Лабораторная диагностика ИСМП

304

Одним из ведущих направлений профилактики инфекций является их своевременная лабораторная диагностика с изучением биологических свойств возбудителя.

Последнее приобретает особую значимость при внутрибольничных гнойно-септических инфекциях. Организационные аспекты деятельности лаборатории по вопросам этиологической диагностики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

Лабораторная диагностика составляет основу микробиологического обеспечения системы эпидемиологического надзора за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. 

Хорошо известно, что микробиологическая лаборатория играет ключевую роль в этиологической расшифровке инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) -

  • обосновании антибактериальной терапии и оценке ее эффективности,
  • выявлении формирования и особенностей циркуляции внутрибольничных клонов микроорганизмов,
  • формировании стратегии и тактики использования противомикробных и дезинфицирующих средств,
  • оценке качества проводимых дезинфекционных и стерилизационных мероприятий.

Требования к организации работы лаборатории определяются системой менеджмента в рамках Национального стандарта РФ ГОСТ Р  ИСО-15189-2012. Признанием соответствия организации работы лаборатории и качества проводимых мероприятий является ее аккредитация.

Оснащение лаборатории, участвующей в диагностике и профилактике ИСМП возложено на руководителя подразделения и госпитального эпидемиолога.

Оно должно обеспечить качественное выполнение трех основных этапов лабораторного исследования: преаналитического, аналитического и постаналитического.

Преаналитический этап

Результативность и эффективность работы лаборатории во многом зависит от внешних факторов. Исходя из этого, особое внимание следует уделить регламенту взаимодействия клинической и лабораторной служб внутри учреждения и (или) с субподрядными организациями (внешними лабораториями).

Во всех случаях специалисты лаборатории, с учетом специфики учреждения, должны разработать четкие указания сотрудникам клинических подразделений, в какое время и каким образом следует осуществлять забор планируемого к исследованию биологического материала, с указанием объема пробы и вида наполнителя (в случае использования транспортных систем заводского производства).

Такие указания должны быть утверждены руководителем лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) и направлены в клинические подразделения, сотрудники которых осуществляют заказ соответствующих лабораторных исследований и взятие биологического материала для его выполнения (ИСО 15189).

Правильное оформление направления на исследование является неотъемлемой частью преаналитического этапа.

Читайте также в журнале «Справочник заведующего КДЛ»

Методика забора материала для микробиологического исследования

С целью повышения качества работы в части объективизации результатов исследований деятельность микробиологических лабораторий по этому разделу была унифицирована — в 2005 г. были утверждены Методические указания МУ  4.2.2039–05.

В документе отражены основные требования к методам забора биологического материала, организации его хранения и транспортировки.

Особое место отводится вопросам профилактики инфицирования персонала и пациентов путем сведения к минимуму непосредственного контакта проб биологического материала с руками медицинских работников и соблюдения асептических условий в процессе выполнения инвазивных манипуляций.

Именно поэтому использование стерильной лабораторной посуды заводского производства является приоритетным.

Взятие проб биологического материала для проведения микробиологических исследований при исмп необходимо осуществлять до начала антибактериальной терапии, при отсутствии такой возможности — непосредственно перед повторным введением (приемом) препарата, в достаточном для выполнения анализа количестве, с минимальным загрязнением образца посторонней микрофлорой и нормофлорой локусов организма.

Перед взятием пробы учитывают пользу и возможные риски для пациента, а также значимость исследования данного вида биологического материала для целей объективизации клинического диагноза и оценки проводимых или планируемых лечебных (профилактических) мероприятий.

Получение у пациента любой пробы, требующей инвазивного вмешательства, рекомендуется проводить врачу. Исключение составляют пробы крови, которые может забирать процедурная медицинская сестра.

Учитывая важность создания асептических условий при заборе проб от особого контингента пациентов (родильницы и новорожденные), в работе рекомендуют использовать транспортные среды и стерильную лабораторную посуду только заводского производства. Если сроки доставки материала не превышают 2 ч, отбор проводят в стерильные контейнеры или тупферы для взятия мазков.

Реформирование практики бактериологических исследований

Реформирование практики бактериологических исследований
посмотреть/скачать>>

Исключение составляют микроорганизмы, требующие специальных условий культивирования: вирусы, хламидии, анаэробная микрофлора, возбудитель туберкулеза, для которых использование специальных транспортных сред является обязательным, как и при длительной транспортировке биологического материала.

Правила забора проб представлены в МУ  4.2.2039–05 [6], рекомендациях федерального и регионального уровня , включающих взятие биологического материала, не регламентированное МУ  или требующее существенных уточнений.

Хранение и транспортировка проб

Условия хранения и транспортировки биологического материала должны обеспечить сохранение жизнеспособности и предотвратить размножение находящихся в нем микроорганизмов.

Регламент сбора и транспортировки, как и забора биоматериала, детализирован в МУ  4.2.2039–05. Для хранения и транспортировки проб в пределах лечебного учреждения достаточно использовать стерильные контейнеры (тупферы), исключающие контаминацию образца и окружающей среды.

Доказано, что в подавляющем большинстве случаев качественный и количественный состав бактерий в образце биологического материала в течение 2 ч при комнатной температуре не меняется.

Исключение составляют строгие анаэробы.

Очевидно, что выдержать указанный срок возможно только при наличии лаборатории в структуре лечебного учреждения. Готовые транспортные среды, как указывают их производители, позволяют сохранить количественный и качественный состав бактериальной флоры в образце в течение 24–48 ч при комнатной температуре.

Несмотря на это в лаборатории целесообразно проводить их валидацию (выборочные исследования для подтверждения заявленных производителями характеристик).

Следует признать неадекватным использование питательных сред и стерильной посуды лабораторного приготовления. Прежде всего это относится к исследованию гемокультуры.

Стандартом диагностики бактериемии должно стать использование соответствующих питательных сред (флаконов) промышленного производства, оптимальный вариант — помещение этих флаконов в автоматические анализаторы для регистрации роста бактерий.

Можно устанавливать анализатор непосредственно в лечебном подразделении, например в отделении реанимации и интенсивной терапии. Это позволит помещать флаконы в прибор непосредственно после их заполнения и при наличии положительного сигнала оперативно получить предварительный результат.

Преаналитический этап завершается доставкой биологического материала в лабораторию, его регистрацией в лабораторной информационной системе (эффективность использования такой системы повышается при наличии штрихкодирования образцов) и первичным посевом на плотные и жидкие питательные среды.

Методы первичного посева

В большинстве бактериологических лабораторий техника посева биологических образцов основана на ручном труде и регламентируется приказом Минздрава СССР от  22.04.1985 № 585 [8] и Методическими рекомендациями Минздрава РСФСР от  19.12.1991 исмп.

В ряде лабораторий используют методики исходя из профиля обслуживаемых отделений, на основе региональных рекомендаций. Лишь для посева проб мочи, согласно национальным клиническим рекомендациям, разработана стандартная операционная процедура.Организационные аспекты деятельности лаборатории по вопросам этиологической диагностики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

Технологические аспекты проведения качественного первичного посева биологического материала в последние годы связаны с использованием автоматизированных микробиологических комплексов: Previ-Isola (BioMerieux), Innova (Becton Dickinson), Inocula (RIESTRA), WASP (Copan).

В этих комплексах удалось оптимизировать один из самых критичных этапов микробиологических исследований.

Техника первичного посева материала предусматривает использование специальных микробиологических приемов, позволяющих, с одной стороны, определить количественный состав присутствующих в образце микроорганизмов, с другой — получить на средах первичного посева изолированные колонии для дальнейшего изучения.

Выделение чистых культур микроорганизмов и их идентификация являются ключевым звеном аналитического этапа микробиологического исследования.

