text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Синдром диареи

  • 15 июня 2013
  • 56

Синдром диареи

Диарея, связанная с опухолевым процессом

Диарея, связанная с опухолевым процессом, встречается при некоторых сравнительно редких вариантах опухолей.

Карциноид тонкой кишки часто сопровождается поносом. Диарея не всегда одинаково интенсивна, она может опережать другие симптомы опухоли. Характер стула водянистый. Также отмечаются многократно повторяющиеся приливы с пурпурным окрашиванием лица, шеи, груди, длящиеся около 2–3 мин. Часто наблюдаются приступы удушья по типу бронхиальной астмы.

Диагностика: повышенное выделение с мочой производных индолуксусной кислоты.

Глюкагонома. Поносы связаны с гиперсекрецией глюкагона опухолью поджелудочной железы. Заболевание характеризуется мигрирующей эритемой кожи, анемией, диабетом, диареей и похуданием. Отмечаются явления глоссита, ломкость ногтей. Характерно сочетание таких симптомов, как кожная сыпь, диарея и диабет.

Диагностика: УЗИ поджелудочной железы.

Синдром Золлингера – Эллисона вызывает гастринпродуцирующая опухоль, которая может располагаться в поджелудочной железе, реже – в стенке двенадцатиперстной кишки, желудке, селезенке и лимфоузлах. Эти опухоли медленно растут и поздно дают метастазы. Для клинической картины характерны изжога, поносы, желудочно-кишечные кровотечения (в связи с развитием множественного поражения гастродуоденальной зоны). Диарея в большинстве случаев сочетается с множественными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Стул часто имеет водянистый характер. Течение болезни неуклонно прогрессирует.

Диагностика: резкое повышение секреции желудочного сока, значительное повышение уровня гастрина в сыворотке крови натощак. Проводят сканирование и УЗИ поджелудочной железы, компьютерную томографию.

Диарея неизвестной этиологии и патогенеза

К диарее неизвестной этиологии и патогенеза можно отнести подчас резко выраженный синдром диареи при неспецифическом язвенном колите. В острых случаях основным симптомом заболевания является частый, жидкий стул с кровью и гноем. Практически всегда имеются схваткообразные боли в животе, локализующиеся в области сигмовидной и прямой кишок.


Диарея хроническая

Хронической называется диарея, которая проявляется ненормально учащенным опорожнением кишечника с изменением характера стула (от кашицеобразного до водянистого), наблюдающаяся длительное время (обычно более 1–2 мес.).

Хроническая диарея является симптомом многих заболеваний, и выяснение ее причин должно основываться, в первую очередь, на данных анамнеза, объективного обследования и макро- и микроскопического исследования кала.

При сборе анамнеза обращают внимание на длительность диареи, особенности ее начала, объем стула на протяжении суток, наличие тенезмов и дефекаций в ночное время суток, связь диареи с болями в животе или метеоризмом, присутствие крови в стуле, частоту и выраженность кишечной перистальтики, изменения массы тела.

При исследовании испражнений учитывают консистенцию кала, его запах, объем, присутствие в нем крови, гноя, слизи или жира. При болезнях тонкой кишки стул объемный, водянистый или жирный. При болезнях толстой кишки стул частый, но менее обильный и может содержать кровь, гной и слизь. Диарея, связанная с патологией толстой кишки, в отличие от энтерогенной, в большинстве случаев сопровождается болями в животе. При болезнях прямой кишки последняя становится более чувствительной к растяжению, а стул – частым и скудным, появляются тенезмы и ложные позывы к дефекации. Тщательное микроскопическое исследование кала позволяет обнаружить признаки воспаления – скопления лейкоцитов и слущенного эпителия, характерные для воспалительных заболеваний инфекционной или иной природы. При копрологическом исследовании выявляют избыток жира (стеаторея), мышечные волокна (креаторея) и глыбки крахмала (амилорея), свидетельствующие о нарушениях кишечного пищеварения. Большое значение имеет и обнаружение яиц глистов, лямблий и амеб. Необходимо обращать внимание на pH кала, который обычно выше 6,0. Снижение рН происходит в результате бактериального брожения непоглощенных углеводов и белков. Одной из причин хронической диареи может быть злоупотребление слабительными средствами.

