Менеджмент риска в медицинской лаборатории

86

Стандарты исследованийВ статье рассматриваются важные для каждой медицинской лаборатории проблемы, связанные с рисками возможных ошибок в их деятельности, влияющими на качество предоставляемых услуг и достоверность результатов исследований.

Эти проблемы могут успешно решаться посредством применения международного опыта, воплощенного в международных стандартах.

Международные стандарты ISO

Известно, что международные стандарты ISO 15189:2012 Medical laboratories — Particular requirements for quality and competence («Лаборатории медицинские.

Специальные требования к качеству и компетентности») и ISO/TS взаимосвязаны: стандарт ISO/TS 22367 направлен на углубление требований ISO 15189 к медицинским лабораториям в части расследования и выявления аспектов, которые не соответствуют собственным процедурам или заданным требованиям лаборатории в системе менеджмента качества (СМК).

ISO 15189 требует от лабораторий разработки корректирующих/предупреждающих действий в случае выявления каких-либо фактических/потенциальных несоответствий и постоянного анализа пригодности и результативности СМК, а также деятельности, направленной на улучшение обслуживания пациентов, и внесения в СМК необходимых изменений.

Потенциальные риски на этапе процесса в лаборатории

Предупреждающие действия разрабатываются и предпринимаются на основе достоверной информации, чтобы предотвратить возможность возникновения несоответствующих аспектов.

Это означает, что несоответствие как таковое не обнаружено, но наблюдаемые действия или действующие инструкции (их отсутствие) могут привести к несоответствиям, связанным как с обслуживанием пациентов, так и с достоверностью получаемых результатов лабораторных исследований.

Корректирующие действия планируются в случае выявления проблем для их устранения, а также предупреждения их повторения.

Управление рисками медицинской лаборатории является плановым процессом и представляет собой важную часть деятельности в области предупреждающих и корректирующих действий, поскольку деятельность в медицинской лаборатории сопровождается рисками, которые могут влиять не только на пациентов, но и на деятельность персонала лаборатории и др. отделений ЛПУ, окружающую среду, общество (рис. 1), т. е. оставлять широкий след.

Риски кдл

Предупреждающие и корректирующие действия будут более эффективными, если для их разработки используется хорошо систематизированная и полная информация.

Такая информация, в свою очередь, является следствием двух процессов: процесса управления информацией, включая ее систематизацию, и анализа процесса менеджмента риска.

Внедрение стандарта ISO/TS 22367 поможет лаборатории выявить факторы риска и провести их анализ, а также регистрировать и систематизировать полученные данные с целью снижения вероятности появления/повторения возможных ошибок, которые могут повлиять на достоверность результатов исследований.

Что такое риск применительно к медицинской лаборатории?

В контексте организационного менеджмента риск можно охарактеризовать как многомерную озабоченность по поводу стабильности и предсказуемости результата. В стандарте ГОСТ ISO 14971–2011 (ISO 14971:2007) «Изделия медицинские.

Применение менеджмента риска к медицинским изделиям» термин «риск» трактуется как «сочетание вероятности причинения вреда и тяжести этого вреда».

Эта формулировка не противоречит той, которая дана в стандарте ISO 31000:2009 «Менеджмент риска. Принципы и руководство», но применительно к медицинским изделиям носит более конкретный характер, что в полной мере может быть применимо и к рискам в медицинской лаборатории.

Организационно риск включает в себя компоненты, которые влияют на операционную, техническую составляющие, обязательства и бизнес-аспекты лаборатории.

Менеджмент риска является важным процессом для медицинских лабораторий по следующим причинам:

  • лаборатория исследует множество образцов (проб);
  • полученная в результате исследования информация влияет на принятие решений, связанных со здоровьем человека;
  • неверная информация может привести к ошибочным результатам;
  • образцы для исследований могут содержать примеси, которые могут быть выявлены лабораторными методами, также могут быть примеси, которые трудно обнаружить, а также такие, наличие которых в образцах невозможно ни предвидеть, ни обнаружить;
  • процесс исследования, независимо от его обеспечения, обычно рассматривается как потенциальный источник проблем.

