Общее понятие о туберкулезной инфекции

49

Общее понятие о туберкулезной инфекции

Туберкулез – это хроническая инфекция с длительным периодом выделения возбудителя, многообразием клинических проявлений, поражением различных органов и систем.

Этиология и патогенез

Возбудитель туберкулеза принадлежит к бактериям семейства микобактерицетов. Микобактерии человеческого, бычьего, африканского видов вызывают туберкулез.

Источником инфекции при туберкулезе является больной человек, выделяющий микобактерии туберкулеза (МБТ) в окружающую среду. Заразное начало находится в мокроте, моче, фекалиях, потовой и слезной жидкостях, слюне. Заразность больного человека для окружающих во многом зависит от формы заболевания и массивности бактериовыделения. Место проживания больного туберкулезом человека, выделяющего МБТ, принято называть «очагом». Другим источником заражения могут быть животные и, прежде всего, крупный рогатый скот.

Основной путь передачи инфекции – аэрогенный: воздушно-капельный или воздушно-пылевой. Существуют и другие пути передачи туберкулезной инфекции: алиментарный (имеет наибольшее значение в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом крупного рогатого скота), пищевой, водный и контактный. Доказана возможность внутриутробного заражения.

При попадании МБТ в организм человек становится инфицированным, но если заболевание не развивается, он остается практически здоровым.

Определенного инкубационного периода при этой болезни нет. У инфицированного человека существует очаг дремлющей инфекции, возбудитель находится в виде маловирулентной безоболочечной формы. МБТ сохраняют жизнеспособность в течение всей жизни инфицированного, не причиняя ему вреда (так называемый физиологический симбиоз). К клинически выраженному заболеванию могут привести неблагоприятные факторы внешней среды, появление тяжелых сопутствующих заболеваний или новое инфицирование высоковирулентным штаммом.

Первичный период (первичный туберкулез) охватывает время от проникновения МБТ в организм до полного заживления туберкулезного очага. На заживление уходит много месяцев, а иногда и лет.

Для первичного туберкулеза характерна высокая чувствительность тканей к МБТ, продуктам их распада и токсинам. Гиперчувствительностъ определяется с помощью туберкулинодиагностики.

Первичный период туберкулеза протекает с первичной бактериемией, которая приводит к образованию вторичных аффектов в различных органах, чаще всего в костях и суставах, почках, половых органах, глазах, коже.

Указанные поражения, возникающие в период первичного туберкулеза, имеют следующие варианты развития:

  • бесследное полное рассасывание образовавшихся аффектов – наиболее благоприятный вариант;
  • частичное рассасывание с рубцеванием – не может считаться абсолютно безопасным, в некоторых органах (маточные трубы, глаза, мочеточник) образование рубца может привести к значительным функциональным нарушениям;
  • частичная или полная инкапсуляция – возможно развитие внелегочных форм туберкулеза, обычно спустя много лет;
  • поступательное развитие в пораженном органе туберкулезного процесса – развитие внелегочных форм туберкулеза обычно спустя много лет.

Внелегочные формы туберкулеза сложно диагностируются, а запоздалое выявление часто приводит больного человека к инвалидности.

Вторичный туберкулез – это развитие туберкулеза или на месте первичного аффекта, или на месте вторичных аффектов, которые могут быть локализованы в легких и во внелегочной ткани. Он протекает на фоне умеренно выраженной чувствительности к туберкулину. Вторичный период туберкулеза возникает после определенного промежутка времени, во время которого отмечается клиническое благополучие. У лиц пожилого возраста заболевание обычно связано с эндогенной реактивацией. У больных людей развивается синдром вторичного иммунодефицита (ВИД).

Патоморфологические изменения при туберкулезе многообразны и зависят от стадии, формы и локализации процесса. Общими для всех форм являются вызываемые МБТ специфические изменения (туберкулезные бугорки) в сочетании с неспецифическими (параспецифическими) реакциями воспаления. Клинические проявления туберкулеза связаны с общими признаками инфекции и с изменениями со стороны пораженного органа (легких или других органов).

Диагностика заболевания

Туберкулезная инфекция с самого начала протекает вяло, торпидно, и многие признаки заболевания прогрессируют постепенно.

Диагностика всех форм туберкулеза основана на выделении определенных критериев заболевания:

1. Синдром туберкулезной интоксикации

Самочувствие заболевшего долгое время не нарушено. Постепенно развиваются признаки специфической туберкулезной интоксикации. Появляется общая немотивированная слабость, отмечаются вечерний субфебрилитет и потливость, особенно под утро. Исчезает аппетит и снижается масса тела. Возникают одышка при незначительных физических усилиях, кашель в виде сухого покашливания без отхождения мокроты. Отмечается особый (лихорадочный) блеск в глазах, связанный с высоким тонусом симпатического отдела вегетативной нервной системы. Также наблюдаются психастенические расстройства в виде частой смены настроения от повышенной возбудимости до потери интереса к окружающей среде.

Именно этот синдром является основным сигналом тревоги для всестороннего обследования на туберкулез как самого заболевшего, так и его окружения.

2. Воспалительный синдром

Как при любой инфекции, при туберкулезе наблюдаются изменения лабораторных показателей. Активной фазе соответствуют повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов в периферической крови, изменение лейкоцитарной формулы, обычно в виде лимфоцитопении. Дополнительным критерием наличия воспалительного синдрома могут служить биохимические показатели «белков острой фазы» воспаления.

Особенностью туберкулезной инфекции является умеренная выраженность воспалительного синдрома на гемограмме даже при несомненных клинических признаках.

3. Синдром со стороны пораженного органа

При туберкулезе легких (первичном или вторичном) развивается бронхитический синдром. Отмечаются жалобы и выявляются объективные данные, указывающие на поражение бронхолегочной системы. В проявлении бронхитического синдрома нет ничего специфического, что говорило бы о поражении органов туберкулезом. Такое же отсутствие специфических признаков отмечается при локализации туберкулеза в мочевой или половой системе, туберкулезном мезадените, плеврите. Туберкулез обычно принимает маску какого-либо хронического неспецифического заболевания. Но при нем всегда наряду с локальными симптомами имеются признаки туберкулезной интоксикации.

4. Данные инструментальных методов исследования

При туберкулезе легких для диагностики используют рентгенологический метод, позволяющий определить локализацию, протяженность, а также структуру затемнения. Случайное обнаружение кальцинатов в легких или вне легких может считаться признаком перенесенного первичного туберкулеза. Это «архив» первичного периода туберкулезной инфекции.

В настоящее время используются также компьютерная и магнитно-резонансная томография. При туберкулезе внелегочной локализации применяются остеостинциграфия, сперматография, статическая или динамическая (рентгенотелевизионная) гистеросальпингография. Во фтизиатрии используются радионуклидные методы.

5. Туберкулинодиагностика

Туберкулинодиагностика – диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ. Она регламентирована приказом Минздрава России от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (Приложение 4). Туберкулинодиагностика как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика).

Туберкулин представляет собой белковое вещество МБТ, лишенное его антигенных и иммуногенных свойств. Он вызывает ответную местную воспалительную реакцию. Его действие может проявиться только в условиях инфицированного организма.

В нашей стране для исследования туберкулиновой чувствительности используется проба Манту. При пробе Манту внутрикожно вводится 0,1 мл очищенного белкового деривата Линниковой (ППД-Л), содержащего 2 туберкулиновые единицы (2 ТЕ).

Туберкулиновая чувствительность усиливается при заболевании гриппом, после вакцинации против оспы, после введения чужеродной сыворотки, под влиянием тироксина, прогинона. При этих состояниях проба Манту гиперергическая.

Чувствительность к туберкулину угасает во время беременности, при кори, брюшном тифе, малярии, микседеме, на фоне лимфогранулематоза, саркоидоза, а также при лечении кортикостероидами, при белковом голодании и авитаминозе. При этих состояниях проба Манту гипоэргическая, т. е. слабоположительная.

Считается, что для первичного туберкулеза свойственна высокая туберкулиновая чувствительность, а для вторичного – умеренная.

Интерпретацию результатов пробы Манту с 2 ТЕ проводят через 72 ч. Папулу измеряют прозрачной линейкой в поперечном направлении. Зону гиперемии не измеряют.

Проба Манту с 2 ТЕ считается:

  • отрицательной – на месте введения туберкулина определяется лишь уколочная реакция;
  • сомнительной – папула диаметром не более 1–4 мм или папулы нет, а есть гиперемия;
  • положительной – образуется папула диаметром 5–14 мм у детей и 5–17 мм у взрослых;

Папула диаметром более 15 мм у детей, более 17 мм у взрослых, а также папулы, независимо от их величины, в центре которых есть пузырек или заметны линии к периферии от лимфангита, позволяют говорить о гиперергической туберкулиновой чувствительности. Лица с гиперергической реакцией подлежат тщательному обследованию на туберкулез. Стандартная проба Манту с 2 ТЕ используется при динамическом наблюдении в случае виража туберкулиновой чувствительности.

В первый год наблюдения поствакцинальная аллергия к туберкулину после вакцинации БЦЖ обычно приводит к появлению папулы не более 10–15 мм. В последующие годы наблюдения (от года до 3–4–5–6 лет) поствакцинальная аллергия к туберкулину угасает, т. е. папула на введение 2 ТЕ с каждым годом становится все меньше первоначального показателя.

Виражом туберкулиновой чувствительности считают следующие варианты:

  • после полного угасания чувствительности проба Манту стала вновь положительной, независимо от размера папулы;
  • папула стала на 5 или более 6 мм больше по сравнению с предыдущим годом;
  • папула сохранила диаметр предыдущего года наблюдения (не отмечено угасания поствакцинальной аллергии).

Вираж означает инфицирование пациента и требует тщательного обследования на туберкулез.

6. Доказательство бацилловыделения

Доказательство бацилловыделения является абсолютным диагностическим критерием туберкулезной инфекции.

Методы лабораторной диагностики МБТ в патологическом материале:

  • прямая бактериоскопия 100 000 МБТ в 1 мл;
  • использование методик обогащения (флотация) 20 000 МБТ в 1 мл;
  • культуральный способ исследования 100 МБТ в 1 мл;
  • биологическая проба на высокочувствительных лабораторных животных (морских свинках);
  • флюоресцентная методика диагностики с помощью методики MGIT;
  • полимеразная цепная реакция (ПЦР) – 1 МБТ в 1 мл.

Чтобы лабораторное исследование дало корректные результаты, нужно правильно собирать мокроту. Следует объяснить пациенту, что необходимо получить не слюну, а именно мокроту из глубины грудной клетки. Если при неоднократных попытках больной человек сам не может собрать мокроту, нужно прикоснуться тампоном к внутренней поверхности надгортанника или к стенке трахеи или же произвести инсталляцию в трахею 5–10 мл холодного физиологического раствора. Это всегда вызывает сильный кашлевой рефлекс. Мокроту надо собирать всегда утром, до приема пищи или лекарств, в специальный контейнер.

Выявление МБТ является важнейшим компонентом борьбы с туберкулезом, т. к. позволяет определить человека, место проживания которого становится очагом распространения туберкулезной инфекции. Проведение контролируемой химиотерапии бацилловыделителя разрывает цепочку распространения МБТ от человека к человеку.

7. Гистологическое подтверждение

Данное подтверждение актуально для туберкулеза внелегочных локализаций. Материалом для гистологического подтверждения туберкулеза служат биоптаты, которые могут быть получены при различных внутриполостных операциях, ревизии плевральной полости, из суставов, свищевых ходов, а также соскобы из цервикального канала и полости матки.

Лечение туберкулезной инфекции

Стратегия лечения туберкулеза определена приказом Минздрава России от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»:

  1. Необходима заинтересованность больных туберкулезом следовать режиму химиотерапии. Поэтому следует не только обучать их гигиеническим навыкам, но и просвещать относительно самой болезни.
  2. Медицинским работникам следует контролировать правильность проводимого лечения.
  3. Нужно развивать сотрудничество с социальными службами и психологами.
  4. Нужно проводить мониторинг побочных эффектов.
  5. Необходимо использовать патогенетическую терапию.

Решающая роль в лечении туберкулеза принадлежит антибактериальной терапии. Основной курс химиотерапии туберкулеза разделяется на два этапа: интенсивное лечение и закрепление достигнутых результатов.

Лекарственная устойчивость МБТ – это феномен резистентности микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Лекарственная устойчивость считается начальной при выявлении резистентности до начала противотуберкулезной химиотерапии. Вторичная лекарственная устойчивость развивается в процессе лечения.

Наиболее эффективными химиопрепаратами при туберкулезной инфекции являются изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол.

Изониазид (тубазид)

Считается самым высокоэффективным против туберкулезной инфекции.

Нежелательные реакции:

  • гепатотоксичность;
  • нейротоксичность;
  • раздражительность, тремор, бессоница, затруднения при мочеиспускании;
  • в редких случаях – энцефалопатия, психозы, депрессия, чувство страха, периферические полинейропатии, поражение зрительного нерва;
  • реакции гиперчувствительности – гриппоподобный синдром, лихорадка, кожная сыпь, эозинофилия;
  • гематотоксичность – агранулоцитоз, тромбоцитопения;
  • эндокринные нарушения – кушингоид, дисменорея, гинекомастия;
  • метаболический ацидоз при острой передозировке – гипергликемия, судороги.

При приеме 15,0 возможен летальный исход.

Рифампицин

Не назначается при почечной недостаточности.

Нежелательные реакции:

  • гепатотоксичность;
  • гематотоксичность: тромбоцитопении, гемолитическая анемия;
  • гриппоподобный синдром (лихорадка, артралгия, миалгия).

Возможны диспептические расстройства, моча окрашивается в красный цвет. Усиливает метаболизм сердечных гликозидов, теофиллина, кортикостероидов, оральных контрацептивов, что приводит к снижению терапевтического эффекта указанных препаратов.

Пиразинамид (тизамид)

При назначении в виде монотерапии быстро развивается резистентность МБТ к препарату.

Нежелательные реакции:

  • гепатотоксичность;
  • нефротоксичность – часто развивается интерстициальный нефрит;
  • гиперурикемия;
  • появление миалгий и артралгий (необходимо назначение аллопуринов);
  • гематотоксичность – тромбоцитопения, сидеробластная анемия.

Этамбутол (микобутол)

Нежелательные реакции:

  • неврит зрительного нерва (проявляется сужением полей зрения, снижением остроты зрения, нарушением цветового восприятия). Степень поражения зависит от дозы и времени применения. У людей пожилого возраста изменения могут стать необратимыми;
  • периферические нейропатии;
  • реакции гиперчувствительности – дерматит, лихорадка, артралгии;
  • диспептические расстройства и металлический вкус во рту.

Организация противотуберкулезной терапии

В настоящее время приоритетными методами противотуберкулезной терапии впервые выявленных больных являются амбулаторный метод и лечение в условиях дневного стационара (приказ Минздрава России от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации).

При амбулаторном лечении важную роль играет мониторинг лечения и соблюдения правил личной гигиены.

При развитии побочных эффектов больной может самовольно прекратить лечение или самостоятельно уменьшить дозу, что способствует развитию лекарственной устойчивости и повышает опасность заражения окружающих. В данном случае именно фельдшер ФАП должен отслеживать правильность проведения химиопрофилактики, начальные признаки развития побочного дейстивия противотуберкулезных препаратов и направлять больного к специалисту для коррекции терапии.

Для того чтобы больной человек выполнял врачебные назначения, нужно мотивировать его на излечение и сохранение здоровья членов семьи. Важную роль в этом могут играть сотрудники ФАП, которые знают семейную ситуацию и могут найти весомые аргументы для продолжения лечения и соблюдения больными правил личной гигиены. При длительном лечении важно найти индивидуальный подход к больному человеку. Информирование больного человека, научное объяснение назначенной терапии служат сильной мотивацией к исполнению им всех правил.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×