Классификация:

I. Диарея при инфекционных заболеваниях, глистных инвазиях и заболеваниях, вызванных простейшими (хроническая дизентерия, хроническая форма кампилобактериоза, туберкулез кишечника, хронический амебиаз, хроническая форма балантидиаза, кишечный трихомоноз, глистные инвазии).

II. Диарея при опухолевых заболеваниях органов ЖКТ (гастринома, опухоль островков поджелудочной железы (ПЖ) (синдром Вернера–Моррисона), рак кишечника, лимфома толстого кишечника).

III. Диарея при хронических неспецифических заболеваниях ЖКТ (хронический энтерит и колит, неспецифический язвенный колит, ишемический язвенный колит, болезнь Крона, хронический гастрит, хронический панкреатит).

IV. Диарея при токсических, лекарственных воздействиях (экзогенные интоксикации, слабительные средства, антибиотики, аллергические поносы, уремия).

V. Диарея при нарушениях питания и авитаминозах (пеллагра, алиментарная дистрофия).

VI. Диарея при непереносимости углеводов (дисахаридная недостаточность, непереносимость лактозы, недостаточность всасывания моносахаридов, пониженная активность кишечных мальтоз).

VII. Функциональная диарея (синдром раздраженного кишечника).

I. Диарея при бактериальных, протозойных инфекциях и глистных инвазияхчаще бывает острой, но в некоторых случаях может протекать длительно.

Хроническая дизентерия иногда проявляется в рецидивирующей и затяжной формах. Переходу из острой формы в хроническую способствуют другие заболевания ЖКТ, имеющиеся у больного. Общее самочувствие страдает мало, температура тела иногда достигает субфебрильных цифр. Стул неустойчивый, полуоформленный, иногда с примесью слизи, с частотой до 5 раз в сутки. Тенезмы могут отсутствовать. Иногда больных беспокоят чувство тяжести в подложечной области, отрыжка, вздутие живота, урчание и дискомфорт в подложечной области. При пальпации живота отмечается болезненность, уплотнение сигмовидной кишки, увеличение и болезненность печени.

Диагностика: при ректороманоскопии отмечается атрофия слизистой оболочки кишечника.

Хроническая форма кампилобактериоза характеризуется длительным субфебрилитетом, слабостью, потливостью, раздражительностью, снижением массы тела, иногда бывает тошнота, рвота, кратковременные поносы, которые чередуются с запорами. Поражаются слизистые оболочки глаз (конъюнктивиты, кератиты), глотки (фарингит), влагалища (вагинит), матки (эндоцервицит). Иногда на фоне хронической кампилобактериальной инфекции отмечается поражение эндокарда, перикарда, плевры, суставов, вен, оболочек мозга.

Диагностика: диагноз подтверждается выделением кампилобактерий из крови, испражнений, из гнойного выделения при абсцессах; применяется серологическая диагностика.

Туберкулез кишечника встречается в основном у больных фиброзно-кавернозным и хроническим диссеминированным туберкулезом легких. Заболевание проявляется водянистыми поносами, лихорадкой, похуданием, анемией. В испражнениях часто находят кровь, слизь, органические кислоты.

Диагностика: в испражнениях обнаруживают микобактерии; рентгенологическое исследование кишечника выявляет изъязвление слизистой оболочки, дискинетические явления, рубцовые стенозы; при ректороманоскопии в сигмовидной кишке наблюдаются туберкулезные язвы круглой или овальной формы с подрытыми краями.

Хронический амебиаз встречается в двух формах: рецидивирующей и непрерывной. Больные чувствуют вздутие живота, урчание, тупые боли. При обострении процесса появляются боли в правой половине живота, в илеоцекальной области, расстройство стула. При непрерывном течении амебиаза поносы чередуются с запорами, развиваются астенический синдром, гипохромная анемия, отмечается снижение аппетита. Возможны осложнения в виде ограниченного перитонита, кишечного кровотечения, сужения просвета кишечника, опухолевых инфильтратов в стенке кишки (иногда с нагноением), абсцессов печени, мозга, поражений кожи.

Диагностика: эпидемиологический анамнез; данные ректороманоскопии; исследование испражнений.

При хроническом балантидиазе температура тела нормальная, симптомы интоксикации выражены слабо, отмечается стул до 3 раз в сутки, жидкий, с примесью слизи, иногда крови. При объективном обследовании отмечаются болезненность слепой и восходящей кишок, вздутие живота. Периоды обострения сменяются ремиссиями, при которых выявить заболевание не удается. Учитывается эпидемиологический анамнез (пребывание в сельских районах, население которых страдает балантидиазом).

Диагностика: при ректороманоскопии во время обострения можно выявить типичные язвенные изменения; в испражнениях обнаруживают возбудителя класса инфузорий.

Глистные инвазии могут сопровождаться поносами, если глисты паразитируют в тонком кишечнике (аскариды, острицы, кишечная угрица, нематоды). Возникают хронические воспалительные процессы, которые сопровождаются нарушением функции всасывания питательных веществ. Поносы могут быть длительными (до 8 мес.), несмотря на ликвидацию инвазии.

Диагностика: обнаружение яиц гельминтов в испражнениях и перианальных соскобах.

II. Диарея при опухолевых заболеваниях органов ЖКТ может быть обусловлена как непосредственным поражением кишечной стенки, так и секрецией опухолью веществ, оказывающих интестинальное действие.

При гастриноме симптомы связаны с гиперсекрецией гастрина эндокринной опухолью желудка, двенадцатиперстной кишки или ПЖ. У части пациентов гастриному расценивают как проявление множественного эндокринного аденоматоза – наследственного заболевания, при котором обнаруживаются аденоматозные поражения ПЖ, паращитовидной железы, надпочечников. Диарея встречается у большинства больных, причем у 20% пациентов она может быть единственным проявлением заболевания. Патогенез диареи в таких случаях связан с поступлением в тощую кишку значительного количества кислого содержимого с последующим усилением моторики тонкой кишки и развитием в ней воспаления, увеличением секреции ионов калия и замедлением всасывания воды в кишечнике за счет непосредственного действия гастрина. Характерным симптомом гастриномы является образование множественных гастродуоденальных язв, трудно поддающихся консервативному лечению.

Диагностика: отмечается увеличение содержания гастрина в крови.

Опухоль островков Лангерганса ПЖ, ВИПома или синдром WDHA (аббревиатура слов watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria), синдром Вернера – Моррисона, представляет собой гормонально-активную опухоль, продуцирующую вазоинтестинальный пептид (ВИП), который стимулирует секрецию воды и электролитов в кишечнике (старое название заболевания – «панкреатическая холера»). В 90% случаев ВИПома локализуется в ПЖ. В начале заболевание проявляется приступами острой водной диареи, которая затем становится постоянной. Причина диареи – выраженная стимуляция секреции в тонком кишечнике. Объем испражнений большой (до 4–6 л/сут), стул водянистый. Выраженность диареи при голодании не уменьшается. Массивная потеря электролитов, жидкости приводит к мышечной слабости, кардиомиопатии, признакам поражения почек, психических нарушений.

Диагностика: отмечается резкое повышение уровня кальция и снижение калия в крови. В желудочном соке наблюдается резкое снижение уровня соляной кислоты или ее отсутствие (в отличие от синдрома Золлингера – Эллисона); обнаруживается повышенный уровень вазоинтестинального пептида в крови (> 50 пгмоль/л).

Одним из проявлений рака кишечника может быть диарея. Иногда понос сочетается с субфебрилитетом, болями в животе. Чаще поражается прямая кишка, затем – сигмовидная, слепая, правая и левая кривизна толстого кишечника. Рак тонкой кишки встречается редко. Рак толстой кишки может начинаться как с поносов, так и с запоров. Всякие нарушения функции толстого кишечника в пожилом возрасте при отсутствии других причин должны вызывать онкологическую настороженность. Нарушение проходимости кишечника чаще наблюдается при поражении левой половины толстой кишки. При локализации опухоли в правой половине на первое место выступают явления интоксикации, анемия.

Диагностика: рентгенологическое исследование толстого кишечника, позволяющее выявить дефект наполнения или сужение просвета кишечника; фиброколоноскопия с прицельной биопсией; для диагностики рака прямой кишки – пальцевое исследование.

III. Диарея при хронических неспецифических заболеваниях ЖКТ наблюдается при патологических изменениях как тонкого, так и толстого кишечника.

При хроническом энтерите стул водянистый, болей в животе при дефекации нет. Часто имеются жалобы на вздутие живота, ощущение тяжести, урчание. При хроническом колите учащенный жидкий стул сочетается с болями в животе перед дефекацией. Пальпация живота болезненная, сопровождается урчанием, шумом плеска. Хроническая диарея приводит к нарушениям всасывания железа и витаминов и осложняется анемией, кровоточивостью, гиперкератозом, «куриной слепотой», остеопорозом.

Диагностика: отмечаются изменения в анализе кала (стеаторея, креаторея, амилорея); признаки хронического колита при колоноскопии и ректороманоскопии.

Хронические воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона – терминальный илеит) проявляются рецидивами частого жидкого стула с примесью крови, слизи и гноя (от 4–6 до 10–20 раз в сутки), которые сопровождаются болями в животе, потерей массы тела, лихорадкой и анемией. Объем каловых масс у больных обычно увеличивается в 2—3 раза (за исключением больных с ограниченным язвенным проктитом), жидкий или кашицеобразный кал содержит значительную примесь крови, слизи и гноя. Кишечные кровотечения чаще наблюдаются при неспецифическом язвенном колите; при тяжелых формах заболевания могут быть профузными.

Боли в животе чаще возникают у пациентов, страдающих болезнью Крона, реже – у больных неспецифическим язвенным колитом. При пальпации живота определяется спастически сокращенная сигмовидная кишка при неспецифическом язвенном колите. При болезни Крона часто возникают боли в правой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией, метеоризм, длительная лихорадка. Иногда удается пальпировать воспалительные инфильтраты в правой подвздошной области. Для этих заболеваний также характерны различные внекишечные проявления: поражения суставов (в виде моно- или олигоартритов, болезни Бехтерева), глаз (иридоциклит, увеит), кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), полости рта (афтозный стоматит), печени (первичный склерозирующий холангит). В некоторых случаях эти поражения могут предшествовать появлению кишечных симптомов.

Другими клиническими симптомами могут быть лихорадка, потеря массы тела, электролитные и метаболические расстройства. При болезни Крона во многих случаях отмечают поражение перианальной области с образованием свищей.

Диагностика: учитывают данные рентгенологического, эндоскопического и гистологического исследований. При неспецифическом язвенном колите поражение начинается с прямой кишки и распространяется в проксимальном направлении, причем изменения оказываются наиболее выраженными в слизистой оболочке, тогда как при болезни Крона поражение кишечника носит сегментарный характер с наиболее частым вовлечением терминального отдела подвздошной кишки, а изменения стенки кишки оказываются трансмуральными и в подслизистой основе бывают более выраженными, чем в слизистой оболочке. В клиническом анализе крови в активную фазу хронических воспалительных заболеваний кишечника обычно выявляют гипохромную анемию, лейкоцитоз, тромбоцитоз, ускорение СОЭ; в биохимическом анализе крови – гипопротеинемию, белки острой фазы воспаления (С-реактивный белок).

Ишемический колит может вызываться различными причинами. У молодых людей имеют значение изменения свертывающей системы крови в результате приема эстрогенов, контрацептивов и др. У пожилых людей хроническая ишемия кишечника чаще связана с атеросклерозом артерии, питающей кишечник (система верхней и нижней брыжеечной артерий). Развитию ишемического колита часто способствуют гипертоническая болезнь, сахарный диабет, длительное курение. Редкими причинами развития хронической ишемии кишечника могут служить аневризма аорты, врожденные аномалии мезентериальных артерий, облитерирующий тромбангиит.

Заболевание проявляется спастическими болями в животе (чаще слева от пупка), тошнотой, рвотой. У многих пациентов присоединяется кровянистая диарея, обусловленная ишемическим повреждением слизистой оболочки тонкой кишки и уменьшением ее всасывательной поверхности. У некоторых больных такая диарея сопровождается развитием синдрома мальабсорбции.

У пожилых людей поносы часто сменяются запорами. Боли иррадиируют в спину. Больные боятся есть, худеют.

Диагностика: проводят ректороманоскопию, ангиографические исследования у пожилых; в неясных случаях – лапаротомию с резекцией гангренозно измененных участков толстой кишки (у молодых людей). Диагноз поражения сосудов кишечника подтверждается с помощью ангиографии и допплерографии, проводимой до и после приема пищи.

Лимфоцитарный колит возникает преимущественно в 50–60 лет и одинаково часто выявляется у мужчин и женщин. Клиническими проявлениями являются учащенный жидкий стул (до 4–6 раз в сутки), иногда схваткообразные боли в животе. Заболевание характеризуется обычно доброкачественным течением. Диарея носит интермиттирующий характер, возможны длительные эпизоды спонтанной ремиссии. Синдром мальабсорбции (с анемией и гипоальбуминемией) возникает очень редко. Иногда со временем происходит трансформация лимфоцитарного колита в коллагеновый колит.

Диагностика: основывается на характерных гистологических изменениях; проводится биопсия из слизистой оболочки не только сигмовидной кишки, но и проксимальных отделов толстой кишки, поскольку свойственные лимфоцитарному колиту изменения часто выявляются именно в проксимальных отделах толстой кишки. В лабораторных анализах каких-либо существенных отклонений от нормы не отмечается, за исключением незначительного повышения СОЭ. Эндоскопическая и рентгенологическая картина толстой кишки также остается нормальной.

Коллагеновый колит также развивается преимущественно в 50–60 лет, хотя описаны случаи возникновения заболевания и у детей. У женщин коллагеновый колит встречается в 10–20 раз чаще, чем у мужчин. Во многих случаях наблюдается острое начало заболевания.

Ведущим клиническим симптомом заболевания является диарея с объемом стула до 4 л в сутки. Диарея носит секреторный характер и является следствием усиленного выделения в просвет кишечника воды и электролитов. Тяжесть диареи обусловливается выраженностью воспаления. К другим клиническим симптомам, помимо диареи, относятся схваткообразные боли в животе, иногда – тошнота, рвота, потеря массы тела. У некоторых больных отмечаются воспалительные изменения суставов в виде моно- или полиартрита с поражением лучезапястных суставов и суставов кисти.

Коллагеновый колит имеет чаще всего хроническое интермиттирующее и, в целом, доброкачественное течение. Неблагоприятный исход наблюдается только в случаях множественных аутоиммунных проявлений. У части больных возможно спонтанное возникновение ремиссии, сопровождающейся уменьшением выраженности гистологических изменений. Склонности к повышенной частоте развития злокачественных новообразований не отмечается.

Диагностика: результаты физикального, а также рентгенологического и эндоскопического исследований, как правило, не отличаются от нормы, за исключением умеренного увеличения СОЭ. Примерно у половины пациентов выявляется повышенное количество лейкоцитов в кале. Диагноз коллагенового колита основывается на данных гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки толстой кишки. Если при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок расширения коллагенового слоя выявить не удается, необходимо проведение колоноскопии.

При хроническом гастрите гастрогенные поносы возникают в результате недостаточной секреции соляной кислоты, что нарушает нормальную функцию ПЖ. Больных беспокоят тупые боли в эпигастрии, чувство тяжести и переполнения желудка после еды. Понос возникает вскоре после приема пищи.

Диагностика: отмечается снижение уровня соляной кислоты в желудочной содержимом; атрофия слизистой при фиброгастродуоденоскопии.

Длительно существующий хронический панкреатит сопровождается появлением признаков пищеварительной недостаточности или сахарного диабета. Испражнения обильные, кашицеобразного вида, с гнилостным запахом.

Диагностика: проводят исследования кала (большое количество жира и мышечных волокон); биохимическое исследование крови (снижение уровня панкреатических ферментов – амилазы, липазы, трипсина), УЗИ ПЖ, радиоизотопное исследование.

IV. Диарея при токсических и лекарственных воздействиях может быть как экзо-, так и эндогенного происхождения.

Экзогенные токсические поносы могут наблюдаться при интоксикации мышьяком, ртутью, при злоупотреблении никотином. Появляются симптомы элиминационного колита (тенезмы, кровянисто-слизистые испражнения). Присоединяются изменения кожи, слизистых (мышьяковый меланоз), почек (при отравлениях ртутью), гипохромная анемия, истощение. При острых отравлениях поносы носят профузный характер. Данные анамнеза позволяют предположить связь поносов с профессиональными вредностями и злоупотреблением никотином.

