text
Портал для медицинских работников

Применение токолитиков в акушерской практике

  • 15 июля 2013
  • 57

Применение токолитиков в акушерской практике

Блокаторы кальциевых каналов

В последнее время увеличивается интерес к применению блокаторов кальциевых каналов в качестве потенциально эффективного и хорошо переносимого вида токолиза. При наличии показаний к токолизу у женщин с начавшимися ПР блокаторы кальциевых каналов имеют больше преимуществ, чем любые другие токолитические препараты (в основном β-миметики). Блокаторы кальциевых каналов могут продлить беременность в среднем на 3,83 дня. Такая отсрочка может обеспечить достаточно времени для введения кортикостероидов и транспортировки матери в перинатальный центр.

При применении блокаторов кальциевых каналов отмечена меньшая выраженность побочных эффектов для беременной.

Чаще используют нифедипин, поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими токолитическими препаратами:

  • меньшая частота побочных эффектов;
  • увеличение пролонгирования беременности (снижение неонатальных осложнений – некротизирующего энтероколита, внутрижелудочковых кровоизлияний и неонатальной желтухи).

Нифедипин блокирует кальциевые каналы, тормозит трансмембранное поступление ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры, таким образом понижая тонус миометрия (токолитическое действие).

В России нифедипин не зарегистрирован в качестве токолитического средства, поэтому перед его применением необходимо получить письменное информированное согласие пациентки на его использование.

Схемы применения нифедипина:

  • 20 мг per os; далее, если сокращения матки сохраняются, – через 30 мин 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3–8 ч в течение 48 ч по показаниям. Максимальная доза – 160 мг/сут;
  • 10 мг сублингвально, затем, при необходимости, каждые 20 мин по 10 мг (максимальная доза в течение 1-го часа – 40 мг), затем каждые 4 ч по 20 мг до 48 ч.

Побочные эффекты (только со стороны матери):

  • гипотензия (крайне редко проявляется у пациенток с нормотонией);
  • тахикардия;
  • головные боли, головокружение, тошнота.

Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином:

  • постоянный контроль ЧСС плода, пока имеются маточные сокращения;
  • измерение пульса, АД каждые 30 мин в течение 1-го часа, затем каждый час в течение первых 24 ч, затем каждые 4 ч.

Токолиз проводится в течение 48 ч в целях профилактики РДС у плода и для перевода беременной в перинатальный центр.

Клинический случай

Беременная Галина С., 30 лет, поступила 23.03.2012 в 13:00 в роддом в связи с угрозой прерывания беременности при сроке 22–23 нед.

Анамнез. Перенесенные заболевания – корь, хронический тонзиллит в детстве. Менструация с 16 лет по 4 дня через 24–32 дня. Гинекологические заболевания – эрозия шейки матки, первичное бесплодие (лечение: циклическая гормонотерапия, стимуляция овуляции клостильбегитом). Первая беременность 2012 г. – настоящая.

Течение настоящей беременности:

  • I триместр – угроза прерывания беременности, гормональная терапия;
  • II триместр – угроза прерывания беременности с 20 нед.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Жалобы на тянущие боли внизу живота. АД 110/80, 110/70 мм рт. ст. Пульс 78 уд/мин, ритмичный.

Размеры таза: D. Sp. – 25, D. Cr. – 28, D. Tr. – 30, C. Ex. – 20, C. Vera – 11.

Матка овоидной формы, соответствует 23 нед. беременности, возбудима, периодически расслабляется, безболезненна. Сердцебиение плода ритмичное, 140 уд/мин (фиксируется кардиомонитором).

Выделения из половых путей светлые.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище средней емкости. Шейка матки отклонена кзади, частично размягчена, длиной 2,5 см. Канал проходим для пальца. Плодный пузырь цел.

Диагноз: Беременность 22–23 нед. Угроза очень ранних ПР. Первородящая в 30 лет.

Акушерская тактика: учитывая угрозу прерывания беременности при сроке 22–23 нед., на данном этапе показана терапия, направленная на сохранение беременности, профилактика РДС у плода, динамическое наблюдение.

Назначения:

  • сохраняющая терапия: нифедипин 10 мг сублингвально, затем, при необходимости, каждые 20 мин по 10 мг (максимальная доза в течение 1-го часа – 40 мг), затем каждые 4 ч по 20 мг до 48 ч;
  • профилактика РДС: дексаметазон – 8 мг в/м через 8 ч № 3.

-------------

24.03.2012. 10:00. Закончена профилактика РДС у плода. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Ночь спала. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. АД 110/80, 110/70 мм рт. ст. Пульс 76 уд/мин, ритмичный. Матка овоидной формы, соответствует 23 нед. беременности, возбудима при пальпации. Сердцебиение плода ритмичное – 140 уд/мин (фиксируется кардиомонитором). Выделения из половых путей светлые.

Назначения:

сохраняющая терапия: нифедипин – 20 мг каждые 4 ч до 48 ч;

профилактика РДС: дексаметазон – 8 мг в/м (по схеме).

-------------

25.03.2012 10:00. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Ночь спала. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. АД 115/80, 110/70 мм рт. ст. Пульс 80 уд/мин, ритмичный. Матка овоидной формы, соответствует 23 нед. беременности, слегка возбудима при пальпации. Сердцебиение плода ритмичное – 140 уд/мин (фиксируется кардиомонитором). Выделения из половых путей светлые.

Назначения: поддерживающая терапия: нифедипин – 10 мг/сут.

С прогрессирующей беременностью пациентка переведена в отделение патологии беременности для дальнейшего наблюдения и лечения.

Анализ клинического случая

Беременная Галина С., 30 лет, поступила в роддом в связи с угрозой очень ранних ПР. В анамнезе дисфункция яичников, 1 бесплодие – стимуляция овуляции. Беременность протекала с угрозой прерывания.

Была назначена терапия, направленная на сохранение беременности: нифедипин по схеме в течение 48 ч и профилактика РДС дексаметазоном (8 мг № 3 через 8 ч).

Благодаря терапии нифедипином была проведена профилактика РДС, и с прогрессирующей беременностью на поддерживающей терапии нифедипином пациентка переведена в отделение патологии беременности для дальнейшей сохраняющей терапии.

Анализ этого случая подтверждает эффективность лечения угрозы очень ранних ПР нифедипином.

Ингибиторы циклооксигненазы – индометацин

Индометацин вызывает расслабление матки, т. к. ингибирует фермент простагландинсинтетазу, ответственную за синтез простагландинов, которые оказывают сокращающее действие на матку. Применяется до 32 нед. беременности.

Если сократительная деятельность матки характеризуется высоким тонусом, а шейка матки сохранена, то эффективность индометацина выше, чем β-миметиков. Побочные действия также менее выражены, чем у β-миметиков.

Побочные эффекты:

  • со стороны матери: тошнота, рефлюкс, гастрит; головная боль, аллергическая сыпь;
  • со стороны плода: повышение риска незаращения артериального протока, олигурия и маловодие.

Отрицательного влияния на состояние плода в указанных дозах препарат не оказывает.

Частота побочных эффектов значительно меньше при использовании не более 48 ч при сроке беременности менее 32 нед.

Противопоказания:

  • нарушения свертываемости;
  • кровоточивость;
  • нарушения функции печени;
  • язвенная болезнь;
  • астма;
  • повышенная чувствительность к аспирину.

Схема острого токолиза: начиная с 50–100 мг ректально или per os, затем по 25 мг каждые 6 ч (не более 48 ч).

Клинический случай

Светлана К., 24 года, поступила в роддом 10.04.2012 в 12:00 с жалобами на ноющие боли внизу живота, которые не прошли после приема 2 таблеток но-шпы. Срок беременности – 26 нед.

Из анамнеза: соматически здорова. Менструации с 15 лет по 3 дня через 28 дней, скудные, болезненные.

1-я беременность – год назад, закончилась самопроизвольным выкидышем в 10 нед., осложнившимся развитием эндометрита. Проведено стационарное лечение.

2-я беременность в 2012 г. – настоящая.

Течение настоящей беременности: в I триместре – мажущие кровяные выделения. Проведено лечение дюфастоном.

При осмотре: нормального телосложения. АД 120/80, 120/70 мм рт. ст., пульс 70 уд/мин, ритмичный. Со стороны внутренних органов без патологии. Объем живота – 90 см, высота дна матки – 26 см. Матка овоидной формы, соответствует 26 нед. беременности, повышенного тонуса, но регулярной родовой деятельности нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Размеры таза: 25 × 29 × 32 × 20 см. Околоплодные воды не изливались. Выделения светлые.

Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка матки сохранена. Через своды определяется головка плода. Выделения светлые.

Диагноз: беременность 26 нед. Угроза ПР.

Акушерская тактика: показана терапия, направленная на сохранение беременности в условиях стационара:

  • седативная терапия (валерьяна, настой пустырника);
  • токолитики (учитывая повышенный тонус матки при сохраненной шейке, наиболее целесообразна терапия индометацином).

Режим полупостельный (вставать до туалета).

Назначения:

  • индометацин – 50 мг per os, затем по 25 мг каждые 6 ч (не более 48 ч);
  • профилактика РДС: дексаметазон – 8 мг в/м (по схеме).

------------------------------

11.04.2012 10:00. Закончена профилактика РДС у плода. Состояние у пациентки удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Ночь спала. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. АД 110/80, 110/70 мм рт. ст. Пульс 80 уд/мин, ритмичный. Матка овоидной формы, соответствует 26 нед. беременности, слегка возбудима при пальпации. Сердцебиение плода ритмичное, 140 уд/мин. Выделения из половых путей светлые.

Назначения: индометацин – 25 мг через 6 ч per os.

----------------------------------

12.04.2012 10:00. Закончена терапия индометацином. Состояние пациентки удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Ночь спала. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. АД 110/70, 110/70 мм рт. ст. Пульс 78 уд/мин, ритмичный. Матка овоидной формы, соответствует 26 нед. беременности, нормального тонуса. Сердцебиение плода ритмичное, 140 уд/мин. Выделения из половых путей светлые.

С прогрессирующей беременностью пациентка переведена в отделение патологии беременности для дальнейшего наблюдения и лечения.

Назначения: индометацин – 25 мг per os до 7 дней.

Анализ клинического случая

Светлана К., 24 года, поступила в роддом с жалобами на ноющие боли внизу живота при сроке беременности 26 нед. В анамнезе самопроизвольный выкидыш в 10 нед., осложнившийся развитием эндометрита. Вторая беременность – настоящая, протекала с угрозой прерывания.

При поступлении в роддом, учитывая повышенный тонус матки при сохраненной шейке, была назначена терапия индометацином по схеме в течение 48 ч, профилактика РДС у плода дексаметазоном по схеме в течение 24 ч.

Благодаря терапии индометацином была проведена профилактика РДС, и с прогрессирующей беременностью пациентка переведена в отделение патологии беременности для дальнейшей сохраняющей терапии.

Анализ этого случая подтверждает эффективность лечения угрозы ранних ПР индометацином в случае повышенного маточного тонуса при сохраненной шейке матки.

Магния сульфат

Сульфат магния (MgSO4·7H2O) оказывает угнетающее действие на нервно-мышечную передачу, ингибирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах, что также может приводить к торможению сократительной активности матки.

Сульфат магния до настоящего времени остается одним из наиболее популярных токолитиков, несмотря на отсутствие у него явного токолитического эффекта. На сегодняшний день использование в качестве токолитика не рекомендуется.

В 2009 г. были опубликованы результаты мета-анализа, посвященного оценке нейропротективных возможностей магния сульфата, назначаемого при угрожающих или начавшихся ПР. Они свидетельствуют о том, что использование магния сульфата приводило к снижению частоты тяжелой формы детского церебрального паралича. Комитет по акушерству американского колледжа акушеров-гинекологов (2010), на основании многоцентровых данных о нейропротективном эффекте магния сульфата и снижении частоты церебрального паралича у недоношенных, рекомендует следующую схему применения магния сульфата при угрожающих ПР сроком менее 30 нед.: болюсно 4–6 г, затем инфузия 2–4 г/ч в течение 12 ч.

В настоящее время все еще остаются неясными режим дозирования препарата, а также его влияние на отдаленные исходы у детей

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.