Экспертная качества врачебной помощи в ОМС: условие предоставления страхового обеспечения

227

Экспертиза оценки медпомощи в системе ОМС, по мнению ФАС, страховыми компаниями и Росздравнадзором  проводится незаконно.

Экспертиза оценки медпомощи в системе ОМСНи страховые медорганизации (СМО), ни фонды ОМС не имеют соответствующих лицензий на врачебную деятельность, а также не требуют наличия таких лицензий у экспертов, привлекаемых к проведению экспертизы оценки врачебной помощи...

Действительно ли проведение таких экспертиз незаконно?

Лицензирование представляет собой общественный инструмент защиты граждан (их прав, интересов, имущества и т. д.) от опасностей современной жизни.

Из этого следует, что только потенциально опасная для гражданина деятельность подвергается процедуре лицензирования.

Законом о лицензировании в ст. 2 установлены цели лицензирования. Статьей 1 Закона о лицензировании страховая деятельность исключена из юрисдикции данного закона.

В статье четко сказано, что положения Закона не применяются к отношениям, связанным с осуществлением лицензирования страховой деятельности.

В соответствии с нормой ст. 64 Закона об охране здоровья экспертиза оценки врачебной помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании врачебной помощи, в т. ч. оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза оценки врачебной помощи в системе ОМС проводится в соответствии с законодательством РФ об обязательном медстраховании.

Статьей 40 Закона об ОМС определены следующие экспертизы в системе ОМС:

  1. медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания врачебной помощи, объема предъявленных к оплате медуслуг записям в первичной меддокументации и учетно-отчетной документации медорганизации (ч. 4 ст. 40);
  2. экспертиза оценки медицинской помощи - выявление нарушений при оказании врачебной помощи, в т. ч. оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40).

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - приказ № 230) утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, оценки и условий предоставления врачебной помощи по обязательному медстрахованию. В нем детализированы приведенные выше экспертизы, проводимые в системе ОМС.

В частности, сказано, что экспертиза оценки врачебной помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу врачебной помощи договору на оказание и оплату врачебной помощи по ОМС, порядкам и стандартам врачебной помощи, сложившейся клинической практике.

Основной функцией специалиста-эксперта является выборочный контроль объемов медпомощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медуслугах с порядками и стандартами оказания врачебной помощи.

Основной задачей эксперта оценки врачебной помощи является проведение экспертизы оценки врачебной помощи с целью выявления дефектов врачебной помощи, включая:

  • оценку правильности выбора медорганизации,
  • степени достижения запланированного результата,
  • установление причинно-следственных связей выявленных дефектов врачебной помощи,
  • оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению оценки врачебной помощи в ОМС.

Особые характеристики экспертиз в системе ОМС

Законодательством РФ об обязательном медстраховании установлено, что экспертизы, проводимые в системе ОМС, имеют следующие особые характеристики:

  1. проводятся экспертами в стенах проверяемых медорганизаций, за столом и на стуле, предоставленном проверяемой медорганизацией, т. е. в условиях, никоим образом не подлежащих лицензированию экспертной деятельности СМО;
  2. предметом экспертного анализа является меддокументация и учетно-отчетная документация проверяемой медорганизации, т. е. документация, не принадлежащая СМО или ТФОМС;
  3. оформляются ручкой на писчей бумаге; и ручка, и бумага приобретены легально и соответствуют предъявляемым к ним требованиям;
  4. безопасны для имущества (кошелька) гражданина (заявителя, застрахованного лица); оказанная врачебной помощь и ее экспертный контроль бесплатны для гражданина;
  5. безопасны для анатомии и физиологии, жизни и здоровья гражданина (заявителя, застрахованного лица), поскольку не направлены на установление диагноза, не являются методом диагностики, лечения, профилактики, реабилитации. Иными словами, такие экспертизы не являются медвмешательством и не обладают его признаками. Признаки медвмешательства изложены в п. 5 ст. 2 Закона об охране здоровья: «медвмешательство - выполняемые медработником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медобследований и (или) медманипуляций, а также искусственное прерывание беременности»;
  6. не затрагивают права и законные интересы пациента (гражданина), изложенные в п. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья;
  7. не затрагивают права гражданина и пациента на получение врачебной помощи надлежащего оценки, т. к. не затрагивают признаки оценки, изложенные в п. 21 ст. 2 Закона об охране здоровья. Качество врачебной помощи—совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания врачебной помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании врачебной помощи, степень достижения запланированного результата.

Таким образом, экспертная деятельность в системе ОМС, проводимая в соответствии с законодательством РФ об ОМС, абсолютно безопасна для граждан и соответственно не требует лицензирования.

Эксперты в системе ОМС

Требования к эксперту, осуществляющему экспертную деятельность в соответствии с законодательством РФ в области ОМС, четко установлены Законом об ОМС.

Так, медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Что же касается экспертизы оценки врачебной помощи, она проводится экспертом, включенным в территориальный реестр экспертов оценки врачебной помощи.

Экспертом оценки врачебной помощи является врач-специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медорганизация поручают проведение экспертизы оценки медпомощи эксперту оценки врачебной помощи из числа экспертов, включенных в соответствующие территориальные реестры.

КСТАТИ: Эксперты оценки врачебной помощи не являются штатными сотрудниками СМО. Они не вступают в физический контакт с застрахованными лицами (заявителями) и тем самым не могут быть опасными для граждан в процессе изучения меддокументации и оформления экспертного заключения (акта экспертизы).

Эксперты оценки врачебной помощи, отвечающие требованиям, предъявляемым к ним Законом об ОМС, включенные территориальным фондом ОМС в реестр экспертов субъекта РФ, не являются штатными сотрудниками страховой медорганизации (СМО).

Следовательно, СМО не вправе вмешиваться в их профессиональную экспертную деятельность, которая подлежит оценке исключительно территориальным фондом, имеющим право исключить эксперта из реестра. Таким образом, практическая деятельность экспертов не может быть обусловлена наличием или отсутствием лицензии у СМО.

Наконец, эксперты СМО в своей деятельности руководствуются официальными нормативными актами управомоченных федеральных органов исполнительной власти, а именно— порядками оказания врачебной помощи и стандартами врачебной помощи. Верховным Судом РФ установлены соответствующие правила правоприменительной практики.

Стандарты врачебной помощи, по заключению Верховного Суда РФ, являются нормативными актами и обязательны для исполнения.

Выводы Верховного Суда РФ

Верховным Судом РФ в заседании от 09.04.2014 по делу № АКПИ14-152 «О признании недействующим Приказа Минздравсоцразвития РФ от 11.09.2007 № 582 “Об утверждении стандарта врачебной помощи больным с инсулинзависимым сахарным диабетом“» рассмотрены:

  1. заявление представителя Минздрава России, в котором он просил суд прекратить производство по делу, поскольку оспариваемый приказ об утверждении стандарта врачебной помощи является актом рекомендательного характера, не нуждается в государственной регистрации и не нарушает прав граждан;
  2. мнение представителя Минюста России, который считает, что приказ об утверждении стандарта врачебной помощи является нормативным правовым актом и подлежит направлению на государственную регистрацию в Минюст России.

Выслушав объяснения представителей Минздрава России, Минюста России, исследовав материалы дела, заслушав заключение прокурора Генеральной прокуратуры РФ, полагавшей, что заявление подлежит удовлетворению, и судебные прения, Верховный Суд РФ нашел заявленные требования подлежащими удовлетворению.

  • Существенными признаками, характеризующими нормативный правовой акт, являются: издание его в установленном порядке управомоченным органом государственной власти, наличие в нем правовых норм (правил поведения), обязательных для неопределенного круга лиц, рассчитанных на неоднократное применение, направленных на урегулирование общественных отношений либо на изменение или прекращение существующих правоотношений.
  • Доводы представителя Минздрава России о том, что стандарт врачебной помощи больным не является нормативным правовым актом, носит рекомендательный характер, являются несостоятельными и не могут служить основанием для отказа в удовлетворении заявленных требований.
  • Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 № 321 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации» было предусмотрено, что стандарты врачебной помощи устанавливаются Минздравсоцразвития России (п. 5.2.14 Положения).
  • Согласно ст. 37 Закона об охране здоровья стандарт врачебной помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медуслуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:
    • медуслуг;
    • зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ;
    • медизделий, имплантируемых в организм человека;
    • компонентов крови;
    • видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
    • иного, исходя из особенностей заболевания (состояния). 

