text
Портал для медицинских работников

Разрывы мягких родовых путей в родах и их лечение

  • 15 августа 2013
  • 23

Разрывы мягких родовых путей в родах и их лечение

При ведении родов через естественные родовые пути в головном предлежании в целях снижения травматизма матери и плода обычно оказывают акушерское пособие, направленное на содействие физиологическому механизму родов и на предупреждение родового травматизма матери («защита промежности»).

Акушерское пособие оказывает обычно акушерка. Традиционно при оказании пособия роженица лежит на специальной кровати в положении на спине, головной конец кровати приподнят, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены, стопы упираются в кровать. Роженица руками держится за специальные держатели, расположенные по краям кровати. Во время потуги роженица упирается в кровать, руками тянет на себя держатели, усиливая этим действие потуги. Акушерское пособие можно также оказывать в положении роженицы на боку с разведенными бедрами, вертикально, на корточках.

К оказанию акушерского пособия приступают с момента начала прорезывания головки плода. Роды наиболее часто происходят в переднем виде затылочного предлежания. В этом случае акушерское пособие состоит из 5 пунктов, которые совершаются в определенной последовательности:

  • воспрепятствование преждевременному разгибанию головки, т. е. чтобы она проходила малым косным размером (9,5 см);
  • уменьшение напряжения промежности путем «заимствования» тканей промежности;
  • выведение головки из половой щели вне потуг;
  • регулирование потуг;
  • рождение плечевого пояса и рождение туловища плода.

Рассечение промежности в родах

В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удается сохранить промежность целой, и происходит ее разрыв. Учитывая, что резаная рана заживает лучше, чем рваная, в случаях, где неминуем разрыв, врач производит перинеотомию или эпизиотомию (срединно-латеральную). Очень важно рассечение промежности произвести своевременно, т. е. до повреждения фасций и мышц промежности, т. к. кожа обладает большой эластичностью, а фасции и мышцы нарушаются первыми. Произвести рассечение промежности следует, когда головка плода опустилась на тазовое дно и имеется выраженное напряжение промежности, не дожидаясь отека, побледнения кожи промежности.

Рассечение промежности – срединно-латеральную эпизиотомию – обычно производят справа от задней пайки в сторону седалищного бугра. Реже производят срединную перинеотомию, т. к. имеется опасность продления разрыва в сторону сфинктера прямой кишки.

По нашим данным, срединно-латеральная эпизиотомия производится в 21,4% случаев, а срединная – в 1,6%. Разрывы промежности I степени имеют место у 2,1% рожениц, разрывы II степени – у 0,9%, разрывы III степени – у 0,05%.

Восстановление целостности промежности

После рассечения или разрыва промежности ее необходимо правильно восстановить. Существует множество методик восстановления целости промежности при ее рассечении и разрывах.

Прежде чем восстановить целостность промежности, необходимо произвести осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах и при нарушении их целости восстановить их. Затем следует приступить к восстановлению промежности и разрывов в области вульварного кольца.

Во время родов нередко происходят разрывы мягких родовых путей: шейки матки, стенок влагалища, наружных половых органов, промежности.

Наиболее частыми причинами разрывов шейки матки являются ее рубцовые изменения, обусловленные перенесенными операциями на шейке матки (диатермокоагуляция, конизация шейки матки), дистоция шейки матки, стремительные роды, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, пальцевые расширения шейки матки, клиническое несоответствие. Во всех случаях родов через естественные родовые пути необходимо произвести осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах.

Разрывы шейки матки встречаются в 5,5–7,6% случаев. В зависимости от величины различают 3 степени разрывов шейки матки. К разрыву I степени относят разрывы с одной или двух сторон, длиной не более 2 см; к разрывам II степени – разрывы протяженностью более 2 см, но на 1 см не доходящие до свода влагалища; к разрывам III степени – разрывы, доходящие до свода влагалища или переходящие на него (0,03%). Разрывы III степени – тяжелый вид акушерского травматизма, при котором трудно исключить переход разрыва шейки матки на область нижнего сегмента, и поэтому необходимо произвести ручное обследование полости матки.

При ущемлении шейки матки между головкой плода и лонными костями она отекает (клиническое несоответствие). Описаны случаи циркулярного отрыва влагалищной части шейки матки (кольпорексис). Нередко разрыв шейки матки сопровождается сильным кровотечением.

Кровопотеря, связанная с обширным повреждением шейки матки, может способствовать развитию шока. Незашитые разрывы шейки матки могут стать причиной тяжелых гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде (параметрит, образование свищей, тромбоз вен таза и др.), а в дальнейшем способствовать развитию истмико-цервикальной недостаточности.

