text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Полипрагмазия и политерапия у пожилых пациентов

  • 15 ноября 2013
  • 175

Полипрагмазия и политерапия у пожилых пациентов

Во врачебной практике широко распространена медикаментозная полипрагмазия – необоснованное одновременное назначение многих лекарственных препаратов (ЛП). В ряде случаев она обусловлена лечением больного одновременно у нескольких врачей по поводу разных болезней.

Интересна трансформация взглядов Минзрава на эту ситуацию.

В письме Минздрава РФ от 28.12.2000 № 2510/14329-32 «О мерах по усилению контроля за назначением лекарств» дается определение полипрагмазии и политерапии:

«– при стационарном и амбулаторном лечении имеет место полипрагмазия (одновременное назначение 7–8 препаратов для лечения одного заболевания) и политерапия (одновременная терапия всех имеющихся у пациента заболеваний). Наиболее часто эти недостатки отмечаются в больницах и госпиталях ветеранов войн, a также при назначении лекарств на льготных условиях этой категории граждан».

Однако уже через 4 года в методических рекомендациях Минздрава РФ от 19.03.2004 № 2004/46 «Непрерывное совершенствование лечебно-диагностического процесса в условиях индустриальной модели управления качеством медицинской помощи в стационаре» в качестве интегральной оценки деятельности стационарного подразделения, а также всего стационара были предложены следующие индикаторы качества, необходимые для комплексной характеристики качества лечебно-диагностического процесса:

«7. Полипрагмазия или назначение более 5 препаратов – удельный вес больных с полипрагмазией среди общего числа пролеченных пациентов (в %). Полипрагмазия может быть обоснованной (например, в отделении реанимации, у тяжелых больных) и необоснованной (например, использование более 5 препаратов у больного с варикозной болезнью).

8. Необоснованное назначение медикаментов – удельный вес больных с необоснованным назначением медикаментов среди общего числа пролеченных пациентов (в %). Показатель используется для перекрестной оценки целесообразности выбранного объема фармакотерапии вместе с полипрагмазией, хотя необоснованное назначение медикаментов может встречаться и при малом количестве назначенных ЛП».

Фармакоэкономическое исследование, проведенное в Москве, показало, что в среднем в поликлинике пациент получает 4,5 единицы медикаментов, а в стационаре – 7,5. У 75% пациентов стационаров количество одновременных назначений составляло более 10 единиц медикаментов!

Избыточность врачебных назначений была и остается весьма широко распространенной и малоизученной проблемой современной клинической медицины.

Наиболее известна медикаментозная, или лекарственная полипрагмазия (полифармация, полифармакотерапия) – одновременное назначение нескольких ЛП у больных. «Массированный лекарственный удар» (термин автора), как правило, получает наиболее уязвимый контингент больных, т. е. люди, страдающие от полиморбидности – одновременно протекающих нескольких заболеваний в различных фазах и стадиях. Чаще всего это пожилые больные.

Обращает на себя внимание, что с увеличением возраста индекс Лазебника («количество заболеваний на одного больного определенной возрастной когорты») уменьшается. Причин тому несколько. Во-первых, до преклонных лет доживают люди, страдающие меньшим количеством хронических заболеваний. Во-вторых, некоторые хронические заболевания с возрастом либо подвергаются инволюции, либо попросту практически исчезают (например, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). В-третьих, под воздействием лечения многие заболевания приобретают иную клиническую форму («лекарственный…» или «ятрогенный патоморфоз»). Примерами могут служить трансформация болевой формы ИБС в безболевую при многолетнем лечении антиангинальными средствами или исчезновение приступов стенокардии и нормализация цифр АД у больных с артериальной гипертензией после имплантации им электрокардиостимулятора.

Именно полиморбидность, вынуждающая больного наблюдаться одновременно у врачей нескольких специальностей, является причиной полифармакотерапии как сложившейся практики, т. к. каждый из наблюдающих больного специалистов согласно стандартам либо установившейся практике обязан выполнить целевые назначения.

По нашим данным, на пожилых приходится 74% всех вызовов, из них 25–30% – только для выписки рецептов.

Многолетний опыт клинико-экспертной оценки качества оказания лечебно-диагностической помощи показывает, что в большинстве случаев принцип, которым руководствуется лечащий врач, назначая больному одновременно несколько ЛП, отражает благие намерения вылечить сразу все имеющиеся у больного болезни (желательно «побыстрей»), а заодно предотвратить все возможные осложнения (желательно «понадежней»).

Движимый этими благими устремлениями врач назначает известные ему препараты по привычным схемам, механически и значит бездумно выполняя в общем-то правильные рекомендации многочисленных консультантов, считающих, как уже указывалось выше, обязательным привнесение дополнительного лечения по своему профилю.

В качестве примера можно привести совершенно реальный факт одновременного назначения инвалиду Великой Отечественной войны (речь идет о лекарственном обеспечении по системе ДЛО) 27 различных лекарственных препаратов в количестве более 50 таблеток в день. Причем больной не только настаивал на их получении, но и все принимал! Пациент страдал 12 заболеваниями и наблюдался 8 специалистами (терапевт, кардиолог, гастроэнтеролог, невролог, эндокринолог, уролог, окулист и оториноларинголог), каждый из которых назначал «свое» лечение, даже не пытаясь соотнести его с назначениями других специалистов. Тревогу поднял терапевт. Громадного труда стоило убедить больного отказаться от приема огромного количества лекарств. Основным аргументом было: «…необходимо пожалеть печень».

Причин полифармакотерапии – как объективных, так и субъективных, несколько.

Первой объективной причиной является старческая полиморбидность («избыточность патологии»).

Второй объективной причиной в гериатрии являются отсутствие, ослабление или инвертированность ожидаемого конечного эффекта ЛП в силу изменения лекарственного метаболизма в увядающем организме с естественно развивающимися изменениями: ослаблением метаболических процессов в печени и тканях, уменьшением объема циркулирующей крови, снижением почечного клиренса и т. д.

Получая недостаточный или извращенный эффект от назначенных лекарств, врач изменяет лечение чаще всего в сторону увеличения количества таблеток или замены препарата на «более сильный».

Результатом является развитие ятрогенной патологии, именовавшейся ранее «лекарственной болезнью». Сейчас такого термина старательно избегают, говорят о «нежелательных» или «побочных» эффектах ЛП, скрывая за новомодными терминами неумение или нежелание видеть системность действия активного вещества на весь человеческий организм.

Внимательный анализ постепенного развития заболеваний при их множественности у пожилых пациентов позволяет выделить синдромы, характеризующие системные эффекты ЛП в организме старого человека: психогенный, кардиогенный, пульмогенный, дигестивный, энтерогенный, гепатогенный, отогенный и т. д.

Эти обусловленные длительным воздействием лекарств на организм синдромы клинически выглядят и расцениваются врачом либо как заболевание perse, либо как проявление естественного старения. Но врач обязательно должен обращать внимание на ускоренные темпы развития вновь зафиксированного синдрома и пытаться хотя бы хронологически связать его со временем начала приема того или иного ЛП. Именно темп развития «заболевания» и эта связь могут подсказать истинный генезис синдрома.

Указанные конечные системные эффекты, развивающиеся при длительном, нередко многолетнем употреблении ЛП пожилыми людьми, практически всегда воспринимаются врачом как проявление старения организма или как присоединение нового заболевания, что всегда влечет за собой дополнительное назначение лекарств, направленных на излечение «вновь обнаруженного заболевания».

Так, длительный прием спазмолитиков или некоторых антигипертензивных препаратов может привести к атоническим запорам с последующим длительным и безуспешным чаще всего самолечением слабительными, затем возникает дивертикулез кишечника, затем – дивертикулит и т. д. При этом врач совершенно не предполагает, что запоры изменили флору кишечника, увеличилась степень гиперэндотоксинемии, усугубляющей сердечную недостаточность. Дальнейшая тактика врача – усилить лечение сердечной недостаточности и т. д. Прогноз понятен.

Одновременный прием 2 ЛП приводит к нежелательным лекарственным взаимодействиям у 6% больных, прием 5 ЛП увeличивaет их частоту до 50%, при приеме 10 ЛП риск лекарственных взаимодействий достигает 100%.

По данным некоторых исследований, среднее количество ЛП, принимаемых пожилыми больными (как нaзнaченных лечащими врачами, так и принимаемых самостоятельно), составляет 10,5, при этом в 96% случаев доктора не знают точно, что принимают их пациенты.

Интересно, что физически более активные люди принимают меньшее количество ЛП, а с увеличением возраста количество потребляемых ЛП вообще снижается, что подтверждает известную истину – дольше живут менее больные люди.

Из объективных причин полифармакотерапии вытекают субъективные – ятрогенные, вызванные действиями медицинского работника, и дискомплаентные, обусловленные неправильными действиями должного получать лечение больного.

В основе ятрогенных причин лежит прежде всего современная модель лечебно-диагностической тактики – лечение должно быть комплексным, патогенетическим (с воздействием на основные звенья патогенеза), а обследование – максимально полным. Эти в принципе совершенно правильные основы заложены как в программы додипломной подготовки врача, так и в программы последипломного образования.

Обучение взаимодействию ЛП никак нельзя признать достаточным, вопросами взаимосвязи лекарств, пищевых продуктов и времени приема пищи врачи владеют крайне слабо. Нередко врач принимает решение о назначении какого-либо препарата, находясь под суггестивным воздействием недавней информации о «чудесных свойствах» очередной фармацевтической новинки, да еще подтвержденных «уникальными» результатами очередного многоцентрового исследования. При этом опускается тот факт, что в данное исследование больные включались по жестким критериям, исключающим, как правило, осложненное течение основного заболевания или наличие других «сопутствующих» заболеваний.

С сожалением приходится отмечать, что программы до- и постдипломного образования крайне мало уделяют внимания проблеме совместимости ЛПinvivo, а аспекты многолетнего применения данного препарата или препаратов данной фармакологической группы вообще не затрагиваются. Возможности самообразования врача по этим проблемам крайне скудны. Не очень доступны таблицы совместимости 2 ЛП, а что касается 3 и более, то представляется, что к поиску ответов на этот жизненный вопрос современная клиническая фармакология еще не приступала.

Очень часто составить представление о применении препаратов удается только на основании длительного опыта. Так, здравый смысл позволил отказаться от рекомендаций по пожизненному применению заместительной терапии эстрогенами; осторожно относиться к рекомендациям по пожизненному постоянному применению ингибиторов протонной помпы и т. д.

Даже высокообразованный думающий врач, приступая к лечению больного с полиморбидностью, каждый раз вынужден работать в кибернетической системе «черного ящика», т. е. в ситуации, когда принимающий решение знает, что он вводит в систему и что он должен получить на выходе, но не имеет практически никакого представления о внутрисистемных процессах.

Главной причиной полифармакотерапии со стороны больного является дискомплаентность по отношению к врачебным назначениям.

Согласно нашим исследованиям, до 30% больных не понимают объяснений врача, касающихся названий, режима приема препаратов и задач лечения и поэтому прибегают к самолечению. Около 30%, выслушав врача и согласившись с ним, самостоятельно отказываются от назначенного лечения по финансовым или иным соображениям или изменяют его, предпочитая дополнять назначенное лечение либо привычными (по сути малоэффективными) ЛП, либо ЛП, посоветованными знакомыми, соседями, родственниками или другими медицинскими (включая скорую помощь) работниками.

Немалую роль в извращении лечения играет и реклама пищевых добавок, преподносимых средствами массовой информации как уникальное средство. Следует апеллировать к разуму пациентов, советовать им не верить рекламе, преподносимой средствами массовой информации, убеждать, что в случае реальной их эффективности производитель в первую очередь обратился бы к профессиональному сообществу, а не на радио или телевидение.

Учитывая все вышеизложенное, нельзя не приветствовать создание Федерального центра мониторинга безопасности лекарственных средств Росздравнадзора.

Таким образом, делая заключение по данному разделу, можно сказать, что полифармакотерапией следует считать назначение более двух ЛП различного химического состава на прием или в течение суток.

Обоснованная полифармакотерапия в современной клинике при условии ее безопасности и целесообразности не только возможна и приемлема, но в сложных и тяжелых клинических ситуациях даже необходима.

Необоснованное, несочетаемое, одновременное или в течение одних суток назначенное большое количество ЛП одному больному следует считать нерациональной полифармакотерапией или «лекарственной полипрагмазией».

Если ставить вопрос об излишних врачебных назначениях более широко, то возможно привести точку зрения известного терапевта И. Мадьяра (1987), который, исходя из принципа единства лечебно-диагностического процесса, предложил более широко трактовать понятие полипрагмазии. Он считает, что лечебной полипрагмазии нередко предшествует полипрагмазия диагностическая (избыточные действия врача, направленные на диагностику заболеваний, в т. ч. с использованием различных суперсовременных, как правило, дорогостоящих методов исследования), а диагностическая и терапевтическая полипрагмазия, тесно переплетаясь и провоцируя друг друга, порождают бесчисленные ятрогении.

Оба вида полипрагмазии порождаются, как правило, «недисциплинированным врачебным мышлением».

Многие врачи, особенно молодые, слабо владеющие приемами клинической диагностики, не обученные трактовке взаимозаменяемости и взаимодополняемости различных методов диагностики, предпочитают назначать «дополнительные» обследования, а получив заключение, нередко даже не берут на себя труд ознакомиться с ним. К тому же, редкий теперешний врач сопровождает больного во время проведения диагностических манипуляций, довольствуясь готовым заключением и не вникая при этом в структуру оригинальных показателей.

Огромная загрузка лабораторий и служб технической диагностики обусловлена утвержденными стандартами и диагностическими схемами, далеко не всегда учитывающими материально-технические и экономические возможности данного ЛПУ.

С другой стороны, любой врач легко докажет, что назначенное им «дополнительное» диагностическое обследование было крайне необходимо как имеющее целевое назначение, и, в принципе, по-своему будет прав. Можно привести не один пример обнаружения тяжелого или прогностически неблагоприятного заболевания при проведении диагностической манипуляции «на всякий случай», очевидна эффективность раннего и постоянно проводимого онкопоиска.

Современные диагностические системы практически безопасны для здоровья, манипуляции, используемые при их проведении, легко переносимы, поэтому понятия «польза – вред» становятся все более условными.

По-видимому, говоря о современных аспектах «диагностической полипрагмазии», нужно иметь в виду обоснование «цель – стоимость».

Целью имеется как можно более раннее обнаружение хронического заболевания. Таким образом, сам собой напрашивается вывод о необходимости проведения кратного в течение всей жизни человека подробного медицинского обследования, т. е. диспансеризации, подразумевающей обязательность получения результатов с помощью лабораторных, эндоскопических и лучевых технологий.

В целях предупреждения необоснованной диагностической и лечебной полипрагмазии у лиц старших возрастных групп лечащему врачу необходимо придерживаться следующих принципиальных положений:

  1. Риск обследования должен быть меньше риска неустановленной болезни.
  2. Дообследование необходимо назначать прежде всего для подтверждения, но не для отклонения предварительного диагноза, который должен быть обоснован.
  3. Следовать правилу, сформулированному известнейшим терапевтом и клиническим фармакологом Б.Е. Вотчалом: «поменьше лекарств, только то, что совершенно необходимо».
  4. Придерживаться «режима малых доз» в отношении почти всех препаратов, за исключением антибактериальных («только доза делает лекарство ядом», впрочем, справедливо и обратное: «только доза делает яд лекарством»).
  5. Правильно избирать пути выведения лекарств из организма пожилого человека, отдавая предпочтения ЛП с двумя и более путями выведения.
  6. Назначение нового ЛП должно быть тщательно взвешенным, с учетом особенностей его действия (фармакокинетики и фармакодинамики) и побочных эффектов. Кстати говоря, с ними неплохо ознакомить и самого больного. Прописывая новое лекарство, следует подумать, нельзя ли отменить какое-то «старое».

Наличие у пожилого больного множественной патологии, мозаичности и стертости клинических проявлений, сложное и причудливое хитросплетение жалоб, симптомов и синдромов, обусловленных клиническими проявлениями процессов старения, хронических заболеваний и лекарственных воздействий, делают лечение процессом творческим, при котором наилучшее решение возможно только благодаря мышлению подготовленного врача.

На рисунке представлена схема формирования «новых» заболеваний у больных, получающих лекарственную терапию, причем «новые» заболевания – это проявление системных (нежелательных!), а на самом деле неучитываемых, порой из-за незнания, эффектов ЛП.

Формирование ятрогенных («новых»!) заболеваний при полиморбидности и полипрагмазии

К сожалению, современные специалисты, особенно узкие, стали забывать давно выработанное простое правило, позволяющее избегать лекарственной полипрагмазии: больной (кроме ургентных ситуаций) не должен получать более 4 ЛП одновременно, а вопросы увеличения объемов лечения должны решаться консилиумом. При совместном обсуждении легче предугадать возможное лекарственное взаимодействие, реакцию целостного организма. Более того, назначая новый ЛП пожилому больному, нужно не только оценить его возможность применения с ЛП, которые уже принимаются, но попытаться отменить какой-нибудь из ранее назначенных.

В каждом конкретном случае необходимо действовать согласно старым заповедям: est modus in rebus (соблюдай меру) и nonnocere (не навреди).

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.