text
Портал для медицинских работников

Проблемы применения классификаций и критериев при проведении медико-социальной экспертизы

  • 4 ноября 2015
  • 116

Проблема

Отсутствие объективных показателей степени выраженности стойких нарушений функций организма человека для конкретных численных значений с шагом в десять процентов (от 10 до 100%) для проведения медико-социальной экспертизы.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Чем грозит

Необъективность и непрозрачность заключений, выносимых учреждениями МСЭ; установление группы инвалидности, несообразной действительному нарушению функций организма

Как избежать

Разработать объективные показатели степени выраженности стойких нарушений функций организма человека для каждого конкретного численного значения процентов с шагом в десять процентов.

Рассмотрим на примере: Гражданка Комарова И.П., 55 лет, обратилась в бюро медико-социальной экспертизы (далее МСЭ) одного из регионов с направлением на МСЭ. Был указан  диагноз: "Поздний силикоз 2s2q. ХОБЛ, средняя степень тяжести, непрерывно-рецидивирующее течение, в стадии умеренного обострения. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН II. Легочное сердце в стадии субкомпенсации. Легочная гипертензия 1 ст. ЛСН 2 ст. Гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертензия III ст., риск 4 ст. Гипертрофия левого желудочка. Вторичная легочная гипертензия 1 ст. Предсердная и желудочковая экстрасистолия. ХСН IIБ". По результатам определены нарушения функций дыхания, 40%, и установлена III группа инвалидности. На вопрос Комаровой , почему ей установили 40%, а не 50 или 60%, специалисты МСЭ не дали мотивированного ответа. Комарова не согласилась и обжаловала решение в Главном бюро МСЭ региона.....

Приказ Минтруда России

Приказом Минтруда России от 29.09.2014 № 664н утверждены классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (далее — Классификации и критерии). Основной целью разработки данного приказа было устранение (или максимальное уменьшение) субъективности при принятии экспертных решений.

Старые классификации и критерии нуждались в совершенствовании в целях приведения их в соответствие с положениями МКФ (международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья) и МКБ-10, а также повышения прозрачности решений, выносимых учреждениями МСЭ, и сведения к минимуму антикоррупционной составляющей.

При создании новых Классификаций и критериев, используемых при МСЭ, достигнуты следующие результаты:

  1. Классификации функций организма приведены в соответствие с положениями МКФ.
  2. По степеням выраженности нарушенных функций организма дана количественная оценка клинико-функциональной характеристики стойких нарушений функций организма человека.
  3. Клинико-функциональная характеристика дефектов, приводящих к нарушению функций организма, приведена с учетом классификации структур организма и положений МКФ.
  4. Заложены основы информационно-аналитического учета различных категорий инвалидов в зависимости от структуры, тяжести и этиопатогенеза инвалидности в целях оказания соответствующей категории реабилитационной, абилитационной и ситуационной помощи.

В основу количественной системы оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма, представленной в приложении в виде перечня клинико-функциональных характеристик заболеваний, последствий травм или дефектов, был положен принцип систематизации. Наряду с классификацией основных видов стойких расстройств функций организма в таблице указываются основной код и дополнительный код по МКБ-10.

После вступления в силу Классификаций и критериев Минтрудом России был издан приказ от 19.01.2015 № 22 «Об организации в 2015 году мониторинга применения классификаций и критериев…».

С целью применения единых подходов при оценке степени выраженности нарушенных функций организма человека и разработки основных направлений дальнейшего совершенствования Классификаций и критериев данный приказ возлагает на Федеральное бюро МСЭ обязанность взаимодействовать с медицинскими организациями, находящимися в ведении федеральных органов исполнительной власти, государственных академий наук и т. д.

Департамент по делам инвалидов Минтруда России при участии Федерального бюро МСЭ Минтруда России провел с федеральными учреждениями МСЭ по субъектам РФ видеоконференции, посвященные мониторингу практики применения приказа Минтруда России от 29.09.2014 № 664н (далее — приказ № 664н). Обобщение результатов конференций в режиме видеосвязи выявило проблемы, наиболее часто возникающие при применении Классификаций и критериев у специалистов федеральных государственных учреждений МСЭ по субъектам РФ.

Одной из наиболее важных проблем оказалось отсутствие количественной оценки клинико-функциональных характеристик стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, при определении конкретного численного значения процентов с шагом в десять процентов: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100. Данные клинико-функциональные характеристики определены лишь диапазонами (10–30, 40–60, 70–80, 90–100%).

Справка

Приказ Минтруда России от 19.01.2015 № 22 также ставит перед Федеральным бюро МСЭ следующие задачи:

  1. оказать методическую помощь специалистам главных бюро МСЭ по субъектам РФ по применению Классификаций и критериев, в т. ч. посредством создания на своем официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети Интернет соответствующего раздела и горячей линии для специалистов главных бюро МСЭ по субъектам РФ, а также проведения видеоконференций;
  2. обеспечить в целях проведения работы по разъяснению Классификаций и критериев взаимодействие не только с медицинскими организациями, но и с всероссийскими общественными организациями инвалидов и организациями, деятельность которых направлена на защиту прав пациентов, по обмену информацией о риске возникновения либо выявленных негативных факторах и их последствиях при применении Классификаций и критериев и подготовке совместных предложений по устранению факторов и их последствий;
  3. представлять Департаменту по делам инвалидов Минтруда России итоговые сведения ежемесячно, до 10-го числа месяца, следующего за отчетным месяцем, по утвержденной форме; ежеквартально, до 10-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, по утвержденной форме.
Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Одновременно с итоговыми сведениями должны представляться результаты анализа показателей по каждой форме с пояснениями приведенных значений и предложения по устранению возможных негативных факторов и их последствий, выявленных при применении Классификаций и критериев, в разрезе субъектов РФ и в целом по РФ.

Количественная оценка в процентах для каждого конкретного численного значения наряду со степенью выраженности стойких расстройств функций органов и систем организма должна учитывать и другие возможные особенности нарушения здоровья организма и факторы патологического процесса:

  • форму и тяжесть течения, активность процесса;
  • наличие и частоту обострений, пароксизмальных состояний;
  • распространенность патологического процесса;
  • необходимость подавления иммунитета;
  • наличие осложнений и др.

В диапазоне она приводится для учета всего спектра индивидуальных особенностей клинико-функциональной характеристики патологии у конкретного человека. При проведении медико-социальной экспертизы конкретному пациенту степень выраженности нарушений функций должна представлять собой конкретное значение из заданного диапазона.

Например, при наличии умеренного пареза одной нижней конечности, которому может быть дана количественная оценка в диапазоне 40–60%, должны быть учтены и такие факторы, как степень выраженности снижения мышечной силы в проксимальном или дистальном сегменте нижней конечности.

Если парез более выражен в проксимальном отделе, то количественная оценка может быть определена как 50%, поскольку более выраженное снижение мышечной силы в проксимальном отделе приводит к большему затруднению ходьбы и стояния, поддержания вертикальной позы при выполнении различных видов передвижения и перемещения, чем если бы парез был более выражен в дистальном отделе, или чем если бы снижение мышечной силы было равномерно распределено по всем сегментам нижней конечности.

Необходимо подчеркнуть, что большинство представленных в перечне нозологических форм из одной группы и (или) класса болезней сопровождаются однотипными нарушениями функций определенных органов и систем организма. Эти нарушения и степень их выраженности типичны, четко детерминированы и распространяются на практически любую патологию из данной конкретной группы болезней.

Например, оценка степени тяжести хронической сердечной недостаточности (ХСН) является основополагающим критерием количественной оценки практически при всех видах патологии сердечно-сосудистой системы, оценка степени выраженности парезов и параличей — при патологии сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервных систем.

Поэтому при диагностике нозологических форм, не представленных в перечне, следует руководствоваться функциональной характеристикой однотипных нарушений при других формах патологии, которые в перечне представлены.

Так, специалисты Главного бюро МСЭ провели освидетельствование гражданки Комаровой И.П. (в ситуации, приведенной в начале статьи) после ее жалобы на решение первичного бюро МСЭ. Они пришли к следующему выводу: в определенном диапазоне (40–60%) приводится интегрированная клинико-функциональная характеристика, учитывающая возможные особенности степени нарушения конкретной функции организма и факторы патологического процесса.

Кстати

Проблемы применения классификаций и критериев при проведении медико-социальной экспертизыПри выборе определенного значения в процентах из диапазона также имеют значение такие факторы, как частота и длительность обострений, пароксизмальных состояний, степень активности и распространенности патологического процесса, вовлечение органов-мишеней и другие индивидуальные характеристики клинико-функциональных нарушений у конкретного освидетельствуемого лица.

У Комаровой среднетяжелая форма ХОБЛ, непрерывно-рецидивирующее течение в стадии умеренного обострения, ХСН IIБ ст. Имеются объективные признаки, которые граничат между умеренно выраженными и выраженными нарушениями функций и потому должны оцениваться по максимальному числу в диапазоне 40–60% — 60% (максимально выраженное в процентах нарушение функций организма).

Кроме того, следует учитывать факт влияния других нарушений функций организма — ХСН 2Б ст. ФК 3(NYHA), — что согласно п. 2.1.1.2 соответствует стойким умеренно выраженным нарушениям функций сердечно-сосудистой системы и оценивается как 40%.

Суммарная оценка степени нарушения функции организма в процентном выражении, таким образом, будет рассчитываться как 60%(дых.) 10%(ССС) = 70%. Данная суммарная оценка уже является одним из критериев установления II группы инвалидности, а не III группы.

Однако для того чтобы специалисты первичного бюро МСЭ смогли правильно оценить данные показатели, клинико-функциональная характеристика должна быть отражена в Классификациях и критериях для каждого конкретного численного значения процентов.

Следует отметить, что в количественной оценке представлена не вся патология в соответствии с МКБ-10, в т. ч. нет детской патологии с учетом возрастных особенностей развития детского организма (например, при сахарном диабете, нарушениях сердечно-сосудистой и нервной систем и др.). Врожденные аномалии развития (шифр Q) не выведены в отдельный блок, поэтому оценивать их необходимо по поражению той системы, врожденная аномалия развития которой имеет место.

Неудивительно, что, как и прежде, возникают проблемы необъективной оценки степени выраженности нарушенных функций организма. Многое все так же зависит от правильного заполнения направления на МСЭ (форма № 088/ у-06).

Например, одной из поликлиник г. Новосибирска в бюро МСЭ № 6 ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Новосибирской области» Минтруда России направлен гражданин Цветков с диагнозом: «Сахарный диабет 1 типа, тяжелой степени в стадии субкомпенсации». Врач, направивший гражданина, не указал полный диагноз и не указал, какой орган (органы) поражены.

Врач должен был дополнительно указать «Диабетическая ретинопатия непролиферативная», указать клинико-функциональные характеристики ретинопатии непролиферативной (например, микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, отек сетчатки, твердые и мягкие экссудативные очаги, макулопатия (экссудативная, ишемическая, отечная) с остротой зрения (монокулярно, лучше видящим глазом с коррекцией) >0,3 и (или) сужение полей зрения периферически по радиусу от точки фиксации до 40°).

При этом как лечащий врач, так и специалист по МСЭ могли бы сразу оценить данную патологию: данные клинико-функциональные характеристики соответствуют 10–30% (незначительно выраженным нарушениям функций) и не отвечают условиям признания гражданина инвалидом.

Активируйте доступ к журналу «Заместитель главного врача» и читайте проверенные экспертами статьи:

При заполнении направления на МСЭ лечащему врачу следует обратить внимание на правильность указания кода заболевания в соответствии с МКБ-10. Код заболевания указывается по основному диагнозу, указанному в МКБ-10 от I дo XIX класса.

В Количественной системе оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами в процентах код по МКБ-10 указан не в целях кодирования нозологической формы заболевания освидетельствуемого, а для систематизации данных нозологических форм.

В направлении на МСЭ в обязательном порядке должны быть указаны все сведения, подтверждающие основной и сопутствующий диагнозы и степень функциональных нарушений:

  • частота, длительность обострения;
  • эффективность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий;
  • дозировка и кратность приема препаратов;
  • результаты дополнительных методов обследования (при данной патологии) в динамике: при патологии опорно-двигательного аппарата обязательно представляется рентген-архив, после эндопротезирования сустава — рентген-снимок в 2 проекциях с захватом ножки эндопротеза и т. д

Коментарии автора

Лечащим врачам можно посоветовать при указании основного диагноза (симптома, синдрома) всегда помнить, что должны быть объективные признаки данного заболевания (симптома, синдрома), т. е. нарушенных функций организма.

Поэтому надо использовать приложение к Классификациям и критериям, где в большинстве случаев указаны клинико-функциональные характеристики нарушенных функций организма.

Заместителю главного врача по клинико-экспертной работе лечебного учреждения необходимо позаботиться обо всех методических руководствах, которые имеются в наличии в службе МСЭ, дающих разъяснения по применению Классификаций и критериев.

В обязательном порядке представляются: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы, которые должны быть отражены в динамике с указанием даты проведенного исследования, ЭКГ, рентгенография органов грудной полости, УЗИ органов брюшной полости, осмотр невролога, терапевта, хирурга, узких специалистов в зависимости от заболеваний, имеющихся у гражданина.

Как следует из мониторинга применения Классификаций и критериев, используемых при осуществлении МСЭ граждан федеральными государственными учреждениями МСЭ, со стороны специалистов МСЭ и врачей лечебных организаций поступает много вопросов о трактовке следующих фраз в перечне, относящихся к новообразованиям: «…после 2-летнего наблюдения», «…в течение первых 3(5) лет».

Как указано в Методическом письме ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России от 17.04.2015 № 2720/2015, данный временной период относится не к срокам установления инвалидности (которые устанавливаются исключительно в соответствии с Правилами признания лица инвалидом, утв. постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 № 95).

Он относится к периоду времени после какого-либо ключевого для клинико-функциональной характеристики данной патологии события, в течение которого может применяться данный конкретный пункт количественной системы оценки в случае прохождения гражданином МСЭ с целью установления группы инвалидности.

Согласно данному письму следует обратить особое внимание на то, что в соответствии с пп. 5 и 6 Правил признания лица инвалидом условиями признания гражданина инвалидом являются:

  1. Нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
  2. Ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью)
  3. Необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.

Наличие одного из указанных условий не является достаточным основанием для признания гражданина инвалидом. Таким образом, критерием для установления группы инвалидности будет не простое нарушение здоровья человека с определенной степенью выраженности стойких нарушений функции организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в т.ч. дескрипционное и (или) количественно выраженное в процентах.

Значимыми будут лишь те из нарушений, которые приводят к определенной степени выраженности ограничений одной из категорий жизнедеятельности человека (или их сочетанию для установления III группы инвалидности), определяющих необходимость его социальной защиты, в строгом соответствии с разделом IV приказа № 664н.

Новые Классификации и критерии, используемые при проведении МСЭ граждан федеральными учреждениями МСЭ, с одной стороны, способствуют улучшению качества работы специалистов МСЭ. Однако, с другой стороны, они все еще нуждаются в совершенствовании. На сегодняшний день существуют проблемы их практического применения, которые требуют проведения разъяснительной работы, выпуска различных методических руководств по применению приказа как для специалистов МСЭ, так и для врачей медицинских организаций, направляющих граждан на освидетельствование.

Необходимо выработать механизм взаимодействия учреждений МСЭ и медицинских организаций в части оперативного решения вопросов, связанных с освидетельствованием граждан на наличие признаков инвалидности и установлением группы инвалидности.

Федеральному бюро МСЭ необходимо дополнительно разработать объективные клинико-функциональные характеристики стойких нарушений функций организма человека для конкретных численных значений с шагом в десять процентов (от 10 до 100%), чтобы ни у лечащего врача, ни у специалиста МСЭ не возникало вопросов, «почему необходимо установить 10, а не 20%».

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.