В контексте постоянного улучшения, элементам риска (в части его снижения) отдается больший приоритет в сравнении с элементами совершенствования СМК, направленного на повышение результативности СМК (усиление воздействия СМК на конечные результаты деятельности, в т. ч. экономические), например сокращение времени оборота теста или введение нового теста, в котором заинтересованно медицинское сообщество.

Если выразиться коротко, то воздействие на риски важнее, чем воздействие с целью улучшения показателей деятельности лаборатории.

Приведем пример

Медицинская лаборатория, отвечая на запросы медицинского сообщества, вводит новый тест, не проводя необходимой валидации методики исследования.

Последствия такого «новаторства» становятся очевидными, когда появляется много ложноположительных и ложноотрицательных результатов, которые приведут к неправильной диагностике и неверным решениям в отношении лечения и, как следствие, неблагоприятным исходам для пациентов, включая смерть.

Очевидно, что в этом случае риски не были определены или не были признаны таковыми из-за отсутствия должного управления рисками.

Рассмотрение риска предполагает обязательную оценку вероятности возникновения и тяжести возможных последствий. Факторы, которые влияют на риск, могут действовать прямо или косвенно.

Например, отсутствие или неудовлетворительная подготовка специалистов, осуществляющих закупку реагентов для лабораторных исследований (образование, опыт работы, обучение специалистов в лаборатории), или нарушение требований к техническому обслуживанию лабораторного оборудования косвенно влияют на риск появления ошибок при проведении исследования, а нарушение режима подготовки образцов к исследованию на преаналитическом этапе (перемешивание, аликвотирование и пр.) или невыполнение требований методики исследования прямо влияют на риск получения неверного результата.

Читайте также в журнале «Справочник заведующего КДЛ»

Этапы менеджмента риска

Менеджмент риска состоит из следующих этапов (известный цикл PDCA: Plan — планируй; Do — делай; Check — проверяй/контролируй; Act — предпринимай действия для улучшения):

  1. Планирование риска.
  2. Определение риска и его последствий.
  3. Разработка стратегий планирования мер по управлению риском.
  4. Мониторинг управления риском.

Эти шаги согласуются с требованиями менеджмента, описанными в ISO 15189, а именно:

  • идентификация и управление несоответствиями;
  • разработка предупреждающих и корректирующих действий;
  • проведение внутренних аудитов и анализа СМК;
  • осуществление постоянного улучшения.

ISO/TS 22367 предназначен для обеспечения первых шагов по внедрению менеджмента риска в СМК медицинской лаборатории. Если система качества лаборатории не соответствует требованиям ISO 15189, практически нереально внедрить требования ISO/TS 22367.

И если для ISO 15189 базовым является стандарт ГОСТ ISO 9001–2011 (ISO 9001:2008) «Системы менеджмента качества. Требования», то для ISO/TS 22367 базовым является ISO 15189.

Отсюда напрашивается вывод: следует строить систему менеджмента риска лаборатории на основе СМК в соответствии с ISO 15189, а еще лучше — интегрированной СМК на основе ISO 9001 и ISO 15189, в которую вписывается система менеджмента риска лабораторных ошибок, включая их классификацию.

Приказ «О качестве проведения лабораторных исследований»

Приказ «О качестве проведения лабораторных исследований»
посмотреть/скачать>>

Классификация лабораторных несоответствий, ошибок и инцидентов является полезной для мониторинга и позволяет лаборатории определять их значение при получении неправильных результатов либо нарушении общественной безопасности, устанавливать приоритеты в принятии решений (чем большее значение имеет несоответствие, ошибка или инцидент, тем скорее требуется осуществить корректирующие/предупреждающие действия).

Далее лаборатория должна определить основные причины, которые приводят к несоответствиям, ошибкам, инцидентам, запланировать необходимые корректирующие/предупреждающие действия с учетом установленных приоритетов, выполнять запланированные действия и анализировать их результативность (привели они к желаемому результату или нет).

Если не удалось устранить причины ошибок или, как минимум, снизить их количество, нужны более эффективные меры по устранению причин появления этих ошибок.

Достичь снижения лабораторных ошибок и повышения безопасности пациентов можно путем применения принципов менеджмента риска по отношению к каждому из циклов лабораторной медицинской помощи, наиболее значимыми из которых в отношении рисков являются преаналитический и постаналитический этапы.

ISO/TS 22367 предлагает методологию для поиска и описания ошибок медицинской лаборатории, которых можно избежать при условии применения ISO 15189.

Роль и ответственность руководства медицинской лаборатории

Для того чтобы внедрить требования ISO/TS 22367, нужно решение руководства лаборатории и предоставление достаточных ресурсов сначала для внедрения требований ISO 15189, а далее — ISO/TS 22367.

Руководство должно определить:

  • политику и порядок сбора данных о характеристиках процессов лабораторной диагностики по всему лабораторному циклу, а также политику и порядок идентификации и отчетности выявленных несоответствий, ошибок и инцидентов;
  • обеспечивать и поддерживать необходимый уровень компетентности персонала; анализировать причины потенциальных и выявленных несоответствий и организовать разработку своевременных и достаточных предупреждающих/корректирующих действий, чтобы предотвратить возникновение потенциальных несоответствий и устранить или уменьшить вероятность повторения случившихся несоответствия, ошибки, или инцидента.

Как идентифицировать потенциальные и фактические несоответствия, ошибки и инциденты в медицинской лаборатории?

Потенциальные и фактические лабораторные несоответствия, ошибки и инциденты должны быть определены с помощью следующих процессов:

  1. Обзор результатов внутренних аудитов.
  2. Отчеты об инцидентах.
  3. Возможности улучшения;анализ потенциального риска.

Схема общего аналитического процесса может быть использована для выявления потенциальных и фактических причин ошибочных результатов.

Каждый этап этого процесса должен быть проанализирован, чтобы оценить вероятность для каждой опасности на каждом этапе лабораторного процесса.

На рис. 2 приведен пример карты процесса в медицинской лаборатории.

Карта процесса в медицинской лаборатории

Менеджмент риска в медицинской лаборатории

Как классифицировать лабораторные несоответствия, ошибки и инциденты?

Лабораторные несоответствия, ошибки и инциденты могут возникать на любом этапе лабораторного процесса: преаналитическом, аналитическом или постаналитическом. Важно правильно определить причины этих несоответствий, ошибок, инцидентов.

Выявленные лабораторные несоответствия, ошибки и инциденты могут быть классифицированы. Для их классификации можно провести анализ по следующему алгоритму, расширив его в случае необходимости.

Этапы лабораторного процесса

Преаналитический:

  • неправильная идентификация пациента;
  • неправильная или отсутствует диагностическая информация;
  • неправильная интерпретация медицинского предписания;
  • неправильная подготовка пациента;
  • неправильный контейнер-сборник или консервант;неправильная маркировка емкостей для сбора мусора;неправильное перемешивание образца;
  • неправильный выбор времени отбора пробы;
  • неправильные сроки или условия транспортировки пробы.

Аналитический:

  • противоречивые, отличающиеся от паспортных значений результаты контроля качества;
  • нарушение установленной процедуры;
  • некорректная работа оборудования или некачественный реагент;
  • превышение установленного лимита времени на проведение исследования (времени оборота теста).

Примечание: задержка по времени может произойти в течение общего лабораторного цикла.

Постаналитический:

  • выдача неправильного результата;
  • неправильная запись результата;неоднозначный, допускающий двоякое толкование результат;
  • результат приписывается не тому пациенту;
  • отчет отправляется не тому пациенту;
  • отсутствует информация о референсных значениях аналита.

Признание лабораторного несоответствия, ошибки или инцидента в ходе процесса:

  • внутренним или внешним по отношению к лаборатории.

Ответственность за события:

  • скрытые или явные ошибки;
  • внутренние или внешние по отношению к лаборатории ошибки.

Возможность предотвращения:

  • не поддается предупреждению для высокой степени предотвращения.

Влияние на оказание услуги пациенту:

  • нет или минимально;
  • привело к задержке лечения или диагностики;
  • привело к неадекватному лечению или диагностике.

Идентификация и последующая классификация несоответствий, ошибок, инцидентов позволит выявлять проблемы, их причины, разрабатывать необходимые и достаточные корректирующие и предупреждающие действия, а также будет способствовать накоплению знаний и опыта и предотвращению ошибок.

Предупреждающие и корректирующие действия

Лабораторные несоответствия, ошибки и инциденты могут быть идентифицированы с помощью анализа результатов внутренних аудитов, отчетов об инцидентах, возможностей для улучшения или предполагаемого процесса анализа риска.

Предпринятые после этого корректирующие действия позволят снизить вероятность повторных ошибок только в том случае, если будут установлены причины, которые способствовали возникновению несоответствия.

Важно, чтобы анализ причин несоответствий, ошибок и инцидентов проводился тщательно и при этом анализировались не только вероятные причины, но и вызвавшие их факторы.

Например, если причиной несоответствия (ошибочный результат) является нарушение методики перемешивания образца, то вызвавшими данное нарушение факторами (их может быть выявлено несколько) могут быть неудовлетворительная подготовка персонала, нарушение или отсутствие системы допуска персонала к самостоятельной работе, неудовлетворительная система контроля деятельности персонала, отклонения в работе соответствующего оборудования и т. д.).

Планируемые корректирующие действия должны быть направлены на устранение причин несоответствий и вызвавших их факторов.

Оценка риска, связанного с фактическими и потенциальными лабораторными несоответствиями

Для оценки риска, связанного с фактическими и потенциальными лабораторными несоответствиями, лаборатория должна регламентировать и поддерживать следующие процессы:

определение процессов высокого риска, при которых вероятная ошибка может угрожать безопасности пациентов;выявление инцидентов, если таковые имели место, связанных с несоблюдением требований стандартов;определение и оценивание связанных с ними рисков в области безопасности пациентов;контроль этих рисков;мониторинг результативности управления.

Эти процессы учитывают модель оценки риска причинения вреда пациенту, изображенную на рис. 3, и включают способ оценки риска технологических нарушений (табл. 1).

Пример модели для оценки риска причинения вреда

Менеджмент риска в медицинской лаборатории

Пример рейтинга уровня тяжести, увязанного с вероятностью (повторяемостью) риска и его последствиями, — матрица оценки риска

Уровень тяжести

Уровень вероятности

Пренебрежимо малый

Незначительный

Серьезный

Критический

Катастро-фический

Частый

Неприемлемо

Неприемлемо

Неприемлемо

Неприемлемо

Неприемлемо

Вероятный

Приемлемо

Неприемлемо

Неприемлемо

Неприемлемо

Неприемлемо

Возможный

Приемлемо

Приемлемо

Приемлемо

Неприемлемо

Неприемлемо

Отдаленный

Приемлемо

Приемлемо

Приемлемо

Неприемлемо

Неприемлемо

Невероятный

Приемлемо

Приемлемо

Приемлемо

Приемлемо

Приемлемо

Согласно модели оценки риска, последствия предоставления ошибочного результата врачу будут зависеть от действий врача и медицинской значимости соответствующего лабораторного процесса.

Врачи используют результаты лабораторного исследования совместно с другой имеющейся медицинской информацией для оценки состояния пациента и принятия решения.

В некоторых случаях результат лабораторного исследования может быть единственным основанием для принятия медицинского решения.

Вероятность причинения вреда пациенту представляет собой сочетание вероятностей того, что будет происходить каждое событие из представленных в модели.

Вероятность каждого отдельного события может частично компенсироваться вероятностью того, что ошибка, несоответствие или вызывающие их события будут обнаружены лабораторией или врачом, что позволит своевременно вмешаться и предотвратить нанесение вреда.

Фактическая цепь событий будет зависеть от конкретного лабораторного процесса, а риск от каждой комбинации событий следует оценивать независимо, используя пример модели в качестве ориентира.

Необходимость принятия мер и характер этих мер (их достаточность) для устранения причин несоответствий, ошибок и инцидентов зависят от вероятности повторения этих событий и возможной степени тяжести их последствий.

Риск ошибок, последствия которых малозначительны, не может быть приемлемым (допустимым), если существует вероятность их частого повторения. С другой стороны, риск ошибок, которые являются потенциально опасными для жизни, даже если их вероятность возникновения мала, всегда будет неприемлемым.

Каждая степень тяжести, которую установит для себя лаборатория, должна быть подробно описана, чтобы на нее можно было ориентироваться как на критерий для отнесения того или иного риска к катастрофическому, критическому, предельному или незначительному.

Пример такого описания уровней тяжести приведен в таблице.

Описание уровней тяжести сбоев (категорий тяжести) в микробиологической лаборатории

Категория

Описание

Критерии

I

Катастрофическая

Ложноотрицательный результат лабораторного исследования устойчивости микроорганизма к антибиотикам приводит к вспышке внутрибольничной инфекции, распространению в обществе

II

Критическая

Ложноположительный результат лабораторного исследования патогенов приводит к распространению информации о псевдоэпидемии. Отказ лабораторного оборудования / реагента приводит к нарушениям технологического процесса исследования

III

Незначительная

Периодические задержки в получении результатов исследований (отчетов) требуют анализа применяемых питательных сред

Критерии приемлемости риска, т. е. какие риски (при каком сочетании тяжести и вероятности) лаборатория будет считать неприемлемыми, планируются до того, как лаборатория приступит к их идентификации и оценке: при разработке политики в области менеджмента риска и плана действий по менеджменту риска.

Использовать ли для этого форму, приведенную в табл. 1, либо таблицу с другим количеством ступеней вероятности и тяжести, либо другие способы ранжирования, лаборатория решает сама. Методическую помощь в этом вопросе может оказать стандарт ISO 14971, приложение D «Концепции риска, применимые к медицинским изделиям».

Для идентификации и анализа риска могут быть использованы различные методы, которые хорошо описаны как в отдельных стандартах, так и в ГОСТ Р ИСО/МЭК 31010–2011 (ISO/IEC 31010:2009) «Менеджмент риска. Методы оценки риска», а также в ISO 14971, где приводится краткое описание различных методов и рекомендуемые области их применения.

Среди этих методов:

  1. FMEA (Failure Modes and Effects Analysis) — анализ причин и последствий отказов.
  2. PHA (Process Hazard Analysis) — процесс анализа опасностей.
  3. FME©A (Failure Modes Effects and Criticality Analysis) — виды отказов и анализ последствий и критичности отказов.
  4. FTA (Fault Tree Analysis) — анализ дерева отказов;НАССР (Analysis and Critical Control Points) — анализ опасностей и критических контрольных точек.

Определенная руководством лаборатории группа специалистов, ответственных за осуществление менеджмента риска, должна организовать тщательный анализ процесса, включающий:

  1. каждую операцию процесса;
  2. возможный сбой/отказ любой операции процесса;
  3. оценку отказа каждой операции процесса на безопасность пациентов;
  4. вероятность и тяжесть последствий каждого вида отказов;
  5. последствия наиболее критичных отказов;
  6. возможные первопричины влияния наиболее важных видов отказов;
  7. меры по устранению первопричин.

Результаты анализа должны лечь в основу плана предупреждающих действий для устранения возможных проблем или плана корректирующих действий в отношении уже выявленных проблем.

Анализ выявленных лабораторных несоответствий, ошибок и инцидентов

Через равные промежутки времени план корректирующих действий следует анализировать, чтобы определить общие факторы и проблемы, связанные с лабораторными несоответствиями, ошибками и инцидентами, которые не удалось устранить.

Причины лабораторных несоответствий, ошибок и инцидентов должны быть проанализированы надлежащим образом.

Результаты анализа следует включать в соответствующие предупреждающие, корректирующие действия и планы постоянного улучшения.

При анализе лабораторных несоответствий, ошибок и инцидентов следует задавать себе как минимум следующие вопросы:

Что может случиться, если не исправить это? Какова вероятность или потенциальная частота получения плохого результата? Какое место в схеме оценки риска (табл. 1) может занять риск, связанный с выявленным событием? Какие задачи будут приоритетными для решения в первую очередь?

Планы предупреждающих и корректирующих действий и ведение записей

Руководство лаборатории должно подготовить план расследования и предотвращения/коррекции любого несоответствия, ошибки или инцидента, выявляемых тем или иным выбранным методом.

Такие планы должны включать:

  • область применения плана;
  • описание последствий конкретного характера отказа, несоответствия, ошибки или инцидента;
  • выявление потенциальных рисков, связанных с потенциальной ошибкой или несоответствием;
  • определение сроков и распределение обязанностей для принятия мер по внесению необходимых изменений;требования для анализа;
  • критерии приемлемости решения;
  • необходимость предупреждающих действий или корректирующих действий.

К факторам, которые могут повлиять на принятие решений в отношении риска, можно отнести:

  • безопасность;
  • стоимость;
  • ответственность;
  • уверенность;
  • репутацию;
  • наличие альтернативы выбора;
  • возможность снижения риска;
  • возможность разделения риска.

Записи всех несоответствий, ошибок и инцидентов, анализ их причин, а также планы корректирующих и предупреждающих действий должны храниться таким образом, чтобы обеспечить прослеживаемость от ошибки до отметки о результатах выполнения корректирующих действий.

Сформированные папки/файлы должны регулярно анализироваться руководством лаборатории. Такая папка/файл может содержать все необходимые документы или только их перечень с указанием лица, ответственного за их ведение, и места хранения.

План постоянного улучшения

После того как расследование было завершено, руководству лаборатории следует анализировать поступающую информацию о выявленных лабораторных несоответствиях, ошибках и инцидентах.

Эта информация должна оцениваться с точки зрения возможной угрозы для пациента и лабораторной безопасности, особенно с учетом следующего:

  1. Присутствуют ли ранее не признанные опасности.
  2. Становится ли в результате первоначальная оценка лабораторных несоответствий, ошибок и инцидентов недействительной.

Если какие-либо из вышеперечисленных условий имеют место, то результаты оценки должны быть снова использованы как входные данные в процесс оценивания, т. е. процесс менеджмента риска является непрерывным.

Кроме того, углубленное расследование первопричин лабораторных несоответствий, ошибок и инцидентов высокого риска следует проводить сразу же, в целях предотвращения их повторения.

Следует помнить, что самая лучшая стратегия в отношении рисков не может предотвратить все без исключения несоответствия, ошибки и инциденты, которые могут иметь место, но ее наличие позволяет обнаружить и предотвратить как минимум некоторые из них.

Так что иметь стратегию менеджмента риска безусловно лучше, чем не иметь ее и не заниматься анализом, оцениванием и управлением рисками, возникающими в лаборатории.

Статья из журнала "Справочник заведующего КДЛ" № 11, 2015

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»

    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...



      Мероприятия


      Интервью

      ФФОМС Наталья Стадченко

      Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

      Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль