text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Актуальные проблемы иммунопатологии ревматических заболеваний

  • 13 июля 2017
  • 282

Ревматические заболеванияСовременные аспекты клинической иммунологии в ревматологии. В ходе мероприятия с лекциями выступили ведущие специалисты института в области иммунодиагностики и лечения ревматических заболеваний. Предлагаем вниманию читателей тезисы лекций.

Клиническая иммунология в ревматологии

Академик РАН Е. Л. Насонов подчеркнул, что более 100 лет назад выдающийся немецкий ученый Пауль Эрлих сформулировал гипотезу, согласно которой гуморальный иммунный ответ против собственных клеток (horror autotoxicus – страх самоотравления), получивший в настоящее время название «аутоиммунитет», в частности аутоиммунные ревматические заболевания, может быть несовместим с жизнью, приводя к необратимому поражению жизненно важных органов. 

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

По современным представлениям, аутоиммунитет – комплексный патологический процесс, в основе которого лежит нарушение толерантности и, как следствие, патологический иммунный ответ в отношении компонентов собственных тканей (аутоантигенов). 

В последние годы были расшифрованы многообразные нарушения иммунитета, приобретенные и/или врожденные (связанные с полиморфизмом генов, регулирующих иммунный ответ), которые реализуются на клеточном и гуморальном уровнях: тимус, кишечник, иммунные клетки периферической крови, включая Т- и В-лимфоциты, макрофаги, дендритные клетки, регуляторные Т-клетки, компоненты комплемента, цитокины и др.

Аутоиммунные заболевания

Аутоиммунные заболевания (АЗ) включают более 100 нозологических форм и весьма распространены в популяции, ими страдает около 8% населения земного шара. АЗ условно подразделяются на органоспецифические и органонеспецифические (системные), наиболее ярким примером которых являются воспалительные ревматические заболевания (РЗ).

В процессе изучения АЗ стало очевидным, что аутоиммунные ревматические заболевания и патогенез многих из них не укладывается в рамки классических представлений о механизмах развития этой патологии, которую связывают в первую очередь с активацией приобретенного иммунитета и гиперпродукций патогенных аутоантител.

Это позволило сформировать концепцию «аутовоспаления», основоположником которой является гениальный русский ученый Илья Мечников.

Он впервые открыл реакции клеточного иммунитета, продемонстрировав роль макрофагов в развитии воспаления в отсутствие сывороточных факторов (аутоантител) (фагоцитарная теория иммунитета). Следует напомнить, что в 1908 г. Илья Мечников и Пауль Эрлих были удостоены Нобелевской премии за исследования в области иммунологии.

В настоящее время установлено, что развитие аутовоспалительных заболеваний связано с активаций не приобретенного (как при классических АЗ), а врожденного иммунитета.

Toll-подобные рецепторы

Ключевую роль в этом процессе играют Toll-подобные рецепторы (TLR) и NOD-подобные рецепторы, распознающие определенные последовательности (pattern) микроорганизмов, компонентов ядра, высвобождающихся из подвергнутых апоптозу (или НЕТозу) клеток, кристаллы мочевой кислоты, холестерина и др.

Установлено, что представитель семейства NOD-подобных молекул NLRP3 является компонентом цитоплазматического комплекса (инфламмасома), который регулирует активацию каспазы 1 – фермента, конвертирующего неактивные провоспалительные интерлейкины (ИЛ) (такие как про-ИЛ-1, про-ИЛ-18 и про-ИЛ-33) в активные формы.

Наряду с открытием редких моногенных аутовоспалительных заболеваний, связанных с мутациями гена NLRP3, накапливаются данные о роли аутовоспалительного процесса в развитии ряда классических АЗ человека.

Полагают, что именно гиперпродукция ИЛ-1, связанная с активацией (или мутацией) NLRP3 инфламмасомы, является ведущим механизмом, объединяющим аутоиммунные и аутовоспалительные заболевания. Формирование концепции о взаимосвязи между аутоиммунитетом и аутовоспалением, несомненно, является одним из крупнейших достижений биологии и медицины начала XXI в.

Она положена в основу современной классификации иммуноопосредованных (иммуновоспалительных) заболеваний человека. В XXI в. ревматология относится к числу наиболее бурно развивающихся медицинских специальностей, которая эффективно адаптирует достижения и вносит вклад в прогресс мировой фундаментальной и клинической медицины.

Системные аутоиммунные ревматические заболевания (САРЗ) – гетерогенная группа иммуновоспалительных болезней человека, включающая

  1. ревматоидный артрит (РА),
  2. системную красную волчанку (СКВ),
  3. системную склеродермию (ССД),
  4. синдром Шегрена (СШ),
  5. идиопатические воспалительные миопатии (полимиозит (ПМ) / дерматомиозит (ДМ)),
  6. антифосфолипидный синдром (АФС)
  7. системные васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами.

Актуальность проблемы САРЗ

Актуальность проблемы САРЗ для современной медицины определяется их высокой распространенностью в популяции, трудностью их ранней диагностики, быстрым развитием инвалидности и неблагоприятным жизненным прогнозом.

Теоретическим основанием для объединения этих заболеваний в один класс является не только сходство клинических проявлений, отражающее системное воспаление внутренних органов, но и наличие общих иммуногенетических факторов предрасположенности и патогенетических механизмов, связанных с нарушениями в системе иммунитета.

Такие САРЗ, как РА и СКВ, не только наиболее тяжелые хронические заболевания человека, но и модели для изучения фундаментальных механизмов патогенеза и подходов к фармакотерапии других распространенных форм неинфекционных заболеваний, в т. ч. атеросклеротического поражения сосудов, злокачественных новообразований и др.

Изучение проблем иммунопатологии САРЗ традиционно находится в центре внимания ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой и в последние годы проводится в рамках двух основных направлений научных исследований:

  • «Инновационные технологии в диагностике и лечении ревматических заболеваний взрослых и детей» (№ 0514-2014-0002)
  • «Разработка концепции персонифицированной медицины на основе инновационных технологий диагностики, лечения и профилактики аутоиммунных ревматических заболеваний (№ 0514-2014-0031)», входящих в программу фундаментальных исследований государственных академий наук (2013–2020 гг.).

Для лечения САРЗ специально разработаны уникальные биотехнологические препараты (моноклональные антитела, рекомбинантные белки), подавляющие активность провоспалительных цитокинов и патологическую активацию Т- и В-клеток.

К генно-инженерным биологическим препаратам (ГИБП) относят ингибиторы ФНО-a (этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб и цертолизумаб); ингибитор рецепторов интерлейкина ИЛ-6 – тоцилизумаб; анти-В клеточные препараты – ритуксимаб и белимумаб; блокатор активации Т-лимфоцитов – абатацепт и др.

Наряду с ГИБП разрабатываются группы химически синтезированных пероральных противовоспалительных лекарственных препаратов нового поколения (т. н. малые молекулы), модулирующие внутриклеточную сигнализацию в иммунокомпетентных клетках (в первую очередь ингибиторы JAK киназы и SYK киназы).

Применение комплекса инновационных методов лабораторной диагностики позволяет оценить сложные молекулярные механизмы патогенеза САРЗ, что создает предпосылки для расширения возможностей ранней диагностики, оценки активности, тяжести и исходов патологического процесса и ответа на проводимое лечение в рамках концепции персонифицированной («таргетной») терапии этих заболеваний.



Д-р мед. наук Е. Н. Александрова изложила основные принципы иммунодиагностики РЗ. Отмечено, что прогресс в диагностике РЗ связан с бурным развитием иммунологических и молекулярно-биологических методов исследования широкого спектра молекулярных и клеточных биомаркеров:

  • аутоантител;
  • острофазовых белков;
  • цитокинов, хемокинов, факторов роста;
  • маркеров активации сосудистого эндотелия;
  • иммуноглобулинов, криоглобулинов;
  • компонентов системы комплемента; субпопуляций лимфоцитов;
  • продуктов метаболизма костной и хрящевой ткани;
  • гормонально-метаболических показателей;
  • генетических, эпигенетических, транскриптомных маркеров в крови, синовиальной жидкости, моче, биоптатах синовиальной оболочки, почек и других пораженных тканей.

Лабораторные тесты, применяемые в ревматологии, позволяют получить объективную информацию о наличии и характере иммунопатологических изменений у обследуемых пациентов, что является важным инструментом для ранней диагностики, оценки активности, тяжести течения, прогноза болезни и эффективности проводимой терапии.

Оптимальный выбор спектра иммунологических тестов для обследования пациентов обеспечивается стандартами лабораторной диагностики РЗ.

Стандартизация методов иммунодиагностики в ревматологии включает:

  • анализ клинической информативности лабораторных тестов (диагностической чувствительности и специфичности, отношения правдоподобия положительных и отрицательных результатов, ROC-кривых);
  • расчет референтных пределов анализируемых показателей с выделением негативных, низкопозитивных, умеренно позитивных и высокопозитивных уровней;
  • оценку кратности определения лабораторных биомаркеров;
  • создание алгоритмов лабораторной диагностики;
  • соблюдение технологии взятия биоматериала и  его доставки в лабораторию;
  • контроль качества лабораторных исследований;
  • использование современных методик и высокотехнологичного аналитического оборудования;
  • определение экономической эффективности лабораторных тестов.

Центральное место в лабораторной диагностике РЗ занимают тесты, связанные с обнаружением аутоантител.

Правила сбора биологических материалов

Правила сбора биологических материалов
посмотреть/скачать>>

Основными диагностическими лабораторными маркерами САРЗ являются: 

  • антинуклеарные антитела (АНА),
  • ревматоидный фактор (РФ),
  • антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ),
  • антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА),
  • антифосфолипидные антитела (АФЛ).

Положительные результаты определения аутоантител входят в число диагностических критериев САРЗ, используются для оценки активности и прогноза этих заболеваний, играют важную роль в диагностике РЗ на ранней стадии, позволяют идентифицировать отдельные клинико-лабораторные субтипы САРЗ, служат предикторами развития САРЗ у бессимптомных пациентов.

Иммунологические тестыСледует подчеркнуть, что аутоантитела, специфичные только для одного РЗ, встречаются очень редко.

Аутоиммунные ревматические заболевания характеризуются одномоментным присутствием нескольких типов аутоантител в одной сыворотке, т. н. профилем аутоантител, оценка которого существенно увеличивает диагностическую ценность определения данных биомаркеров.

Разработаны стандартные профили аутоантител, составлен перечень первичных (скрининговых), вторичных (подтверждающих) и дополнительных иммунологических тестов для диагностики САРЗ.

Важно подчеркнуть, что обнаружение аутоантител при отсутствии клинических признаков не является достаточным для постановки диагноза аутоиммунного заболевания, т. к. отмечено нарастание частоты выявления аутоантител у лиц пожилого возраста, на фоне приема лекарственных препаратов, при инфекциях, злокачественных новообразованиях, у здоровых родственников пациентов с аутоиммунными заболеваниями.

При оценке клинического значения аутоантител также необходимо учитывать стойкость и выраженность их гиперпродукции.

Наряду с аутоантителами важными маркерами РЗ служат острофазовые показатели (СОЭ, С-реактивный белок (СРБ), сывороточный амилоидный белок, А, кальпротектин, прокальцитонин, ферритин и др.), позволяющие оценить воспалительную активность заболевания, характер прогрессирования и прогноз исходов хронического воспалительного процесса, эффективность терапии.

Другие лабораторные биомаркеры имеют меньшее клиническое значение для диагностики РЗ.

Значение клинической иммунологии в диагностике и стратегии терапии ревматоидного артрит

Развитие РА сопровождается образованием большого количества аутоантител, включая РФ, АЦБ (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ) и др.), антитела к карбамилированным белкам (анти-CarP), пептидил аргинин деиминазе (PAD), энолазе, коллагену II типа, глюкозо-6-фосфат изомеразе, гликопротеину хряща 39, Ra33, иммуноглобулин-связывающему белку (BiP).

Все эти антитела могут определяться при раннем РА, а многие — на доклинической стадии болезни (до развития типичной симптоматики), что важно для ранней диагностики заболевания.

Иммунологические маркеры имеют немаловажное значение и для выбора терапии РА. Так, высокие уровни РФ и АЦБ в сыворотке крови ассоциируются с хорошим ответом на ритуксимаб, тоцилизумаб и абатацепт.

Данные о наиболее эффективной терапии ингибиторами ФНО-α у больных РА, серонегативных по РФ и АЦБ, противоречивы и нуждаются в уточнении.

Иммунологические эффекты современной терапии ревматоидного артрита 

Обсуждение результатов собственных исследований влияния базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), в первую очередь метотрексата и ГИБП, на иммунологические показатели у пациентов с РА.

Продемонстрирована положительная динамика уровня острофазовых показателей при использовании метотрексата как у пациентов с ранним РА, так и у больных с длительным течением заболевания. На фоне терапии ГИБП также отмечено снижение СОЭ и концентрации СРБ, наиболее выраженное при применении тоцилизумаба. Выявлено уменьшение концентрации IgM РФ в сыворотках крови больных РА, получавших метотрексат и ГИБП.

Уровень АЦЦП в большинстве случаев оставался высоким на всем протяжении лечения БПВП и ГИБП. Показана важная роль IgM РФ и АМЦВ в качестве предикторов эффективного ответа на терапию ритуксимабом и тоцилизумабом.

Установлено снижение уровня матриксной металлопротеиназы-3 (ММП-3) в крови при раннем РА на фоне лечения метотрексатом, а также у больных развернутым РА, получающих ритуксимаб и тоцилизумаб. Отмечена прогностическая роль ММП-3 при РА.

В частности, исходная концентрация ММП-3 менее 51,3 нг/мл ассоциируется с отсутствием рентгенологического прогрессирования через 48 недель на фоне терапии тоцилизумабом. Определение уровня ММП-3 также может быть полезным для прогнозирования сохранения ремиссии / низкой активности болезни при лечении тоцилизумабом и для оценки клинической эффективности метотрексата у пациентов с ранним РА.

Применение БПВП (метотрексата), а также ГИБП приводит к снижению уровня провоспалительных цитокинов, хемокинов и факторов роста в сыворотках крови больных РА.

Показано, что хороший ответ на адалимумаб к 12-й неделе лечения по критериям European League Against Rheumatism (EULAR) наблюдается при концентрации препарата в сыворотке крови более 2,85 мкг/мл, в то время как уровень адалимумаба более 4,9 мкг/мл к 24-й неделе ассоциируется с развитием ремиссии / низкой активности заболевания к 24-й неделе терапии.

В группе больных РА с низким уровнем адалимумаба в сыворотке крови к 24-й неделе терапии регистрировались более высокие показатели клинико-лабораторной активности заболевания по сравнению с пациентами с адекватной концентрацией адалимумаба.

Антитела к адалимумабу выявлялись у 12% больных через 12 недель и у 10% – через 24 недели терапии адалимумабом. В группе больных с наличием антилекарственных антител отмечено нарастание активности заболевания к 24-й неделе терапии.

Таким образом, в настоящее время выделен ряд потенциальных лабораторных биомаркеров, позволяющих осуществлять персонифицированный мониторинг и прогнозирование эффективности терапии ГИБП при РА, что создает реальные предпосылки для оптимизации и снижения стоимости лечения этой группой препаратов.

Механизмы развития иммуногенности ГИБП и методы исследования данного феномена

Показано, что ГИБП обладают потенциальной иммуногенностью – способностью индуцировать у пациента развитие нежелательного иммунного ответа с образованием антител к новым чужеродным белковым компонентам (эпитопам) данных лекарственных средств.

Триггерным механизмом иммуногенности служат различия в пептидных последовательностях и трехмерной структуре у молекул ГИБП и собственных белков организма. Наиболее часто образование антилекарственных антител у больных РЗ индуцируют ингибиторы ФНО-α инфликсимаб (10–60%) и адалимумаб (1–87%), реже – голимумаб (0–7%) и цертолизумаб (5–8%), еще более редко – этанерцепт (0–5,6%). Частота выявления антител к ритуксимабу составляет 4,3–11%, абатацепту – 1,6–5,8%, тоцилизумабу – 1,6%.

Иммуногенность ГИБП зависит от: 

  1. структуры (наличие чужеродных, негуманизированных участков молекулы ГИБП; полиморфизм пептидных последовательностей молекул терапевтических моноклональных антител, связанный с аллотипом/идиотипом иммуноглобулинов; изменения в процессе производства/упаковки/агрегации препарата и др.),
  2. способа применения (доза, кратность введения, длительность терапии),
  3. совокупности клинических факторов (характер и степень тяжести основного заболевания, сопутствующая патология, наличие инфекции, генетическая предрасположенность, дополнительная иммуносупрессивная терапия).

Иммуногенность ГИБП проявляется:

  • изменением фармакокинетики и фармакодинамики с уменьшением сывороточной концентрации ГИБП до субоптимального уровня,
  • снижением клинического ответа на проводимую терапию,
  • развитием тяжелых инфузионных реакций,
  • увеличением риска тромбоэмболических осложнений,
  • аутоиммунными нарушениями.

Снижение терапевтической эффективности ГИБП при связывании с антилекарственными антителами опосредуется двумя механизмами: нейтрализацией функционально активных участков молекул ГИБП и усилением клиренса ГИБП через образование иммунных комплексов.

Установлено, что обнаружение антител к этанерцепту не оказывает значительного влияния на эффективность препарата, т. к. антитела к этанерцепту не обладают нейтрализующей активностью.

Лабораторные тесты для оценки иммуногенности ингибиторов ФНО-α включают измерение сывороточной концентрации ГИБП (инфликсимаб, адалимумаб и др.) с помощью ИФА и антител к ГИБП методами bridging ИФА и антигенсвязывающего РИА.

Выявление антилекарственных антител

Выявление антилекарственных антител – сложная методическая проблема.

На результаты лабораторных тестов влияет образование иммунных комплексов между антилекарственными антителами и ГИБП, а также воздействие ряда сывороточных факторов (IgM РФ, естественных антител, IgG4).

В доступных для использования тест-системах антитела к ГИБП обнаруживаются только при низком уровне или отсутствии ГИБП в крови, как правило, в конце интервала между приемами препарата. Поэтому в реальной клинической практике оценку иммуногенности ГИБП рекомендуется начинать с определения сывороточного уровня препарата, а измерение концентрации антилекарственных антител проводить при его выраженном снижении.

При этом забор крови у пациентов для определения ГИБП и антител к ним должен проводиться строго перед очередным назначением ГИБП.

По данным метаанализа, обнаружение антител к инфликсимабу и адалимумабу у пациентов с РА, анкилозирующим спондилитом, псориатическим артритом и воспалительными заболеваниями кишечника сопровождается снижением клинического эффекта терапии данными ГИБП на 68%, а комбинированное лечение ингибиторами ФНО-α и метотрексатом или азатиоприном/меркаптопурином позволяет снизить частоту образования антилекартвенных антител на 47%.

В настоящее время доказана нецелесообразность перехода на следующий ингибитор ФНО-α у больных РА с недостаточной эффективностью первого и отсутствием антител к нему, таким пациентам рекомендуется назначение ГИБП с другими механизмами действия.

Предложен алгоритм оценки иммуногенности ингибиторов ФНО-α при лечении РА на основании определения уровней ГИБП и антилекарственных антител в сопоставлении с клиническим эффектом проводимой терапии для принятия решений о необходимости изменения дозы и интервалов введения препарата (интенсификация, редукция или прекращение терапии); переходе на альтернативный ингибитор ФНОα; переключении на другой класс ГИБП.

Применение данного алгоритма в реальной клинической практике позволяет более эффективно контролировать достижение хорошего ответа на терапию ГИБП и активность болезни.


Лабораторная диагностика антифосфолипидного синдрома

  • АФС – клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся венозными и/или артериальными тромбозами, акушерской патологией, тромбоцитопенией и гиперпродукцией антифосфолипидных антител (АФЛ).
  • АФЛ – гетерогенная популяция аутоантител, распознающих антигенные детерминанты анионных и нейтральных фосфолипидов и комплексные эпитопы, образующиеся в процессе взаимодействия фосфолипидов и фосфолипидсвязывающих белков плазмы крови.
  • АФЛ являются серологическим маркером АФС и фактором риска развития тромботических осложнений и акушерской патологии при данном заболевании.Данные о исследованиях

В число лабораторных диагностических критериев АФС входят положительные результаты обнаружения антител к кардиолипину (АКЛ) классов IgG/IgM, антител к β2-гликопротеину I (аβ2-ГП I) классов IgG /IgM и волчаночного антикоагулянта (ВА).

АФЛ должны определяться в двух и более исследованиях с интервалом не менее двух недель. IgG/IgM АКЛ должны определяться в сыворотке в титрах, превышающих 40 GPL/MPL (или 99-й процентиль у здоровых доноров), в двух и более исследованиях с интервалом не менее 12 недель с помощью стандартного ИФА, позволяющего выявлять β2-ГПI-зависимые АКЛ. IgG/IgM, аβ2-ГП I должны определяться в сыворотке с помощью стандартного ИФА в диагностических титрах, превышающих 99-й процентиль у здоровых доноров, в двух и более исследованиях с интервалом не менее 12 недель.

ВА должен определяться в плазме в двух и более исследованиях с интервалом не менее 12 недель в фосфолипидзависимых коагуляционных тестах стандартным методом, включающим несколько этапов.

Диагноз АФС не может быть установлен, если промежуток между выявлением АФЛ и клиническими признаками заболевания составляет менее 12 недель и более 5 лет. Для постановки диагноза АФС достаточно одного из трех лабораторных критериев (ВА, АКЛ или, аβ2-ГП I), в то же время наличие у больного нескольких лабораторных критериев АФС указывает на значительное увеличение риска тромботических осложнений.

Наряду с этим вероятность тромбозов возрастает при наличии у пациентов высокопозитивных уровней АФЛ, а также IgG АКЛ и IgG, аβ2-ГП I. При использовании в качестве диагностических критериев АФС, положительные результаты определения IgG АКЛ и IgM АКЛ имеют умеренную чувствительность, но низкую специфичность. ВА и IgG/IgM, аβ2-ГП I являются более специфичными, но менее чувствительными диагностическими маркерами АФС по сравнению с IgG/IgM АКЛ.

В качестве дополнительных лабораторных маркеров АФС предлагается использовать: антитела к 1 домену β2-ГПI I; IgA антитела к кардиолипину и β2-GPI; антитела к протромбину/фосфатидилсерину (тесно коррелируют с обнаружением ВА, полезно исследовать для диагностики и мониторинга АФС на фоне антикоагулянтной терапии).

Роль антинуклеарных антител в диагностике и прогнозировании эффективности терапии ГИБП при САРЗ

Антинуклеарные антитела (АНА) — гетерогенная группа аутоантител, реагирующих с различными компонентами ядра и цитоплазмы. Семейство АНА включает антитела к ДНК, гистонам, нуклеосомам, экстрагируемым ядерным антигенам (Sm, U1РНП, Ro/SSA, La/SSB, Scl-70, Jo-1), ядрышковым антигенам, центромерам и другим клеточным структурам.

АНА относятся к числу основных диагностических лабораторных маркеров САРЗ.

Положительные результаты определения АНА входят в число диагностических критериев СКВ, ССД, СШ, ПМ/ДМ, смешанного заболевания соединительной ткани, лекарственной волчанки, аутоиммунного гепатита, применяются для оценки активности и прогноза САРЗ, позволяют идентифицировать отдельные клинико-лабораторные субтипы СКВ, ССД, ДМ/ПМ и др. САРЗ, служат предикторами развития аутоиммунных РЗ на доклинической стадии.

Методические аспекты определения АНА

Особое внимание в последние годы уделяется методическим аспектам определения АНА.

Согласно рекомендациям American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR и EULAR), «золотым стандартом» и первичным скрининговым методом определения АНА в сыворотке крови является НРИФ с использованием в качестве субстрата клеток линии HЕp-2 (НРИФ-HЕp-2).

При двухэтапной стратегии иммунодиагностики САРЗ пациентам с положительными результатами обнаружения АНА методом НРИФ-HEp-2 рекомендуется проведение подтверждающих тестов для выявления специфических антител к отдельным ядерным антигенам (дсДНК, экстрагируемым ядерным антигенам) с помощью ИФА, иммуноблота и др. технологий.

Некоторые типы АНА (антитела к центромерам, PCNA, митотическому аппарату клетки, комплексу Гольджи) хорошо обнаруживаются методом НРИФ на HEp-2 клетках, что исключает необходимость их дальнейшего исследования с помощью подтверждающих тестов. Выбор спектра подтверждающих тестов при определении аутоантигенспецифических АНА зависит от типа ядерного/цитоплазматического свечения, титров АНА в НРИФ-HЕp-2 и совокупности клинических факторов.

Некоторые разновидности антител к экстрагируемым ядерным антигенам, в частности антитела к SS-A/Ro, рибосомальному белку Р и Jo-1, могут не выявляться методом НРИФ-HЕp-2.

При отрицательных результатах определения антител к SS-A/Ro, рибосомальному белку Р и Jo-1 в НРИФ-HЕp-2, но высокой вероятности наличия у больного СКВ, СШ, неонатальной волчанки, врожденной поперечной блокады сердца или ПМ/ДМ следует использовать альтернативные методы идентификации данных аутоантител (ИФА, иммуноблот и др.).

В последние годы широкое распространение получили скрининговые методы определения АНА на основе ИФА и мультиплексных технологий.

По мнению экспертов EULAR и ACR, новые методы иммунного анализа не могут заменить первичный скрининг АНА с помощью НРИФ-HЕp-2, т. к. идентифицируют антитела к ограниченному количеству очищенных/рекомбинантных ядерных антител, что приводит к увеличению числа ложноотрицательных результатов до 35%.

Лаборатории, проводящие скрининговое определение АНА с использованием ИФА, иммуноблота, мультиплексных диагностические систем, должны предоставить данные о такой же или более высокой чувствительности и специфичности этих методов по сравнению с НРИФ-HЕp-2.

Автоматизированные системы интерпретации клеточных флуоресцентных тестов способствуют стандартизации и повышению эффективности определения АНА и др. аутоантител методом НРИФ.

Продемонстрировано влияние анти-В-клеточной терапии ритуксимабом и белимумабом на уровень АНА в сыворотках больных САРЗ. Показано, что через 3-6-12 месяцев после курса лечения ритуксимабом у больных СКВ наблюдается уменьшение сывороточной концентрации антител к дсДНК, нуклеосомам, кардиолипину и С1q.

Достоверного снижения уровня антител к Ro/SS-A, La/SS-B, РНП, гистонам и Sm на фоне терапии ритуксимабом не выявлено. Увеличение концентрации антител к дсДНК, нуклеосомам, экстрагируемым ядерным антигенам и С1q, как правило, предшествует обострению СКВ при лечении ритуксимабом.

Белимумаб снижает уровень АНА в крови, при этом препарат более эффективен, чем стандартная терапия, у пациентов с высокой серологической активностью заболевания (увеличением концентрации адсДНК и снижением концентрации компонентов комплемента).

Таким образом, исследование АНА может быть полезным для мониторинга и прогнозирования эффективности терапии ГИБП.

Клиническое значение склеродермических аутоантител

Склеродермические антитела, отличающиеся высокой диагностической специфичностью при ССД (90–99%), направлены против «эксклюзивного» набора аутоантигенов – растворимых ядерных белков (10–15 мишеней). Частота выявления АНА в НРИФ-HЕp-2 составляет 87–95%.

В настоящее время выделяют семь разновидностей антиген-специфических АНА, характерных для ССД: антицентромерные антитела (20–30%), антитела к топоизомеразе I или Scl-70 (15–20%), РНК полимеразе III (2–15%), PM-Scl (3%), Th/To (2–5%), Ku (1–10%) и рибонуклеопротеину (8%).

Частота выявления АНА при ССД зависит от географического региона, особенностей окружающей среды, генетического фона. Каждое из аутоантител в отдельности обнаруживается у небольшой (1–30%) группы больных с определенной клинической картиной, характером течения ССД, прогнозом и имеет четкие генетические ассоциации.

Каждый больной ССД является носителем одного (редко больше) типа аутоантител, который не меняется в процессе развития заболевания.

Новые классификационные критерии ССД 2013 года наряду с клиническими и инструментальными параметрами включают иммунологические показатели – три специфических аутоантитела: антицентромерные антитела, антитела к топоизомеразе I (Scl-70) и антитела к РНК полимеразе III.

Антитела к топоизомеразе I ассоциируются с интерстициальным поражением легких, антицентромерные антитела – с легочной артериальной гипертензией, а антитела к РНК полимеразе III — со склеродермической почкой.

Выявление склеродермических антител дает возможность уже на раннем этапе заболевания разработать необходимый комплекс обследования и адекватную тактику лечения. Известно, что в дебюте ССД может проявляться маломанифестно – в виде изолированного синдрома Рейно или отека кистей (иногда преходящего) без нарушения общего состояния.

Эти клинические синдромы часто встречаются в популяции (до 10%), но их принадлежность к ССД постулируется только при обнаружении антинуклеарного фактора и антигенспецифичных склеродермических антител.

Иммуноморфологическая характеристика синовиальной оболочки 

Повышенная инфильтрация Т- и В- клетками значительно отличает ревматоидный синовит от синовитов при других заболеваниях. Ревматоидный синовит характеризуется выраженными пролиферативными и воспалительными изменениями с формированием фолликулоподобных структур.

Учитывая наличие CD22L и CD20 клеток в центре фолликулоподобных структур, их образование можно расценивать как проявление эктопического лимфоидного неогенеза. Важно отметить, что лимфонеогенез не ассоциируется с выраженностью эрозивного процесса в суставах или развитием ревматоидных узелков, а рассматривается как вторая и третья степени воспалительной инфильтрации при РА.

Значительное место в морфогенезе ревматоидного синовита занимают макрофаги, экспрессирующие CD68, которые синтезируют различные провоспалительные цитокины и металлопротеиназы в полости сустава. Провоспалительные цитокины стимулируют продукцию гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора стромальными клетками.

Среди кроющих синовиоцитов имеются фибробластоподобные клетки, секретирующие матриксные металлопротеиназы и провоспалительные цитокины, поддерживая тем самым дальнейшее развитие патологического процесса. В составе инфильтрата при ревматоидном синовите обнаруживаются также антиген-презентирующие дендритные клетки.

Синовит при анкилозирующем спондилоартрите (АС) имеет иную природу. Воспалительный инфильтрат содержит значительно меньше CD4 и CD20 лимфоцитов, чем при РА. Обнаруживаются особые макрофаги (М2-CD163) и лейкоциты. Типичным морфологическим признаком синовита при АС является гиперваскуляризация с образованием извилистых сосудов.

В развитии синовита при остеоартрозе ведущим фактором служит биомеханика. Травматические воздействия приводят к синтезу повреждающих молекул, которые посредством сигнальных распознающих рецепторов на синовиальных макрофагах, фибробластоподобных клетках или хондроцитах индуцируют местный синтез провоспалительных медиаторов.

Ангиогенез, индуцированный воспалением, и повышенная сосудистая проницаемость приводят к инфильтрации плазменными белками, работающими как повреждающие молекулы.

Таким образом, воспаление в синовиальной оболочке при РА, АС и остеоартрозе характеризуется различными звеньями морфогенеза, что доказывается экспрессией различных клеточных маркеров.

Клиническая иммуногенетика ревматических заболеваний

Идентификация генетических факторов, ассоциированных и/или сцепленных с заболеванием, является одной из важнейших проблем современной молекулярной биологии и медицины, в частности ревматологии.

Актуальность таких исследований определяется тем, что РЗ входят в большую группу мультифакториальных болезней, клинический фенотип которых чрезвычайно полиморфен и является результатом взаимодействия полигенной составляющей и факторов внешней среды.

Ассоциация генетических маркеров (полиморфизмов) с заболеванием считается доказанной, если:

  • в полногеномных ассоциативных исследованиях (GWAS) на материале тысяч пациентов и лиц контрольной группы достоверность различий очень высока (р ≤ 5×10–8);
  • ассоциация реплицирована в других независимых исследованиях на материале сотен пациентов и лиц контрольной группы при уровне достоверности различий р < 0,05;
  • ассоциированный ген является экспрессирующим или локализован в регуляторном сайте ДНК;
  • известна функция продуктов гена.

Наиболее сильные ассоциативные связи при РЗ выявлены с главным комплексом гистосовместимости (Major Histocompatibility Complex), у человека эта система чаще обозначается как антигены тканевой совместимости (Human Leukocyte Antigens, HLA).

Важным маркером АС, особенно аксиального спондилоартрита, служит ген HLA-B*27, который вносит существенный вклад в патогенез заболевания. Антиген HLA-B5 (серологически определяемый субтип В51 или аллель В*5101) ассоциирован с предрасположенностью к развитию болезни Бехчета.

В России тестирование субтипа HLA-В51 актуально для верификации диагноза болезни Бехчета у жителей Южного и Северного Кавказа. Антигены HLA-B13, 16 (38), 17 (57) 27, Cw6 часто выявляются у больных с псориатическим артритом. Аллели *01, *0401*0404, *0405, *0408, *10 локуса HLA-DRB1-SE (SE — Shared Epitope, общий, схожий эпитоп) имеют выраженную ассоциативную взаимосвязь с предрасположенностью к развитию РА, особенно с продукцией аутоантител (АЦЦП) и прогрессированием эрозивного поражения суставов.

Самые высокие уровни АЦЦП и прогрессирование эрозирования уже в первый год наблюдения регистрируются у носителей двойной дозы SE (например *01/*0401, *0401/*0401 и т. д.). Ассоциация ССД с аллелем HLA-DRB1*05 (*11) в значительной мере обусловлена взаимосвязью данного маркера с продукцией антител к Scl-70 и антицентромерных антител. При СКВ аллель HLA-DRB1*03 ассоциирован с продукцией анти-Ro и анти-La аутоантител.

Отмечена необходимость тестирования полиморфизмов генов CYP2C9, VCORC1, а также PROC при назначении варфарина.

Клинико-лабораторную характеристику анемии при ревматических заболеваниях.

Анемия – одно из наиболее частых гематологических нарушений у больных РА, ее частота колеблется от 30 до 70%, а на первом году заболевания составляет 25%. Анемия при РА классифицируется как анемия хронического заболевания (АХЗ) (анемия воспаления, цитокин-индуцированная анемия).

Патогенез АХЗ мультифакторный, в его основе лежит иммуноопосредованный механизм: цитокины и клетки ретикуло-эндотелиальной системы вызывают изменения в гомеостазе железа, пролиферации эритроидных предшественников, продукции эритропоэтина и продолжительности жизни эритроцитов.

Доказано, что при АХЗ происходит обратное поступление железа из эритроидных клеток в костномозговые макрофаги, т. е. развивается феномен «нарушения утилизации железа». В течение последних лет широко обсуждается роль гепсидина как ключевого регулятора метаболизма железа. Биосинтез гепатоцитами острофазных белков (в т. ч. гепсидина) регулируется всей группой провоспалительных цитокинов, но ИЛ-6 отводится особая роль гепатоцит-активирующего фактора, релирующего гемопоэз. 

При воспалении концентрация ИЛ-6 в крови резко возрастает, что приводит к увеличению продукции гепсидина гепатоцитами. Гепсидин, в свою очередь, блокирует выход Fe из макрофагов и абсорбцию Fe в кишечнике, индуцируя развитие гипоферремии и в дальнейшем анемии. Определение сывороточного гепсидина может применяться для дифференциальной диагностики характера анемического синдрома у больных РА.

Это имеет важное практическое значение: некорректная трактовка состояния пациента с АХЗ как имеющего дефицит железа влечет за собой неэффективную терапию железом с риском развития осложнений.

Адипоцитокины и метаболические маркеры при ревматоидном артрите

Жировые клетки способны продуцировать большое число адипоцитокинов (АЦК), из которых наиболее изучены лептин, адипонектин, висфатин и резистин. АЦК обладают разнообразными функциями и свойствами.

Лептин ассоциируется с развитием метаболического синдрома, инсулинорезистентности, сахарного диабета 2-го типа, сердечно-сосудистых осложнений. Как правило, при этих состояниях отмечается также увеличение уровня висфатина и резистина и снижение концентрации адипонектина.

АЦК влияют не только на адипоциты и эндотелий, но и на клетки иммунной системы (макрофаги, моноциты, нейтрофилы и лимфоциты), фибробласты синовиальной оболочки, хондроциты, остеобласты и остеокласты.

Лептин, висфатин, резистин имеют провоспалительные свойства, их концентрации коррелируют с уровнями провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6). Адипонектину приписывалось противовоспалительное действие. Однако результаты, полученные у пациентов с ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также в культурах клеток, не полностью подтвердились.

В большинстве исследований при РА обнаружено увеличение концентрации адипонектина в сыворотке крови и синовиальной жидкости и его взаимосвязь с рентгенологическим прогрессированием заболевания.

Сходные данные были получены в отношении висфатина. Лептин при РА, как и в общей популяции, прежде всего отражает наличие метаболических нарушений, он коррелирует с объемом талии, индексом массы тела пациента, инсулинорезистентностью.

Важным маркером инсулинорезистентности является отношение лептин/адипонектин, изменения которого могут опережать динамику расчетного индекса HOMA-IR, учитывающего уровни глюкозы и инсулина. Интересно, что зависимости толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и кальциноза коронарных артерий от уровней каких-либо АЦК при РА не выявлено.

В ряде работ наблюдалась прямая корреляция между уровнями лептина, резистина, висфатина в крови и клинико-лабораторными показателями активности заболевания (СОЭ, СРБ, DAS28). Данные о влиянии противовоспалительной терапии на уровни АЦК при РА нуждаются в уточнении.

Проблемы инфекций и вакцинации в ревматологии

Актуальность данной темы обусловлена повышенным риском развития коморбидных инфекций вследствие как фонового РЗ, так и необходимости применения препаратов с иммуносупрессивным действием. Показано нарастание частоты коморбидных инфекций при лечении всеми ГИБП, зарегистрированными в России.

Пневмония занимала первое место в структуре коморбидных инфекций во всех исследованиях. Проанализированы многочисленные литературные данные и подробно освещены рекомендации EULAR, посвященные вакцинации при РЗ.

Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции показана всем больным САРЗ, поскольку среди них риск летальных исходов от инфекций нижних дыхательных путей достаточно высок.

Представлены результаты выполняемого в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой исследования, посвященного изучению эффективности и безопасности 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» у больных РА.

В течение однолетнего периода наблюдения клинических и рентгенологических симптомов пневмонии не наблюдали ни в одном случаев. Титры антител к групповому пневмококковому антигену за период наблюдения были повышены более чем в 2 раза по сравнению с исходным уровнем как в группе больных РА в целом, так и в подгруппах с различными схемами терапии. Хорошая переносимость вакцины отмечена у 68% больных.

Поствакцинальные реакции (боль, припухлость и гиперемия кожи в месте инъекции вакцины), наблюдавшиеся в 32% случаев, были кратковременными, полностью обратимыми и не требовали применения противодействующих мер. Развития каких-либо аутоиммунных реакций или эпизодов обострения РА не наблюдали.

Результаты свидетельствуют о достаточной клинической эффективности, иммуногенности и хорошей переносимости указанной вакцины у больных РА. Несомненно, данное исследование нуждается в продолжении с целью оценки отдаленных результатов вакцинации при РА.

Таким образом, в рамках школы обсуждался широкий круг тем, касающихся актуальных вопросов генетики, патогенеза, иммуноморфологии, лабораторной диагностики, клиники и лечения иммуновоспалительных РЗ и коморбидной патологии (инфекций, анемии, кардиоваскулярных и метаболических нарушений).

Аутоиммунные ревматические заболевания и проведение подобного рода школ имеет важное практическое значение для обучения специалистов высокотехнологичным методам иммунодиагностики и лечения РЗ.

Статья из журнала "Справочник заведующего КДЛ" № 11, 2015

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.