Можно ли возложить штрафы страховых компаний по ОМС на врача

5561

Штрафы страховых компаний по ОМС применяются к медицинским учреждениям по поводу допущенных нарушений. Часто нарушения допускаются одним и тем же врачом и медучреждения во многих случаях хотят возложить ответственность непосредственно на него. Рассмотрим правовой аспект данного вопроса.

Участники ОМС и договор на оплату медицинской помощи

Штрафы страховых компаний по ОМС применяются в рамках договорных отношений с медорганизациями.

Читайте также в журнале «Правовые вопросы в здравоохранении»

Меры воздействия на врача в случае получения штрафов от ОМСЕсли мы обратимся к положениям п. 2 ст. 9 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», мы увидим, что непосредственными участниками этих правоотношений являются:

  • медицинские учреждения;
  • территориальные фонды ОМС;
  • страховые компании.

Медучреждения осуществляют деятельность в сфере ОМС в соответствии с п. 5 ст. 15 ФЗ «Об ОМС» на основании договора на оплату и оказание медпомощи по страховым медицинским программам.

Из этого следует, что непосредственным участником правоотношений в сфере оказания медпомощи по ОМС является лечебное учреждение, которое действует на основании заключенного со страховой медицинской организацией договора.

Штрафы страховых компаний по ОМС в рамках контрольных мероприятий

Далее необходимо выяснить, на каком основании страховая компания может выявлять и применять к учреждениям такие меры ответственности в рамках заключенного договора, как штрафные санкции.

ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» в ст. 40 говорит о том, что страховые организации проводят в отношении медучреждений контроль:

  • сроков;
  • качества;
  • условий;
  • объемов оказания медпомощи

на тех условиях, которые устанавливаются заключенным договором на оплату и оказание медпомощи по ОМС и территориальными программами ОМС.

При этом порядок таких проверок разрабатывается и утверждается Федеральным Фондом ОМС.

В соответствии с этим, на сегодняшний день такой порядок утвержден приказом ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года.

В документе сказано, что в нем определена процедура и правила проведения страховыми компаниями контроля качества, объема и условий представления медпомощи, оказываемой в соответствии с заключенным договором, а также территориальной программой оказания ОМС населению.

Это дает страховым компаниям право на проверку медпомощи и медицинских услуг, которые конкретному лицу были оказаны на основании заключенного договора по ОМС.

Способы организации контрольной проверки

Контрольные меры организуются путем проведения:

  1. экспертизы качества медицинской помощи;
  2. медико-экономической экспертизы;
  3. медико-экономического контроля.

Кроме того, специальное положение ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», а именно п. 1 ст. 41 предусматривает, что те суммы, которые не подлежат оплате в связи с полученными результатами экспертизы качества медпомощи, медико-экономического контроля (экспертизы) могут быть:

  • удержаны из суммы средств, которые должны быть выделены медорганизацией для оплаты медпомощи;
  • возвращены в страховую компанию на основании заключенного договора на оплату и оказание медпомощи по ОМС.

Основанием для таких действий является перечень оснований для уменьшения объема оплаты медпомощи или для отказа в ее оплате в полном объеме, утвержденный в приказе ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года.

Это говорит о том, что если должностное лицо, проводившее экспертизу качества медпомощи или медико-экономическую проверку случая оказания медпомощи застрахованному пациенту, усмотрит в нем основания для уменьшения в оплате медпомощи (отказе в ее оплате), то необходимая сумма медучреждением должна быть медучреждением возвращена в страховую компанию или будет удержана из денежных средств для оплаты медпомощи.

При этом действия страховой компании законны и основаны на заключенном с учреждением договором на оплату и оказание медпомощи по ОМС.

Таким образом, штрафы страховых компаний по ОМС не могут быть оформлены взысканием непосредственно с того врача-специалиста, который оказывал данную медпомощь конкретному пациенту.

В законе «Об обязательном медицинском страховании в РФ» такой возможности не предусмотрено.

Меры воздействия на врача в случае получения штрафов от ОМС

Несмотря на то, что ни договором на оплату и оказание медпомощи по ОМС со страховой компанией, ни непосредственно ФЗ «Об ОМС» возможно повлиять на врача, допустившего ошибки, не предусмотрено, у медорганизации есть другие варианты реагирования.

Так, если врач-специалист регулярно допускает серьезные нарушения и ошибки, которые часто становятся причиной штрафов страховых компаний по ОМС, руководитель лечебного учреждения может применить к нему следующие меры воздействия:

  1. привлечение к дисциплинарной ответственности, предусмотренной трудовым законодательством;
  2. изменение уровня оплаты труда за счет отмены стимулирующей части зарплаты или уменьшение размера стимулирующих выплат.

Рассмотрим особенности применения таких мер по отношению к медработнику.

В действующей редакции Трудового кодекса РФ приведено определение оплаты труда сотрудника (его заработной платы).

Законодатель понимает ее, как определенное вознаграждение, выплачиваемое сотруднику, размер которой зависит от условий и качества выполненной работы, от его квалификации и сложности выполненных действий.

Кроме того, заработная плата неоднородна, и в ее структуре выделяются также:

  1. Выплаты компенсационного характера
  • доплаты медработнику за работу в условиях труда, которые отличаются от нормальных;
  • за деятельность в особых климатических условиях;
  • надбавки за вредные и опасные условия труда и иные компенсационные доплаты;
  1. Выплаты стимулирующего характера
  • часть заработной платы, призванная поощрять сотрудника к качественному и эффективному труду;
  • премиальная часть оплаты труда;
  • иные стимулирующие доплаты.

Конкретный размер заработной платы зависит от той системы оплаты труда, которая принята в медорганизации, от должности и квалификации сотрудника и непосредственно закрепляется в трудовом договоре, заключенным с медработником.

Размеры должностных окладов и различных доплат (стимулирующих и компенсационных), возможности получения премии и надбавок «за вредность» должны быть закреплены как в локальных актах учреждения, так и в коллективных соглашениях и договорах и соответствовать действующим требованиям трудового и отраслевого законодательства.

Напомним, что нас интересуют штрафы страховых компаний по ОМС, за которые отвечает непосредственно меицинское дучреждение, но вину за их применение несет конкретный медицинский работник, допустивший нарушение.

Как можно уменьшить сотруднику размер стимулирующих доплат

Чтобы следовать всем требованиям закона, необходимо наличие следующих условий:

  • в трудовом договоре, заключенном с сотрудником, должно содержаться прямое указание на стимулирующие выплаты, положенные работнику или на действующие в организации положение об оплате труда;
  • в действующем положении об оплате труда, принятом в лечебном учреждении, должен быть детально оговорен размер и условия получения стимулирующих выплат, а также специальные основания для уменьшения размера таких доплат;
  • руководителю медорганизации должна поступить докладная (служебная) записка с конкретным изложением фактов нарушений, которые служат основанием для уменьшения стимулирующих выплат.

Меры дисциплинарной ответственности

Что касается мер дисциплинарной ответственности, то здесь медучреждение прямо следует требованиям ТК РФ, который предусматривает четкие меры к сотрудникам, которые не выполнили или некачественно выполнили свои служебные обязанности:

  1. замечание;
  2. выговор;
  3. увольнение.

Процедура применение дисциплинарных мер также подробно изложена в ТК РФ.

Так, по факту допущенных нарушений руководитель учреждения вправе потребовать от медработника письменное объяснение. Если работник от этого отказывается, то оформляется соответствующий акт, и дисциплинарное взыскание в любом случае применяется.

Однако, стоит соблюсти сроки применения дисциплинарной ответственности – это возможно только в течение месяца с того дня, когда руководитель узнал о дисциплинарном проступке.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...


Мероприятия


Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль