text
Портал для медицинских работников

Синдром анемии часть 2

  • 15 ноября 2013
  • 57

Синдром анемии

Гипопролиферативные анемии

Сидеробластная анемия. Выделяют две формы: врожденную и приобретенную рефрактерную. Врожденная форма встречается очень редко. Приобретенная рефрактерная сидеробластная анемия наблюдается обычно у пожилых людей. Синдром сидеробластной анемии может развиться у больных с миелопролиферативными заболеваниями и миелодиспластическими синдромами.

Критерии диагноза приобретенной рефрактерной сидеробластной анемии:

  • анемия значительная, гипохромная, микроцитарная;
  • количество ретикулоцитов низкое;
  • содержание железа высокое;
  • в стернальном пунктате выявляется значительное количество сидеробластов.

При анализе крови отмечаются тромбоцитоз или тромбоцитопения, сдвиг формулы влево, нейтропения или нейтрофилез.

Анемии, обусловленные нарушением синтеза порфиринов. Гипохромная анемия, не связанная с дефицитом железа, возможна при дефиците ферментов, участвующих в синтезе порфиринов и гема. Функция порфиринов – взаимодействие с железом и образование гема, который, присоединяя цепи глобина, превращается в гемоглобин. В этих случаях отмечаются высокое содержание железа в организме и гемосидероз органов. Различают наследственную и приобретенную анемию с нарушением синтеза и утилизации порфиринов.

Наследственная форма чаще наблюдается у мужчин; при этом снижен синтез протопорфирина, необходимого для связывания железа. Железо остается свободным и накапливается в печени (с развитием цирроза печени), поджелудочной железе (с формированием сахарного диабета), надпочечниках или половых органах (с развитием их недостаточности). Больные, кроме жалоб гипоксического характера, отмечают жажду и боль в правом подреберье. Кожные покровы приобретают темный цвет за счет отложения порфиринов. Могут увеличиваться печень и селезенка. Гипохромная анемия определяется с детства; вначале легкой степени, затем – средней и тяжелой.

Диагностика: количество ретикулоцитов остается в норме или (реже) снижается. Эритроциты бледные, отмечается их мишеневидность, анизо- и пойкилоцитоз. Количество лейкоцитов и тромбоцитов остается в норме до тех пор, пока не разовьются цирроз печени и признаки гиперспленизма. В костном мозге увеличивается количество сидеробластов с кольцевидным расположением гранул железа вокруг ядра. Содержание сывороточного железа повышено. В эритроцитах снижено содержание протопорфиринов. В моче содержание порфиринов и их предшественников не изменено.

Приобретенная форма – анемия, обусловленная свинцовым отравлением. Синтез порфиринов может быть нарушен при свинцовом отравлении у лиц, имеющих контакт со свинцом на производстве: при добыче свинцовых руд, выплавке свинца, производстве белил, сурика, свинцовой пайке. В быту отравление свинцом может быть при употреблении пива из посуды, глазированной кустарным способом, у детей – при игре оловянными солдатиками. Свинец блокирует ферменты, участвующие в синтезе гема. В результате в моче накапливается аминолевулиновая кислота, а в эритроцитах – протопорфирин. Но он не связывается с железом из-за блокады ферментов. Поэтому, хотя железо и накапливается в организме, анемия носит гипохромный характер (сидероахрестическая анемия). Кроме того, при свинцовом отравлении нарушены синтез α-цепей глобина и активность Na,K-зависимой АТФазы, что приводит к снижению уровня калия в эритроцитах и укорочению их жизни. Поэтому, кроме нарушений синтеза гема, отмечается повышенное разрушение эритроцитов, и анемия носит также гемолитический характер.

Клиническая картина: гипоксические жалобы сочетаются с жалобами, обусловленными свинцовой интоксикацией (снижение памяти, нарушение сна, тремор конечностей, боль в конечностях и по ходу нервов, изменение походки, дизартрия, полиневрит, тетраплегия, в тяжелых случаях энцефалопатия). Иногда появляются эпилептиформные судороги, развивается мозговая кома. Характерна свинцовая колика: схваткообразная боль в животе, запор, не поддающиеся обычной терапии. На деснах появляется «свинцовая кайма». Цвет кожных покровов землисто-бледный с сероватым оттенком за счет отложения в коже порфиринов и железа.

Диагностика: гипохромная анемия разной степени тяжести, мишеневидность эритроцитов и наличие в них базофильной зернистости. Число ретикулоцитов умеренно повышено в результате вторичного гемолиза. Количество лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ чаще в пределах нормы. В костном мозге увеличено содержание эритрокариоцитов и сидеробластов с кольцевидным расположением гранул железа вокруг ядра. Содержание железа в сыворотке обычно умеренно повышено; наблюдается значительное увеличение содержания аминолевулиновой кислоты в моче (положительная проба Эрлиха) и повышенное содержание протопорфиринов в эритроцитах; обнаруживается свинец в организме с помощью специальных реактивов и комплексонов.

Макроцитарные и гиперхромные (мегалобластные) анемии

Это группа заболеваний, общими для которых являются гиперхромия эритроцитов и обнаружение в костном мозге мегалобластов. Гиперхромия эритроцитов диагностируется лишь тогда, когда цветовой показатель превышает 1,2. Макроцитозом обозначают такие состояния эритропоэза, при которых объем эритроцитов превышает 100 мкл. Это встречается при заболеваниях печени, гипотиреозе, гемолитических состояниях, алкоголизме, некоторых апластических анемиях, а также при мегалоцитарных-мегалобластных анемиях.

Мегалобластные анемии (наследуемые и приобретенные) обусловлены нарушением синтеза ДНК, возникающим при дефиците витамина В12 и/или фолиевой кислоты. При этом чаще всего наблюдается изолированный дефицит одного из них.

По основным механизмам патогенеза мегалобластные анемии подразделяются на группы:

  • мегалобластные анемии вследствие дефицита витамина В12;
  • мегалобластные анемии вследствие дефицита фолиевой кислоты;
  • мегалобластные анемии вследствие приобретенного или наследственного нарушения метаболизма ДНК;
  • мегалобластные анемии вследствие неизвестных причин.

Этиология мегалобластных анемий:

1. Дефицит витамина В12:

а) неадекватное поступление с пищей (редко);

б) нарушение всасывания:

  • нарушение выработки внутреннего фактора:

– атрофический фундальный гастрит с ахлоргидрией;

– полипоз и рак желудка;

– тотальная гастрэктомия;

– прием щелочей;

– врожденное отсутствие внутреннего фактора;

– биологически инертный внутренний фактор;

  • заболевания кишечника:

– резекция тонкой и/или подвздошной кишки;

– новообразования;

– спру;

– гранулематозный колит;

– полипоз тонкой кишки;

– врожденный дефект – синдром Гребсека – Иммерслунда;

– недостаточность (экскреторная) поджелудочной железы при хроническом панкреатите;

  • конкурентное поглощение витамина В12 – дифиллоботриоз;
  • бактериальное поражение кишечника (при синдроме «приводящей петли», синдроме «слепой кишки», дисбактериозе);
  • медикаментозные поражения (неомицин, колхицин);
  • врожденное отсутствие транскобаламина-2 (редко).

2. Дефицит фолиевой кислоты:

А) неадекватное поступление с пищей (отсутствие в рационе зелени, овощей, фруктов);

Б) увеличение потребности в ней:

  • беременность, лактация;
  • быстрый рост;
  • злокачественные заболевания, в т. ч. миелопролиферативные;
  • инфекции;
  • гипертиреоз;
  • анемии (гемолитическая, апластическая);
  • хронические эксфолиативные заболевания кожи;
  • хронический гемодиализ;

В) нарушения всасывания:

  • синдром «приводящей петли»;
  • заболевания кишечника:

– хронический энтерит;

– спру, целиакия;

– первичные опухоли тонкой кишки;

– язвы тонкой кишки;

– резекция начальной части тонкой кишки;

– амилоидоз;

– склеродермия;

– болезнь Уиппла;

  • нарушения утилизации и метаболизма:

– прием этанола;

– дефицит витамина В12;

– прием антагонистов фолиевой кислоты (туберкулостатические, противосудорожные препараты);

– прием ингибиторов дигидрофосфоредуктазы (метотрексат, триамтерен и др.);

– дефицит ферментов, в частности дигидрофосфоредуктазы и др.

