Актуальные проблемы иммунопатологии ревматических заболеваний

126

Ревматические заболеванияСовременные аспекты клинической иммунологии в ревматологии. В ходе мероприятия с лекциями выступили ведущие специалисты института в области иммунодиагностики и лечения ревматических заболеваний. Предлагаем вниманию читателей тезисы лекций.

Клиническая иммунология в ревматологии

Академик РАН Е. Л. Насонов подчеркнул, что более 100 лет назад выдающийся немецкий ученый Пауль Эрлих сформулировал гипотезу, согласно которой гуморальный иммунный ответ против собственных клеток (horror autotoxicus – страх самоотравления), получивший в настоящее время название «аутоиммунитет», в частности аутоиммунные ревматические заболевания, может быть несовместим с жизнью, приводя к необратимому поражению жизненно важных органов. 

По современным представлениям, аутоиммунитет – комплексный патологический процесс, в основе которого лежит нарушение толерантности и, как следствие, патологический иммунный ответ в отношении компонентов собственных тканей (аутоантигенов). 

В последние годы были расшифрованы многообразные нарушения иммунитета, приобретенные и/или врожденные (связанные с полиморфизмом генов, регулирующих иммунный ответ), которые реализуются на клеточном и гуморальном уровнях: тимус, кишечник, иммунные клетки периферической крови, включая Т- и В-лимфоциты, макрофаги, дендритные клетки, регуляторные Т-клетки, компоненты комплемента, цитокины и др.

Аутоиммунные заболевания

Аутоиммунные заболевания (АЗ) включают более 100 нозологических форм и весьма распространены в популяции, ими страдает около 8% населения земного шара. АЗ условно подразделяются на органоспецифические и органонеспецифические (системные), наиболее ярким примером которых являются воспалительные ревматические заболевания (РЗ).

В процессе изучения АЗ стало очевидным, что аутоиммунные ревматические заболевания и патогенез многих из них не укладывается в рамки классических представлений о механизмах развития этой патологии, которую связывают в первую очередь с активацией приобретенного иммунитета и гиперпродукций патогенных аутоантител.

Это позволило сформировать концепцию «аутовоспаления», основоположником которой является гениальный русский ученый Илья Мечников.

Он впервые открыл реакции клеточного иммунитета, продемонстрировав роль макрофагов в развитии воспаления в отсутствие сывороточных факторов (аутоантител) (фагоцитарная теория иммунитета). Следует напомнить, что в 1908 г. Илья Мечников и Пауль Эрлих были удостоены Нобелевской премии за исследования в области иммунологии.

В настоящее время установлено, что развитие аутовоспалительных заболеваний связано с активаций не приобретенного (как при классических АЗ), а врожденного иммунитета.

Toll-подобные рецепторы

Ключевую роль в этом процессе играют Toll-подобные рецепторы (TLR) и NOD-подобные рецепторы, распознающие определенные последовательности (pattern) микроорганизмов, компонентов ядра, высвобождающихся из подвергнутых апоптозу (или НЕТозу) клеток, кристаллы мочевой кислоты, холестерина и др.

Установлено, что представитель семейства NOD-подобных молекул NLRP3 является компонентом цитоплазматического комплекса (инфламмасома), который регулирует активацию каспазы 1 – фермента, конвертирующего неактивные провоспалительные интерлейкины (ИЛ) (такие как про-ИЛ-1, про-ИЛ-18 и про-ИЛ-33) в активные формы.

Наряду с открытием редких моногенных аутовоспалительных заболеваний, связанных с мутациями гена NLRP3, накапливаются данные о роли аутовоспалительного процесса в развитии ряда классических АЗ человека.

Полагают, что именно гиперпродукция ИЛ-1, связанная с активацией (или мутацией) NLRP3 инфламмасомы, является ведущим механизмом, объединяющим аутоиммунные и аутовоспалительные заболевания. Формирование концепции о взаимосвязи между аутоиммунитетом и аутовоспалением, несомненно, является одним из крупнейших достижений биологии и медицины начала XXI в.

Она положена в основу современной классификации иммуноопосредованных (иммуновоспалительных) заболеваний человека. В XXI в. ревматология относится к числу наиболее бурно развивающихся медицинских специальностей, которая эффективно адаптирует достижения и вносит вклад в прогресс мировой фундаментальной и клинической медицины.

Системные аутоиммунные ревматические заболевания (САРЗ) – гетерогенная группа иммуновоспалительных болезней человека, включающая

  1. ревматоидный артрит (РА),
  2. системную красную волчанку (СКВ),
  3. системную склеродермию (ССД),
  4. синдром Шегрена (СШ),
  5. идиопатические воспалительные миопатии (полимиозит (ПМ) / дерматомиозит (ДМ)),
  6. антифосфолипидный синдром (АФС)
  7. системные васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами.

Актуальность проблемы САРЗ

Актуальность проблемы САРЗ для современной медицины определяется их высокой распространенностью в популяции, трудностью их ранней диагностики, быстрым развитием инвалидности и неблагоприятным жизненным прогнозом.

