чем на сердечно-сосудистую систему. Наряду с понижением тонуса и сократительной активности миометрия, улучшает маточно-плацентарный кровоток, что приводит к увеличению концентрации кислорода в крови плода.

Рекомендуемая схема применения: при приготовлении раствора для введения с использованием в/в систем концентрат для инфузий – 2 ампулы партусистена по 0,5 мг (1 мл – 2,5 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора NaCl. Начинают инфузию со скоростью 0,5 мкг/мин (5 кап./мин), увеличивая дозу при необходимости каждые 15 мин до достижения эффекта. Чаще всего эффективная доза соответствует 1,5–2 мкг/мин (15–20 кап./мин).

Токолиз проводят в/в в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.

Клинический случай

Беременная Оксана Ж., 33 года, поступила в роддом 07.04.2012 в 15.00 в связи с угрозой прерывания беременности при сроке 27–28 нед.

Анамнез. Перенесенные заболевания – краснуха в детстве. Менструация с 14 лет по 7 дней через 28 дней. Последняя менструация – 17.09.2011. Гинекологические заболевания отрицает.

Предыдущие беременности:

1-я беременность в 2002 г. Закончилась искусственным абортом по желанию женщины при сроке 12 нед.;

2-я беременность в 2003 г. Закончилась преждевременными родами в 34 нед. Во II триместре беременности диагностирована истмико-цервикальная недостаточность.

Родился живой недоношенный мальчик (вес 1900 г, рост 42 см). Растет и развивается нормально;

3-я беременность в 2012 г. – настоящая.

Течение настоящей беременности:

  • II триместр – угроза прерывания беременности в 14–15 нед.;
  • III триместр – истмико-цервикальная недостаточность, использовала влагалищное кольцо;
  • прибавка в весе за беременность – 8 кг;
  • исходное АД – 120/80 мм рт. ст. на обеих руках.

Срок родов:

  • по последней менструации (17.09.2011) – 24.06.2012;
  • по первой явке в женскую консультацию (02.12.2011 – 10–11 нед.) – 30.06.2012;
  • по первому шевелению (26.01.2012) – 19.06.2012;
  • по УЗИ (07.04.2012 – 27–28 нед.) – 08.06.2012.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Жалобы на тянущие боли внизу живота и мажущие выделения из половых путей. АД – 110/80, 110/70 мм рт. ст. Пульс – 78 уд/мин, ритмичный. ВДМ – 30 см, ОЖ – 93 см. Размеры таза: D. Sp. – 25, D. Cr. – 27, D. Tr. – 30, C. Ex. – 20, C. Vera – 11.

Матка овоидной формы, соответствует 27–28 нед. беременности, возбудима, периодически расслабляется, безболезненна. Головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин, слева ниже пупка.

Выделения из половых путей мажущиеся, умеренные.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище средней емкости. Шейка матки укорочена до 1.5 см, размягчена. Цервикальный канал проходим для 1 пальца. Плодный пузырь цел. Головка плода низко над входом в малый таз. Мыс не достижим.

Диагноз: 27–28 нед. беременности. Продольное положение, головное предлежание, I позиция, передний вид. Угроза преждевременных родов.

Акушерская тактика: учитывая угрозу прерывания беременности при сроке 27–28 нед., на данном этапе показана сохраняющая терапия, профилактика РДС у плода.

Назначения:

  • сохраняющая терапия: MgSO4 25% – 300 мг + глюкоза 200 мг – 5% в/в кап.;
  • профилактика РДС: дексаметазон – 8 мг в/м через 8 ч № 3.

----------

07.04.2012. 21.00. Несмотря на проводимую терапию, началась регулярная родовая деятельность. Состояние роженицы удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. АД –110/70, 110/70 мм рт. ст. Пульс – 76 уд/мин, ритмичный.

Схватки по 20–25 с через 7–8 мин, болезненные. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное, ритмичное. Выделения из половых путей слизистые умеренные.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края средней толщины, открытие 2 см. Плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз.

Диагноз: беременность 27–28 нед. I период родов. Продольное положение, головное предлежание, I позиция, передний вид.

Заключение: учитывая начавшуюся родовую деятельность при сроке беременности 27–28 нед. и открытии шейки матки 2 см, в целях проведения профилактики РДС-синдрома и сохранения беременности начать терапию β-миметиками.

Назначения:

  • партусистен 1мг в 500 мл изотонического раствора NaCl. Начинают инфузию со скоростью 0,5 мкг/мин (5 кап./мин), увеличивая дозу при необходимости каждые 15 мин до достижения эффекта. Чаще всего эффективная доза соответствует 1,5–2 мкг/мин (15–20 кап./мин). Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем;
  • контроль ЧСС матери каждые 15 мин;
  • контроль АД матери каждые 15 мин;
  • контроль уровня глюкозы крови каждые 4 ч;
  • контроль объема вводимой жидкости и диуреза;
  • аускультация легких каждые 4 ч;
  • контроль за состоянием плода и сократительной активностью;
  • продолжить профилактику РДС у плода.

---------

07.04.2012. 24.00. Проводится токолиз партусистеном. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. АД – 110/70, 110/70 мм рт. ст. Пульс – 76 уд/мин, ритмичный. Матка возбудима (подтверждается записью кардиомониторинга). Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное, ритмичное. Выделения из половых путей светлые.

------------

08.04.2012. 03.00. Закончены токолиз партусистеном, профилактика РДС. Пациентка спит. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. АД – 110/70, 110/70 мм рт. ст. Пульс – 78 уд/мин, ритмичный. Матка нормального тонуса (подтверждается записью кардиомониторинга). Головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода 138 уд/мин, ясное, ритмичное. Выделения из половых путей светлые.

------------

08.04.2012. 07.00. Закончена профилактика РДС. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. АД – 110/70, 110/70 мм рт. ст. Пульс – 78 уд/мин, ритмичный. Матка нормального тонуса (подтверждается записью кардиомониторинга). Головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода – 138 уд/мин, ясное, ритмичное. Выделения из половых путей светлые.

Диагноз: 27–28 нед. беременности. Головное предлежание, I позиция, передний вид. Угроза ПР.

Акушерская тактика: учитывая положительную динамику угрозы прерывания беременности (матка нормального тонуса), завершение токолиза партусистеном и профилактики РДС, перевести пациентку в отделение патологии беременности для дальнейшего проведения сохраняющей терапии.

Анализ клинического случая

Беременная Оксана Ж., 33 года, с ПР в анамнезе поступила в родильный дом с угрозой прерывания беременности при сроке 27–28 нед. Была назначена профилактика РДС дексаметазоном (8 мг № 3 через 8 ч) и сохраняющая терапия MgSO4. Но через 6 ч развилась регулярная родовая деятельность, в связи с чем был проведен токолиз партусистеном (тонус матки нормализовался). Успешно проведена профилактика РДС, и с прогрессирующей беременностью пациентка переведена в отделение патологии беременности для дальнейшей сохраняющей терапии.

Анализ этого случая еще раз подтверждает отсутствие у MgSO4 явного токолитического эффекта – на фоне лечения этим препаратом у беременной развилась регулярная родовая деятельность и сгладилась шейка матки. Только благодаря своевременному назначению токолиза партусистеном родовую деятельность удалось снять и успешно провести профилактику РДС. С прогрессирующей беременностью пациентка переведена в отделение патологии беременности для дальнейшей сохраняющей терапии.

Можно предполагать, что при поступлении состояние пациентки было недооценено. Целесообразнее было бы сразу начать токолиз партусистеном (или нифедипином).

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.