Диагностика мегалобластных анемий. В периферической крови отмечаются:

1) мегалоциты, макроциты (большие эритроциты, насыщенные гемоглобином, т. к. отсутствие выработки ДНК ведет к утрате способности клеток к делению, но сохраняет их способности к дифференциации и созреванию);

2) формы эритроцитов разнообразны (например, оваломакроциты содержат базофильную зернистость, остатки ядер – тельца Жолли, кольца Кебота – следствие дефицита ДНК);

3) тромбоцитопения;

4) лейкопения за счет гранулоцитопении;

5) полисегментоядерные нейтрофилы (число сегментов превышает 5–6 и более) – патогномоничный симптом мегалобластных анемий;

6) цветовой показатель выше 1;

7) количество ретикулоцитов снижено.

В костном мозге выявляются мегалобласты – большие клетки с грубыми нитями фибрина.

Другие признаки мегалобластического гемопоэза:

  • повышенная клеточность;
  • гиперплазия эритроидного ростка;
  • гиперсегментация нейтрофилов;
  • гигантские метамиелоциты;
  • митозы в клетках.

При витамин-В12-дефицитной анемии у больных обнаруживают атрофические изменения слизистой ЖКТ, особенно желудка, что ведет к нарушению секреции внутреннего фактора – гликопротеина, а также всасывания витамина В12. Больных беспокоят утомляемость, слабость, сердцебиение, одышка при незначительных нагрузках. Кожа бледно-желтушная, может наблюдаться пятнисто-коричневая пигментация. Лицо одутловатое, склеры субиктеричны. При значительном и длительном дефиците наблюдаются глоссит (гунтеровский язык, яркий лакированный), отеки на ногах, неврологические расстройства: парестезии, полинейропатия, «ватные ноги», онемение конечностей, выраженная мышечная слабость, атрофии мышц. Признаки поражения боковых и задних столбов спинного мозга – фуникулярный миелоз (атаксия, спастическая походка, нарушения чувствительности подошв ног; у пациентов часто возникает ощущение, что он ступает по мягкому ковру). В дальнейшем может развиться дегенерация аксонов и даже гибель нейронов. Эти нарушения появляются в результате накопления мителмалоновой кислоты (промежуточный продукт распада жирных кислот), токсичной для нервной клетки. Нередко держится субфебрильная температура. У некоторых больных можно выявить умеренное увеличение печени и селезенки. Резко снижена (до полного отсутствия) секреция соляной кислоты в желудке.

Диагностика: ретикулоцитарный криз, т. е. увеличение ретикулоцитов в 2–3 раза после 2–3 инъекций витамина В12; снижение уровня витамина В12 в сыворотке крови, определяемое радиологическими или иммунологическими методами. Увеличение содержания метилмалоновой кислоты в моче.

В периферической крови содержание железа в сыворотке нормальное, умеренная гипербилирубинемия. При фиброгастродуоденоскопии с биопсией находят свидетельства атрофии слизистой. В желудочном соке определяют ахлоргидрию. В анализе кала могут обнаружиться яйца и стробилы широкого лентеца.

Обязательна консультация невропатолога для диагностики фуникулярного миелоза.

Фолиево-дефицитная анемия возникает при нарушении всасывания фолиевой кислоты (ФК) в тонкой кишке. ФК является кофактором витамина В12. Она участвует, как и витамин В12, в синтезе ДНК.

Дефицит ФК обычно развивается в несколько этапов (табл. 4).

Таблица 4

Этапы развития дефицита фолиевой кислоты

Этапы

Лабораторные и клинические проявления дефицита ФК

Диагностические признаки

Прелатентный

– Снижение депонирования ФК;

– снижение концентрации ФК в крови и моче

Снижение содержания ФК в сыворотке крови (норма более 250 нг/мл)

Латентный

Активность ферментов уменьшается, что приводит к снижению умственной и физической работоспособности

Накопление формимино-глутаровой (положительный FYJLU-тест) кислоты

Субклинически проявляющийся

Специфические изменения картины крови

Гиперсегментация ядер нейтрофильных гранулоцитов, макроовалоцитоз

Клинически проявляющийся

Мегалобластическая гиперхромная макроцитарная анемия

Мегалобласты в костном мозге, анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Содержание ФК в сыворотке крови ниже 3,5 нг/мл, в эритроцитах – ниже 250 нг/мл

При данном виде анемии у больных отмечаются общая слабость, головокружение, шум в голове, понижение умственной и физической работоспособности, бледность и небольшая желтушность кожи и видимых слизистых оболочек, развивается анемическая миокардиодистрофия.

Фолиево-дефицитная анемия имеет ряд общих черт с клинической картиной витамин В12-дефицитной анемии. Однако у этих больных не бывает глоссита, фуникулярного миелоза, ахилии, атрофия слизистой оболочки желудка не выражена. Вместе с тем дефицит ФК может приводить к обострению психических расстройств (шизофрении, эпилепсии и др.), часто наблюдаются нарушения со стороны ЖКТ – диарея и др.

Диагностика: ретикулоцитарный криз после приема ФК; снижение содержания ФК в сыворотке крови; снижение уровня ФК в эритроцитах. В костном мозге появляются мегалобласты, разрушенные эритрокариоциты.

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии (ГА) – это анемические состояния, развивающиеся вследствие повышенного разрушения эритроцитов. Устойчивость эритроцита к различным воздействиям внутренней среды обусловлена как структурными белками клеточной мембраны, так и ее ферментным составом, кроме того, нормальным гемоглобином и физиологическими свойствами крови и других сред, в которых циркулирует эритроцит. При нарушении свойств эритроцита или изменении среды его пребывания он преждевременно разрушается в кровеносном русле либо в ретикулоэндотелиальной системе различных органов (например, селезенки).

ГА разнообразны по своему патогенезу, поэтому очень важно установить механизм гемолиза (табл. 5).

Таблица 5

Классификация ГА

Наследственные ГА

Приобретенные ГА

1. Мембранопатии вследствие нарушения структуры белка мембраны эритроцита:

– микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз;

– нарушение липидов мембраны эритроцитов: акантоцитоз, увеличение содержания лецитина в мембране эритроцитов, детский инфантильный пикноцитоз и др.

2. Ферментопатии.

3. Гемоглобинопатии:

– обусловленные аномалией первичной структуры гемоглобина;

– вызванные снижением синтеза цепей, входящих в состав нормального гемоглобина;

– обусловленные двойным гетерозиготным состоянием;

– аномалии гемоглобина, не сопровождающиеся развитием заболевания.

1. Иммунные ГА:

– связанные с воздействием антител: изоиммунные, гетероиммунные, трансиммунные;

– аутоиммунная ГА с неполными тепловыми агглютининами, с тепловыми гемолизинами, с полными холодовыми агглютининами, с двухфазными холодовыми гемолизинами;

– аутоиммунная ГА с антителами против антигена нормоцитов костного мозга.

2. ГА, связанные с изменением мембран, обусловленные соматической мутацией.

3. ГА, связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов.

4. ГА, связанные с химическим повреждением эритроцитов (свинец, кислоты, яды, алкоголь).

5. ГА на фоне дефицита витаминов Е и А.

6. ГА, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами (малярия, бартонеллез).

ГА различают в зависимости от:

  • места разрушения эритроцитов: внутриклеточные и внеклеточные;
  • этиологии: наследственные и приобретенные;
  • механизма патогенеза: ГА, развивающиеся вследствие неполноценности самих эритроцитов или воздействия внешних факторов (действия антител, влияния микроорганизмов и токсинов, а также нарушения путей их передвижения по микрососудистому руслу).

Уже при сборе анамнеза у больного с анемией целесообразно выяснить его принадлежность к этнической группе, поскольку известно, что азербайджанцы, жители Дагестана, грузины и горские евреи чаще болеют наследственной ГА. Следует выяснить, нет ли у пациента близких родственников, больных анемией, когда у него появились первые симптомы анемии, когда впервые был установлен диагноз. О наследственном характере ГА иногда свидетельствует наличие желчнокаменной болезни, диагностированной у больного или его родственников в молодом возрасте (гипербилирубинемия может способствовать камнеобразованию в желчном пузыре и протоках). При объективном обследовании больных с наследственной ГА в некоторых случаях выявляют изменения костного скелета, строения черепа.

Клиническими и лабораторными признаками, характерными для внутриклеточного гемолиза, являются: желтушность кожи и склер, спленомегалия, увеличенное содержание свободного билирубина. Для внутрисосудистого гемолиза увеличение селезенки нехарактерно; наблюдается тромбоз в различных органах, появляется боль различной локализации (в почках, сердце, брюшной полости) за счет развития инфарктов; иктеричность склер и кожных покровов выражена слабо; уровень свободного билирубина в сыворотке крови резко повышен; в моче определяется свободный гемоглобин, а спустя несколько суток – гемосидерин; выражены симптомы интоксикации (ознобы, лихорадка). Таким образом, совокупность данных анамнеза, результатов объективного и лабораторного исследований позволяет определить гемолитический характер анемии.

При наличии гемолиза обращают внимание на внешний вид эритроцитов, в зависимости от которого они подразделяются на сфероцитарные и несфероцитарные.

К наследственным ГА, вызванным нарушениями эритроцитарной мембраны, относят наследственный микросфероцитоз или болезнь Минковского – Шоффара – заболевание с аутосомно-доминантным типом передачи. Оно возникает в результате дефекта мембранных белков эритроцитов. Это ведет к тому, что мембрана эритроцитов приобретает вид сеточки, через отверстия которой свободно выходят многие активные вещества, необходимые для обеспечения стабильности мембраны. Вследствие этого эритроциты усиленно разрушаются макрофагами селезенки, где в межсинусовых пространствах теряют часть своей оболочки, уменьшаются, а при повторных поступлениях в селезенку погибают. При микросфероцитозе наблюдается внутриклеточный распад эритроцитов.

Клинические проявления заболевания: желтуха, спленомегалия, анемия, учащение образования желчных камней. При выраженных формах заболевания уже в детском возрасте наблюдаются деформация черепа («башенный»), микрофтальмия, высокое небо, нарушение расположения зубов. Спленомегалия типична для микросфероцитоза, изредка бывает умеренная гепатомегалия. При возникновении желчных камней появляются боли в правом подреберье. Иногда обнаруживают трофические язвы голеней.

Диагностика: в анализе крови выявляются нормохромная анемия, снижение содержания гемоглобина. В периоды гемолитических кризов уровень гемоглобина резко снижен, эритроциты малых размеров, имеют шаровидную форму. Отмечается ретикулоцитоз различной степени выраженности. Осмотическая стойкость эритроцитов резко снижена. СОЭ увеличена за счет уменьшения количества эритроцитарной массы. Интенсивность эритропоэза многократно усиливается. В биохимическом анализе крови чаще всего увеличено содержание свободного билирубина, связанное с интенсивностью гемолиза эритроцитов. В костном мозге обнаруживается эритроидная гиперплазия. В моче повышается уровень уробилиногена, а в кале – стеркобилина.

Наследственный эллиптоцитоз наследуется аутосомно-доминантным путем. Эритроциты имеют форму эллипса, их деформируемость снижена, в связи с чем они быстро разрушаются в селезенке. Течение в большинстве случаев бессимптомное. Клинически в выраженных случаях определяются желтушность кожи и склер, спленомегалия, нередко холелитиаз, изменения костного скелета.

Диагностика: эллиптоидная форма эритроцитов, количество ретикулоцитов увеличено умеренно, осмотическая резистентность эритроцитов чаще понижена.

Наследственный стоматоцитоз наследуется аутосомно-доминантным путем. Патогенез гемолиза обусловлен несбалансированностью коэффициента калий/натрий в эритроците. Возникающая при этом гипергидратация эритроцита снижает содержание в нем гемоглобина, а при окраске в центре эритроцита формируется просветление, напоминающее очертание рта. Клиническая картина такая же, как при других наследственных ГА.

Диагностика: осмотическая резистентность эритроцита снижена, уровень гемоглобина падает не ниже 90 г/л. Концентрация свободного билирубина умеренно повышена.

К более редким формам мембранопатий относится наследственный акантоцитоз и пирокантоцитоз. Клиническая картина – как и при других ГА. Основным диагностическим тестом является морфологическое исследование эритроцитов, которые выглядят искривленными и сморщенными, а при акантоцитозе появляются многочисленные выросты по всей их поверхности.

При наследственных ГА, обусловленных патологией ферментов эритроцитов, изменения активности ферментов эритроцитов (гексокиназы, пируваткиназы и др.) ведут к нарушению продукции АТФ в эритроцитах. Окисление гемоглобина и образование перекисей липидов в мембранах эритроцитов вызывают быстрый гемолиз эритроцитов. Из-за нарушения выработки энергии изменяются ионный состав эритроцитов, их стабильность. Эритроциты разрушаются макрофагами селезенки и печени. Объективные признаки такой ГА могут быть разнообразными: от бессимптомных до тяжелых проявлений. По клиническим симптомам отличить один вид ферментного дефицита от другого практически невозможно.

Диагностика: нормохромная, регенераторная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, осколки эритроцитов (шизоциты), в эритроцитах – тельца Гейнца – Эрлиха, ретикулоцитоз, макроцитоз. В биохимическом анализе крови содержание свободного билирубина увеличено. Резко снижена активность соответствующих ферментов.

Анемии, обусловленные нарушениями структуры цепей глобина (гемоглобинопатии). К этой форме ГА относятся наследственные аномалии синтеза гемоглобина, обусловленные изменением первичной структуры его молекулы (качественные гемоглобинопатии) или нарушением соотношения (или синтеза) одной из цепей глобина с неизмененной первичной его структурой (количественные гемоглобинопатии). Гемоглобинопатии проявляются по-разному: от выраженной анемии до повышения содержания эритроцитов и гемоглобина. Вариаций аномального гемоглобина может быть множество. Большинство гемоглобинопатий протекает бессимптомно при любом типе наследственной передачи, если не страдают функции гемоглобина.

Талассемии – гетерогенная группа заболеваний, объединенная общим наследственным дефектом синтеза одной из цепей глобина. Отсюда обозначения болезни: α-, β-, γ-талассемии и др. Уменьшение синтеза одних цепей приводит к избыточному синтезу других. Избыточный синтез α-цепей глобина при β-талассемии приводит к агрегации и выпадению цепей в эритрокариоцитах, что является главной причиной неэффективности эритропоэза. Происходит массовая гибель эритрокариоцитов в костном мозге, а также повышается гемолиз в периферической крови.

Любая форма талассемии может быть гомозиготной (наследуется от обоих родителей) и гетерозиготной (наследование от одного из родителей; наблюдается чаще). Самой распространенной формой талассемии является β-талассемия. Гомозиготная форма заболевания («большая талассемия», или болезнь Кули) возникает обычно в первые 10 лет жизни. У больных детей своеобразный облик: монголоидное лицо с увеличенной верхней челюстью, большая квадратная голова, запавший нос, выступающие скулы, выраженная бледность и одновременно серо-желтый оттенок кожи и слизистых. У них увеличены селезенка и печень, расширены границы сердца. У значительной части детей наблюдают хронические язвы голеней. Нередки периферические отеки и анасарка. Больные дети подвержены инфекциям, которые обычно и приводят к смерти до наступления периода половой зрелости.

Гетерозиготная форма болезни («малая талассемия») протекает обычно бессимптомно или с умеренным гемолизом. Может обнаруживаться незначительное увеличение селезенки, иногда отмечается иктеричность кожи и слизистых. Возможно и благоприятное течение. Варианты течения β-талассемии зависят от числа и характера пораженных генов, кодирующих синтез β-цепей глобина.

Существуют смешанные формы β-талассемии, например, F-талассемия, сопровождающаяся наследственным персистированием фетального гемоглобина; гемоглобинопатия Lepore, при которой нарушен синтез как β-, так и γ-цепей.

α- Талассемия у взрослых встречается редко. Она по клиническим проявлениям напоминает гетерозиготную β-талассемию. В отличие от нее количество гемоглобина А2 и фетального гемоглобина не увеличено. Встречается и бессимптомная форма γ-талассемии, в основе которой лежит незначительное снижение синтеза γ-цепей. Эта форма анемией не сопровождается.

Диагностика: в анализе крови отмечается различной степени гипохромная анемия при нормальном или даже повышенном содержании железа сыворотки. Выявляют микроцитоз (эритроциты имеют мишеневидную форму, анизоцитоз, пойкилоцитоз) и умеренный ретикулоцитоз. Осмотическая резистентность эритроцитов повышена. В биохимическом анализе крови – повышение уровня непрямого билирубина. При «большой талассемии» рентгенологически определяется утолщение губчатого слоя костей черепа. В костном мозге увеличено содержание сидеробластов. При «малой талассемии» обнаруживается большое количество патологического гемоглобина А2.

Качественные гемоглобинопатии представлены прежде всего серповидноклеточной анемией – самой частой аномалией структуры гемоглобина. Она встречается в двух формах. Гомозиготная форма гемоглобинопатии S возникает через несколько месяцев после рождения и проявляется легкой нормохромной анемией и тромботическими осложнениями.

Большинство детей с серповидно-клеточной анемией умирают в раннем детстве. У женщин с такой патологией при беременности нередка смерть плода.

Клиника этого заболевания проявляется различными сочетаниями трех синдромов: сосудисто-окклюзионного, инфекционного и гемолитического. Степень тяжести анемии зависит от концентрации гемоглобина S в эритроците: чем она больше, тем ярче и тяжелее симптоматика. Кроме того, в эритроцитах могут присутствовать и другие патологические гемоглобины: F, D, C и др. Заболевание протекает тяжело, хронически, с обострениями.

В первом периоде болезни поражается преимущественно костно-суставная система: появляется припухлость, а также боль за счет тромбоза сосудов, питающих сустав и кость. Возможен асептический некроз головки бедренной кости с присоединением в дальнейшем инфекции и остеомиелита. В периоды обострений, обычно после перенесенных инфекций, у детей развиваются тяжелые гемолитические кризы. Они сопровождаются резким снижением содержания гемоглобина и появлением черной мочи и лихорадочной реакции. Гемолитический криз развивается, имеет гипорегенераторный характер и является основной причиной смерти. При вспышке инфекций может возникнуть также апластический криз (самое тяжелое проявление серповидно-клеточной анемии). При этом в костном мозге происходит разрушение эритрокариоцитов и других форменных элементов. Исчезают ретикулоциты, снижается содержание нейтрофилов и тромбоцитов. Такие кризы, при их благополучном окончании, никогда не повторяются.

В редких случаях наблюдается секвестрационный криз за счет депонирования крови в селезенке и печени, который выражается болевым абдоминальным синдромом за счет быстрого увеличения этих органов и сопровождается коллапсом. При этом гемолиз может отсутствовать. Встречается инфаркт легких в связи с нарушением микроциркуляции на уровне легочных сосудов.

Во втором периоде постоянный синдром – гемолитический. Развивающаяся в трубчатых костях гиперплазия костного мозга (в них совершается активное кроветворение как компенсаторная реакция на гемолиз) сопровождается характерными изменениями скелета: тонкие конечности, искривленный позвоночник, башенный череп с выпуклостями в области лба и теменной кости. Выявляется гепато- и спленомегалия за счет активации эритропоэза, а также вторичного гемохроматоза и тромбоза. У части больных развивается желчнокаменная болезнь. Гемосидероз сердечной мышцы приводит к сердечной недостаточности, а гемосидероз печени, поджелудочной железы – к циррозу печени и сахарному диабету. Тромбоз сосудов почек протекает с гематурией и последующей почечной недостаточностью. Неврологическая симптоматика обусловлена инсультом, параличом черепных нервов и др. Характерны трофические язвы на нижних конечностях.

Большинство больных с серповидно-клеточной анемией погибают в течение 5 лет, а пережившие этот срок вступают в третий период, который характеризуется признаками нерезко выраженной ГА. Селезенка у больных обычно не прощупывается, т. к. повторные инфаркты приводят к ее сморщиванию – аутоспленэктомии. Печень остается увеличенной, неравномерно уплотненной, а частые инфекции принимают септическое течение.

Сосудисто-окклюзионный синдром возникает при обтурации мелких сосудов конгломератами разрушенных эритроцитов и фибрина. Его характеризует внезапная боль в костях, груди, животе. У детей часто наблюдается синдром «нога–рука». Он проявляется в виде развития дактилитов, отечности и уплотнения кожи рук и ног. Однако в патологический процесс могут быть вовлечены любые кости. Обычно сопровождается лихорадкой, эритемой, лейкоцитозом, при этом окклюзионную симптоматику бывает трудно отличить от воспалительной. Могут быть выпоты в полость сустава, некрозы костей (головки бедренной кости и др.). Внутрипеченочное образование серповидно-клеточных окклюзий может приводить к развитию гепатомегалии с холестазом, что иногда ошибочно принимается за приступ холецистита. Окклюзии также возможны в ЦНС, легких, сосудах кожи. При этом наблюдается соответствующая клиника поражения данных органов. Обтурация сосудов кожи может проявляться образованием язв. Окклюзия сосудов часто имеет клиническую картину повторных инфарктов селезенки, почек с развитием хронической почечной недостаточности, гиперурикемии, нефротического синдрома. Поражение глаз может приводить к ретинопатии и слепоте.

Инфекционный синдром. Инфекции являются наиболее частой причиной смерти больных с серповидно-клеточной анемией. Причиной являются нарушения иммунной системы, функции ретикулоэндотелия селезенки, продукции антител. Инфекции прогрессируют очень быстро, иногда молниеносно. Часто инфекции являются первым проявлением болезни, но могут накладываться на сосудисто-окклюзионный феномен.

Гемолитический синдром. Гемолиз чаще всего бывает внутрисосудистым и приводит к потере организмом железа. Кроме того, у больных отмечается повышенная потребность в ФК.

Гипоксия тканей стимулирует усиленное кроветворение, которое может осуществляться и вне костного мозга. Такое экстрамедуллярное кроветворение часто приводит к выраженной деформации костей скелета.
Признаками снижения функции селезенки – гипоспленизма, который возникает вследствие повторных многочисленных инфарктов селезенки, являются лейкоцитоз и тромбоцитоз. Часто отмечается выраженное формирование камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях.
Диагностика: анемия невыраженная, чаще – нормохромная. Характерна базофильная зернистость и мишеневидность эритроцитов, иногда обнаруживают серповидные формы. Отмечается ретикулоцитоз, повышенное содержание непрямого билирубина. Обнаруживается патологический гемоглобин S. В костном мозге увеличено содержание эритрокариоцитов.
Гетерозиготная форма гемоглобинопатии S может протекать бессимптомно. Анемия и морфологические изменения эритроцитов обнаруживают у больных только в условиях гипоксии (тяжелая пневмония, операции, подъем в горы, тяжелая физическая нагрузка, полеты на самолетах и др.). У некоторых больных возникает гематурия вследствие мелких инфарктов сосудов почек. Патологического гемоглобина в эритроцитах этих больных очень мало.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.