Выявление послеродовой депрессии. Роль сестринского персонала

87

Послеродовая депрессия  как выявитьПослеродовый период является для женщин чрезвычайно уязвимым в плане развития различных психических расстройств.  

Особого внимания между тем заслуживает так называемая послеродовая депрессия (ПД), к которой относят непсихотический депрессивный эпизод со снижением настроения, способности концентрации внимания, энергетики, аппетита, утратой интересов и способности получать удовольствие, замедлением мышления, нарушениями сна. 

Выявлямость ПД

Чаще всего ПД развивается в период с четвертой по шестую неделю после родов. Нелеченая, она может длиться несколько лет, существенно отражаясь на здоровье матери, ребенка и других членов семьи. 

Даже незначительные признаки послеродовой депрессии могут стать проблемами в поддержании адекватных материнско-детских взаимоотношений, трудности при кормлении грудью младенцев, они могут совершать самоубийства.

Дети матерей с ПД более подвержены отставанию в психическом развитии, поведенческим отклонениям и нарушениям внимания; у них значителен риск раннего синдрома внезапной смерти младенцев. 

Семейные отношения становятся напряженными, если у женщины ПД, у мужчин при этом также может развиваться депрессия.

Распространенность ПД колеблется в широких пределах от 5 до 59%. В развитых странах ПД страдает 13–18% женщин, в развивающихся — показатели, как правило, значительно больше.

Разница между странами может быть обусловлена группой обследованных женщин, а также демографическими, экономическими, психосоциальными и медицинскими факторами. 

Считается, что диагностируется менее 50% всех случаев ПД.

Использование Эдинбургской шкалы

«Золотым стандартом» диагностики ПД считается использование Эдинбургской шкалы ПД (приложение 1). Эта шкала переведена на ряд иностранных языков, используется для выявления ПД во многих странах мира. Ее валидность (пригодность для выявления ПД) составляет 80–88%, надежность (точность и стабильность полученных результатов, например при повторном тестировании) — 60–75%, внутренняя согласованность (взаимосвязь пунктов шкалы между собой) — 0,71–0,87. 

Не случайно, что Эдинбургская шкала ПД наиболее часто используется в исследованиях, направленных выявить признаки послеродовой депрессии у женщин.

Краткий обзор литературы показал значимость проблемы ПД, в т. ч. и для России, в которой проведено относительно мало исследований, посвященных распространенности ПД, факторам, влияющим на ее развитие, связи депрессии с НС и тревогой, не разработаны стандарты наблюдения и организации сестринского ухода.

Актуальность выявления послеродовой депрессии сестринским персоналом

Важно своевременно распознать развитие у женщины ПД, и здесь существенную роль может сыграть сестринский персонал, среди всех специалистов наиболее тесно общающийся с пациентками.

По результатам одного из проведенных ранее исследований (было опрошено 200 медсестер различного профиля), 77,0% участвовавших в нем медсестер правильно распознали ПД по вигнету (клиническому примеру, «картинке»), без разницы в группах сравнения. У молодых специалистов со стажем работы до 3 лет включительно число ошибочных ответов было существенно выше. 

На необходимость консультации психиатра, назначение электросудорожной терапии и антидепрессантов чаще верно указывали медсестры психиатрического профиля.

Среди неправильных ответов преобладали различные психологические и медицинские заключения: «стресс, беспокойство, страх, гормональный сбой, долгожданная беременность».

Встречали женщин с ПД 38,5% опрошенных медсестер. Большинство респондентов считали, что ПД незначительно распространены среди населения: 87% респондентов ответили, что это состояние возникает в 1% случаев или мало. Семь средних медицинских работников дали ответ на вопрос о распространенности ПД «5%», по одному человеку дали, соответственно ответы «20%», «очень много», «1–2 случая в год». 

Интересно, что две опрашиваемые медсестры сами перенесли ПД, еще в двух случаях ПД наблюдалась у их близких подруг. Только один раз было обращение к психиатру и амбулаторное лечение антидепрессантами, в трех других случаях состояние прошло само с течением времени.

Цель, материалы и методы исследования

С целью изучения уровня распознавания ПД у родильниц и апробации использования Эдинбургской шкалы ПД у женщин в послеродовом периоде авторами статьи было проведено исследование.

В первую неделю после родов в Республиканском перинатальном центре Чувашии были опрошены 182 женщины в возрасте от 17 до 36 лет (средний возраст — 26,4 ± 4,0 года).

Первородящих было 107 женщин, повторнородящих — 75 (вторые роды — 58, третьи — пятые роды — 17).

Депрессивные состояния квалифицировались по «Эдинбургской шкале ПД» [14], тревожность — по шкале Ч. Д. Спилбергера — Ю. Л. Ханина «Самооценка личностной тревожности», включающей 10 утверждений. 

Для оценки показателей сна и его нарушений использовалась «Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна» с добавлением вопросов из краткого протокола исследования больных с нарушениями сна Московского городского сомнологического центра.

Математико-статистическая обработка осуществлялась с помощью описательной статистики (расчет среднего значения — М, стандартного отклонения — SD), χ 2-распределения (таблицы — 2×2; 3×2; 4×2), однофакторного дисперсионного анализа.

Результаты исследования

  • ПД по Эдинбургской шкале была выявлена у 73 из 182 женщин (40,1%).
  • Ангедония определилась у 41,2%, тревога — у 53,8%, депрессия — у 30,2%; суицидальные тенденции высказывали — 3,3%. 
  • Нарушения сна (НС) по квалифицировались у 59,9–62,6% женщин, в т. ч. трудности засыпания у 24,2%, короткий сон — у 42,9%, ночные пробуждения — у 62,6%, частые и тревожные сновидения — у 25,8%; проблемы с утренним пробуждением имели 33,0%.
  • Тревога по шкале Спилбергера — Ханина определялась у 46,2% женщин, чаще всего легкая (выраженная — у 6,6%).

Как видно из табл. 1, женщины с ПД отличались от здоровых более низким уровнем образования, среди них меньше было замужних, они чаще имели соматические заболевания (преимущественно болезни почек, желудочно-кишечного тракта, эндокринные), патологию родов, включая случаи кесарева сечения (13,7 vs 1,8% без ПД; χ2 = 8,158; df = 1; p = 0,001).

У них чаще выявлялась тревога, НС, включая трудности засыпания, короткий сон, трудности утреннего пробуждения.

Сравнение рожениц с ПД и без депрессии, %

Показатель

С депрессией

Без депрессии

χ2

P

Образование, в т. ч.

начальное

26,0

25,7

среднее

39,7

22,0

25,9661

<0,001

среднее специальное

5,5

36,7

Высшее

28,8

15,6

Замужем

61,6

89,0

19,067

<0,001

1-е роды

50,5

49,5

2-е роды

24,1

75,9

11,7482

0,002

3-5-е роды

29,4

70,6

Патология беременности

34,2

30,3

0,318

НД*

Патология родов

45,2

27,5

6,040

0,013

Наличие болезней

41,1

18,3

11,354

<0,001

Тревога

72,6

28,4

34,310

<0,001

Указание на стресс

45,2

27,5

12,473

<0,001

Нарушения сна, в т. ч.

91,8

45,0

33,610

<0,001

трудности засыпания

26,0

8,3

10,606

<0,002

короткий сон (2–5 часов)

54,8

19,3

24,760

<0,001

частые пробуждения

61,6

48,6

2,982

НД*

плохое качество сна

19,1

22,0

0,213

НД*

частые и тревожные сновидения

20,5

12,8

1,937

НД*

трудности пробуждения утром

41,1

11,0

22,294

<0,001


Таблица — 4×2;2 таблица — 3×2; в остальных случаях использовались таблицы — 2×2.* НД — недостоверно (нет различий между сравниваемыми группами).

Как видно из табл. 2, в структуре ПД преобладали факторы «Тревога» (4 пункта) и «Ангедония» (2), а «Депрессия» (4) была выражена меньше всего. При этом «Депрессия» оказалась взаимосвязанной со всеми выделенными нами клинико-психологическими показателями у обследованных женщин, «Ангедония» — не зависела от возраста, патологии беременности и родов, «Тревога» — не определяла НС.

Факторы ПД «Ангедония», «Тревога» и «Депрессия» у обследованных рожениц, М ± SD (баллы)

Показатель

Ангедония

Тревога

Депрессия

Всего

1,96 ± 1,8

4,67 ± 3,1

2,3 ± 2,3

Возраст до 30 лет Возраст 30 лет и старше

2,1 ± 1,8
2,1 ± 1,9

5,7 ± 3,3***
3,7 ± 3,3

3,1 ± 2,7*
2,0 ± 2,3

Образование, в т. ч.

начальное

2,1 ± 1,8*

4,9 ± 3,5**

2,8 ± 2,8***

среднее

2,6 ± 1,8

6,0 ± 3,3

4,4 ± 2,8

среднее специальное

1,4 ± 1,9

3,8 ± 2,5

1,2 ± 1,2

высшее

2,2 ± 1,7

6,3 ± 3,6

2,6 ± 2,3

Замужем Не замужем

1,9 ± 1,8*
2,7 ± 1,6

4,7 ± 3,1***
7,3 ± 3,5

2,3 ± 2,8***
4,7 ± 2,3

1-е роды

2,5 ± 1,8**

6,2 ± 3,3***

3,4 ± 2,8**

2-е роды

1,4 ± 1,5

4,0 ± 2,8

2,2 ± 2,2

3-5-е роды

2,0 ± 2,3

4,0 ± 3,8

1,6 ± 1,8

Патология беременности
Без патологии беременности

2,3 ± 2,0
2,1 ± 1,7

6,3 ± 3,1**
4,8 ± 3,4

3,2 ± 2,9*
2,7 ± 2,5

Патология родов
Без патологии родов

2,1 ± 1,8
2,1 ± 1,8

6,3 ± 3,7**
4,7 ± 3,1

3,6 ± 3,0**
2,5 ± 2,3

Тревога
Без тревоги

2,8 ± 1,6***
1,5 ± 1,7

7,0 ± 3,1***
3,7 ± 2,8

4,0 ± 2,4***
1,8 ± 2,4

Наличие стресса
Без стресса

2,8 ± 1,7***
1,6 ± 1,7

6,1 ± 3,8**
4,6 ± 2,9

3,3 ± 2,3*
2,5 ± 2,8

НC 
Без НС

2,4 ± 1,7*
1,7 ± 1,9

5,4 ± 3,4
5,1 ± 3,4

3,2 ± 2,6*
2,2 ± 2,6


Различия между сравниваемыми группами * — p < 0,05; ** — p < 0,01; *** — p < 0,001.

Выявленные в ходе исследования показатели распространенности ПД соответствуют литературным данным, хотя цифры выглядит довольно высокими [15–17, 20, 22]. Возможно, это связано с ранним послеродовым периодом, в котором до 80% женщин имеют вариант развития ПД по типу «материнский блюз».

Эдинбургская шкала ПД позволяет идентифицировать суицидальные тенденции. Они определяются по ответу на  10-й вопрос (да, довольно часто; иногда).

В группе опрошенных женщин мысли о самоубийстве были выявлены у 3,3%, что в целом совпадает с результатами опубликованных исследований. 

Так, мысли о самоубийстве высказывали 842 (3,8%) женщин из 22 118, а 1,1% имели серьезные намерения (совершили попытки самоубийств в перинатальный период). Это было характерно для молодых женщин, не замужних, имеющих психические расстройства. В другом исследовании 628 матерей с ПД суицидальные мысли высказывали когда-либо в период беременности и родов 15,6%, а еще — у 5,4% они возникали часто или периодически. 

Суицидальные намерения оказались характерными для женщин, подвергшихся в детстве физическому насилию, а также тем, у которых имелись НС и тревожные расстройства.

При опросе 4127 родильниц врачами общей практики на  6-й неделе после родов суициальные тенденции были выявлены у 9%, причем у 4% — они возникали иногда или очень часто. 

Мысли о самоубийстве коррелировали с выраженностью депрессивного состояния, молодым возрастом, отсутствием мужа, работы или безработностью мужа (партнера).

Последствия материнской депрессии

Как уже говорилось выше, признаки послеродовой депрессии несут множество потенциальных негативных психических, соматических, социальных последствий как для самой матери, так и для развития ребенка, младенческой привязанности. Социальное развитие ребенка

Материнская ПД независимо от  социально-экономического статуса семьи обусловливает проблемы в поведении ребенка в возрасте до двух лет, его подверженность повышенному риску замедления темпов роста по сравнению с детьми здоровых матерей и развитие ожирения к трехлетнему возрасту.

ПД тесно коррелирует с плохой когнитивной функцией детей в младенчестве и школьном возрасте вплоть до 16 лет, замедлением языкового развития ребенка. 

Материнская депрессия связана с повышенной младенческой заболеваемостью органов пищеварения, не зависящей от таких факторов, как недостаточное питание, социально-экономический статус и уровень образования родителей.

Факторная нагрузка материнской ПД может доходить до 56,6% среди других факторов риска, негативно влияющих на развитие новорожденного.

Некоторые аспекты лечения ПД. Сестринское участие

Использование антидепрессантов в лечении ПД родильницы ограничено их экскрецией с грудным молоком, что неблагоприятно для новорожденного при естественном вскармливании.

Актуальна разработка немедикаментозных способов лечения ПД, подразумевающих применение рефлексотерапии, ароматерапии, музыкотерапии, светотерапии и психотерапии. 

Результативность аналогична фармакологической при отсутствии риска нежелательных последствий для ребенка.

Так, рефлексотерапия, обладающая антидепрессантным свойством, в курсовом лечении ПД из 5 сеансов эффективна в оптимизации психоэмоциональных расстройств родильниц. Полностью исчезают тревоги, страх. Положительный эмоциональный тонус. 

Уменьшаются выраженность ПД, невротизации, акцентуации характера, тревожности. Положительный эффект высок, достигает 83%. Доказано наличие статистически достоверных корреляционных взаимоотношений улучшения психоэмоционального профиля матери и состояния новорожденных детей.

Купирование признаков депрессии, страха, тревог родильницы, изменение автономного гомеостаза увеличивают клиническую эффективность базисной терапии нарушений мозгового кровообращения ее ребенка на 18,0% и прироста безусловной рефлекторной выраженности на 14,3%, что свидетельствует о влиянии ПД родильницы на характер реабилитации больного церебральной ишемией новорожденного на втором этапе выхаживания.

Согласно приказу Минздрава России от  06.05.1998 № 148 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением», медицинские сестры не могут самостоятельно проводить диагностику и коррекцию суицидального поведения. Поэтому сестринские мероприятия, направленные на детальное выявление суицидальных действий пациенток с ПД могут спровоцировать попытку самоубийства. 

Это, скорее всего, возможно осуществлять в кабинетах социально-психологической помощи, отделениях кризисных состояний подготовленным медицинским персоналом, прошедшим курсы тематического усовершенствования по суицидологии.

Установлено, что уменьшение заболеваемости в младенчестве связано с материнским участием в созревании врожденного иммунитета новорожденного. Эффект иммуномодуляции обеспечивается поступлением индуцированных рефлексотерапией факторов от матери к ребенку при грудном вскармливании с молоком.

Авторами статьи разработаны для обсуждения и апробации 10 протоколов сестринского наблюдения и ухода за пациентками с ПД с наиболее частыми проблемами (приложение 2). При этом очевидную проблему, связанную с риском насилия по отношению к самому себе, не обсуждаем.

Таким образом, результаты представленного исследования указывают на актуальность проблемы ПД. Обнаруживаются связи ПД с НС и тревогой, поэтому каждый из этих показателей, выявленный в процессе сестринского наблюдения и ухода, должен анализироваться врачами акушерами-гинекологами и педиатрами с привлечением психотерапевтов, медицинских (клинических) психологов и рефлексотерапевтов. 

Требует обсуждения и апробация в клинической практике протоколов сестринского наблюдения и ухода. Эффективность немедикаментозных методов лечения ПД (ароматерапии, музыкотерапии, светотерапии и др.) и показаний к их применению нуждаются в дополнительных подтверждениях, полученных методами доказательной медицины.

Практические рекомендации

Для своевременного выявления депрессии в послеродовом периоде и проведения профилактических мероприятий необходимо:

Информировать врачей первичного звена ( акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров) и средний медицинский персонал о распространенности, основных клинических проявлениях и негативном влиянии ПД. Включать общую информацию о ПД в программу предродовой подготовки женщин. 

Полезной может быть разработка образовательных программ для членов семей женщин, посещающих группы предродовой подготовки.Выделять на основании известных факторов риска группы женщин, более уязвимых к развитию депрессивных состояний в послеродовом периоде.

Проводить скрининговое обследование с помощью Эдинбургской шкалы ПД женщин, входящих в группы риска по развитию депрессивной симптоматики в послеродовом периоде.

При выявлении суммарного балла по данной шкале выше 11 необходимо рекомендовать женщине консультацию психотерапевта (психиатра).


Статья из журнала "Главной медицинской сестре", 2015

Читайте в ближайших номерах журнала «Главная медицинская сестра»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×