Ушивание разрыва шейки матки

Для ушивания разрыва шейки матки ее обнажают в зеркалах, захватывают щипцами и низводят книзу. Акушерка удерживает зеркала. Накладывают первый шов на верхний угол раны, захватывая неповрежденную ткань шейки. В дальнейшем продолжают наложение узловых швов (дексон, викрил) по направлению к началу разрыва.

При разрывах шейки матки, достигающих свода и переходящих на него, швы накладывают после обязательного тщательного ручного обследования нижнего сегмента матки для исключения неполного ее разрыва. Выполняя операцию наложения швов на разрыв влагалищного свода, следует помнить о ходе мочеточника.

При размозжении мышц шейки матки показано иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением. Для улучшения заживления раны рекомендуется накладывать два ряда швов. Внутренний ряд швов накладывают на слизистую оболочку канала шейки матки с частичным захватыванием мышечного слоя и завязывают узлы внутрь шейки. Вторым рядом швов захватывают слизистую оболочку шейки матки со стороны влагалища и мышечный слой. Узлы завязывают в сторону влагалища.

Заслуживает внимание наложение П-образных швов на разрыв шейки матки. Этот шов способствует коаптации краев раны и лучшему заживлению.

Зашивание ран промежности

При зашивании разрывов в области наружных половых органов и промежности, а также при рассечении промежности требуется тщательное обезболивание ввиду повышенной болевой чувствительности. При рассечении и зашивании промежности проводится инфильтрационная анестезия 2% р-ром лидокаина. В случае разрыва промежности III степени, особенно при разрыве прямой кишки, следует продолжить эпидуральную анестезию, если она проводилась в родах, или дать общий наркоз.

Разрыв стенки влагалища отдельно встречается нечасто и обычно сочетается с разрывами промежности. Причиной разрывов влагалища являются рубцовые изменения влагалища, кольпит, травмы при наложении акушерских щипцов и вакуум-экстрактора. Зашивают разрывы стенок влагалища непрерывными или отдельными дексонными или викриловыми швами. При глубоких разрывах стенки влагалища может наблюдаться сильное кровотечение, особенно при варикозном расширении вен влагалища, что требует тщательного гемостаза для профилактики образования гематом влагалища, которые могут образовываться спустя 20–30 мин и позже. При этом родильницы жалуются на появление распирающих болей во влагалище. Гематомы обычно вскрывают и тщательно ушивают кровоточащие сосуды. При небольших гематомах можно провести их ушивание.

Нарушение целости варикозных узлов в области наружных половых органов и влагалища происходит в конце II периода родов и, как правило, сопровождается обильным кровотечением. Лечение (после отделения последа) состоит в наложении швов, а при необходимости и давящей повязки в виде марлевого тампона или валика на наружные половые органы, что приводит к прекращению кровотечения.

Наличие выраженных варикозных узлов во влагалище и области наружных половых органов является показанием для проведения кесарева сечения в связи с опасностью массивного кровотечения при ведении родов через естественные родовые пути.

При повреждении пещеристых тел клитора следует произвести глубокое прошивание окружающих пещеристое тело тканей до периоста с последующей перевязкой его ближе к основанию, выше места повреждения. Беспорядочное наложение швов усиливает кровотечение. Если повреждение пещеристого тела расположено по ходу уретры, то швы необходимо накладывать после введения в уретру металлического катетера. Сразу после родов могут образовываться гематомы в области вульвы и влагалища – вульвовагинальные, паравагинальные или ретроперитонеальные.

При зашивании раны отдельными викриловыми швами вначале восстанавливают целость задней стенки влагалища. Затем накладывают отдельные (викриловые) швы на мышцу, поднимающую задний проход. В дальнейшем накладывают швы на мышцы среднего и поверхностного слоев промежности и фасции. Края кожной раны соединяют отдельными шелковыми швами или подкожным непрерывным викриловым (дексоновым) швом.

Для послойного зашивания раны промежности путем наложения непрерывного шва используют дексон или викрил на атравматических иглах. Первый вкол делают выше верхнего угла разреза стенки влагалища и непрерывный шов продолжают книзу до девственной плевы. Затем шов продолжают в сторону нижнего угла разреза промежности, захватывая мышцы. Края поверхностной фасции соединяют швом, идущим в сторону девственной плевы. Края кожной раны соединяют подкожным швом по направлению от девственной плевы к нижнему углу рассеченной промежности.