Читайте бесплатно в системе «Главный врач»:

В обоснование апелляционной жалобы Минздрав России ссылался на то, что приказ не содержит основных существенных признаков нормативного правового акта.

Он подписан должностным лицом, не уполномоченным на издание нормативных правовых актов, и не содержит правовых норм (правил поведения), обязательных для неопределенного круга лиц.

Поэтому он может быть оспорен исключительно в порядке производства по делам об оспаривании решений, действий (бездействия) органов государственной власти, органов местного самоуправления, должностных лиц, государственных или муниципальных служащих (гл. 25 ГПК РФ).

В апелляционной жалобе Минздрав России, не соглашаясь с решением суда и считая его незаконным и необоснованным, просил отменить решение и прекратить производство по делу.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, Апелляционная коллегия Верховного Суда РФ (определение от 31.07.2014 по делу № АПЛ14-302) не нашла оснований для ее удовлетворения по следующим основаниям:

  1. Федеральным законом от 29.12.2006 № 258-ФЗ Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан были дополнены ст. 37.1, которая определяет, что стандарты врачебной помощи устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.
  2. Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 № 321 было предусмотрено, что стандарты врачебной помощи устанавливаются Минздравсоцразвития России (п. 5.2.14 Положения).
  3. Согласно ст. 37 Закона об охране здоровья стандарт врачебной помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медуслуг, лекарственных препаратов, компонентов крови и др.
  4. Постановлением Правительства РФ от 19.06.2012 № 608 утверждено Положение о Минздраве России. В соответствии с п. 5.2.18 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации Минздрав России на основании и во исполнение Конституции РФ, федеральных конституционных законов, федеральных законов, актов Президента РФ и Правительства РФ самостоятельно принимает нормативные правовые акты, в т. ч. стандарты врачебной помощи.

Апелляционная коллегия Верховного Суда РФ постановила: «На основании изложенного Верховным Судом Российской Федерации сделан правильный вывод о том, что стандарты врачебной помощи являются нормативными правовыми актами».

Вернемся к заявлению ФАС России.

Данная служба имеет в своем составе большой штат юристов, обязанных иметь представление о правоприменительной практике судов, прежде всего по вопросам лицензирования и экспертной деятельности.

Исходя из данного обстоятельства, ФАС России должно быть известно, что аналогом экспертной деятельности в системе ОМС является экспертная судмеддеятельность. Она включает следующий вид экспертизы: судмедэкспертиза по материалам уголовных и гражданских дел.

В свое время данный вид экспертизы был отнесен приказом Минздрава России от 26.07.2002 № 238 «Об организации лицензирования врачебной деятельности» (далее— приказ № 238) к работам и услугам, подлежащим лицензированию.

Однако позднее решением Верховного Суда РФ от 23.06.2004 № ГКПИ2004-738 пункт 06.020.3 раздела 06 «Прочие работы и услуги» Номенклатуры работ и услуг по оказанию соответствующей врачебной помощи (утв. приказом № 238) был признан недействующим.

Решение Верховного Суда РФ в части удовлетворения заявления в отношении пункта 06.020.3 в кассационном порядке не обжаловано. Как пояснили Верховному Суду РФ представители Минздрава России, пункт 06.020.3 «судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел» не может в принципе создавать угрозу для жизни и здоровья людей, поскольку не является собственно медвмешательством.

В связи с этим данный вид экспертизы не подлежит лицензированию (определение Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 16.09.2004 № КАС04-451).

Страховые медорганизации

В соответствии с положениями ст. 14 Закона об ОМС страховая медорганизация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС, представляет собой страховую организацию, имеющую лицензию, выданную в установленном законодательством РФ порядке.

Особенности лицензирования деятельности СМО определяются Правительством РФ. СМО осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Законом об ОМС и договором о финансовом обеспечении обязательного медстрахования, заключенным между территориальным фондом и СМО.

В ст. 38 Закона об ОМС установлена, в частности, обязанность СМО по осуществлению контроля объемов, сроков, оценки и условий предоставления медицинской помощи в медорганизациях, включенных в реестр медорганизаций, в т. ч. путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы оценки врачебной помощи, и предоставлению отчета о результатах такого контроля.

Если к обязанностям СМО Законом отнесена экспертная деятельность в системе ОМС, то и лицензия, выданная СМО Центробанком России, включает экспертную деятельность в системе ОМС.

Сущность лицензирования деятельности СМО по ОМС заключается в профилактике возможного нанесения вреда жизни, здоровью и имуществу застрахованных лиц со стороны СМО отказом от выполнения обязательств по финансированию и оплате врачебной помощи: если СМО откажется от обязанности оплаты медицинской помощи, то это чревато, с одной стороны, несвоевременным получением врачебной помощи застрахованным лицом, с другой стороны, может потребовать от пациента самостоятельной оплаты врачебной помощи.

Экспертная деятельность СМО в системе ОМС не угрожает финансированию медорганизаций, т. к. не может отменить оплату врачебной помощи в полном объеме.

При этом СМО не вправе оплачивать врачебную помощь ненадлежащего оценки, имеющую дефекты и недостатки, в соответствии с Законом о защите прав потребителей и приказом № 230.

Оказание врачебной помощи по страховому случаю в системе ОМС не может быть оплачено, если имеются дефекты в оказании врачебной помощи, т.к. расходы на ненадлежащую врачебную помощь являются нецелевыми расходами в системе ОМС.

Единственным инструментом, позволяющим исключить оплату врачебной помощи ненадлежащего оценки по страховому случаю из целевых средств, является экспертная деятельность СМО. По данному признаку экспертная деятельность СМО включается в лицензию на осуществление ОМС.

Статьей 3 Закона об ОМС введены в юридическую силу следующие основные понятия:

  • страховой случай—совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС;
  • страховое обеспечение по ОМС—исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой врачебной помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медорганизации.

Ключевым в определении страхового обеспечения (покрытия) является словосочетание «необходимой врачебной помощи».

Необходимая врачебная помощь в контексте данного определения—это эффективная медицинская помощь надлежащего оценки, т. е. помощь, оказание которой способствует излечению или существенному улучшению состояния пациента, правильная и своевременная помощь.

Иное, альтернативное толкование—это любая помощь, которая может быть и несвоевременной, ошибочной, причиняющей новые заболевания и травмы.

Таким образом, осуществление ОМС—это в т. ч. экспертная деятельность СМО на предмет выявления не подлежащих оплате страховых случаев по признаку выявления ненадлежащего оценки оказанной врачебной помощи.

ФФОМС в письме от 24.01.2008 № 282/30–4/и «О лицензировании СМО» в связи с поступившими запросами СМО в целях информационного обеспечения доводит до сведения разъяснения Минздравсоцразвития России от 15.01.2008 № 30401/МЗ-14 по вопросу лицензирования СМО при проведении экспертизы оценки врачебной помощи.

СМО не выполняет непосредственно меддеятельность по определенным видам работ (услуг), а только проводит контроль оценки врачебной помощи, оказанной соответствующими медорганизациями.

Таким образом, Положение о лицензировании меддеятельности не распространяется на страховые медорганизации, которые в силу специфики их правового статуса, определенного федеральным законодательством, осуществляют контроль оценки врачебной помощи без лицензии на меддеятельность.

В другом письме ФФОМС от 01.04.2015 № 1465/30–5 «О лицензировании деятельности СМО» по результатам проверки ФАС России в части лицензирования деятельности страховых медорганизаций в сфере ОМС указано следующее.

Позиция ФФОМС, подтверждающая, что действующим законодательством не установлено требований к СМО и привлекаемым ими для проведения экспертизы экспертам оценки врачебной помощи, по лицензированию деятельности при осуществлении контроля объемов, сроков, оценки и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, ранее была сформулирована в письмах от 31.10.2014 № 5638/30–4 и 16.01.2015 № 6596/30–5, направленных Минздраву России.

ФФОМС полностью поддерживаются аргументы об отличии экспертизы оценки врачебной помощи при проведении контроля объемов, сроков, оценки и условий предоставления врачебной помощи по ОМС от экспертизы оценки врачебной помощи, осуществляемой в рамках меддеятельности.

Таким образом, экспертная деятельность СМО—это условие реализации предоставления страхового обеспечения по ОМС, т. е. исполнения обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой врачебной помощи надлежащего оценки при наступлении страхового случая и по ее оплате медорганизации.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...






    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×

    ×