Теоретическим основанием для объединения этих заболеваний в один класс является не только сходство клинических проявлений, отражающее системное воспаление внутренних органов, но и наличие общих иммуногенетических факторов предрасположенности и патогенетических механизмов, связанных с нарушениями в системе иммунитета.

Такие САРЗ, как РА и СКВ, не только наиболее тяжелые хронические заболевания человека, но и модели для изучения фундаментальных механизмов патогенеза и подходов к фармакотерапии других распространенных форм неинфекционных заболеваний, в т. ч. атеросклеротического поражения сосудов, злокачественных новообразований и др.

Изучение проблем иммунопатологии САРЗ традиционно находится в центре внимания ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой и в последние годы проводится в рамках двух основных направлений научных исследований:

  • «Инновационные технологии в диагностике и лечении ревматических заболеваний взрослых и детей» (№ 0514-2014-0002)
  • «Разработка концепции персонифицированной медицины на основе инновационных технологий диагностики, лечения и профилактики аутоиммунных ревматических заболеваний (№ 0514-2014-0031)», входящих в программу фундаментальных исследований государственных академий наук (2013–2020 гг.).

Для лечения САРЗ специально разработаны уникальные биотехнологические препараты (моноклональные антитела, рекомбинантные белки), подавляющие активность провоспалительных цитокинов и патологическую активацию Т- и В-клеток.

К генно-инженерным биологическим препаратам (ГИБП) относят ингибиторы ФНО-a (этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб и цертолизумаб); ингибитор рецепторов интерлейкина ИЛ-6 – тоцилизумаб; анти-В клеточные препараты – ритуксимаб и белимумаб; блокатор активации Т-лимфоцитов – абатацепт и др.

Наряду с ГИБП разрабатываются группы химически синтезированных пероральных противовоспалительных лекарственных препаратов нового поколения (т. н. малые молекулы), модулирующие внутриклеточную сигнализацию в иммунокомпетентных клетках (в первую очередь ингибиторы JAK киназы и SYK киназы).

Применение комплекса инновационных методов лабораторной диагностики позволяет оценить сложные молекулярные механизмы патогенеза САРЗ, что создает предпосылки для расширения возможностей ранней диагностики, оценки активности, тяжести и исходов патологического процесса и ответа на проводимое лечение в рамках концепции персонифицированной («таргетной») терапии этих заболеваний.

Читайте также в журнале «Справочник заведующего КДЛ»

Д-р мед. наук Е. Н. Александрова изложила основные принципы иммунодиагностики РЗ. Отмечено, что прогресс в диагностике РЗ связан с бурным развитием иммунологических и молекулярно-биологических методов исследования широкого спектра молекулярных и клеточных биомаркеров:

  • аутоантител;
  • острофазовых белков;
  • цитокинов, хемокинов, факторов роста;
  • маркеров активации сосудистого эндотелия;
  • иммуноглобулинов, криоглобулинов;
  • компонентов системы комплемента; субпопуляций лимфоцитов;
  • продуктов метаболизма костной и хрящевой ткани;
  • гормонально-метаболических показателей;
  • генетических, эпигенетических, транскриптомных маркеров в крови, синовиальной жидкости, моче, биоптатах синовиальной оболочки, почек и других пораженных тканей.

Лабораторные тесты, применяемые в ревматологии, позволяют получить объективную информацию о наличии и характере иммунопатологических изменений у обследуемых пациентов, что является важным инструментом для ранней диагностики, оценки активности, тяжести течения, прогноза болезни и эффективности проводимой терапии.

Оптимальный выбор спектра иммунологических тестов для обследования пациентов обеспечивается стандартами лабораторной диагностики РЗ.

Стандартизация методов иммунодиагностики в ревматологии включает:

  • анализ клинической информативности лабораторных тестов (диагностической чувствительности и специфичности, отношения правдоподобия положительных и отрицательных результатов, ROC-кривых);
  • расчет референтных пределов анализируемых показателей с выделением негативных, низкопозитивных, умеренно позитивных и высокопозитивных уровней;
  • оценку кратности определения лабораторных биомаркеров;
  • создание алгоритмов лабораторной диагностики;
  • соблюдение технологии взятия биоматериала и  его доставки в лабораторию;
  • контроль качества лабораторных исследований;
  • использование современных методик и высокотехнологичного аналитического оборудования;
  • определение экономической эффективности лабораторных тестов.

Центральное место в лабораторной диагностике РЗ занимают тесты, связанные с обнаружением аутоантител.

Правила сбора биологических материалов

Правила сбора биологических материалов
посмотреть/скачать>>

Основными диагностическими лабораторными маркерами САРЗ являются: 

  • антинуклеарные антитела (АНА),
  • ревматоидный фактор (РФ),
  • антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ),
  • антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА),
  • антифосфолипидные антитела (АФЛ).

Положительные результаты определения аутоантител входят в число диагностических критериев САРЗ, используются для оценки активности и прогноза этих заболеваний, играют важную роль в диагностике РЗ на ранней стадии, позволяют идентифицировать отдельные клинико-лабораторные субтипы САРЗ, служат предикторами развития САРЗ у бессимптомных пациентов.

Иммунологические тестыСледует подчеркнуть, что аутоантитела, специфичные только для одного РЗ, встречаются очень редко.

Аутоиммунные ревматические заболевания характеризуются одномоментным присутствием нескольких типов аутоантител в одной сыворотке, т. н. профилем аутоантител, оценка которого существенно увеличивает диагностическую ценность определения данных биомаркеров.

Разработаны стандартные профили аутоантител, составлен перечень первичных (скрининговых), вторичных (подтверждающих) и дополнительных иммунологических тестов для диагностики САРЗ.

Важно подчеркнуть, что обнаружение аутоантител при отсутствии клинических признаков не является достаточным для постановки диагноза аутоиммунного заболевания, т. к. отмечено нарастание частоты выявления аутоантител у лиц пожилого возраста, на фоне приема лекарственных препаратов, при инфекциях, злокачественных новообразованиях, у здоровых родственников пациентов с аутоиммунными заболеваниями.

При оценке клинического значения аутоантител также необходимо учитывать стойкость и выраженность их гиперпродукции.

Наряду с аутоантителами важными маркерами РЗ служат острофазовые показатели (СОЭ, С-реактивный белок (СРБ), сывороточный амилоидный белок, А, кальпротектин, прокальцитонин, ферритин и др.), позволяющие оценить воспалительную активность заболевания, характер прогрессирования и прогноз исходов хронического воспалительного процесса, эффективность терапии.

Другие лабораторные биомаркеры имеют меньшее клиническое значение для диагностики РЗ.

Значение клинической иммунологии в диагностике и стратегии терапии ревматоидного артрит

Развитие РА сопровождается образованием большого количества аутоантител, включая РФ, АЦБ (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ) и др.), антитела к карбамилированным белкам (анти-CarP), пептидил аргинин деиминазе (PAD), энолазе, коллагену II типа, глюкозо-6-фосфат изомеразе, гликопротеину хряща 39, Ra33, иммуноглобулин-связывающему белку (BiP).

Все эти антитела могут определяться при раннем РА, а многие — на доклинической стадии болезни (до развития типичной симптоматики), что важно для ранней диагностики заболевания.

Иммунологические маркеры имеют немаловажное значение и для выбора терапии РА. Так, высокие уровни РФ и АЦБ в сыворотке крови ассоциируются с хорошим ответом на ритуксимаб, тоцилизумаб и абатацепт.

Данные о наиболее эффективной терапии ингибиторами ФНО-α у больных РА, серонегативных по РФ и АЦБ, противоречивы и нуждаются в уточнении.

Иммунологические эффекты современной терапии ревматоидного артрита 

Обсуждение результатов собственных исследований влияния базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), в первую очередь метотрексата и ГИБП, на иммунологические показатели у пациентов с РА.

Продемонстрирована положительная динамика уровня острофазовых показателей при использовании метотрексата как у пациентов с ранним РА, так и у больных с длительным течением заболевания. На фоне терапии ГИБП также отмечено снижение СОЭ и концентрации СРБ, наиболее выраженное при применении тоцилизумаба. Выявлено уменьшение концентрации IgM РФ в сыворотках крови больных РА, получавших метотрексат и ГИБП.

Уровень АЦЦП в большинстве случаев оставался высоким на всем протяжении лечения БПВП и ГИБП. Показана важная роль IgM РФ и АМЦВ в качестве предикторов эффективного ответа на терапию ритуксимабом и тоцилизумабом.

Установлено снижение уровня матриксной металлопротеиназы-3 (ММП-3) в крови при раннем РА на фоне лечения метотрексатом, а также у больных развернутым РА, получающих ритуксимаб и тоцилизумаб. Отмечена прогностическая роль ММП-3 при РА.

В частности, исходная концентрация ММП-3 менее 51,3 нг/мл ассоциируется с отсутствием рентгенологического прогрессирования через 48 недель на фоне терапии тоцилизумабом. Определение уровня ММП-3 также может быть полезным для прогнозирования сохранения ремиссии / низкой активности болезни при лечении тоцилизумабом и для оценки клинической эффективности метотрексата у пациентов с ранним РА.

Применение БПВП (метотрексата), а также ГИБП приводит к снижению уровня провоспалительных цитокинов, хемокинов и факторов роста в сыворотках крови больных РА.

Показано, что хороший ответ на адалимумаб к 12-й неделе лечения по критериям European League Against Rheumatism (EULAR) наблюдается при концентрации препарата в сыворотке крови более 2,85 мкг/мл, в то время как уровень адалимумаба более 4,9 мкг/мл к 24-й неделе ассоциируется с развитием ремиссии / низкой активности заболевания к 24-й неделе терапии.

В группе больных РА с низким уровнем адалимумаба в сыворотке крови к 24-й неделе терапии регистрировались более высокие показатели клинико-лабораторной активности заболевания по сравнению с пациентами с адекватной концентрацией адалимумаба.

Антитела к адалимумабу выявлялись у 12% больных через 12 недель и у 10% – через 24 недели терапии адалимумабом. В группе больных с наличием антилекарственных антител отмечено нарастание активности заболевания к 24-й неделе терапии.

Таким образом, в настоящее время выделен ряд потенциальных лабораторных биомаркеров, позволяющих осуществлять персонифицированный мониторинг и прогнозирование эффективности терапии ГИБП при РА, что создает реальные предпосылки для оптимизации и снижения стоимости лечения этой группой препаратов.

Механизмы развития иммуногенности ГИБП и методы исследования данного феномена

Показано, что ГИБП обладают потенциальной иммуногенностью – способностью индуцировать у пациента развитие нежелательного иммунного ответа с образованием антител к новым чужеродным белковым компонентам (эпитопам) данных лекарственных средств.

Триггерным механизмом иммуногенности служат различия в пептидных последовательностях и трехмерной структуре у молекул ГИБП и собственных белков организма. Наиболее часто образование антилекарственных антител у больных РЗ индуцируют ингибиторы ФНО-α инфликсимаб (10–60%) и адалимумаб (1–87%), реже – голимумаб (0–7%) и цертолизумаб (5–8%), еще более редко – этанерцепт (0–5,6%). Частота выявления антител к ритуксимабу составляет 4,3–11%, абатацепту – 1,6–5,8%, тоцилизумабу – 1,6%.

Иммуногенность ГИБП зависит от: 

  1. структуры (наличие чужеродных, негуманизированных участков молекулы ГИБП; полиморфизм пептидных последовательностей молекул терапевтических моноклональных антител, связанный с аллотипом/идиотипом иммуноглобулинов; изменения в процессе производства/упаковки/агрегации препарата и др.),
  2. способа применения (доза, кратность введения, длительность терапии),
  3. совокупности клинических факторов (характер и степень тяжести основного заболевания, сопутствующая патология, наличие инфекции, генетическая предрасположенность, дополнительная иммуносупрессивная терапия).

Иммуногенность ГИБП проявляется:

  • изменением фармакокинетики и фармакодинамики с уменьшением сывороточной концентрации ГИБП до субоптимального уровня,
  • снижением клинического ответа на проводимую терапию,
  • развитием тяжелых инфузионных реакций,
  • увеличением риска тромбоэмболических осложнений,
  • аутоиммунными нарушениями.

Снижение терапевтической эффективности ГИБП при связывании с антилекарственными антителами опосредуется двумя механизмами: нейтрализацией функционально активных участков молекул ГИБП и усилением клиренса ГИБП через образование иммунных комплексов.

Установлено, что обнаружение антител к этанерцепту не оказывает значительного влияния на эффективность препарата, т. к. антитела к этанерцепту не обладают нейтрализующей активностью.

Лабораторные тесты для оценки иммуногенности ингибиторов ФНО-α включают измерение сывороточной концентрации ГИБП (инфликсимаб, адалимумаб и др.) с помощью ИФА и антител к ГИБП методами bridging ИФА и антигенсвязывающего РИА.

Выявление антилекарственных антител

Выявление антилекарственных антител – сложная методическая проблема.

На результаты лабораторных тестов влияет образование иммунных комплексов между антилекарственными антителами и ГИБП, а также воздействие ряда сывороточных факторов (IgM РФ, естественных антител, IgG4).

В доступных для использования тест-системах антитела к ГИБП обнаруживаются только при низком уровне или отсутствии ГИБП в крови, как правило, в конце интервала между приемами препарата. Поэтому в реальной клинической практике оценку иммуногенности ГИБП рекомендуется начинать с определения сывороточного уровня препарата, а измерение концентрации антилекарственных антител проводить при его выраженном снижении.

При этом забор крови у пациентов для определения ГИБП и антител к ним должен проводиться строго перед очередным назначением ГИБП.

По данным метаанализа, обнаружение антител к инфликсимабу и адалимумабу у пациентов с РА, анкилозирующим спондилитом, псориатическим артритом и воспалительными заболеваниями кишечника сопровождается снижением клинического эффекта терапии данными ГИБП на 68%, а комбинированное лечение ингибиторами ФНО-α и метотрексатом или азатиоприном/меркаптопурином позволяет снизить частоту образования антилекартвенных антител на 47%.

В настоящее время доказана нецелесообразность перехода на следующий ингибитор ФНО-α у больных РА с недостаточной эффективностью первого и отсутствием антител к нему, таким пациентам рекомендуется назначение ГИБП с другими механизмами действия.

Предложен алгоритм оценки иммуногенности ингибиторов ФНО-α при лечении РА на основании определения уровней ГИБП и антилекарственных антител в сопоставлении с клиническим эффектом проводимой терапии для принятия решений о необходимости изменения дозы и интервалов введения препарата (интенсификация, редукция или прекращение терапии); переходе на альтернативный ингибитор ФНОα; переключении на другой класс ГИБП.

Применение данного алгоритма в реальной клинической практике позволяет более эффективно контролировать достижение хорошего ответа на терапию ГИБП и активность болезни.

Лабораторная диагностика антифосфолипидного синдрома

  • АФС – клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся венозными и/или артериальными тромбозами, акушерской патологией, тромбоцитопенией и гиперпродукцией антифосфолипидных антител (АФЛ).
  • АФЛ – гетерогенная популяция аутоантител, распознающих антигенные детерминанты анионных и нейтральных фосфолипидов и комплексные эпитопы, образующиеся в процессе взаимодействия фосфолипидов и фосфолипидсвязывающих белков плазмы крови.
  • АФЛ являются серологическим маркером АФС и фактором риска развития тромботических осложнений и акушерской патологии при данном заболевании.Данные о исследованиях

В число лабораторных диагностических критериев АФС входят положительные результаты обнаружения антител к кардиолипину (АКЛ) классов IgG/IgM, антител к β2-гликопротеину I (аβ2-ГП I) классов IgG /IgM и волчаночного антикоагулянта (ВА).

АФЛ должны определяться в двух и более исследованиях с интервалом не менее двух недель. IgG/IgM АКЛ должны определяться в сыворотке в титрах, превышающих 40 GPL/MPL (или 99-й процентиль у здоровых доноров), в двух и более исследованиях с интервалом не менее 12 недель с помощью стандартного ИФА, позволяющего выявлять β2-ГПI-зависимые АКЛ. IgG/IgM, аβ2-ГП I должны определяться в сыворотке с помощью стандартного ИФА в диагностических титрах, превышающих 99-й процентиль у здоровых доноров, в двух и более исследованиях с интервалом не менее 12 недель.

ВА должен определяться в плазме в двух и более исследованиях с интервалом не менее 12 недель в фосфолипидзависимых коагуляционных тестах стандартным методом, включающим несколько этапов.

Диагноз АФС не может быть установлен, если промежуток между выявлением АФЛ и клиническими признаками заболевания составляет менее 12 недель и более 5 лет. Для постановки диагноза АФС достаточно одного из трех лабораторных критериев (ВА, АКЛ или, аβ2-ГП I), в то же время наличие у больного нескольких лабораторных критериев АФС указывает на значительное увеличение риска тромботических осложнений.

Наряду с этим вероятность тромбозов возрастает при наличии у пациентов высокопозитивных уровней АФЛ, а также IgG АКЛ и IgG, аβ2-ГП I. При использовании в качестве диагностических критериев АФС, положительные результаты определения IgG АКЛ и IgM АКЛ имеют умеренную чувствительность, но низкую специфичность. ВА и IgG/IgM, аβ2-ГП I являются более специфичными, но менее чувствительными диагностическими маркерами АФС по сравнению с IgG/IgM АКЛ.

В качестве дополнительных лабораторных маркеров АФС предлагается использовать: антитела к 1 домену β2-ГПI I; IgA антитела к кардиолипину и β2-GPI; антитела к протромбину/фосфатидилсерину (тесно коррелируют с обнаружением ВА, полезно исследовать для диагностики и мониторинга АФС на фоне антикоагулянтной терапии).

Роль антинуклеарных антител в диагностике и прогнозировании эффективности терапии ГИБП при САРЗ

Антинуклеарные антитела (АНА) — гетерогенная группа аутоантител, реагирующих с различными компонентами ядра и цитоплазмы. Семейство АНА включает антитела к ДНК, гистонам, нуклеосомам, экстрагируемым ядерным антигенам (Sm, U1РНП, Ro/SSA, La/SSB, Scl-70, Jo-1), ядрышковым антигенам, центромерам и другим клеточным структурам.

АНА относятся к числу основных диагностических лабораторных маркеров САРЗ.

Положительные результаты определения АНА входят в число диагностических критериев СКВ, ССД, СШ, ПМ/ДМ, смешанного заболевания соединительной ткани, лекарственной волчанки, аутоиммунного гепатита, применяются для оценки активности и прогноза САРЗ, позволяют идентифицировать отдельные клинико-лабораторные субтипы СКВ, ССД, ДМ/ПМ и др. САРЗ, служат предикторами развития аутоиммунных РЗ на доклинической стадии.

Методические аспекты определения АНА

Особое внимание в последние годы уделяется методическим аспектам определения АНА.

Согласно рекомендациям American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR и EULAR), «золотым стандартом» и первичным скрининговым методом определения АНА в сыворотке крови является НРИФ с использованием в качестве субстрата клеток линии HЕp-2 (НРИФ-HЕp-2).

При двухэтапной стратегии иммунодиагностики САРЗ пациентам с положительными результатами обнаружения АНА методом НРИФ-HEp-2 рекомендуется проведение подтверждающих тестов для выявления специфических антител к отдельным ядерным антигенам (дсДНК, экстрагируемым ядерным антигенам) с помощью ИФА, иммуноблота и др. технологий.

Некоторые типы АНА (антитела к центромерам, PCNA, митотическому аппарату клетки, комплексу Гольджи) хорошо обнаруживаются методом НРИФ на HEp-2 клетках, что исключает необходимость их дальнейшего исследования с помощью подтверждающих тестов. Выбор спектра подтверждающих тестов при определении аутоантигенспецифических АНА зависит от типа ядерного/цитоплазматического свечения, титров АНА в НРИФ-HЕp-2 и совокупности клинических факторов.

Некоторые разновидности антител к экстрагируемым ядерным антигенам, в частности антитела к SS-A/Ro, рибосомальному белку Р и Jo-1, могут не выявляться методом НРИФ-HЕp-2.

При отрицательных результатах определения антител к SS-A/Ro, рибосомальному белку Р и Jo-1 в НРИФ-HЕp-2, но высокой вероятности наличия у больного СКВ, СШ, неонатальной волчанки, врожденной поперечной блокады сердца или ПМ/ДМ следует использовать альтернативные методы идентификации данных аутоантител (ИФА, иммуноблот и др.).

В последние годы широкое распространение получили скрининговые методы определения АНА на основе ИФА и мультиплексных технологий.

По мнению экспертов EULAR и ACR, новые методы иммунного анализа не могут заменить первичный скрининг АНА с помощью НРИФ-HЕp-2, т. к. идентифицируют антитела к ограниченному количеству очищенных/рекомбинантных ядерных антител, что приводит к увеличению числа ложноотрицательных результатов до 35%.

Лаборатории, проводящие скрининговое определение АНА с использованием ИФА, иммуноблота, мультиплексных диагностические систем, должны предоставить данные о такой же или более высокой чувствительности и специфичности этих методов по сравнению с НРИФ-HЕp-2.

Автоматизированные системы интерпретации клеточных флуоресцентных тестов способствуют стандартизации и повышению эффективности определения АНА и др. аутоантител методом НРИФ.

Продемонстрировано влияние анти-В-клеточной терапии ритуксимабом и белимумабом на уровень АНА в сыворотках больных САРЗ. Показано, что через 3-6-12 месяцев после курса лечения ритуксимабом у больных СКВ наблюдается уменьшение сывороточной концентрации антител к дсДНК, нуклеосомам, кардиолипину и С1q.

Достоверного снижения уровня антител к Ro/SS-A, La/SS-B, РНП, гистонам и Sm на фоне терапии ритуксимабом не выявлено. Увеличение концентрации антител к дсДНК, нуклеосомам, экстрагируемым ядерным антигенам и С1q, как правило, предшествует обострению СКВ при лечении ритуксимабом.

Белимумаб снижает уровень АНА в крови, при этом препарат более эффективен, чем стандартная терапия, у пациентов с высокой серологической активностью заболевания (увеличением концентрации адсДНК и снижением концентрации компонентов комплемента).

Таким образом, исследование АНА может быть полезным для мониторинга и прогнозирования эффективности терапии ГИБП.

Клиническое значение склеродермических аутоантител

Склеродермические антитела, отличающиеся высокой диагностической специфичностью при ССД (90–99%), направлены против «эксклюзивного» набора аутоантигенов – растворимых ядерных белков (10–15 мишеней). Частота выявления АНА в НРИФ-HЕp-2 составляет 87–95%.

В настоящее время выделяют семь разновидностей антиген-специфических АНА, характерных для ССД: антицентромерные антитела (20–30%), антитела к топоизомеразе I или Scl-70 (15–20%), РНК полимеразе III (2–15%), PM-Scl (3%), Th/To (2–5%), Ku (1–10%) и рибонуклеопротеину (8%).

Частота выявления АНА при ССД зависит от географического региона, особенностей окружающей среды, генетического фона. Каждое из аутоантител в отдельности обнаруживается у небольшой (1–30%) группы больных с определенной клинической картиной, характером течения ССД, прогнозом и имеет четкие генетические ассоциации.

Каждый больной ССД является носителем одного (редко больше) типа аутоантител, который не меняется в процессе развития заболевания.

Новые классификационные критерии ССД 2013 года наряду с клиническими и инструментальными параметрами включают иммунологические показатели – три специфических аутоантитела: антицентромерные антитела, антитела к топоизомеразе I (Scl-70) и антитела к РНК полимеразе III.

Антитела к топоизомеразе I ассоциируются с интерстициальным поражением легких, антицентромерные антитела – с легочной артериальной гипертензией, а антитела к РНК полимеразе III — со склеродермической почкой.

Выявление склеродермических антител дает возможность уже на раннем этапе заболевания разработать необходимый комплекс обследования и адекватную тактику лечения. Известно, что в дебюте ССД может проявляться маломанифестно – в виде изолированного синдрома Рейно или отека кистей (иногда преходящего) без нарушения общего состояния.

Эти клинические синдромы часто встречаются в популяции (до 10%), но их принадлежность к ССД постулируется только при обнаружении антинуклеарного фактора и антигенспецифичных склеродермических антител.

Иммуноморфологическая характеристика синовиальной оболочки 

Повышенная инфильтрация Т- и В- клетками значительно отличает ревматоидный синовит от синовитов при других заболеваниях. Ревматоидный синовит характеризуется выраженными пролиферативными и воспалительными изменениями с формированием фолликулоподобных структур.

Учитывая наличие CD22L и CD20 клеток в центре фолликулоподобных структур, их образование можно расценивать как проявление эктопического лимфоидного неогенеза. Важно отметить, что лимфонеогенез не ассоциируется с выраженностью эрозивного процесса в суставах или развитием ревматоидных узелков, а рассматривается как вторая и третья степени воспалительной инфильтрации при РА.

Значительное место в морфогенезе ревматоидного синовита занимают макрофаги, экспрессирующие CD68, которые синтезируют различные провоспалительные цитокины и металлопротеиназы в полости сустава. Провоспалительные цитокины стимулируют продукцию гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора стромальными клетками.

Среди кроющих синовиоцитов имеются фибробластоподобные клетки, секретирующие матриксные металлопротеиназы и провоспалительные цитокины, поддерживая тем самым дальнейшее развитие патологического процесса. В составе инфильтрата при ревматоидном синовите обнаруживаются также антиген-презентирующие дендритные клетки.

Синовит при анкилозирующем спондилоартрите (АС) имеет иную природу. Воспалительный инфильтрат содержит значительно меньше CD4 и CD20 лимфоцитов, чем при РА. Обнаруживаются особые макрофаги (М2-CD163) и лейкоциты. Типичным морфологическим признаком синовита при АС является гиперваскуляризация с образованием извилистых сосудов.

В развитии синовита при остеоартрозе ведущим фактором служит биомеханика. Травматические воздействия приводят к синтезу повреждающих молекул, которые посредством сигнальных распознающих рецепторов на синовиальных макрофагах, фибробластоподобных клетках или хондроцитах индуцируют местный синтез провоспалительных медиаторов.

Ангиогенез, индуцированный воспалением, и повышенная сосудистая проницаемость приводят к инфильтрации плазменными белками, работающими как повреждающие молекулы.

Таким образом, воспаление в синовиальной оболочке при РА, АС и остеоартрозе характеризуется различными звеньями морфогенеза, что доказывается экспрессией различных клеточных маркеров.

Клиническая иммуногенетика ревматических заболеваний

Идентификация генетических факторов, ассоциированных и/или сцепленных с заболеванием, является одной из важнейших проблем современной молекулярной биологии и медицины, в частности ревматологии.

Актуальность таких исследований определяется тем, что РЗ входят в большую группу мультифакториальных болезней, клинический фенотип которых чрезвычайно полиморфен и является результатом взаимодействия полигенной составляющей и факторов внешней среды.

Ассоциация генетических маркеров (полиморфизмов) с заболеванием считается доказанной, если:

  • в полногеномных ассоциативных исследованиях (GWAS) на материале тысяч пациентов и лиц контрольной группы достоверность различий очень высока (р ≤ 5×10–8);
  • ассоциация реплицирована в других независимых исследованиях на материале сотен пациентов и лиц контрольной группы при уровне достоверности различий р < 0,05;
  • ассоциированный ген является экспрессирующим или локализован в регуляторном сайте ДНК;
  • известна функция продуктов гена.

Наиболее сильные ассоциативные связи при РЗ выявлены с главным комплексом гистосовместимости (Major Histocompatibility Complex), у человека эта система чаще обозначается как антигены тканевой совместимости (Human Leukocyte Antigens, HLA).

Важным маркером АС, особенно аксиального спондилоартрита, служит ген HLA-B*27, который вносит существенный вклад в патогенез заболевания. Антиген HLA-B5 (серологически определяемый субтип В51 или аллель В*5101) ассоциирован с предрасположенностью к развитию болезни Бехчета.

В России тестирование субтипа HLA-В51 актуально для верификации диагноза болезни Бехчета у жителей Южного и Северного Кавказа. Антигены HLA-B13, 16 (38), 17 (57) 27, Cw6 часто выявляются у больных с псориатическим артритом. Аллели *01, *0401*0404, *0405, *0408, *10 локуса HLA-DRB1-SE (SE — Shared Epitope, общий, схожий эпитоп) имеют выраженную ассоциативную взаимосвязь с предрасположенностью к развитию РА, особенно с продукцией аутоантител (АЦЦП) и прогрессированием эрозивного поражения суставов.

Самые высокие уровни АЦЦП и прогрессирование эрозирования уже в первый год наблюдения регистрируются у носителей двойной дозы SE (например *01/*0401, *0401/*0401 и т. д.). Ассоциация ССД с аллелем HLA-DRB1*05 (*11) в значительной мере обусловлена взаимосвязью данного маркера с продукцией антител к Scl-70 и антицентромерных антител. При СКВ аллель HLA-DRB1*03 ассоциирован с продукцией анти-Ro и анти-La аутоантител.

Отмечена необходимость тестирования полиморфизмов генов CYP2C9, VCORC1, а также PROC при назначении варфарина.

Клинико-лабораторную характеристику анемии при ревматических заболеваниях.

Анемия – одно из наиболее частых гематологических нарушений у больных РА, ее частота колеблется от 30 до 70%, а на первом году заболевания составляет 25%. Анемия при РА классифицируется как анемия хронического заболевания (АХЗ) (анемия воспаления, цитокин-индуцированная анемия).

Патогенез АХЗ мультифакторный, в его основе лежит иммуноопосредованный механизм: цитокины и клетки ретикуло-эндотелиальной системы вызывают изменения в гомеостазе железа, пролиферации эритроидных предшественников, продукции эритропоэтина и продолжительности жизни эритроцитов.

Доказано, что при АХЗ происходит обратное поступление железа из эритроидных клеток в костномозговые макрофаги, т. е. развивается феномен «нарушения утилизации железа». В течение последних лет широко обсуждается роль гепсидина как ключевого регулятора метаболизма железа. Биосинтез гепатоцитами острофазных белков (в т. ч. гепсидина) регулируется всей группой провоспалительных цитокинов, но ИЛ-6 отводится особая роль гепатоцит-активирующего фактора, релирующего гемопоэз. 

При воспалении концентрация ИЛ-6 в крови резко возрастает, что приводит к увеличению продукции гепсидина гепатоцитами. Гепсидин, в свою очередь, блокирует выход Fe из макрофагов и абсорбцию Fe в кишечнике, индуцируя развитие гипоферремии и в дальнейшем анемии. Определение сывороточного гепсидина может применяться для дифференциальной диагностики характера анемического синдрома у больных РА.

Это имеет важное практическое значение: некорректная трактовка состояния пациента с АХЗ как имеющего дефицит железа влечет за собой неэффективную терапию железом с риском развития осложнений.

Адипоцитокины и метаболические маркеры при ревматоидном артрите

Жировые клетки способны продуцировать большое число адипоцитокинов (АЦК), из которых наиболее изучены лептин, адипонектин, висфатин и резистин. АЦК обладают разнообразными функциями и свойствами.

Лептин ассоциируется с развитием метаболического синдрома, инсулинорезистентности, сахарного диабета 2-го типа, сердечно-сосудистых осложнений. Как правило, при этих состояниях отмечается также увеличение уровня висфатина и резистина и снижение концентрации адипонектина.

АЦК влияют не только на адипоциты и эндотелий, но и на клетки иммунной системы (макрофаги, моноциты, нейтрофилы и лимфоциты), фибробласты синовиальной оболочки, хондроциты, остеобласты и остеокласты.

Лептин, висфатин, резистин имеют провоспалительные свойства, их концентрации коррелируют с уровнями провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6). Адипонектину приписывалось противовоспалительное действие. Однако результаты, полученные у пациентов с ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также в культурах клеток, не полностью подтвердились.

В большинстве исследований при РА обнаружено увеличение концентрации адипонектина в сыворотке крови и синовиальной жидкости и его взаимосвязь с рентгенологическим прогрессированием заболевания.

Сходные данные были получены в отношении висфатина. Лептин при РА, как и в общей популяции, прежде всего отражает наличие метаболических нарушений, он коррелирует с объемом талии, индексом массы тела пациента, инсулинорезистентностью.

Важным маркером инсулинорезистентности является отношение лептин/адипонектин, изменения которого могут опережать динамику расчетного индекса HOMA-IR, учитывающего уровни глюкозы и инсулина. Интересно, что зависимости толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и кальциноза коронарных артерий от уровней каких-либо АЦК при РА не выявлено.

В ряде работ наблюдалась прямая корреляция между уровнями лептина, резистина, висфатина в крови и клинико-лабораторными показателями активности заболевания (СОЭ, СРБ, DAS28). Данные о влиянии противовоспалительной терапии на уровни АЦК при РА нуждаются в уточнении.

Проблемы инфекций и вакцинации в ревматологии

Актуальность данной темы обусловлена повышенным риском развития коморбидных инфекций вследствие как фонового РЗ, так и необходимости применения препаратов с иммуносупрессивным действием. Показано нарастание частоты коморбидных инфекций при лечении всеми ГИБП, зарегистрированными в России.

Пневмония занимала первое место в структуре коморбидных инфекций во всех исследованиях. Проанализированы многочисленные литературные данные и подробно освещены рекомендации EULAR, посвященные вакцинации при РЗ.

Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции показана всем больным САРЗ, поскольку среди них риск летальных исходов от инфекций нижних дыхательных путей достаточно высок.

Представлены результаты выполняемого в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой исследования, посвященного изучению эффективности и безопасности 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» у больных РА.

В течение однолетнего периода наблюдения клинических и рентгенологических симптомов пневмонии не наблюдали ни в одном случаев. Титры антител к групповому пневмококковому антигену за период наблюдения были повышены более чем в 2 раза по сравнению с исходным уровнем как в группе больных РА в целом, так и в подгруппах с различными схемами терапии. Хорошая переносимость вакцины отмечена у 68% больных.

Поствакцинальные реакции (боль, припухлость и гиперемия кожи в месте инъекции вакцины), наблюдавшиеся в 32% случаев, были кратковременными, полностью обратимыми и не требовали применения противодействующих мер. Развития каких-либо аутоиммунных реакций или эпизодов обострения РА не наблюдали.

Результаты свидетельствуют о достаточной клинической эффективности, иммуногенности и хорошей переносимости указанной вакцины у больных РА. Несомненно, данное исследование нуждается в продолжении с целью оценки отдаленных результатов вакцинации при РА.

Таким образом, в рамках школы обсуждался широкий круг тем, касающихся актуальных вопросов генетики, патогенеза, иммуноморфологии, лабораторной диагностики, клиники и лечения иммуновоспалительных РЗ и коморбидной патологии (инфекций, анемии, кардиоваскулярных и метаболических нарушений).

Аутоиммунные ревматические заболевания и проведение подобного рода школ имеет важное практическое значение для обучения специалистов высокотехнологичным методам иммунодиагностики и лечения РЗ.

Статья из журнала "Справочник заведующего КДЛ" № 11, 2015

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»

    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...


      Интервью

      ФФОМС Наталья Стадченко

      Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

      Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль