Профилактика йоддефицитных состояний

45

Профилактика йоддефицитных состояний

В России практически не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йоддефицитных заболеваний.

Во всех обследованных к настоящему времени регионах страны у населения имеется дефицит йода в питании. Каждый житель России в среднем употребляет от 40 до 80 мг йода, что в 2–3 раза меньше рекомендуемой дозы (по данным 1995–1999 гг.). Йодный дефицит наиболее выражен у сельских жителей и малообеспеченных групп населения.

Наиболее часто встречающимися проявлением йоддефицитных заболеваний является йоддефицитный зоб. Данное заболевание увеличивает риск развития узловых новообразований и рака щитовидной железы. Однако социально-экономическое значение йодной недостаточности заключается, прежде всего, в негативном влиянии дефицита йода на развивающий мозг плода и новорожденного, приводя к снижению интеллектуального потенциала каждого человека и всего общества в целом.

Мировой медицинской практикой признано, что одним из прогрессивных методов в решении проблем, связанных с профилактикой основных неинфекционных заболеваний, в т. ч. йоддефицитных, является организация системы обучения их профилактике.

Значение йода для организма человека

Йод – эссенциальный микроэлемент, имеющий важное биологическое значение. Он является составной частью молекул гормонов щитовидной железы – тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).

Его содержание в организме человека не превышает 15–20 мг. Для достижения указанного количества в организм должно поступать ежедневно 100–200 мкг йода, за всю жизнь человек потребляет всего 3–5 г (около чайной ложки) йода.

Суточная потребность в йоде у детей дошкольного возраста составляет 90 мкг, у детей школьного возраста – 120 мкг, у взрослых – 150 мкг, в период беременности – 200 мкг.

Одной из основных особенностей биогеохимического круговорота йода является его накопление во всех без исключения живых организмах. В питьевой воде содержание йода невелико (в йоддефицитных регионах – менее 2 мкг/л).

Основными источниками йода для человека являются продукты питания:

  • морские продукты (рыба, кальмары, креветки, морская капуста);
  • мясо;
  • молоко и молочные продукты;
  • яйца;
  • зерновые (содержание зависит от уровня йода в почве, времени года);
  • в овощах и фруктах йод содержится в минимальных количествах.

Становится понятным, что в йоддефицитных регионах продукты питания не обеспечивают физиологическую потребность организма в микроэлементе.

Роль гормонов щитовидной железы

Щитовидная железа расположена на шее под гортанью и щитовидным хрящем перед трахеей, имеет форму бабочки.

Гормоны щитовидной железы тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) участвуют в развитии плода на протяжении как минимум I триместра беременности, в котором происходит формирование большинства структур нервной и других систем.

После рождения ребенка тиреоидные гормоны влияют на развитие его головного мозга и становление познавательных функций.

Гормоны щитовидной железы участвуют:

  • в развитии и регуляции психики и нервной системы, оказывая активизирующее влияние на высшие отделы ЦНС;
  • регулируют рост, физическое и умственное развитие;
  • стимулируют сердечно-сосудистую систему;
  • стимулируют функцию органов кроветворения;
  • снижают уровень холестерина в крови;
  • влияют на органы желудочно-кишечного тракта, стимулируя сокоотделение и аппетит;
  • повышают основной обмен;
  • регулируют энергетический обмен;
  • регулируют репродуктивную функцию;
  • регулируют состояние кожи, костно-мышечной системы.

Понятие йоддефицитного состояния

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) йоддефицитные состояния (ЙДС) являются наиболее распространенными неинфекционными заболеваниями на Земле. Местность, где йода не хватает в почве, в воде, а значит, и в пище называют эндемичной по дефициту йода. Установлено, что в мире более 1,5 млрд людей проживает в районах с йодным дефицитом, к которым относятся практически вся территория России и континентальной Европы, Центральные районы Африки и Южной Америки.

Чем опасен дефицит йода?

Дефицит йода часто не имеет внешне выраженного характера, что обозначают понятием "скрытый голод". В этом случае он может проявляться вялостью, слабостью, утомляемостью, плохим настроением, сниженным аппетитом, всевозможными умственными нарушениями.

У женщин при йодном дефиците страдает репродуктивная функция, увеличивается риск самопроизвольных абортов, мертворождений или рождений детей с эндемическим кретинизмом.

У детей нехватка йода выражается в плохой успеваемости в школе, потере интереса к познавательным играм. Все это взрослыми объясняется: "такой характер", "сегодня не в настроении", "лентяй" и др. А на самом деле ребенку не хватает йода, который необходим для того, чтобы нормально работал маленький, но очень важный орган в нашем организме – щитовидная железа.

Дефицит йода увеличивает частоту врожденного гипотиреоза, ведет к необратимым нарушениям мозга у плода и новорожденного, приводящим к умственной отсталости (кретинизму, олигофрении). По мнению многих ученых-экспертов, недостаточность йода является самой распространенной формой умственной отсталости, которую можно предупредить.

Помимо выраженных форм умственной отсталости дефицит йода обуславливает снижение интеллектуального потенциала всего населения, проживающего в зоне йодной недостаточности. Исследования, выполненные в последние годы в разных странах мира, показали, что средние показатели умственного развития (IQ) в регионах с выраженным йодным дефицитом на 15–20% ниже, чем без такового.

Недостаточное поступление йода с пищей вызывает перестройку функции щитовидной железы. В условиях дефицита йода снижается синтез и секреция ее гормонов. Происходит увеличение массы щитовидной железы, в результате чего она увеличивается в объеме, формируется зоб.

Основные йоддефицитные состояния приведены в табл. 1.

Таблица 1

Спектр йододефицитных состояний (ВОЗ, 2001)

Возрастная группа

Патология

Внутриутробный период

Аборты.

Мертворождения.

Врожденные аномалии.

Повышение перинатальной смертности.

Повышение детской смертности.

Неврологический кретинизм:

  • умственная отсталость;
  • глухота.

Косоглазие.

Микседематозный кретинизм:

  • умственная отсталость;
  • низкорослость;
  • гипотиреоз.

Психомоторные нарушения

Новорожденные

Неонатальный гипотериоз

Дети и подростки

Нарушения умственного и физического развития

Взрослые

Зоб и его осложнения.

Йодиндуцированный тиреотоксикоз

Все возрасты

Зоб.

Гипотиреоз.

Нарушения когнитивных функций.

Повышение поглощения йода при ядерных катастрофах

Йоддефицитные заболевания

Йоддефицитные заболевания (ЙДЗ) – это множество патологических состояний, развивающихся в популяции вследствие йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации потребления йода (ВОЗ).

Концепция ЙДЗ сформировалась около 20–15 лет назад. До этого йодный дефицит ассоциировался исключительно с эндемическим зобом – видимой и относительно нетяжелой патологией, достаточно легко корригируемой при помощи препаратов йода и/или тиреоидными гормонами. Значительно большей проблемой ЙДЗ является нарушение развития ЦНС, проявляющееся в снижении уровня интеллектуального развития с ущербом не только для одного человека, но и общества в целом.

Современные исследования позволяют выделить целый ряд заболеваний, обусловленных влиянием йодной недостаточности на рост и развитие организма. В йоддефицитных регионах у женщин нарушается детородная функция, увеличивается количество выкидышей и мертворожденных. Недостаток йода может привести к нарушению работы жизненно важных органов и привести к задержке физического развития. Диапазон проявлений ЙДЗ весьма широк и зависит от периода жизни, на котором эти заболевания проявляются. Очевидно, что наиболее неблагоприятные последствия возникают на ранних этапах становления организма, начиная с внутриутробного периода, и завершая возрастом полового созревания, т. к. гипотиреоз у мамы в сочетании с дефицитом йода приводит к более выраженным поражениям нервной системы у плода и созреванию мозга.

К заболеваниям щитовидной железы, причиной которых является дефицит йода в организме, относятся:

  • диффузный эутиреоидный (нетоксический) зоб;
  • узловой эутиреоидный зоб;
  • йоддефицитный гипотиреоз.

Наиболее явным проявлением йодного дефицита и недостаточного поступления йода в организм является диффузный эутиреоидный (нетоксический) зоб – диффузное увеличение щитовидной железы без нарушения ее функции. Для обозначения зоба, вызванного йодным дефицитом, используется также термин "эндемический зоб". Увеличение щитовидной железы при йодном дефиците является компенсаторной реакцией для обеспечения синтеза достаточного количества тиреоидных гормонов в условиях недостатка "строительного материала" – йода.

Вторым наиболее частым проявлением йодного дефицита у взрослых является развитие узлового зоба. Обычно вначале узловой зоб не проявляется изменением функции щитовидной железы. Тем не менее, в условиях резкого увеличения поступления йода в организм (например, при приеме некоторых йодсодержащих препаратов) это может привести к развитию йод-индуцированного (вызванного йодом) тиреотоксикоза. Кроме того, в условиях йодного дефицита клетки щитовидной железы могут приобретать частичную или полную автономию от регулирующего влияния ТТГ, что приводит к формированию функциональной автономии в железе, а в дальнейшем к развитию тиреотоксикоза. Обычно автономные узлы в щитовидной железе и йодиндуцированный тиреотоксикоз встречаются у людей в возрасте старше 50–55 лет.

При крайней степени йодного дефицита у людей может развиться гипотиреоз, обусловленный выраженной нехваткой в организме тиреоидных гормонов. У пациентов отмечается снижение работоспособности, подавленное настроение, необъяснимая тоска, нарушение сна, вялость, медлительность, забывчивость, снижение интеллекта, сухость кожи, отечность век, нарушения сердечного ритма, анемия, повышение уровня холестерина в крови, нарушения менструального цикла, бесплодие.

Особенно опасен йодный дефицит при беременности, когда недостаточное поступление его в организм еще больше усугубляется потребностями как щитовидной железы матери, так и щитовидной железы ребенка. В таких условиях высок риск развития выкидышей, врожденных аномалий плода, а у родившихся детей – гипотиреоза и умственной отсталости.

Диагностика йоддефицитных состояний

Для диагностики ЙДС и ЙДЗ проводятся клинические и инструментальные методы исследования щитовидной железы, в т. ч. пальпация или прощупывание щитовидной железы, ультразвуковое (УЗИ) исследование.

Размер щитовидной железы на приеме у врача может быть определен с помощью ее пальпации ("прощупывания") (табл. 2).

Таблица 2

Классификация зоба, рекомендованная ВОЗ (2001 г.)

Степень

Характеристика

0

Зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца руки исследуемого)

I

Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Отсутствует видимое увеличение щитовидной железы

II

Зоб четко виден при нормальном положении шеи

Пальпация щитовидной железы проводится согнутыми пальцами рук. Врач становится сзади, большие пальцы рук располагаются на задней поверхности шеи, а остальные пальцы устанавливаются на область щитовидных хрящей кнутри от переднего края грудино-ключично-сосцевидных мышц и постепенно проникают на заднелатеральную поверхность боковых долей щитовидной железы. При глотании железа смещается вверх и скользит по поверхности пальцев. Перешеек щитовидной железы исследуется при помощи скользящих движений пальцев по его поверхности в направлении сверху вниз, к рукоятке грудины.

При пальпации щитовидной железы врач отмечает ее размеры, особенности поверхности, характер увеличения (диффузное, узловое), консистенцию различных ее отделов, смещаемость при глотании, пульсацию.

Наиболее точным и информативным является УЗИ, с помощью которого возможно точное определение размера щитовидной железы. Нормальными являются следующие размеры: у женщин – 9–18 мл (см3), у мужчин –18–25 мл (см3).

По международным нормативам при использовании УЗИ у взрослых лиц (старше 18 лет) увеличение щитовидной железы определяется в том случае, если объем железы у женщин превышает 18 мл, а у мужчин – 25 мл.

Если ваш лечащий врач подозревает у вас наряду с увеличением щитовидной железы и изменение ее функции, вам будут проведены анализы крови на уровни ТТГ и Т4. При выявлении каких-либо отклонений от нормы вам будет назначено соответствующее обследование и лечение.

Профилактика йоддефицитных состояний

Как уже было сказано, Россия и большинство стран континентальной Европы являются регионами йодного дефицита. По мнению специалистов, поступление йода в организм за сутки в России не превышает 40–80 мкг, что примерно в 2–3 раза меньше суточной потребности.

К сожалению, возместить суточные потребности в йоде только за счет включения в рацион каких-либо пищевых продуктов достаточно сложно. Из табл. 3 видно, что набрать нужное суточное количество йода можно лишь включив в рацион большое количество свежих морепродуктов. Но следует учитывать, что в процессе приготовления часть йода улетучивается. Йод должен поступать в организм в определенных физиологических дозах. С помощью диетических мероприятий этого добиться сложно.

Таблица 3

Содержание йода в продуктах питания

Продукт

Количество йода на 100 грамм продукта, мкг

Морепродукты после кулинарной обработки

5–400

Пресноводная рыба (сырая)

243

Пресноводная рыба (приготовленная)

74

Сельдь свежая

66

Сельдь в соусе

6

Креветки свежие

190

Креветки жареные

11

Макрель свежая

100

Устрицы сырые

60

Устричные консервы

5

Форель

3,5

Молочные продукты

4–11

Мясо

3

Куриные яйца

10

Хлеб

6–9

Картофель

4

Зелень

6–15

Овощи

1–10

Фельд-салат

до 60

Недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью около 100 млн россиян и требует проведения мер массовой, групповой и индивидуальной йодной профилактики.

Массовая йодная профилактика является наиболее эффективным методом профилактики и заключается в добавлении солей йода в продукты массового потребления (соль, вода, хлеб), что обеспечивает адекватное поступление йода в организм. Йодированная поваренная соль является наиболее доступным носителем необходимого количества йода, при этом цена ее практически не превосходит цену нейодированной соли. На протяжении последних 20 лет по настоящее время в России свернуты программы массовой йодной профилактики.

Групповая йодная профилактика включает в себя организованный прием специальных препаратов, содержащих соли йода (например, калия йодида в виде препарата "Йодид-100" или "Йодид-200", "Йодомарин-100", "Йодомарин-200", Йодбаланс-100", "Йодбаланс-200", содержащие 100 или 200 мкг йода), определенными группами людей с наибольшим риском развития ЙДЗ (дети, беременные, кормящие женщины). Она обычно проводится под контролем эндокринологов, оценивающих ее эффективность и безопасность. Групповая профилактика осуществима в организованных коллективах, в первую очередь, в детских.

Индивидуальная йодная профилактика предполагает использование препаратов, содержащих йод, например препарата "Йодид" (таблетки по 100 и 200 мкг йода). По рекомендации ВОЗ всем людям проживающим в йоддефицитных регионах показан дополнительный прием доз йода в день.

Следует иметь в виду, что независимо от методов восполнения йода, он наиболее оптимально усваивается при достаточном содержании в рационе белка, железа, цинка, меди, витаминов А и Е.

Лечение йоддефицитных заболеваний

По существу, лечение и профилактика диффузного нетоксического зоба – наиболее частого ЙДЗ – в регионе йодного дефицита ничем не отличаются друг от друга и проводятся с использованием препаратов, содержащих соли йода. К ним, например, относится препарат "Йодид", содержащий 100 ("Йодид-100") или 200 ("Йодид-200") мкг йода. Дозы препарата подбираются врачом индивидуально для каждого пациента. Лечение заболевания должно проводиться не менее 6 мес. Если при этом не удается достичь желаемого результата – уменьшения размеров щитовидной железы, доза йодсодержащего препарата может быть увеличена и к лечению добавляют L-тироксин, который, подавляя продукцию ТТГ, приводит к уменьшению зоба. Для описанной комбинированной терапии удобно использовать препараты, содержащие в составе оба компонента, например, препарат "Йодтирокс", содержащий 100 мкг L-тироксина, и 100 мкг йода. В регионах, где нет йодного дефицита, лечение диффузного нетоксического зоба проводится только назначением препаратов L-тироксина (например, препарата "Эутирокс", содержащего 100 мкг гормона).

Контроль эффективности лечения проводится по определению объема щитовидной железы с помощью УЗИ. При достижении эффекта – уменьшения размеров зоба – профилактика заболевания проводится по приведенным выше схемам с использованием препаратов йода.

При лечении узлового зоба обычно преследуются две цели: уменьшение размеров узла и устранение клинических симптомов при наличии гиперфункции железы. Перед началом лечения пациентам, имеющим узловые образования, превышающие в диаметре 1 см, проводится тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) узла, направленная на цитологическое подтверждение диагноза. Консервативное лечение возможно только при обнаружении узлового коллоидного зоба, не превышающего в диаметре 3 см. Чаще всего выявляются именно такие узловые образования. Развитие узлового коллоидного зоба, так же как и диффузного эутиреоидного зоба, во многом связано с хроническим дефицитом йода в организме. Перед началом лечение обязательно предварительное гормональное исследование, а нередко сцинтиграфия щитовидной железы для исключения функциональной автономии. Наиболее эффективным методом лечения узлового коллоидного зоба в йоддефицитных регионах считается назначении комбинированного лечения препаратами L-тироксина (например, "Эутирокс") и йода (например, "Йодид-200"). Препаратом, содержащим сразу два указанных компонента, является "Йодтирокс" (содержит по 100 мкг L-тироксина и йода). Доза L-тироксина должна быть подобрана таким образом, чтобы уровень ТТГ снизился до нижней границы нормальных значений. При дальнейшем росте узлового образования на фоне указанной терапии показано оперативное лечение. В последующем в целях профилактики возникновения новых узлов проводится йодная профилактика по приведенной выше схеме.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×