Оказание медицинской помощи взрослому населению по профилактике и отказу от курения

49

Оказание медицинской помощи взрослому населению по профилактике и отказу от курения

Список сокращений

ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения

ИБС

Ишемическая болезнь сердца

ЗН

Злокачественные новообразования

КДК

Кабинет доврачебного контроля

ЛПУ

Лечебно-профилактическое учреждение

МВТ

Миллиметрово-волновая терапия

НЗТ

Никотин заместительная терапия

ОФВ1

Объем формированного выдоха за 1-ю секунду

ПМСП

Первичная медико-санитарная помощь

ССЗ

Сердечно-сосудистые заболевания

ФЖЕЛ

Форсированная жизненная емкость легких

ХНИЗ

Хронические неинфекционные заболевания

ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких

ЭМИ

Электромагнитное излучение

HbCO

Карбоксигемоглобин

ppm

Частицы на миллион

Курение табака – серьезная медико-социальная проблема и одна из главных предотвратимых причин смертности и инвалидности во всем мире. В России распространенность регулярного курения по данным Глобального опроса взрослого населения о потреблении табака достигла 39,4%: 60,7% среди мужчин и 21,7% среди женщин, и Россия занимает одно из первых мест по потреблению табака в мире.

По данным ГНИЦ профилактической медицины доля заболеваний, вызванных курением табака, в общей заболеваемости составляет 30% для мужчин и 4% для женщин, ССЗ – 2,1% для мужчин и 3% для женщин, ЗН – 52,1% для мужчин и 5,2% для женщин. Риск преждевременной смерти от ИБС среди курящих мужчин в возрасте 40–59 лет и женщин в возрасте 30–69 лет в три раза превышает аналогичный показатель среди некурящего населения.

Курение способствует высокому уровню смертности населения России, который в 2,5 раза выше, чем в странах Европы и низкой продолжительности жизни, которая в России самая низкая среди 53 стран Европейского региона ВОЗ.

Курение убивает половину курильщиков. В России ежегодно гибнут более 300 000 человек от болезней, связанных с потреблением табака, при этом трое из четырех умирают в возрасте 35–69 лет.

3 июня 2008 г. Российская Федерация присоединилась к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с потреблением табака и приступила к реализации основных положений Конвенции и осуществлению государственной политики против потребления табака на 2010–2015 годы, утвержденной в 2010 г. Это применение ценовых и неценовых мер по сокращению спроса на табак, защита от воздействия табачного дыма, регулирование состава и раскрытия состава табачных изделий, их упаковка и маркировка, запрет рекламы.

В этой глобальной работе по борьбе с табаком задача медработников ПМСП – информирование населения о вреде табака и помощь в предупреждении и прекращении курения, тем более что табачная зависимость официально признана нозологической формой в МКБ-10 как психическое и поведенческое расстройства, вызванные употреблением табака.

Курение – единственный модифицируемый фактор риска ряда социально-значимых болезней, как ССЗ, ХОБЛ, ЗН и другие ХНИЗ, которые можно предотвратить. Многие из этих болезней, закладываясь в детстве или в юности в силу наследственно-конституциональных причин, впоследствии реализовываются под воздействием внешних факторов, из которых курение самое распространенное, агрессивное, но в то же время предотвратимое. Прекращение курения приводит к снижению риска смерти от ССЗ на 50%, в то время как пожизненный прием дорогостоящих гипотензивных препаратов или статинов – только на 25–35% и 25–42% соответственно. Поэтому наиболее актуальным представляется комплексный подход к профилактике заболеваний, связанных с курением с учетом раннего выявления факторов риска и/или признаков этих болезней и применением мер по предупреждению или прекращению потребления табака.

Цель, задачи методических рекомендаций и основные стратегии оказания медицинской помощи по профилактике и отказу от курения в учреждениях ПМСП

Цель методических рекомендаций – формирование комплексного подхода к оказанию медицинской помощи в учреждениях ПМСП по профилактике и лечению табакокурения и снижению риска развития заболеваний, связанных с потреблением табака.

Методические рекомендации направлены на внедрение оказания медицинской помощи по преодолению табакокурения и расширение оказания медицинской профилактической помощи медработниками учреждений ПМСП разного уровня в отношении целенаправленной профилактики болезней, связанных с курением, в особенности в группах повышенного риска этих болезней. Рекомендации содержат алгоритм выявления факторов риска развития хронических неинфекционных болезней, связанных с курением, для их комплексной целенаправленной профилактики.

2.1. Стратегии оказания медицинской помощи по профилактике и отказу от курения в учреждениях ПМСП

Для эффективной организации медицинской помощи по профилактике и отказу от курения в учреждениях ПМСП необходим комплексный подход к проблеме, включающий:

  • – внедрение антитабачной политики в ЛПУ: создание среды, свободной от табачного дыма, запрет на курение в ЛПУ, стимулирование курящего персонала отказаться от курения и оказание им помощи, создание системы отчетности и контроля над курящими пациентами;
  • – вовлечение и обучение руководства и персонала ЛПУ внедрению антитабачной политики и оказанию квалифицированной медицинской помощи в лечении табачной зависимости на всех уровнях (участковый врач, врач общей практики, врачи-специалисты, фельдшерские здравпункты, специализированные приемы по оказанию помощи по отказу от курения – кабинеты/отделения медицинской профилактики, центры здоровья);
  • – просвещение населения – стимулирование населения к отказу от курения, поощрение персонала, пациентов и их семьей сделать свои дома свободными от табачного дыма, формирование однонаправленного взаимодействия на территориальном уровне между ЛПУ и центрами медицинской профилактики;
  • – оказание помощи в лечении табакокурения: применение системы регистрации курящих пациентов, профилактическое консультирование, лечение табачной зависимости и динамическое наблюдение.

Оказание медицинской помощи по прекращению потребления табака и профилактике болезней, связанных с курением в учреждениях ПМСП

3.1. Алгоритм организации медицинской помощи по профилактике и прекращению потребления табака в учреждениях ПМСП

Комплексный метод профилактики и лечения табакокурения и профилактики заболеваний, связанных с курением, подразумевает:

1) выявление лиц – активно курящих и подвергающихся действию окружающего табачного дыма;

2) раннее выявление факторов риска развития болезней, связанных с курением, и формирование целевых групп для лечения табакокурения;

3) оказание целенаправленной мотивационной поддержки по прекращению курения по стратегии краткого вмешательства;

4) диагностику статуса курения, степени табачной зависимости, готовности отказаться от курения;

5) предоставление дифференцированной помощи по отказу от курения – с учетом интенсивности курения, степени табачной зависимости и готовности отказаться от курения.

В условиях первичного звена здравоохранения этот комплекс мероприятий реализовывается на всех уровнях поликлинической помощи, связанных между собой системой распределения (направления) пациентов, начиная с регистратуры и/или кабинета доврачебного контроля, где выявляется факт курения (активного или пассивного) и делается соответствующая запись в амбулаторной карте пациента.

Основной объем помощи по профилактике и преодолению курения осуществляется на этапе участкового врача/врача общей практики/терапевта или специалистов и на этапе кабинета медицинской профилактики/специализированной помощи, в зависимости от того, куда в первую очередь направляется пациент.

Однако каждое из вышеуказанных подразделений вносит свой вклад в выявление, информирование курящих пациентов и мотивирование их к отказу от курения.

Курящий пациент, обратившийся по любому вопросу в учреждение ПМСП, не должен его покинуть, не будучи поставленным на учет по факту курения и не получив консультации в преодолении табакокурения.

Задачи регистратуры – информировать курящих пациентов, обращающихся за медицинской помощью по любому поводу (кроме обращений в ситуациях, угрожающих жизни) об имеющейся (при наличии таковой) в учреждении возможности оказания медицинской помощи по отказу от курения.

Задачи кабинета доврачебного контроля – уточнять во всех случаях обращения пациента и при каждом визите факт курения, кратко проинформировать о вредном влиянии активного и пассивного курения на здоровье, и целесообразности отказаться от курения, проинформировать о возможностях получения профессиональной медицинской помощи в отказе от курения в учреждении.

Задачи врачей участковых, общей практики, цеховых и других терапевтических специальностей подробно описаны в п. 3.2 настоящих рекомендаций. Врачам принадлежит основная роль в выявлении, регистрации курящих пациентов, их мотивировании к отказу от курения и в предоставлении медицинской помощи в отказе от курения всем пациентам, изъявившим желание и готовность отказаться от потребления табака, а также профилактике болезней, связанных с курением. Кроме того, именно к участковым врачам и терапевтам в первую очередь направляется большая часть пациентов, обратившихся в учреждение ПМСП из регистратуры, КДК, центров здоровья (по основной причине обращения), а значит, именно врачи-терапевты являются первым рубежом оказания медицинской профессиональной помощи по профилактике и отказу от курения пациентам.

Задачи врачей нетерапевтических специальностей – уточнять и фиксировать во всех случаях обращения пациента факт курения, провести краткое консультирование и настоятельно порекомендовать пациенту отказаться от потребления табака, проинформировать о возможностях получения профессиональной медицинской помощи в отказе от курения, направлять в кабинет медицинской профилактики для получения специализированной помощи по отказу от курения.

Задачи кабинета/отделения медицинской профилактики. В кабинетах/отделениях медицинской профилактики оказывается медицинская помощь в отказе от курения и в коррекции факторов риска ХНИЗ по комплексной лечебно-профилактической программе, включающей диагностику, дифференцированную лечебно-профилактическую помощь и динамическое наблюдение – 3Д (п. 3.3 настоящих рекомендаций). При правильно реализуемой антитабачной политике учреждения ПМСП в кабинеты/отделения медицинской профилактики курящие пациенты направляются из регистратуры, КДК, от участковых врачей и специалистов терапевтических специальностей (в случае если те сами не проводят лечение табакокурения), от специалистов нетерапевтических специальностей, а также из прикрепленных к учреждению ПМСП организованных коллективов.

3.2. Объем медицинской помощи по преодолению потребления табака на уровне участкового врача (общей практики) и врачей терапевтического профиля

На уровне участкового врача, врача общей практики осуществляется:

  • – активное выявление курящих, в т. ч. и лиц, подвергающихся воздействию окружающего табачного дыма (пассивных курильщиков);
  • – регистрация результатов в амбулаторной карте пациента (на специальный вкладыш с прикреплением метки о факте курения на карту). Также в карте регистрируются дальнейшие действий врача в отношении пациента – оказана помощь в преодолении потребления табака или пациент направлен в кабинет медицинской профилактики. Факт курения должен быть зафиксирован в амбулаторной карте;
  • – выявление факторов риска развития хронических неспецифических заболеваний (включая генетические, конституциональные, детского анамнеза), а также ранних признаков ХНИЗ и риска развития хронических неспецифических заболеваний, формирование целевых групп для лечения табакокурения;
  • – оценка риска сердечно-сосудистой и бронхо-легочной заболеваемости и смертности (включая применение системы оценки суммарного риска ССЗ SCORE и спирометрии) – обязательные процедуры на этом этапе;
  • – оказание целенаправленной мотивационной поддержки по предупреждению или прекращению курения, с использованием результатов обследования пациента;
  • – оказание помощи по отказу от потребления табака в виде краткого консультирования (стратегия краткого вмешательства);
  • – оказание помощи по отказу от потребления табака в виде интенсивного консультирования и/или медикаментозной терапии при желании и готовности пациента приступить к лечению табачной зависимости;
  • – направление пациента на специализированный прием по отказу от курения (кабинета медицинской профилактики) для формирования мотивации и готовности к отказу от курения и лечения табакокурения – если пациент не готов к лечению табакокурения;
  • – регистрация действий по оказанию помощи в отказе от потребления табака в амбулаторной карте;
  • – осуществление контроля и наблюдения за пациентами, потребляющими табак, и регистрация результатов.

На уровне специалиста: пациенты с высоким риском развития отдельных ХНИЗ или с признаками этих болезней, помимо дальнейшей коррекции потребления табака, также направляются под наблюдение терапевта или соответствующих специалистов по основному заболеванию.

Если пациент находится под наблюдением врача-специалиста, то комплекс мероприятий по оказанию помощи в отказе от потребления табака, описанный выше, проводится соответствующим специалистом.

Метод активного выявления и регистрации факта курения, а также активное выявление факторов риска или ранних признаков болезней, связанных с курением, определения риска смертности от ХНИЗ позволяет:

  1. обратить внимание самого курящего на собственную вредную привычку, на угрозу его личному здоровью и подготовить его к отказу от курения,
  2. врачу выявить наиболее подверженных к развитию заболеваний, связанных с курением пациентов, и применить в их отношении более интенсивные мероприятия по преодолению потребления табака,
  3. выявить ранние симптомы ХНИЗ и предпринимать меры для их дальнейшей профилактики и/или лечения,
  4. дисциплинировать и пациента, и врача в объединении усилий в борьбе против табакокурения.

С другой стороны, табачная зависимость – это хроническое заболевание поведенческого характера. Это значит, что:

  • – лечению табачной зависимости должно быть уделено такое же пристальное внимание, время и средства, как другим видам хронической патологии,
  • – как любое хроническое расстройство, табачная зависимость требует длительного и систематического врачебного вмешательства и контроля,
  • – рецидивы в лечении табачной зависимости – явление, отражающее хроническую природу зависимости и не означает провала врача или пациента.

Вот почему активное выявление табакокурения и оказание помощи по преодолению табачной зависимости – неотъемлемая часть работы сотрудников первичного звена здравоохранения и должно осуществляться как на этапе участкового врача и специалистов, так и в условиях специализированных приемов/кабинетов медицинской профилактики.

3.3. Объем медицинской помощи и мероприятия по преодолению потребления табака на уровне специализированного приема – 3Д

Отделения и кабинеты медицинской профилактики в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также кабинеты медицинской профилактики, организованные в рамках центров здоровья, осуществляют основную работу в оказании специализированной медицинской помощи курящим в преодолении табачной зависимости и прекращении потребления табака – диагностика, дифференцированная лечебно-профилактическая помощь, динамическое наблюдение и контроль – 3Д.

Диагностика статуса курения, степени табачной зависимости, готовности отказаться от курения, формирование мотивации к отказу от курения. Определяется:

  • – Интенсивность курения,
  • – Анамнез курения: начало курения, стаж и предыдущий опыт отказа от курения,
  • – Уровень окиси углерода (СО) в выдыхаемом воздухе,
  • – Степень никотиновой зависимости (Тест Фагестрема),
  • – Степень готовности к отказу от курения,
  • – Статус курительного поведения.

Эти диагностические меры кроме основного предназначения также помогают начинать разговор об отказе от курения, стимулировать к переосмыслению поведенческих стереотипов, способствуют формированию или повышению мотивации пациента в отношении отказа от курения.

Дифференцированная лечебно-профилактическая помощь. Оказание дифференцированной помощи по отказу от курения заключается в составлении лечебных программ на основании результатов обследования пациента и диагностики состояния курения. Пациенты, не желающие отказаться от курения, получают мотивационное консультирование в целях повышения их мотивации и готовности к отказу от курения.

Лечебные программы могут сочетать разные методы лечения табакокурения: поведенческие – индивидуальная или групповая психотерапия, школы для пациентов по преодолению курения, а также методы лечения табачной зависимости – медикаментозные и немедикаментозные в зависимости от степени никотиновой зависимости, а также от укомплектованности кабинета (центра) персоналом и техникой. Однако в кабинете медицинской профилактики как минимум должны предлагать интенсивное поведенческое консультирование в сочетании с одним из форм никотин заместительной или иной терапии.

Динамическое наблюдение и контроль. Все действия, предпринятые в отношении пациентов, получивших помощь в преодолении потребления табака в кабинете медицинской профилактики/специализированном приеме, регистрируются в карте пациента, и пациент берется под наблюдение либо медработниками кабинета медицинской профилактики, либо передается участковому врачу или специалисту, у кого он наблюдается по основному заболеванию. Форма, периодичность и продолжительность динамического наблюдения определяются методом выбранной терапии и результатами лечения и осуществляются путем активных вызовов пациента, телефонных консультаций или консультаций при последующих посещениях пациентов в ЛПУ.

1.3.1. Диагностика табакокурения и степени никотиновой зависимости в профилактике болезней, связанных с курением

Спирометрия – «золотой стандарт» для диагностики функциональных нарушений внешнего дыхания, отслеживания ее прогрессирования и необходима для определения риска развития кардиореспираторных заболеваний

Это информативный, простой, стандартизированный, объективный, хорошо воспроизводимый метод оценки ограничения скорости воздушного потока, применимый в ходе профилактических обследований. Спирометрия дает возможность определять максимальный объем, выдыхаемый при форсированном выдохе от точки максимального вдоха (ФЖЕЛ), и объем воздуха, выдыхаемый в течение 1-й секунды при форсированном выдохе (ОФВ1), а также соотношение этих двух показателей (ОФВ1/ФЖЕЛ).

Оценка спирометрических показателей проводится по отношению к должным величинам в зависимости от возраста, роста, пола.

Значение ОФВ1 < 80% от должного в комбинации с ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% после бронходилятаторов подтверждает наличие ограничения скорости воздушного потока, не полностью обратимого.

Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ само по себе является более чувствительным показателем ограничения скорости воздушного потока, а ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% рассматривается как ранний признак этого нарушения у тех пациентов, у которых ОФВ1 остается нормальным (>=80%).

Снижение как ОФВ1, так и ФЖЕЛ коррелирует с общей смертностью вне зависимости от курения табака, а нарушенная функция легких идентифицирует подгруппу курильщиков с повышенным риском развития рака легких. На этом основано мнение, что спирометрия должна рассматриваться как инструмент оценки общего здоровья, а наличие ХОБЛ – независимым фактором риска развития ССЗ.

Поэтому курящего пациента, помимо проведения спирометрии, необходимо также расспрашивать о наличии симптомов ХОБЛ.

Измерение концентрации CO в выдыхаемом воздухе.

Уровень угарного газа возрастает при курении, вдыхании воздуха с высоким содержанием CO (пожары, промышленные производства, выхлопные газы и пр.). Измерение концентрации CO в выдыхаемом воздухе проводится с помощью CO-анализатора и применяется:

  1. для выявления степени «загрязнения» воздуха в легких угарным газом (выявления факта курения), так и
  2. с целью повышения мотивации пациента бросить курить и содействия отказу от потребления табака (контроль динамики состояния, демонстрация опасности курения пациенту).

Пациенту предлагается выдохнуть в трубку (трубки одноразовые, сменные) СО-анализатора, результаты немедленно отображаются на дисплее в ppm и в %HbCO и визуально обозначаются соответствующими цветовыми указателями.

Действует система цветов светофора:

0–5 ppm – зеленая зона

низкая концентрация CO

5–10 ppm – желтая зона

умеренная концентрация CO

выше 10 ppm – красная зона

высокая концентрация CO

При активном и регулярном курении результаты, как правило, превышают 10–20 ppm, результаты обычно колеблются в пределах 5–10 ppm, когда пациент курил 10–12 ч назад и легкие не успели очиститься от остатков угарного газа. Когда концентрация СО в пределах 5 ppm (+/–1), это означает, что пациент, скорее всего, подвергался воздействию больших концентраций окружающего табачного дыма.

Определение степени никотиновой зависимости

Степень никотиновой зависимости определяется при помощи балльного теста Фагестрема (табл. 1). Оценка степени никотиновой зависимости необходима как врачу, так и самому пациенту для правильного выбора тактики и метода отказа от курения.

Таблица 1

Тест Фагестрема для оценки степени никотиновой зависимости

Вопрос

Ответ

Баллы

  1. Как скоро, после того как Вы проснулись, Вы выкуриваете 1 сигарету?

– В течение первых 5 мин;

– В течение 6–30 мин;

– 30–60 мин;

– Более чем 60 мин

3

2

1

0

  1. Сложно ли для Вас воздержаться от курения в местах, где курение запрещено?

– Да;

– Нет

1

0

  1. От какой сигареты Вы не можете легко отказаться?

– Первая утром;

– Все остальные

1

0

  1. Сколько сигарет Вы выкуриваете в день?

– 10 или меньше;

– 11–12;

– 21–30;

– 31 и более

0

1

2

3

  1. Вы курите более часто в первые часы утром, после того как проснетесь, чем в течение последующего дня?

– Да;

– Нет

1

0

  1. Курите ли Вы, если сильно больны и вынуждены находиться в кровати целый день?

– Да;

– Нет

1

0

Степень никотиновой зависимости определяется по сумме баллов:

0–2 – очень слабая зависимость;

3–4 – слабая зависимость;

5 – средняя зависимость;

6–7 – высокая зависимость;

8–10 – очень высокая зависимость.

Оценка степени мотивации отказа от курения:

Оценка степени мотивации отказа от курения может быть проведена с помощью двух простых вопросов (ответы в баллах):

Бросили бы Вы курить, если бы это было легко?

Как сильно Вы хотите бросить курить?

– Определенно нет – 0

– Вероятнее всего нет – 1

– Возможно да – 2

– Вероятнее всего да – 3

– Определенно да – 4

– Не хочу вообще – 0

– Слабое желание – 1

– В средней степени – 2

– Сильное желание – 3

– Однозначно хочу бросить курить – 4

Сумма баллов по отдельным вопросам определяет степень мотивации пациента к отказу от курения. Максимальное значение суммы баллов – 8, минимальное – 0.

Степень мотивации можно определить следующим образом:

1. Сумма баллов больше 6 – пациент имеет высокую мотивацию к отказу от курения и ему можно предложить лечебную программу с целью полного отказа от курения.

2. Сумма баллов от 4 до 6 – слабая мотивация. Пациенту можно предложить короткую лечебную программу с целью снижения курения и усиления мотивации.

3. Сумма баллов ниже 3 означает отсутствие мотивации, и пациенту можно предложить программу снижения интенсивности курения.

1.3.2. Дифференцированные лечебно-профилактические программы по преодолению потребления табака

А) Поведенческие методы лечения табакокурения

Краткое консультирование (Стратегия краткого вмешательства)

На этапе участкового врача/врача общего профиля в первую очередь применяется профилактическое консультирование и информирование, так называемый «Краткий совет» или «Стратегия краткого вмешательства – 5С» (табл. 3).

5С – метод краткого консультирования, который применяется как ориентир для участкового врача или врача общей практики в консультировании пациента по поводу отказа от курения и повышения мотивации пациента для прекращения потребления табака. Беседа занимает не более 5 мин.

Таблица 3

Стратегия краткого вмешательства – 5С

1.

Спрашивать

Систематически выявляйте всех курильщиков табака во время каждого их визита. Опросите о статусе курения табака и за регистрируйте результат

2.

Сориентировать

Настойчиво убеждайте всех курильщиков табака бросить курить. Четко, настойчиво и с учетом индивидуальности собеседника убеждайте каждого курильщика табака отказаться от курения

3.

Сверить

Определите склонность к попытке бросить курить. Спросите каждого курильщика табака, хочет ли он/она сделать попытку бросить курить в ближайшее время (например, в ближайшие 30 дней)

4.

Содействовать

Помогите пациенту бросить курить. Помогите пациенту сделать следующий шаг: направьте на индивидуальную консультацию для помощи по отказу от курения; снабдите пациента информационными материалами

5.

Составить расписание

Составьте расписание посещений или телефонных контактов для отслеживания состояния после курса лечения

Что затрудняет оказание первичной помощи – краткого консультирования по отказу от потребления табака?

1) Наиболее часто врачи ссылаются на нехватку времени, хотя опыт показывает: чтобы посоветовать и поддержать пациента отказаться от курения, нужно не более 3–5 мин в рамках рутинной консультации.

2) Другое препятствие врачи видят в недостатке специальных знаний и навыков в оказании помощи по отказу от курения. Однако в данном случае речь идет о простом совете, основанном на консультировании пациента по вопросу обращения и не требующем специального обучения.

3) Иногда недостаток непосредственных аргументов, важных для данного пациента, может затруднять разговор врача с пациентом об отказе от курения. Однако, при огромном многообразии вредного воздействия потребления табака на организм, врач всегда может обосновать свой совет для конкретного пациента с точки зрения риска развития той или иной проблемы, связанной с курением.

Дальнейший выбор тактики при лечении табакокурения зависит как от типа курительного поведения пациента, так и от его психологической готовности и уровня мотивации отказаться от курения. Лечение табакокурения во всех случаях необходимо начинать с учетом особых психотерапевтических подходов.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×