Аналитический этап

Аналитический этап бактериологических исследований при исмп начинается с изучения ведущих биологических свойств микроорганизмов и включает микроскопию, видовую идентификацию, оценку чувствительности к антимикробным препаратам, внутривидовое типирование (маркирование), поиск детерминант резистентности и пр. и завершается выдачей результата.

Видовая идентификация микроорганизмов

Работа по идентификации бактерий начинается еще до выделения чистой культуры. Культуральные свойства выращенных на плотной питательной среде бактериальных изолятов включают форму, размер колоний, наличие пигмента, способность к росту при определенной температуре и при концентрации газа определенного состава. У выращенных на жидкой среде бактерий можно изучить характер образования осадка, оценить степень мутности, газообразования, изменения цвета питательной субстанции и т. д.

Кроме культуральных свойств, у колоний на средах первичного посева иногда могут быть определены некоторые биохимические (наличие ферментов) и антигенные (в реакции агглютинации) свойства, факторы патогенности (лицетовителлаза, ДНК-аза, фосфолипаза и пр). Важной составляющей при изучении колоний являются микроскопические исследования.

Одной из инноваций в области культивирования микроорганизмов является использование хромогенных питательных сред (Oxoid, BioMerieux, HiMedia). Эти среды имеют в своем составе специальные питательные субстраты, изменяющие цвет колоний при росте отдельных видов бактериальных патогенов, что позволяет уже на следующий день после первичного посева получить предварительный результат.

Важно! Хромогенные питательные среды имеют важное диагностическое значение при проведении исследований для выявления определенных видов микрофлоры (например, при работе в очагах ИСМП установленной этиологии).

При работе в плановом режиме их можно использовать при проведении видовой диагностики микроорганизмов, что позволяет исключить трудоемкие этапы приготовления питательных основ, постановки многочисленных биохимических дифференцирующих тестов, которые используют в классической схеме идентификации.

В последние годы все чаще для дифференциации бактерий применяют готовые тест-системы, что позволяет не только повысить точность, сократить время анализа, но и унифицировать бактериологические методы для сопоставления результатов исследований, проводимых в лабораториях различных организаций.

Инкубация посевного материала в таких тест-системах проводится в обычных термостатах с последующим учетом результатов и использованием кодовых книг. 

Наиболее удобным представляется использование автоматических бактериологических анализаторов (Bactek, Vitek, Vidas, WalkAway и др.) со считывающим устройством («ридером»), где в закрытом режиме происходят инкубация, считывание, анализ и архивация результатов.

В качестве перспективного метода идентификации бактерий в последнее время рассматривают определение нуклеотидных последовательностей консервативных генов, прежде всего генов 16SрРНК методом MALDI-TOFмасс-спектрометрии. Принципиальным преимуществом данного метода, кроме сокращения времени исследования (от 8 ч до нескольких минут), является низкая себестоимость расходных материалов.

Способы идентификации патогенов, не связанные с культивированием, преимущественно основаны на применении полимеразной цепной реакции (ПЦР) для отдельных видов микроорганизмов, прежде всего вирусов, трудно культивируемых бактерий, возбудителей тяжелых нозокомиальных инфекций и сепсиса (представителей Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Enterococcus, Staphylococcus, Streptococcus).

Определение факторов патогенности (вирулентности)

Патогенность как биологический признак бактерий реализуется через их три свойства: инфекционность, инвазивность и токсигенность. Изучение факторов патогенности (вирулентности) бактерий для эпидемиологической и клинической диагностики возбудителей гнойно-септических инфекций (ГСИ) — чрезвычайно важный этап при оценке биологических свойств микроорганизмов, поскольку именно вирулентность является одним из ведущих признаков госпитального штамма.

К наиболее информативным, доступным и хорошо описанным методам оценки факторов вирулентности энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий можно отнести определение адгезивной активности, капсулообразования, слизеобразования, пленкообразования, интенсивности дыхания, отсутствие подвижности и способности к разложению лактозы (у лактозопозитивных и подвижных видов), выработку гемолизинов, ДНК-азы, протеолитических ферментов.

У стафилококков необходимо выявлять продукцию плазмокоагулазы, лецитовителлазы, ДНК-азы, пигментообразование, пленкообразование, персистентные свойства, антилизоцимную, антиинтерфероновую, антикомплементарную активность. У энтерококков и коринебактерий можно определить антилизоцимную, антиинтерфероновую и антикомплементарную активность, у грибов рода Candida — выработку фосфолипазы и т. д..

С развитием новых технологий в области молекулярной генетики с каждым годом у микроорганизмов открывают новые детерминанты патогенности. Следовательно, будут появляться и новые методы для их оценки.

До настоящего времени остается дискуссионным вопрос о детерминантах резистентности микроорганизма к антибиотикам как фактора патогенности (инвазии). Данная дискуссия выходит за рамки представленной статьи. Вместе с тем именно в этом разделе отметим, что детекция генов антибактериальной резистентности с использованием методов молекулярной генетики является одним из перспективных и востребованных методов при эпидемиологическом типировании (маркировании) внутрибольничных штаммов.

Важно отметить необходимость информирования лечащего врача и госпитального эпидемиолога о промежуточных результатах исследования на основе микроскопии первичного материала, сокращенных схем идентификации по определению видовой принадлежности, экспресс-тестов по оценке факторов патогенности и детекции механизмов антибиотикорезистентности клинически и эпидемиологически значимых штаммов.

Доступность такой информации позволит клиницистам обосновать назначение пациенту эмпирической антимикробной терапии, эпидемиологам — предотвратить формирование и распространение внутрибольничных популяций (клонов) микроорганизмов, оперативно принять управленческие решения в период локализации эпидемических очагов ГСИ.

Внутривидовое типирование бактериальных изолятов

Внутривидовое типирование микроорганизмов является неотъемлемой частью работы бактериологической лаборатории в рамках эпидемиологического надзора за ИСМП. Именно типирование (маркирование) позволит провести их сопоставление по определенным биологическим свойствам и ответить на вопрос о видовом (внутривидовом) разнообразии циркулирующей популяции в лечебном учреждении или структурном подразделении, установить наличие или отсутствие внутрибольничных штаммов.

К современным методам внутривидового типирования микроорганизмов относят фенотипические и генотипические, в их числе:

  • культуральный (характер роста на питательных средах);
  • биохимический (отношение к утилизации сахаров, аминокислот, спиртов и др.);
  • серологический (агглютинация с соответствующими сыворотками в реакции агглютинации, коагглютинации и др.);
  • антибиотикограмма ( диско-диффузионный метод, Е-тест, метод серийных разведений);
  • фагограмма (на плотных и жидких питательных средах по методу Грация и Аппельмана);
  • антагонистической активности;
  • с использованием анилиновых красителей;молекулярно-биологический (ПЦР, мультилокусное и полногеномное секвенирование, гель-электрофорез в пульсирующем поле, MALDI-TOFмасс-спектрометрия в различных модификациях и др.).

Несомненно, учитывая активное развитие микробиологической науки и практики, количество этих методов будет увеличиваться, как и улучшаться их достоверность и востребованность.

Основная работа ложится на  референс-лаборатории, которые должны координировать усилия с межведомственными лабораториями по микробиологической диагностике возбудителей ИСМП и стать научно-методическими центрами. Одной из важнейших задач таких референс-центров является расшифровка генома актуальных возбудителей ИСМП и детекция механизмов антибиотикорезистентности.

Оценка чувствительности к антимикробным препаратам

Чувствительность к антибиотикам. Основной целью при определении чувствительности микроорганизмов к антимикробным агентам является прогнозирование этиотропной терапии и антибиотикопрофилактики, слежение за распространением резистентности среди микроорганизмов, внутривидовое типирование госпитальных штаммов.

Методами определения антибиотикочувствительности микроорганизмов являются:

  1. Метод серийных разведений (количественный, референтный).
  2. Диско-диффузионный метод (полуколичественный).
  3. Е-тест (промежуточный).

Референтный метод последовательных серийных разведений в повседневной практике микробиологических лабораторий не нашел широкого применения из-за значительной трудоемкости. Однако именно относительно этого метода «калибруются» как наиболее распространенный в рутинной практике диско-диффузионный метод, так и различные тесты заводского производства ( Е-тест).

Результаты оценки антибиотикочувствительности бактерий, полученные с помощью референтного метода (серийных разведений), используют для обоснования микробиологических и клинических критериев чувствительности.

Метод серийных разведений, E-тест и  диско-диффузионный метод могут быть использованы и для оценки сопоставимости внутрибольничных штаммов.

Следует отметить, что при осуществлении эпидемиологического исследования ИСМП на основе сопоставимости антибиотикограмм (определения минимальной подавляющей концентрации, МПК) необходимо учитывать возможность вариабельности полученных результатов в интервале 4-8-кратных последовательных разведений.

Сопоставимыми по антибиотикограмме, полученной диско-диффузионным методом, считаются изоляты, различающиеся не более чем на 2–3 антибиотика при одновременной постановке чувствительности не менее чем к 10 профильным препаратам, согласно критериям определения EUCAST — «чувствительный», «умеренно устойчивый», «устойчивый».

В настоящее время теоретически обоснованным считается подход к оценке чувствительности, предлагаемый Европейским комитетом по тестированию антимикробной чувствительности (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing — EUCAST). Идеология EUCAST основана на признании факта существования различий между микробиологической и клинической чувствительностью/устойчивостью микроорганизмов.

Для обоснования клинических критериев EUCAST использует фармакокинетические/фармакодинамические закономерности/зависимости между величиной МПК антибактериального препарата в отношении микроба-возбудителя, фармакологическими характеристиками препарата и эффективностью лечения.

Поэтому в России на смену основному документу — МУК 4.2.1890–04, базирующемуся на принципах американской системы NSSLS, пришли национальные клинические рекомендации «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам» (2014 г.), в которых даны методология оценки чувствительности бактерий и дрожжей, пограничные значения МПК и зон подавления роста для определения клинических категорий чувствительности, экспертные правила оценки чувствительности по системе EUCAST.

Чувствительность к дезинфицирующим средствам

Эпидемиологическую значимость устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам трудно переоценить. Именно она способствует возникновению вспышек внутрибольничных инфекций, определяет эпидемиологическое благополучие в учреждении и способствует формированию внутрибольничных популяций (клонов).

Как указывает основной документ, регламентирующий работу медицинских организаций, — СанПиН 2.1.3.263010, «в целях предупреждения возможного формирования резистентных к дезинфектантам штаммов микроорганизмов следует проводить мониторинг устойчивости госпитальных штаммов к применяемым дезинфицирующим средствам с последующей их ротацией при необходимости».

В настоящее время документами, регламентирующими работу в этом направлении, являются 

  1. Инструкция по определению бактерицидных свойств новых дезинфицирующих средств, утв. Минздравом СССР 06.05.1968 № 739–68;
  2. Методы испытаний дезинфекционных средств для оценки их безопасности и эффективности, утв. Минздравом России, 1998;
  3. Методы лабораторных исследований и испытаний дезинфекционных средств для оценки их эффективности и безопасности. Руководство Р  4.2.2643–10;
  4. Методика определения и показатели чувствительности (устойчивости) бактерий к дезинфектантам ( Е. И. Гудков, А. П. Красильников. Кафедра микробиологии, вирусологии Минского медицинского института, Минск, 2003);
  5. Методические рекомендации по ускоренному определению устойчивости бактерий к дезинфекционным средствам (№ 1100- 26-0-117, лабораторный центр Московского городского центра дезинфекции, Москва, 2000).

В стадии утверждения на федеральном уровне находятся национальные клинические рекомендации Минздрава России «Способ определения чувствительности бактерий к дезинфицирующим средствам».

Чувствительность к бактериофагам 

Спектр средств лечения и профилактики инфекционных заболеваний, в т. ч. ИСМП, постепенно сужается в связи с глобальным ростом устойчивости возбудителей ИСМП к антибактериальным препаратам. В этой связи одной из первостепенных задач является разработка и применение дополнительных средств лечения и профилактики инфекционных заболеваний, в качестве которых могут выступать бактериофаги.

Бактериофаги имеют широкое распространение и являются природными ограничителями жизнедеятельности бактерий. Интерес к их применению при бактериальных инфекциях, в т. ч. ИСМП, выглядит абсолютно оправданным.

Определение чувствительности неизвестной культуры к известному бактериофагу может также иметь место в практике работы лаборатории клинической микробиологии с целью:

  • фагодифференцировки — идентификации бактерий по их чувствительности к известному фагу;
  • фаготипирования — внутривидового типирования бактерий по их чувствительности к типовым бактериофагам;
  • идентификации рода (вида) микроорганизма.

По результатам исследования чувствительности микроорганизмов к бактериофагам выдают ответ о наличии или отсутствии чувствительности конкретного микроорганизма, выделенного из биоматериала конкретного пациента или в конкретном структурном подразделении, к испытуемому бактериофагу, с указанием производителя препарата, даты выпуска и номера серии.

В целях соблюдения принципа использования в лечебной практике исключительно вирулентных фагов в лабораторных условиях возможно определение титра фага в препарате, характеризующего его литическую активность. Методика имеет количественный (по методу Грация) и полуколичественный (по методу Аппельмана) варианты.

Подробное описание методик определения чувствительности микроорганизмов к препаратам бактериофагов и интерпретация полученных результатов приведены в национальных клинических рекомендациях.

Контроль качества микробиологических исследований

Система менеджмента качества, или совокупность организационной структуры, методик, процессов и ресурсов, охватывает широкий спектр позиций — от  нормативно-методической документации, всесторонне регламентирующей деятельность лаборатории, ее планировки и технического оснащения, квалификации, численности и расстановки кадров до организации внутреннего контроля.

Внутренний контроль качества микробиологических исследований — это комплекс выполняемых лабораторией мероприятий и процедур, направленных на обеспечение и контроль стабильности требуемых условий развития искомого микроорганизма, а также предупреждение неблагоприятного воздействия факторов, возникающих в процессе подготовки, выполнения и оценки результатов анализа, способных повлиять на достоверность результата.Организационные аспекты деятельности лаборатории по вопросам этиологической диагностики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

Специфика объекта микробиологических исследований, живого микроорганизма, обладающего индивидуальными (родовыми, видовыми, штаммовыми) свойствами и особенностями жизнедеятельности в условиях организма хозяина и внешней среды, создает не зависящие от исследователя проблемы в оценке точности количественного результата и обусловливает погрешность микробиологических методов.

Исходя из этого, основной задачей микробиологических исследований является создание оптимальных условий для развития выделяемых микроорганизмов в целях получения надежных и сопоставимых результатов.

Основными направлениями организации внутреннего контроля качества являются:

  • контроль за соблюдением требований к условиям проведения анализа (лабораторные помещения, воздушная среда, температурные режимы инкубации и хранения, режимы дезинфекции и стерилизации и т. д.), выполнение регламентированных процедур ведения тестовых культур;
  • использование заведомо положительных и отрицательных контрольных образцов;
  • оценка доверительных границ полученного количественного результата;
  • систематический анализ результатов контрольных процедур.

Документальное оформление результатов таких контрольных процедур осуществляется в утвержденных регистрационных формах согласно СП  1.2.036–95 от  28.08.1995. Однако не на все стандартные процедуры в настоящее время разработаны регистрационные учетные формы, что предполагает использование произвольных форм. Следует учесть, что при их разработке необходимо привлекать к участию различные комиссии по проверке работы лаборатории.

Разработанные журнальные формы учета или формы отдельных контрольных листов должны быть удобными для заполнения и наглядными для других специалистов. Они утверждаются руководителем медицинской организации, впоследствии их брошюруют за определенный период времени (месяц, квартал, год) в зависимости от кратности и вида контроля.

Регистрация и хранение результатов выполненных контрольных процедур может осуществляться на электронных носителях.

Обязательным разделом внутреннего контроля качества является проведение периодического, но не реже одного раза в год, анализа результатов контрольных процедур, с учетом которого осуществляется корректировка руководства по качеству испытательной лаборатории.

Обеспечение качества выполняемых исследований возможно только при наличии квалифицированного персонала.

Требования к составу помещений микробиологической лаборатории и их размещению, организации и обеспечению безопасности работ с патогенными биологическими агентами изложены в СП  1.3.2322–08 от  28.01.2008. Требования к процедурам выполнения исследований и метрологическому обеспечению оборудования представлены в соответствующих нормативных документах и не являются предметом рассмотрения данных рекомендаций.

Вопрос оценки достоверности качественных и количественных результатов микробиологических исследований на сегодняшний день в России остается нерешенным. Действующий приказ Минздрава СССР от  22.04.1985 № 585, устанавливающий критерии микробной обсемененности биологических материалов и видовой дифференциальной диагностики бактериальных изолятов, не обеспечивает возможность точной идентификации выделенных микроорганизмов, оценки их этиологической значимости в зависимости от степени присутствия в клиническом образце, т. к. входит в противоречие с реальными результатами исследований лабораторий практического звена и данными научной литературы.

В последние годы в рамках организации контроля качества большое внимание уделяется разработке и внедрению на рабочих местах стандартных операционных процедур, которые включают обучение среднего и младшего медицинского персонала, аудит выполнения персоналом требований стандартных операционных процедур, оценку и оптимизацию организационных возможностей выполнения; разработку внутренних документов системы управления качеством, процедуры внутрилабораторного контроля качества, лабораторных исследований в программах внешней оценки качества, оценку результатов внутреннего и внешнего лабораторного контроля.

Участие в системах внешней оценки качества должно стать неотьемлемой частью работы лаборатории.

Постаналитический этап

Основными причинами ошибок на постаналитическом этапе являются:

  1. ошибочная валидация данных анализа,
  2. несообщение результатов,
  3. передача результатов не тому адресату,
  4. длительное время производства анализа,
  5. неправильный ввод данных на электронный носитель или ошибка при записи от руки,
  6. задержка в сообщении о критических значениях,
  7. запоздалая реакция или отсутствие реакции на лабораторный отчет,
  8. неверная интерпретация результата,
  9. неадекватно составленные планы лечения,
  10. наблюдения пациента,
  11. организации противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Интерпретация результатов бактериологических исследований

Интерпретация результатов микробиологического исследования материалов, полученных при обследовании пациентов, или проб с объектов внешней среды является основной задачей бактериолога, клинициста, госпитального эпидемиолога и представляет определенную трудность, т. к. в значительной мере зависит от опыта специалиста и техники проведения исследования.

В изучаемом образце важно определить наиболее значимый микроорганизм или микроорганизмы, которые являются причиной патологических изменений в органах и тканях пациента и (или) относятся к представителям внутрибольничных популяций (клонов).

Именно на эти «критичные» группы микрофлоры должна быть нацелена работа микробиологической лаборатории, осуществляющей микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за ИСМП.

В большинстве случаев, помимо установления видовой принадлежности микроорганизма, проводят количественную оценку выросших культур. Наиболее простым методом оценки является определение степени роста, где число бактерий выражено в виде числа колоний (выросших на чашке), возведенного в определенную степень.

Рост условно-патогенных микроорганизмов в низкой степени (до 10 колоний на чашке) чаще всего свидетельствует о загрязнении пробы, высокая степень роста (более 10 колоний) — об этиологической роли данного микроорганизма в воспалительном процессе. Степень роста выражается в колониеобразующих единицах (КОЕ).

Определение КОЕ-теоретически позволяет установить концентрацию микроорганизмов в единице объема (количественный посев).

Подсчет КОЕ-проводят несколькими методами: серийных разведений, методом визуальной микроскопии, секторным посевом по методу Gould. Если результат определения микроорганизмов в жидкой пробе (например, в 1 мл мочи) количественным методом не вызывает сомнений и может приниматься во внимание при определении тактики лечения заболевания, то количественное определение микроорганизмов в отделяемом из органов дает представление о количественном составе микроорганизмов не в органе в целом, а только в конкретной взятой пробе.

Поэтому определение различных «титров», «степеней», «количества» микроорганизмов в пробах, взятых из участков локализаций органа, не имеет достаточного практического значения ни для диагностики инфекций, ни для назначения лечения, ни для контроля излеченности — следовательно, является сугубо ориентировочным.

Ценным преимуществом метода бактериологического посева является определение чувствительности выделенных жизнеспособных форм микроорганизмов к антибиотикам. Результаты антибиотикограммы выражают в миллиметрах ( диско-диффузионный метод) или в единицах МИК (метод серийных разведений).

Однако чувствительность in vitro (в пробирке) и in vivo (в организме) может быть различной и во многом зависеть от фармакокинетики препарата, его совместимости с другими лекарственными средствами, получаемыми пациентом, и других особенностей физиологических функций макроорганизма. Важно знать, какая концентрация антибиотика в минимально ингибирующих единицах будет непосредственно проникать в очаг поражения.

Адаптационные возможности условно-патогенных микроорганизмов, преимущественно выделяемых от пациентов и объектов больничной среды, их способность формировать госпитальные популяции, характеризующиеся, как правило, более высокой вирулентностью, антибиотикорезистентностью, отсутствием строгой органотропности и др., способствовали существенному расширению круга микроорганизмов — возбудителей ИСМП, снижению инфицирующей дозы, проявлению инфекционности в отношении условно здорового организма-хозяина.

Соответственно и решение об этиологической значимости микроорганизма должно приниматься не микробиологом — на основе видовой или родовой принадлежности, что, к сожалению, нередко встречается на практике, а на основе комплексного исследования свойств микроорганизма, количественной оценки, динамического наблюдения при сопоставлении с клиническими и эпидемиологическими данными. Заключение об этиологической значимости микроорганизма — это совместное решение микробиолога, лечащего врача и эпидемиолога.

При проведении биологического типирования штаммов должен учитываться высокий уровень внутрипопуляционной изменчивости госпитальных клонов, обусловленный биотическими и абиотическими факторами больничной среды, что допускает наличие гетерогенности их циркулирующей популяции.

Большое количество однотипного генетического материала в комплексе с абиотическими факторами внешней среды является мощным механизмом селекции. В большей степени это относится к микроорганизмам, которые в обычных условиях составляют нормофлору локусов тела человека или являются повсеместно распространенными свободно живущими видами.

Сроки хранения и утилизации биологического материала и первичной меддокументации

Весь доставленный на исследование в лабораторию биологический материал после выполнения назначенных тестов архивируется. Сроки хранения биологических проб в архиве лаборатории (в специальных опломбированных биксах, холодильниках, низкотемпературных камерах, лиофилизированном виде и пр.) зависят от вида материала и исследуемых компонентов.

Так, первичный материал для бактериологического исследования должен храниться до окончания исследования, кровь для исследования иммунного статуса — не более 24 ч, материал для исследования методом ПЦР — до конца исследования (время исчисляется с момента взятия материала). Процедуры обеззараживания биологического материала, сбора, хранения и утилизации отходов микробиологических лабораторий регламентированы СП  1.3.2322–08 и СанПиН 2.1.7.728-99 .

Архивированию подлежит также первичная медицинская документация: бланки направлений, документы аналитического этапа (результаты исследований, протоколы производственного контроля внешней среды, материалы по контролю качества). Сроки хранения этих документов составляют 15 лет.

Статья из журнала "Справочник заведующего КДЛ" № 11, 2015

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»

    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...


      Интервью

      ФФОМС Наталья Стадченко

      Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

      Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль