Прекращение договорных отношений с пациентом: спорные вопросы

1496

Расторжение договора

Пробелы в законодательстве, не позволяющие медицинской организации отстоять свои права и законные интересы в договорных отношениях  с пациентом грозит финансовыми потерями организации, претензиями со стороны пациентов.

Поэтому важно прописывать в договора оказания медицинских услуг основания одностороннего отказа от исполнения договора для обеих сторон с учетом требований законодательства

Отношения между клиникой и пациентом могут быть прекращены различными способами.

Расторжение договора на оказание медицинских услуг в судебном порядке по требованию одной из сторон согласно п. 2 ст. 450 ГК РФ возможно в двух случаях:

  1. В случае существенного нарушения обязательств другой стороной. В качестве существенного нарушения обязательства для пациента может рассматриваться смена лечащего врача без согласования с пациентом, поскольку личность фактического исполнителя принципиально важна для заказчика в данном договоре. Для медицинской организации существенным может быть систематическое нарушение пациентом правил внутреннего распорядка медицинской организации либо несоблюдение режима назначенного лечения.
  2. В иных случаях, предусмотренных ГК РФ, другими законами или договором. Например, согласно ч. 2 ст. 33 Закона о защите прав потребителей исполнитель имеет право требовать увеличения твердой сметы при существенном возрастании стоимости материалов и оборудования, предоставляемых исполнителем, которое нельзя было предусмотреть при заключении договора. При отказе потребителя выполнить это требование исполнитель вправе расторгнуть договор в судебном порядке.

Признаем, однако, что расторжение договора оказания медицинских услуг в судебном порядке маловероятно в основном потому, что законодатель предусмотрел для сторон данного договора более простой способ прекратить его действие — отказаться от исполнения обязательств по договору в одностороннем порядке.

Ситуация: Курамшина Н.И., 60 лет, обратилась в ООО "Дентик" с целью установки условно-съемного протеза на имплантатах. Была проведена имплантация, изготовлены временные протезы. Для изготовления постоянных, пациент должен принять готовый временный протез по функциональности и внешнему виду. Пациентка одиннадцать раз приходила на приемы и столько же отменяла или пропускала их, протез ее чем-то не устраивал. Были пропущены сроки по плану протезирования. Из-за длительных промежутков между приемами протез приходилось дорабатывать. В итоге руководство клиники  решило письменно уведомить пациентку о необходимости соблюдения режима лечения и о намерении в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора ...

Согласно ст. 782 ГК РФ как заказчик, так и исполнитель по договору возмездного оказания услуг имеют право на односторонний отказ от исполнения договора. Согласно п. 3 ст. 450 ГК РФ в случаях одностороннего отказа от исполнения договора, когда такой отказ допускается законом или соглашением сторон, договор считается расторгнутым.

По общему правилу согласно ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательств недопустим, что связано с необходимостью стабилизации гражданского оборота: стороны, вступая в обязательственные отношения, должны иметь возможность прогнозировать поведение друг друга, выстраивать долгосрочные экономические связи, планировать собственное развитие.

Можно выделить три основных случая, когда такой отказ все же допускается законодателем:

  • случаи, когда возможность отказа от исполнения договора связана с тем, что договор заключен на неопределенный срок;
  • случаи, когда допустимость отказа от договора связана с особенностями субъектного состава договорного правоотношения (как правило, когда стороной договора является гражданин как экономически более слабая сторона);
  • случаи, когда отказ от исполнения договора связан с фидуциарным, лично-доверительным характером правоотношения.

Мнение эксперта

По мнению Л. В. Санниковой, «право на односторонний отказ от исполнения договора возмездного оказания услуг и для заказчика, и для исполнителя носит безусловный характер, так как оно не оговаривается в законе какими-либо уважительными причинами».

Статья 782 ГК РФ не содержит перечня оснований (поводов) для одностороннего отказа заказчика и исполнителя от исполнения договора. Это позволило ряду авторов вполне обоснованно сделать вывод о безусловном праве такого отказа в отношениях по оказанию возмездных услуг.

Однако применительно к потребительским договорам и, в частности, к договорам на оказание медицинских услуг такие основания содержатся в Законе о защите прав потребителей:

согласно ч. 1 ст. 12, если нарушено право пациента-потребителя на ознакомление с информацией об услуге при заключении договора, он вправе в разумный срок отказаться от его исполнения;

согласно ч. 1 ст. 28, если медицинская организация нарушила сроки оказания услуг, пациент-потребитель вправе, помимо прочего, отказаться от исполнения договора;

согласно ч. 1 ст. 29, если пациент-потребитель обнаружит недостаток в оказанной услуге, он в т. ч. вправе отказаться от исполнения договора;

согласно ч. 6 ст. 29 аналогичное право есть у потребителя в случае обнаружения существенных недостатков услуги;

согласно ч. 3 ст. 33, если потребитель не готов к существенному увеличению сметы вследствие необходимости оказания дополнительных услуг, он вправе отказаться от исполнения договора в одностороннем порядке.

Как в теории, так и на практике возможность одностороннего отказа от договора исполнителя услуги и ее заказчика оценивается по-разному. Если рассматривать право на односторонний отказ от исполнения договора пациентом-потребителем, юристы единогласно сходятся в том, что данное правомочие абсолютно соответствует сути и специфике правоотношений по оказанию услуг.

В качестве потребителя медицинских услуг выступает гражданин — экономически более слабая сторона. Отношения между юридическим и фактическим исполнителем, с одной стороны, и пациентом, с другой стороны, носят лично-доверительный характер, а потому заказчик должен иметь возможность оперативного прекращения отношений с медицинской организацией.Потребители медицинских услуг

Если же речь идет о праве одностороннего отказа от исполнения договора исполнителем (медицинской организацией), большинство ученых и юристов-практиков склонны считать подобный отказ недопустимым. Обозначенный подход основывается на правовой позиции Конституционного Суда РФ, изложенной им в определении от 06.06.2002 № 115-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации».

Основные тезисы правовой позиции Конституционного Суда РФ заключаются в следующем:

  1. Обязательность заключения публичного договора, каковым является договор о предоставлении платных медицинских услуг, при наличии возможности предоставить соответствующие услуги означает и недопустимость одностороннего отказа исполнителя от исполнения обязательств по договору, если у него имеется возможность исполнить свои обязательства (предоставить лицу соответствующие услуги). В противном случае требование закона об обязательном заключении договора лишалось бы какого бы то ни было смысла и правового значения.
  2. Признание права медицинского учреждения на односторонний отказ от исполнения обязательств, притом что у него имеется возможность оказать соответствующие услуги, не только приводило бы к неправомерному ограничению конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь, но и означало бы чрезмерное ограничение (умаление) конституционной свободы договора для гражданина, заключающего договор об оказании медицинских услуг, создавало бы неравенство, недопустимое с точки зрения требования справедливости, и, следовательно, нарушало бы предписания ст. 34, 35 и 55 (ч. 3) Конституции РФ.
  3. Истолкование и применение оспариваемой нормы (ч. 2 ст. 782 ГК РФ) как обусловливающей право медицинского учреждения на односторонний отказ от исполнения обязательств по договору об оказании медицинских услуг только лишь полным возмещением убытков, причиненных отказом, не согласуется также с существом медицинской профессиональной деятельности, врачебным долгом, морально-этическими и юридическими нормами, определяющими обязанности врача во взаимоотношениях с больными и права пациентов.

Право медицинской организации на односторонний отказ от договора

Прекращение договорных отношений с пациентом: спорные вопросы

Не отрицая позиции Конституционного Суда РФ в целом, автор все же полагает, что исполнитель услуги должен при определенных условиях иметь право одностороннего отказа от исполнения договора с пациентом. И вот почему. По непонятным причинам признак фидуциарности договорных отношений принимается во внимание как обоснование права на односторонний отказ только в отношении заказчика услуги (пациента-потребителя).

Вместе с тем в процессе оказания медицинских услуг участвуют фактически три субъекта: заказчик, юридический исполнитель и фактический исполнитель, т. е. врач. Не только личность врача имеет значение для пациента, но и личность пациента имеет значение для врача. Лично-доверительный характер отношений играет важную роль как для заказчика, так и для исполнителя.

Справка

Социологическое исследование, проведенное сотрудниками кафедры биомедицинской этики Российского государственного университета им. Н. И. Пирогова, показало, что для 61% опрошенных врачей имеет значение доверие к ним пациента: «Доверие к врачу необходимо, чтобы человек не только обратился к нему, но и выполнял его рекомендации и назначении. Эффективность лечения зависит от того, как пациент оценивает врача, насколько ему доверяет».

Важность установления и наличия таких отношений между врачом и пациентом для результата оказания медицинской услуги неоднократно обсуждалась специалистами:

  • «темп и успех лечения напрямую зависят от характера отношений между врачом и пациентом, в т. ч. от степени установления между ними доверительных отношений»;
  • «безусловно, успех лечения будет вероятнее в том случае, если врач и пациент стремятся к одной цели и помогают друг другу».

Доверие между врачом и пациентом важно не только для пациента, но и для самого врача.

В рамках рассмотрения вопроса об одностороннем отказе от исполнения договора необходимо затронуть вопрос о праве врача отказать пациенту в лечении (в оказании медицинской услуги).

Ведь именно в частной системе здравоохранения, где абсолютно все услуги оказываются на платной основе, нередко возникают ситуации, при которых отказ врача работать с пациентом неизбежно влечет за собой односторонний отказ клиники от исполнения договора.

Заменить врача другим специалистом (как установлено ч. 3 ст. 70 Закона об охране здоровья) зачастую физически не представляется возможным ввиду отсутствия такового.

Согласно ст. 70 Закона об охране здоровья лечащий врач имеет право отказаться от лечения пациента по согласованию с вышестоящим должностным лицом (это может быть как директор, так и главный врач — должностное лицо муниципальных и государственных учреждений здравоохранения, выполняющее руководящие функции).

Ранее в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан аналогичные положения содержали указание на конкретные случаи, когда подобный отказ был возможен. Таких случаев было два:

  1. Если пациент не соблюдает правила внутреннего распорядка медицинского учреждения.
  2. В случае невыполнения предписаний и рекомендаций лечащего врача.

Очевидно, данное уточнение давалось в целях внесения определенности во взаимоотношения между врачом и пациентом. И пациент, и врач четко знали, в каких случаях они могут воспользоваться правом на отказ. На сегодняшний день норма ст. 70 Закона об охране здоровья является открытой с позиции условий, при наличии которых врач может отказать в лечении пациенту.

Интересен в этом смысле зарубежный опыт разрешения подобных ситуаций. В частности, Лора Катц (партнер юридической компании SaulEwingLLP), а также Джеймс Сэкстон (руководитель юридической компании по разрешению споров, связанных с оказанием медицинской помощи, Stevens & Lee) в своих статьях «Когда врач может отказать в лечении пациенту»7 и «Достойное прекращение взаимоотношений между врачом и пациентом»8 предлагают следующий алгоритм действий и принятия решений.

Во-первых, необходимо определить ситуации, когда врач вправе отказать в лечении пациенту

К таковым авторы относят:

  • завышенные ожидания пациента, не соответствующие реальной сложившейся ситуации (пациент хочет получить услуги как можно быстрее, спокойнее, удобнее, без осложнений и с минимальными затратами и не внимает объяснениям представителя медицинской организации о том, что это сделать невозможно);
  • пациент не желает идти навстречу врачу и следовать его предписаниям;
  • пациент не способен платить за лечение (уточняется, что суды, скорее всего, встанут на сторону пациента, особенно, если он все еще нуждается в лечении, поэтому расторжение договора в этой ситуации должно быть крайней мерой, когда предприняты уже все попытки решить ситуацию иным способом);
  • пациент не является в назначенное время на приемы;
  • помощь, которую требует оказать пациент, противоречит моральным, религиозным принципам врача (в этом случае обязательно рекомендовать пациенту возможную замену, пусть даже в другом медицинском учреждении);
  • пациент требует оказать ему помощь в сфере, которая выходит за пределы профессиональной компетенции врача, за пределами рабочего времени врача, а также вне места его постоянной практики;
  • отказ врача будет оправдан также в случаях, если имеются проблемы с коммуникацией (пациент буйный и не идет на контакт).

Важно! Терапевтическое сотрудничество — это такое взаимоотношение между врачом и пациентом, когда они оба понимают, с какой целью проводится лечение, в чем оно состоит, и врач готов его проводить, а пациент готов выполнять назначения и понимает их смысл.

Если этого сотрудничества нет, то достижение прогнозируемого результата лечения изначально ставится под сомнение, а смысл самого лечения нивелируется.

Примечательно, что в России само врачебное сообщество частично сформулировало основания для отказа и определило терминологию данной проблематики: ст. 7 Этического кодекса Российского врача определяет, что врач имеет право отказаться от работы и передать пациента другому специалисту, если не представляется возможным установить с пациентом терапевтическое сотрудничество.

Признание за нормами этических кодексов силы правового обычая (ст. 5 ГК РФ), а значит, полноценного источника права, могло бы восполнить пробел в законодательстве, касающийся оснований для отказа от исполнения договора на оказание медицинских услуг исполнителем.

Следует также согласиться с американскими авторами в том, что необходимо на законодательном уровне определить ситуации, при которых отказ пациенту невозможен ни при каких условиях. В настоящее время ч. 2 ст. 11 Закона об охране здоровья четко регламентировано, что отказ медицинской организации и медицинского работника в оказании медицинской помощи пациенту в экстренной форме недопустим.

Вызывает интерес взгляд американских коллег-юристов на процедуру отказа врача пациенту.