Диагностика: проводят биохимические исследования крови, анализы мочи, химический анализ волос, ногтей (для выявления мышьяка).

Аллергические поносы (часто профузные) могут возникать после употребления некоторых продуктов (морепродукты, молоко, земляника, яйца и др.). Наряду с поносами возможны и другие проявления аллергии (крапивница, отек Квинке, аллергический конъюнктивит). У некоторых больных отмечается отхождение большого количества слизи, возможны кишечные кровотечения.

Диагностика: проводят аллергические кожные пробы для выявления аллергена.

При уремии возникает элиминационный колит, иногда с развитием язвенных поражений.

Диагностика: в биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня креатинина, мочевины.

Диарея является частым побочным эффектом действия многих лекарственных препаратов. Наиболее часто диарею вызывают: антибиотики, цитостатики и иммуносупрессоры, колхицин, нестероидные противовоспалительные средства, наперстянка, хинидин, пропранолол, амилорид, триамтерен, секреторные слабительные (препараты сенны, крушины, бисакодил), осмотические слабительные (солевые, ксилит, сорбит, маннитол, глицерин), препараты простагландинов, магний-содержащие антациды, препараты желчных кислот (хено- и урсодезоксихолевая кислоты), литий, препараты железа.

Серьезным поражением кишечника, обусловленным приемом лекарственного средства, протекающим с тяжелой диареей и лихорадкой, является псевдомембранозный колит – вариант инфекционной диареи. Он возникает под воздействием микроорганизмов Clostridium difficile, усиленно размножающимися при лечении некоторыми антибиотиками. Диарея при этом колите является смешанной – экссудативной и секреторной.

Секреторную диарею вызывают также фуросемид, тиазиды, мизопростол (простагландин E1), олсалазин (дипентум), этанол. Холинергические препараты (пилокарпин, мускарин, метоклопрамид), ингибиторы холинэстеразы (неостигмин, физостигмин), эритромицин, метилксантины (теофиллин и кофеинсодержащие продукты, например шоколад) стимулируют секрецию и моторику кишечника. Холестирамин, обычно вызывающий запор, при длительном применении связывает желчные кислоты, что может приводить к нарушению переваривания жиров и к стеаторее.

Одной из форм поражений кишечника, связанных с приемом НПВП, является так называемая НПВП-ассоциированная энтеропатия, которая обнаруживается у многих больных, принимающих лекарственные препараты данной группы. Патогенез НПВП-ассоциированной энтеропатии включает в себя нарушения процессов метаболизма в эпителиальных клетках тонкой кишки во время всасывания НПВП, а также повышение проницаемости слизистой оболочки. В результате возникают нарушения всасывания в тонкой кишке, у некоторых больных развивается синдром мальабсорбции и увеличивается потеря белка через слизистую оболочку. НПВП-ассоциированный колит протекает с болями в животе, диареей с примесью крови, повышением СОЭ. Данная форма заболевания наблюдается в основном у пожилых людей и развивается на фоне длительного (от 2 мес. до 5 лет) приема НПВП.

Применение ряда других лекарственных средств (хлорида калия, цитостатиков, флуцитозина, D-пеницилламина, препаратов золота, наперстянки, эрготамина и т. д.) сопровождается в некоторых случаях развитием эрозивных или ишемических форм поражений кишечника, также протекающих с диареей.

Прием слабительных средств в связи с запорами в течение длительного времени у некоторых пациентов может вызывать поносы, вздутие живота и боли в левой половине живота, похудание. Чаще болеют женщины пожилого и среднего возраста. Могут возникать артропатии, остеомаляция, дисфункция печени с пигментацией, стеаторея.

Диагностика: проводят эндоскопическое исследование ЖКТ, в т. ч. ректороманоскопию; в биохимическом анализе крови при приеме некоторых лекарственных препаратов возникают электролитные нарушения в виде гипокалиемии.

V. Диарея, обусловленная нарушениями питания и авитаминозами, встречается в настоящее время редко. Поносы наблюдаются в поздних стадиях алиментарной дистрофии. При этом имеются и другие симптомы: исчезновение подкожной клетчатки, атрофия мышц, старческий облик, гипотермия, отеки. Кожа обычно бледно-желтушной окраски, сухая, шелушащаяся. Развивается гипохромная анемия. Частыми осложнениями являются энтероколиты, пневмония, бронхиты.

VI. Диарея при непереносимости углеводов связана с дефицитом тех или иных ферментов, которые необходимы для усвоения углеводов в кишечнике.

Непереносимость лактозы связана с понижением активности фермента лактазы в пищеварительном соке. Она проявляется водянистым поносом, вздутием живота, урчанием и схваткообразными болями при употреблении молока. После дефекации или отхождения большого количества газов больной испытывает облегчение. Характерно появление болей в животе в ночное время. Диагноз подтверждается провокационной пробой с употреблением лактозы.

Недостаточность всасывания моносахаридов проявляется водянистым поносом после употребления глюкозы, галактозы. Больные не переносят и дисахариды. Характерны водянистые поносы со значительным увеличением суточной массы испражнений. Диарея часто сопровождается болями в животе, повышенным газообразованием. Усиливается перистальтика кишечника, что вызывает громкое урчание. Всасывание фруктозы у этих больных нормальное.

Диагностике помогает назначение диеты с фруктозой, определение электролитов, ректороманоскопия.

VII. Функциональная диарея является одним из основных вариантов синдрома раздраженного кишечника. Этот синдром определяют как функциональное (т. е. не связанное с органическим поражением кишечника) заболевание, основными клиническими проявлениями которого служат боли в животе, уменьшающиеся после дефекации и сопровождающиеся метеоризмом, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника или же императивными позывами на дефекацию, а также нарушениями функции кишечника – запорами, поносами или их чередованием.

Клинические признаки функциональной диареи разнообразны. Характерным является, прежде всего, отсутствие диареи в ночное время, наличие четкой зависимости ритма дефекации от времени суток. Стул (кашицеобразный или жидкий) с частотой 2–4 раза в сутки отмечается у пациентов преимущественно в утренние часы, как правило, после завтрака. Поскольку усиленная перистальтика кишечника, лежащая в основе возникновения данной формы диареи, обычно сочетается с повышенным газообразованием, то позывы на дефекацию у пациентов носят нередко императивный характер, поэтому в данном случае используется термин «синдром утренней бури». Каловые массы не содержат примеси крови или гноя. Функциональная диарея протекает без увеличения объема кишечного содержимого, так что масса кала, как правило, не превышает 200 г/сут.

При обследовании больных обнаруживаются разнообразные внекишечные проявления: головные боли, боли в крестце, вазоспастические реакции, расстройства мочеиспускания, жалобы на ощущение кома при глотании, невозможность спать на левом боку, неудовлетворенность вдохом и т. д. Характерна четкая связь между ухудшением самочувствия и нервно-психическими факторами, несоответствие между обилием жалоб и хорошим общим состоянием больных, отсутствие так называемых симптомов тревоги (примеси крови в кале, лихорадки, выраженной потери массы тела, анемии и увеличение СОЭ).

Функциональную диарею следует отличать от органической (таблица).


Клинические различия между функциональной диареей и диареей при органических заболеваниях

Признак

Функциональная диарея

Диарея при органических заболеваниях

Возраст

Чаще 30–40 лет

Любой

Пол

Чаще у женщин

Половая принадлежность может не играть роли

Продолжительность заболевания

Значительная (годы)

Может быть различной

Масса кала

< 200 г/сут

Может быть различной (в т. ч. > 200 г/сут)

Частота дефекации

2–4 в сутки

Может быть различной (в т. ч. > 2–4 в сутки)

Зависимость дефекации от времени суток

В утренние часы

В любое время

Примесь крови в кале

Нет

Может быть

Примесь гноя в кале

Нет

Может быть

Симптомы тревоги

Нет

Может быть

Лихорадка

Нет

Может быть

Немотивированное похудание, анемия

Нет

Может быть

Повышение СОЭ

Нет

Может быть

Сопутствующие вегетативные нарушения

Характерны

Возможны

Диагноз функциональной диареи ставят методом исключения. При этом необходимо проведение тщательного обследования больных, включающего обязательные клинический и биохимический анализы крови, а также колоноскопию, дополняемую в необходимых случаях биопсией слизистой оболочки толстой кишки. Это позволяет исключить такие заболевания, как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, ишемический колит, рак толстой кишки, амилоидоз, злоупотребление слабительными (меланоз кишечника). Для исключения инфекционной природы поражения кишечника проводят микробиологические исследования наличия в кале бактерий кишечной группы (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии, клостридии и др.). При подозрении на спру или болезнь Уиппла проводят гастродуоденоскопию с глубокой биопсией. Внекишечные и ретроперитонеальные изменения распознают с помощью УЗИ, компьютерной томографии, ангиографии.

Иногда в клинической практике наблюдается так называемая искусственно вызванная диарея, которая чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста. Возникновение такой диареи в большинстве случаев бывает связано с самостоятельным скрытым приемом слабительных лекарственных средств в целях снижения массы тела. В диагностике этого вида диареи помогают эндоскопическое исследование, беседа с родственниками пациента, иногда консультация психиатра.

Алгоритм диагностического поиска при хронической диарее

Сначала исключают:

  • причины острой диареи;
  • лактазную недостаточность;
  • предшествующие операции на органах ЖКТ;
  • паразитарные инфекции;
  • прием лекарственных средств (которые могут приводить к диарее).

При исключении причин острой диареи проводят следующие исследования: лейкоциты в кале, анализ кала для выявления скрытой крови, сигмоскопия с биопсией, ирригоскопия.

В случае выявления патологии возможны: воспалительные заболевания кишечника, рак. При нормальных результатах исследуют электролиты в кале, осмолярность, суточный объем и наличие жира в кале.

При выявлении повышенной осмолярности проводят пробы на наличие стеатореи. Если стеаторея подтверждается, то в качестве причины хронической диареи возможны такие патологические состояния, как синдром мальабсорбции, недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ, синдром избыточного роста бактерий. Если стеаторея не выявлена, то в качестве причины хронической диареи возможны такие патологические состояния, как лактазная недостаточность, прием слабительных лекарственных средств.

При нормальной или сниженной осмолярности кала и его нормальной массе ставят диагноз «синдром раздраженного кишечника», а при полифекалии более 1000 мл имеет место секреторная диарея или прием слабительных лекарственных средств.

Исследования кала, которые необходимо выполнять у пациентов с хронической диарее

  • Исследование кала на скрытую кровь. Положительный результат предполагает наличие воспалительного процесса.
  • Окраска и исследование кала на наличие лейкоцитов. Их присутствие предполагает воспалительный или инфекционный процесс.
  • Паразитарные исследования. При этом можно обнаружить амебные трофозоиты, лямблиозные кисты или паразитарные яйца.
  • Обнаружение жира. Высокое содержание жира свидетельствует о наличии процессов мальабсорбции или применении масляных слабительных.
  • Исследование кала на содержание электролитов. Повышение осмотического «провала» может указывать на наличие в кишке неабсорбируемых средств.
  • Бактериальный посев кала. Позволяет обнаружить микроорганизмы, вызывающие хроническую инфекцию.
  • Исследование рН кала. Низкие значения рН могут говорить о нарушении всасывания углеводов.
  • Алкалинизация кала. Положительная реакция указывает на наличие в кале фенолфталеинсодержащих слабительных средств.

Диагноз хронической диареи неизвестной этиологии (идиопатической хронической диареи) ставится в том случае, когда после тщательного обследования у пациента не удалось установить никакой причины хронической диареи. У таких пациентов наблюдаются:

  • жидкий или частый стул;
  • хроническое состояние (длящееся более 4 нед.);
  • отрицательные результаты микробиологических исследований кала;
  • отрицательные результаты рентгенологических исследований ЖКТ, ультразвукового и компьютерного сканирования, эндоскопии верхних отделов ЖКТ и колоноскопии, включая данные биопсии слизистой оболочки тонкой и толстой кишок;
  • отсутствие каких-либо признаков эндокринной патологии (сахарного диабета, надпочечниковой недостаточности, заболеваний щитовидной железы);
  • отсутствие признаков новообразований, которые могут вызывать диарею (карциноидного синдрома, феохромоцитомы, гастриномы, медуллярного рака щитовидной железы, ВИПомы (апудомы), глюкагономы, соматостатиномы и т. д.);
  • отсутствие признаков системного иммунодефицита (СПИДа, иммуноглобулиновой недостаточности);
  • плохая реакция или полное отсутствие реакции на неспецифическую противодиарейную терапию.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.