Геморрагический синдром часть 3

19

Геморрагический синдром

В настоящее время некоторые авторы выделяют в отдельную группу фибринолитические геморрагии, обусловленные избыточным фибринолизом. Чаще такие геморрагии являются приобретенными и связаны с лечением тромболитическими препаратами (плазмин, стрептокиназа, урокиназа и др.). Кровоточивость смешанного типа возникает на высоте действия препарата, а позже могут появиться тромбозы в связи с превращением содержащегося в кровотоке плазминогена в плазмин, который быстро инактивируется и выводится из кровотока, что способствует развитию вторичного тромболитического состояния.

Вероятность геморрагических осложнений при лечении тромболитическими препаратами возрастает у больных язвенной болезнью, в послеоперационном периоде, при проведении инвазивных диагностических процедур. У больных с артериальной гипертонией возрастает вероятность кровоизлияния в мозг. Многие тромболитики третьего и четвертого поколений более селективны и не вызывают геморрагических осложнений. При некоторых ситуациях (тяжелые стрессовые состояния, тепловой удар, операции на предстательной железе) бывают избыточный выброс тканевого активатора плазминогена и развитие геморрагических осложнений с возможными затем тромбозами.

Диагностика: используют тесты, применяемые для диагностики петехиально-пятнистого и гематомного типов кровоточивости. При передозировке антикоагулянтов и активаторов фибринолиза удлиняются активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновое время, общее время свертывания крови. Аутокоагуляционный тест выявляет синдром гипокоагуляции. При передозировке активаторов фибринолиза повышаются уровень продуктов деградации фибриногена (ПДФ) и фибринолитическая активность крови, становятся положительными паракоагуляционные тесты, снижается адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов.

Геморрагические состояния, обусловленные дефектом сосудов (вазопатии)

Термин «сосудистая пурпура» объединяет все состояния, при которых выход эритроцитов из сосудистого русла не связан с патологией тромбоцитарного или прокоагулянтного звеньев гемостаза и фибринолиза, а также не обусловлен нарушениями структуры самого сосуда.

Кровоизлияния в кожу размером до 3 мм называются петехиями. Кожные геморрагии больших размеров, в т. ч. вызванные слиянием отдельных петехий, называются геморрагической пурпурой. Более крупные кожные геморрагии называют экхимозами, в быту – просто синяками.

Геморрагические состояния, обусловленные патологией сосудистой стенки, составляют достаточно разнообразную группу, которая характеризуется множественными клиническими проявлениями, наиболее частыми из которых являются кожные петехии и геморрагические высыпания, легко вызываемая или спонтанная кровоточивость из слизистых оболочек различной локализации. Различают заболевания с поражением самого эндотелия сосудов и заболевания с поражением субэндотелия.

Поражения эндотелия подразделяются на врожденные (наследуемые, генетически детерминированные) и приобретенные. Типична неполноценность мезенхимальной основы мелких сосудов. Наиболее частым врожденным повреждением эндотелия является наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю – Ослера). Среди приобретенных поражений эндотелия различают заболевания воспалительного и иммунного характера, повреждения, обусловленные механическими факторами. Воспалительные и иммунные приобретенные геморрагические состояния – это гиперсенситивный ангиит (болезнь Шенлейна – Геноха), узелковый артериит, аллергический гранулематоз, васкулиты при инфекционных заболеваниях, при циррозах печени и воздействиях лекарств. В эту же подгруппу входят такие заболевания, как гранулематоз Вегенера, височный артериит, артериит Такаясу. Среди механических повреждений эндотелия различают ортостатическую и механическую пурпуру.

Геморрагические заболевания, обусловленные нарушением субэндотелиальных структур, также подразделяются на врожденные и приобретенные. Среди врожденных выделяют синдром Элерса – Данло, эластическую псевдоксантому, синдром Марфана, а также болезнь несовершенного остеогенеза. Приобретенные дефекты субэндотелия – геморрагические состояния при амилоидозе, сенильной, кортикостероидной и простой пурпуре, геморрагические состояния при сахарном диабете.

Геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю – Ослера) – это наиболее часто встречающаяся врожденная сосудистая патология, наследуемая по аутосомно-доминантному типу. Для этого заболевания характерна классическая триада: частые кровотечения, кожные телеангиэктазии и их передача по наследству от родителей. Патогенез состоит в том, что отдельные участки сосудистой стенки не содержат мышечного слоя, и в этих местах она состоит из одного эндотелия. Пораженное место сосуда под давлением крови выпячивается и образуется телеангиэктаз. Поражаются капилляры и посткапиллярные венулы. В других участках отмечается формирование кавернозных артериовенозных аневризм. Нарушенное строение не позволяет сосудам сокращаться при повреждении, что и определяет кровоточивость.

Клиническая картина: телеангиэктазии обнаруживаются в возрасте от 18–20 лет. Размеры их могут быть от булавочной головки до крупных ангиом (3–8 мм). Вначале они появляются на губах, крыльях носа, щеках, языке, деснах, слизистой носа, позже – на любых участках кожи. В первое время телеангиэктазии представляют собой небольшие неправильной формы пятна, затем – сосудистые «паучки», и наконец – ярко-красные узелки диаметром до 7 мм, выступающие над поверхностью кожи. С возрастом их количество увеличивается, нередко у одного больного встречаются ангиэктазии всех трех типов. Для болезни Рандю – Ослера наиболее типичны склонные к рецидивам носовые кровотечения. Реже встречаются легочные, почечные и желудочно-кишечные кровотечения, а также кровоизлияния в мозг. Поскольку ангиэктазии могут быть в любых органах, наблюдаются разнообразные локализации кровоизлияний. Длительно существующий ангиоматоз и артерио-венозные аневризмы внутренних органов приводят к их необратимым изменениям. Чаще это отмечается в легких (прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность), в почках (хроническая почечная недостаточность), в печени (хронический гепатит и цирроз печени). Кровотечения и кровоизлияния любой локализации приводят к тяжелой постгеморрагической анемии. При тяжелом течении болезни возможно развитие ДВС-синдрома.

Диагностика: основана на тщательном клиническом исследовании и поиске ангиоматоза с помощью эндоскопических, рентгенологических, ангиографических и других методов. Существенных первичных нарушений в системе гемостаза (время кровотечения, АЧТВ, протромбиновое время, количество тромбоцитов) обычно нет. Выявляются лишь вторичные изменения, обусловленные кровопотерей.

При синдроме Луи – Бара (аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся расстройством походки и равновесия (астазия-абазия и атаксия) в результате атрофии мозжечка) возникают телеангиэктазии на коньюнктивах глазных яблок, обычно ближе к векам. Выраженность кровоточивости часто умеренная, но очень опасны кровоизлияния в мозг. Характерны рецидивирующие очаги инфекции в придаточных пазухах носа и бронхолегочном аппарате, что обычно связано с иммунодефицитом в результате гипоплазии вилочковой железы, лимфоидного аппарата и дефицитом IgA. Возможны злокачественные заболевания (лимфосаркомы), задержка психического развития, малый рост и общая дистрофия. Чаще всего больные погибают в подростковом возрасте от инфекций или от кровоизлияния в мозг.

Геморрагический капилляротоксикоз (геморрагический васкулит, болезнь Шенлейна – Геноха). Это заболевание характеризуется асептическим воспалением, дезорганизацией, микротромбозами сосудов микроциркуляторного русла, в основном капилляров кожи и внутренних органов, чаще встречается у детей в возрасте 4–9 лет и лиц молодого возраста. Причина заболевания неизвестна. Предрасполагающим фактором в проявлении заболевания является переохлаждение.

Вазопатия с геморрагическим синдромом васкулитно-пурпурного типа встречается и как синдром при различных вирусных, бактериальных инфекциях (чаще стрептококковых), как проявление лекарственной болезни, холодовой, пищевой, паразитарной аллергии, при некоторых интоксикациях (уремия), системных заболеваниях, лейкозах, особенно при лимфопролиферативных заболеваниях, злокачественных лимфомах и парапротеинемических гемобластозах. Эти вазопатии обусловлены патологией сосудов воспалительного характера: чаще имеет место иммунное воспаление, связанное с иммунокомплексной патологией.

Образующиеся иммунные комплексы, активированные компоненты системы комплемента откладываются на стенках мелких сосудов и вызывают нарушения их проницаемости, приводят к асептическому воспалению стенок микрососудов, тромбозу, периваскулярному отеку, блокаде микроциркуляции с геморрагическими и дистрофическими изменениями, вплоть до некрозов в очагах поражения.

По клиническому течению различают кожную или простую форму, суставную, абдоминальную, почечную и быстротекущую формы. Возможны сочетания различных форм.

Обычно первыми проявлениями болезни у детей бывают геморрагические высыпания, которые характеризуются зеркальной симметричностью и быстротой развития. Поскольку кровоизлияния обусловлены васкулитом, то они возникают на фоне экссудативно-воспалительных изменений и имеют вид папулезно-геморрагических элементов, немного возвышающихся над уровнем кожи, уплотненных, чаще с ободком пигментированной инфильтрации. Обычно они претерпевают медленное обратное развитие с длительным сохранением пигментации. При надавливании сыпь не исчезает. В тяжелых случаях возможен центральный некроз с последующим образованием корочек и длительной остаточной пигментацией. Кровоизлияния могут происходить в любых органах.

Через 1–3 дня присоединяется боль в суставах и в области живота. У взрослых поражения кожи в виде первичного проявления заболевания отмечаются в большинстве случаев, а у 20% пациентов заболевание начинается с болей в животе (поражение брюшины или кишечника) или поражения суставов. Боль в суставах и их припухлость встречается у 70% больных независимо от возраста. Полиартралгия обусловлена суставным васкулитом, часто возникает вместе с кожным синдромом или вскоре после его начала. Типичны поражения крупных суставов (коленных и голеностопных), движения в них и пальпация болезненные, отечность наблюдается в периартикулярной области. Как и для кожной формы, характерно волнообразное течение с чередованием обострений и ремиссий. В более редких случаях поражение суставов становится стойким, могут возникать деформации, напоминающие ревматоидный артрит.

Сильные схваткообразные боли в животе (абдоминальный синдром) напоминают боли при острой хирургической патологии, но в отличие от последних обычно протекают волнообразно с безболевыми промежутками до 3 ч в фазу обострения болезни, а само обострение чаще всего непродолжительно и проходит самостоятельно на 2-е–3-и сутки. Боль в животе иногда сопровождается тошнотой, рвотой, диареей. В рвотных массах и кале отмечается кровь. Этот синдром по большей части встречается у детей и может иногда предшествовать кожным поражениям. В тяжелых случаях возможны геморрагическое пропитывание всей стенки кишки, ее некроз, тяжелые кровотечения, а также развитие кишечной непроходимости из-за сдавления кишки гематомой (чаще у детей). В этих случаях заболевание может принять тяжелое молниеносное течение. Патология почек всегда следует за поражениями кожи. Кроме кишечных кровотечений возможны гематурия, протеинурия вплоть до потери белка, типичной для нефротического синдрома, и цилиндрурия. Обычно гематурия проходит быстро, но иногда развивается классический гломерулонефрит с высокой артериальной гипертензией, приводящий к почечной недостаточности. Реже встречаются легочные кровотечения и геморрагии в оболочки мозга и головной мозг.

Повышение температуры тела типично для геморрагического васкулита в стадии обострения.

Сравнительно часто встречается умеренно выраженная спленомегалия. Иногда при геморрагическом васкулите возникают крапивница, синдром Рейно и отек Квинке.

Тяжелым осложнением геморрагического васкулита является ДВС-синдром. Также возможны постгеморрагическая анемия, тромбозы и инфаркты в различных органах с нарушением их функции.

Диагностика: характерно повышение в 1,5–3 раза фактора Виллебранда в плазме, где также обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы. При криоглобулиновой форме болезни в сыворотке крови выявляют криоглобулины. Положительный СИА-тест свидетельствует о большом количестве макроглобулинов в составе криоглобулинов. Для биохимического анализа крови также важно появление С-реактивного белка, гиперфибриногенемия, повышение в плазме уровня α2- и β-глобулинов, иммуноглобулинов класса А.

В клиническом анализе крови отмечается ускорение СОЭ, при выраженной кровопотере появляются анемия и ретикулоцитоз. Обнаруживается ряд коагуляционных нарушений: повышение содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов и тромбоцитарного фактора 4 в плазме, снижение уровня антитромбина III.

Выявление синдрома Шенлейна – Геноха всегда требует исключения вторичной природы заболевания.

Геморрагии, обусловленные особенностями соединительной ткани

Наследуемые аномалии развития соединительной ткани являются наиболее частой генетической патологией человека. Нарушения структуры коллагена могут проявляться в виде особенностей развития кожи, связок, хрящевой и костной ткани, сосудов. Эти особенности характеризуются определенными трудностями при сокращении сосудов и формировании первичной гемостатической пробки, которые возникают при самых незначительных травмах. Наиболее часто геморрагические проявления наблюдаются при синдроме Элерса – Данло, болезни Марфана и синдроме несовершенного остеогенеза.

Синдром Элерса – Данло – группа заболеваний, обусловленных различными нарушениями в синтезе молекулы коллагена и объединяемых на основании наличия общих симптомов: гипермобильность суставов, повышенная эластичность (тягучесть) кожи и склонность к кровоточивости. Синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу. Различают 10 типов нарушений синтеза молекулы коллагена. Наибольшая тенденция к кровоточивости отмечается у пациентов, страдающих IV типом нарушения коллагена. Кровоточивость наиболее выражена у больных в возрасте 30–50 лет и часто является угрожающей для жизни.

Клиническая картина характеризуется особенностями кожи, которая имеет вид тонкой папиросной бумаги, насквозь прозрачной, иногда – бархатной, вельветовой. Раны на ней заживают очень медленно. Кожа таких пациентов легко поддается растяжению, после чего сама возвращается к прежнему положению. Движения в суставах настолько свободны, что позволяют производить необычные разгибания не только в суставах пальцев, но и в коленных и локтевых суставах – феномен «гуттаперчевого мальчика». У больных часто отмечаются голубые склеры, эктопии хрусталика. В сердце наблюдаются явления пролапса клапанов, обычно митрального, развитие аневризм. Часто развиваются дивертикулы желудка, кишечника, мочевого пузыря. Могут быть трахеомегалия и разнообразные эктазии бронхов. У женщин возможны маточные кровотечения, особенно послеродовые, отмечается склонность к спонтанным выкидышам, а также часты преждевременные разрывы плодного пузыря. Возможны разрывы крупных сосудов и полых органов.

Диагностика: характерны нарушенная агрегация тромбоцитов при ее индукции коллагеном и замедленная ретракция кровяного сгустка. Это может иногда сочетаться с дефицитом факторов VIII, XIII или IX.

Геморрагические лихорадки

Это понятие объединяет около десятка болезней, источником которых являются разные вирусы. Различают геморрагическую лихорадку, вызванную вирусом Ласа, южно-американскую лихорадку, лихорадку Крым-Конго, омскую лихорадку, желтую лихорадку, лихорадку с почечным синдромом и др. Для всех этих заболеваний, кроме миалгий, повышения температуры тела и головной боли, общим является геморрагический синдром. Причиной его развития считается повышенная проницаемость сосудов, которая вызывается вирусным поражением эндотелия и развитием ДВС-синдрома, сопровождающегося тромбоцитопенией.

Клиническая картина: заболевание начинается остро с подъема температуры тела и болей в мышцах. Это сопровождается сильной головной болью, тошнотой, рвотой, светобоязнью, болями в животе и грудной клетке. Сознание спутанное. Лицо и грудная клетка горячие на ощупь, слизистые гиперемированные, мышцы живота напряжены. На коже имеется множество петехий, больше в подмышечных областях. При аускультации сердца отмечается тахикардия. АД понижено, в тяжелых случаях развивается картина шока. При желтой лихорадке на первый план выступает поражение печени с повышением уровня билирубина и печеночных ферментов. При лихорадке, вызываемой хантавирусом, на первый план выступает поражение легких: одышка, кашель, дыхательная недостаточность, часто требующая интубации. При лихорадке с почечным синдромом, вызываемой несколькими типами вирусов, наблюдается поражение почек, развивающееся на фоне геморрагий и прогрессирующей гипотонии. Оно проявляется первоначально в виде олигурии и даже анурии, а во второй фазе – в виде полиурии.

Диагностика: происходят специфические изменения, определяемые патологией органов; практически во всех случаях отмечается тромбоцитопения, которая может протекать вместе с другими проявлениями ДВС-синдрома.

Алгоритм диагностики геморрагических состояний

Определение причины кровоточивости возможно только с помощью лабораторных методов. Для быстрого выявления возможной причины кровоточивости следует выполнять следующие мероприятия:

  • определить время кровотечения (из мочки уха, с обеих сторон);
  • выполнить тест АЧТВ;
  • определить протромбиновое время (ПВ);
  • определить количество тромбоцитов в единице объема;
  • определить уровень фибриногена.

Анализ результатов данных тестов поможет сделать следующие предположения о причине кровоточивости:

  • при удлинении времени кровоточивости, малом количестве тромбоцитов и нормальных показателях АЧТВ и ПВ диагностируется тромбоцитопения в качестве основной причины кровоточивости;
  • при удлиненном времени кровотечения, нормальном количестве тромбоцитов и нормальных показателях АЧТВ и ПВ диагностируется тромбоцитопатия;
  • при удлиненном времени кровотечения, нормальном количестве тромбоцитов и увеличении показателей АЧТВ предполагается болезнь Виллебранда;
  • при нормальном времени кровотечения, нормальных показаниях ПВ и удлиненном АЧТВ предполагается наличие гемофилии;
  • при нормальном времени кровотечения, нормальном количестве тромбоцитов, нормальных показателях АЧТВ и удлиненном ПВ диагностируется гемофилия – дефект фактора VII;
  • при нормальном времени кровотечения, нормальном количестве тромбоцитов, удлиненном АЧТВ и удлиненном ПВ предполагается дефект факторов V, X, протромбина и фибриногена, а также наличие антитромбинов.

Детальное уточнение причины кровоточивости делается в специализированной лаборатории.

Основные этапы обследования при геморрагических диатезах:

Дифференциально-диагностические признаки

Выявляемые нарушения, особенности

Наиболее вероятный вид патологии

Пол пациента

Мужской

Гемофилия

Женский

Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (АИТП)

Первые проявления заболевания

С раннего детского возраста

Гемофилия тяжелой и средней степени тяжести

С детского или юношеского возраста

Гемофилия средней и легкой степени тяжести

В молодом возрасте

АИТП, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), тромбоцитопатии

В среднем и пожилом возрасте

Вторичные (симптоматические) тромбоцитопении, опухоли, включая гемобластозы

Семейный анамнез

Сведения о кровоточивости у родственников

Наследственная патология: гемофилии, болезнь Виллебранда, тромбоцитопатии и др.

Тип кровоточивости

Петехиальный

Тромбоцитопении и тромбоцитопатии

Гематомный

Гемофилии и другие коагулопатии

Васкулитно-пурпурный

Геморрагический васкулит

Ангиоматозный

Болезнь Рандю – Ослера

Условия появления кровотечений и кровоизлияний

Спонтанные

Тромбоцитопении, в т. ч. АИТП (локализация – кожа, слизистые), гемофилии (гемартрозы, кровоизлияния в мышцы, почечные кровотечения), болезнь Рандю – Ослера (слизистые оболочки – рецидивирующие кровотечения той же локализации)

После травм, хирургических вмешательств

В зависимости от времени возникновения

После приема лекарственных препаратов

Индуцированные лекарствами тромбоцитопатии, ряд коагулопатий

Сроки возникновения геморрагических проявлений

Непосредственно после травм, повреждений тканей

Патология сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Отсроченные по отношению к повреждающему воздействию

Гемофилии

Клинический анализ крови

Количество тромбоцитов

Изолированная тромбоцитопения

ИТП, АИТП

Тромбоцитопения в сочетании с анемией, лейкопенией

Апластическая анемия, гемобластозы (лейкозы, миелодиспластический синдром), вторичные панцитопении

Нормальное количество тромбоцитов

Мегалобластные анемии, апластическая анемия

Длительность кровотечения

Увеличена

Патология сосудисто-тромбоцитарного звена:

1) при нормальном числе тромбоцитов

1) геморрагический васкулит, тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда

2) при тромбоцитопении

2) заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся тромбоцитопенией

В норме

Нарушения в плазменном звене гемостаза (коагулопатии)

Основные коагуляционные тесты

Время свертывания (ретракция сгустка)

Увеличено

Тромбоцитопатии, гемофилии и дефицит других плазменных факторов

АЧТВ

Удлинение

Дефицит плазменных факторов свертывания по внутреннему и общему пути – гемофилии и др., болезнь Виллебранда

Изолированное увеличение АЧТВ

Дефицит факторов VIII, IX, XI или наличие их ингибиторов, болезнь Виллебранда

Протромбиновое время

Повышение

Недостаток факторов II, V, VII (при неизмененном АЧТВ, X, витамина К (заболевания печени, наследственная патология), прием антикоагулянтов

Удлинение тромбинового времени, ПВ

Сепсис, ДВС, гепаринотерапия

Коррекционные тесты

Определение дефицитного плазменного фактора

Гемофилии и др. коагулопатии

Концентрация фибриногена

Снижение уровня

Наследственная афибриногенемия, заболевания печени, ДВС

Увеличение уровня ПДФ

ДВС-синдром, тяжелые заболевания печени

Специальные исследования

Выявление аутоантител, ингибиторов

К тромбоцитам

АИТП

К плазменным факторам

Ингибиторные формы гемофилии, СКВ (волчаночный антикоагулянт)

Определение уровня фактора VIII

Снижение

Гемофилия А

Определение активности фактора Виллебранда, антигена фактора Виллебранда

Снижение

Болезнь Виллебранда

Определение функциональной активности тромбоцитов

Выявление тромбоцитопатий

Исследование костного мозга – миелограмма, трепанобиоптат

Нормальная общая клеточность, число мегакариоцитов нормально или повышено с увеличением доли более молодых форм

ИТП, АИТП

Общая клеточность снижена, уменьшено число мегакариоцитов

Апластическая анемия, вторичные гипоплазии кроветворения, опухолевые заболевания (метастазы опухолей различной локализации, гемобластозы)

Общая клеточность повышена или нормальна, число мегакариоцитов снижено

Гемобластозы – при наличии повышенного числа молодых клеток и других признаков

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×