В частности, предлагается включить в нее обязательное письменное уведомление пациента, которое должно содержать:

  • информацию о том, что вызвало решение прекратить отношения с пациентом, указание конкретных причин: пропуск приемов, невыполнение предписаний и пр. (возможна ссылка на предыдущие документы, в которых пациент предупреждался о возможности прекращения отношений в определенных случаях);
  • поощрение пациента к дальнейшему продолжению лечения и поиску другого специалиста;
  • данные горячей линии госпиталя, телефонные номера специалистов, которые сам доктор или клиника могут порекомендовать;
  • предложение в течение следующих 30 дней, пока пациент будет подыскивать другого специалиста, непременно обращаться в экстренных случаях.

5 основных выводов

Подводя итог рассмотрению вопроса о праве исполнителя в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора на оказание медицинских услуг, необходимо отметить следующее.

1. Право одностороннего отказа медицинской организации от исполнения договора возмездного оказания услуг обусловлено лично-доверительным характером отношений между юридическим и фактическим исполнителями, с одной стороны, и пациентом, с другой стороны.

2. Право одностороннего отказа юридического исполнителя тесно связано с предоставленным законом правом врача отказать в лечении пациенту.

3. Единственный случай, в котором односторонний отказ от исполнения договора недопустим, зафиксирован в ст. 11 Закона об охране здоровья.

4. Все ситуации, за исключением тех, при которых отказ исполнителя от исполнения договора недопустим, могут быть классифицированы на два вида:

  1. отказ исполнителя обусловлен нарушением условий договора второй стороной, если эти нарушения непосредственно влияют на достижение результата услуги (например, систематическое несоблюдение рекомендаций, назначений врача, нарушение режима медицинской организации, систематические неявки на прием пациента-потребителя);
  2. отказ исполнителя обусловлен обстоятельствами, не зависящими от воли сторон договора (например, объективная необходимость превышения сметы в связи с изменением плана лечения, на что не получено согласие пациента; патология выходит за пределы компетенции врача-специалиста; между врачом и пациентом не достигнуто терапевтическое сотрудничество, что лишает отношения лично-доверительного характера).

Данный вывод согласуется и с точкой зрения Конституционного Суда РФ, изложенной в определении от 06.06.2002 № 115-О. Несмотря на категоричность изложенной позиции, Суд все-таки упомянул, что исполнитель обязан оказать платную медицинскую услугу, если у него имеется возможность исполнить свои обязательства (предоставить лицу соответствующие услуги).

Вопрос же о том, была ли возможность у медицинского учреждения предоставить необходимые медицинские услуги и правомерен ли односторонний отказ, подлежит разрешению судами применительно к каждой конкретной ситуации.

При этом суды должны исходить из того, что законными причинами прекращения договора платных медицинских услуг не могут признаваться такие, которые обусловлены исключительно волей лица, оказывающего данные услуги.

В приведенной нами классификации оснований для отказа и первое, и второе основания не обусловлены волей исполнителя, не зависят от нее. Поэтому, представляется, они могут быть применены и с учетом указанного определения.

5. Процедура одностороннего отказа исполнителя от исполнения договора на оказание медицинских услуг должна включать следующие этапы:

  1. письменное уведомление пациента-потребителя о необходимости надлежащего исполнения обязательств, нарушение которых может повлечь невозможность исполнения услуги (см. образец 1);
  2. письменное уведомление пациента-потребителя о намерении в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

В договоре должны быть указаны:

  • причины, послужившие поводом для отказа;
  • уведомление о необходимости продолжить лечение в плановом порядке в другой медицинской организации и указание на возможные последствия отказа от дальнейшего медицинского вмешательства;
  • выписка из медицинской карты пациента для предоставления в иную медицинскую организацию с целью обеспечения преемственности процесса лечения и качества медицинских услуг (см. образец 2).

Автор полагает, что указанные основания для отказа, а также общие правила процедуры его совершения должны быть зафиксированы в подзаконных нормативных актах, например, в Правилах предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (утв. постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006).

Это позволит сторонам урегулировать вопросы, связанные с односторонним отказом в договоре, не ущемляя взаимных интересов. Тем самым отношения по оказанию медицинской услуги станут более предсказуемыми.

Отсутствие таких корректировок рано или поздно приведет к тому, что пробелами в законодательстве будут злоупотреблять пациенты-потребители. В частности, Лузанова И.М., Сергеев А.И., Слободскова Г.Н., обсуждая способы расторжения договора с пациентом, отмечают, что современное законодательство постоянно ужесточает требования к медицинским организациям, оказывающим платные услуги.

Подобный однобокий подход законодателя в недалеком будущем может привести к расцвету такого явления, как потребительский экстремизм в области оказания платных медицинских услуг.

*Статья из журнала "Правовые вопросы в здравоохранении", № 11, 2015г.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×