При зашивании раны промежности путем наложения швов по Шутеиспользуютдексон или викрил (№ 3–4). Зашивание начинают с верхнего угла раны задней стенки влагалища, накладывая непрерывный шов, и заканчивают у гименального кольца. Затем накладывают восьмиобразные швы на всю толщу раны сверху вниз.

При правосторонней срединно-латеральной эпизиотомии первый вкол делают в кожу латеральной стороны, отступая 6–7 мм от края разреза, выкол – в просвет раны на глубину 6–7 мм от края разреза кожи (рис. 2). При этом игла в иглодержателе должна быть направлена справа налево. Затем меняют ее положение в иглодержателе и второй вкол делают в подкожную жировую клетчатку медиальной стороны раны на глубину 6–7 мм от края кожи, широко захватывают мышцы вместе с дном раны, переходя на медиальную сторону раны, и делают выкол на глубине 6–7 мм от края разреза. Потом меняют положение иглы в иглодержателе и на глубине 6–7 мм делают вкол с медиальной стороны и выкол на коже в 6–7 мм от медиального края разреза кожи. Вновь изменяют положение иглы в иглодержателе и делают следующий вкол кожи на медиальной стороне в 1–1,5 мм от края разреза кожи и выкол на латеральной стороне кожи на таком же расстоянии. Нити завязывают на латеральной стороне. Подобные швы накладывают сверху вниз на расстоянии 1 см друг от друга. В последний шов необходимо захватить ткани в глубине нижнего угла раны. Благодаря наложению восьмиобразных швов в толще промежности не образуется узлов, и все слои приходят в плотное соприкосновение.

Некоторые авторы рекомендуют до наложения швов по Шуте соединить отдельными дексоновыми или викриловыми швами волокна мышцы, поднимающей задний проход. Метод зашивания ран промежности путем наложения швов по Шуте применяется с хорошими результатами с 1980 г. Метод послойного зашивания раны промежности отдельными швами целесообразен при наличии рваных краев раны в случае разрывов промежности. В остальных случаях можно использовать шов по Шуте.

Зашивание разрыва промежности III степени (рис. 3) начинают с восстановления целости прямой кишки (с верхнего угла) путем наложения отдельных швов (викрил, дексон) атравматичной иглой, не прокалывая слизистой оболочки (выворачивая ее в просвет кишки), до места соединения слизистой с кожей промежности. Первый ряд закрывают вторым слоем отдельных швов, накладываемых на внутритазовую фасцию. Несколько отдельных швов (3 и более) накладывают на мышцу, поднимающую задний проход, но их не завязывают до тех пор, пока не восстановят сфинктер прямой кишки. После его восстановления матрасным швом завязывают узлы на мышце, поднимающей задний проход. Далее послойно накладывают швы на мышцы среднего и поверхностного слоя, фасции и соединяют края кожной раны.

В целях профилактики образования ректопромежностного и (или) ректовагинального свища нижний край слизистой оболочки передней стенки прямой кишки осторожно подтягивают книзу и фиксируют несколькими швами к коже промежности.

Уход в послеродовом периоде

После зашивания разрывов и рассечения промежности требуется определенный уход в послеродовом периоде. Необходимо ежедневно проводить обработку швов на промежности на гинекологическом кресле, что обычно делает акушерка (сестра). С этой целью используют 3% р-р перекиси водорода с последующей обработкой 5% р-ром марганцовки. Можно использовать орошение октенисептом. Из физиотерапевтических процедур воздействуют переменным магнитным полем низкой частоты. Благодаря использованию рассасывающегося шовного материала, швы обычно не снимают.

Особого внимания заслуживает уход за состоянием послеоперационных швов при разрывах промежности III степени (с разрывом сфинктера прямой кишки и прямой кишки).

При разрывах промежности III степени проводится следующее лечение:

  • постельный режим 3–4 дня;
  • стол № 0;
  • антибиотики;
  • вазелиновое масло с 1–2-го дня;
  • после стула назначается легкая жидкая пища (бульон, сладкий чай, кефир);
  • обработка швов на промежности (3% р-р перекиси водорода, 5% р-р марганцовки, октенисепт);
  • переменное магнитное поле низкой частотности;
  • кормление ребенка грудью при наличии молока (согласуется с детским врачом).

Частота осложнений после восстановления целости промежности зависит от многих факторов: состояния роженицы, длительности родов и безводного промежутка, метода рассечения промежности и метода ее восстановления, качества ухода за швами в послеоперационном периоде.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.