text

❅ ЗАМОРАЖИВАЕМ ЦЕНЫ ДО 20%! Подписаться »

Здравоохранение

Новые правила и технологии иммуногематологического обследования реципиентов и беременных

  • 5 июля 2017
  • 410

Значимость проблемы своевременного и качественного иммуногематологического обследования обусловлена рядом причин. Для реципиентов такое обследование является важнейшим условием обеспечения безопасности гемотрансфузий.Лабораторные технологии

Требования к безопасности гемотрансфузий усиливаются год от года, вступают в действие новые нормативные документы приказы и инструкции, появляются новые современные технологии иммуногематологической диагностики.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

В перинатальной диагностике значимую роль играет своевременное выявление иммунизации матери антигенами плода. 

Иммуногематологические исследования в том направлении и требования к ним также ужесточаются, вызывая необходимость применения усовершенствованных лабораторных технологий.

Новая технология колоночной агглютинации со стеклянными микросферами позволяет быстро и качественно определять антитела у реципиентов и беременных женщин.

Обследование реципиентов

Новые правила проведения иммуногематологических исследований у реципиентов утверждены приказом Минздрава России от  02.04.2013 № 183н «Об утверждении Правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» (далее — Приказ № 183н).

В соответствии с приказом первичное обследование реципиентов для определения группы крови и  резус-фактора осуществляют в медицинских организациях врачи клинических отделений, а более сложные иммуногематологические исследования проводятся в  клинико-диагностических лабораториях (КДЛ).

Перечень необходимых исследований, назначаемых реципиентам, значительно расширен по сравнению с объемом исследований, предусмотренным действующими по сей день приказами Минздрава России от  25.11.2002 № 363 «Об утверждении инструкции по переливанию компонентов крови» (далее — Приказ № 363) и от  09.01.1998 № 2 «Об утверждении инструкций по иммуносерологии» (далее — Приказ № 2).

Иммуногематологические исследования и их сравнительный перечень у реципиентов, согласно данным приказам, представлен в табл. 1.

Сравнение перечней иммуногематологических исследований у реципиентов

Обследование

Приказы № 2 и 363

Приказ № 183н

Первичное в отделении

1. Группа крови по АВ0
2. Резус-фактор (D)
3. Резус () реципиентам целесообразно определять с-антиген

1. Группа крови по АВ0
2. Резус-фактор (D)

Подтверждающее в лаборатории

1. Группа крови по АВ0 перекрестным методом
2. Резус-фактор (D)
3. Резус () реципиентам целесообразно определять с-антиген

1. Группа крови по АВ0 перекрестным методом
2. Резус-фенотип (антигены D, C, E, с, e, Cw)
3. Антигены Келл и Челлано (К и k)
4. Антиэритроцитарные антитела к клинически значимым антигенам (IgG)

Как видно из данных табл. 1, в Приказе № 183н перечень подтверждающих исследований крови, выполняемых в КДЛ, претерпел изменения и значительно дополнен.

Помимо обязательного определения антигена D ( резус-фактора) и «целесообразного» определения с-антигена введено типирование других клинически значимых антигенов системы Резус (C, E, e, Cw) и основных антигенов системы Келл (К и k).

Обязательным условием обследования реципиентов является диагностика антиэритроцитарных антител к клинически значимым антигенам (IgG) в КДЛ.

СОЭ – сравнение воспроизводимости различных методов

СОЭ – сравнение воспроизводимости различных методов
посмотреть/скачать>>

Согласно изданным ранее приказам такие антитела мог обнаружить только врач-трансфузиолог при проведении пробы на совместимость крови донора и реципиента непосредственно перед трансфузией, т. е. когда донорские эритроциты уже были подготовлены для вливания, и они в таком случае оказывались несовместимыми.

Теперь рассмотрим более подробно, как изменились правила определения антигенов и антител в связи с требованиями Приказа № 183н.


Антигены и антитела системы АВ0

К антигенам системы АВ0 относят, А, В и 0. Антиген, А имеет несколько разновидностей, наиболее часто встречаемые — А1 и А2.

Первичное определение антигенов системы АВ0, согласно приказам №  2 и 363, можно было проводить на плоскости с помощью стандартных сывороток или моноклональных антител (цоликлонов анти-А, анти-В, анти-АВ).

Стандартные сыворотки разрешалось использовать только одновременно двух разных серий.

Это обусловлено тем, что их получали из крови доноров и сыворотки могли содержать еще какие-то другие антитела. В инструкции по применению цоликлонов такого указания нет, поэтому моноклональные антитела в нашей стране по умолчанию используют в одной серии. Однако в странах Евросоюза принято использование цоликлонов также в двух сериях.

В Приказе № 183н о стандартных сыворотках ничего не говорится.

Определение антигенов системы АВ0 в настоящее время можно проводить и в диагностических картах различных модификаций, куда добавлены моноклональные антитела анти-А, анти-В.

Часто такие гелевые карты или диагностические кассеты для первичной диагностики, в т. ч. у постели больного, содержат одновременно и антитела анти-D. Главное условие применения таких диагностических приспособлений — наличие регистрационного удостоверения и сертификата, т. е. документов, разрешающих их применение в медицинских целях на территории РФ.

Важно! Подтверждающее определение групп крови системы АВ0 в КДЛ проводят перекрестным методом у взрослых реципиентов и детей в возрасте от 4 мес. Одновременно определяются антигены и антитела IgM (естественные агглютинины анти-А и/или анти-В).

В изданных ранее приказах естественные агглютинины обозначены как α (альфа) и β (бета). В Приказе № 183н они названы анти-А и  анти-В, как в международных регулирующих документах.

Естественные антитела определяются на плоскости с помощью стандартных эритроцитов (0, А, В) или в диагностической карте.

Для новорожденных существуют специальные диагностические карты, т. к. обычное определение у них группы крови АВ0 и  резус-принадлежности может быть затруднено из-за признаков гемолитической болезни.

Антигены системы Резус

Существует шесть основных антигенов системы Резус (C, D, E, c, d, e) и ряд их разновидностей. Наибольшее клиническое значение имеет D-антиген ( резус-фактор). Не имеет клинического значения и не выявляется d-антиген.

Менее чем в 1% случаев D-антиген дает слабую агглютинацию с антителами анти-D.

Такую разновидность антигена в нашей стране определяют как Du. Реципиентам с Du переливают резус-отрицательные эритроциты.

Однако эритроциты Du — это разнородная группа, состоящая из  D-weak, слабо экспрессирующегося антигена с нормальной структурой, и  D-partial, антигена с частичной структурой. D-weak выявляется цоликлоном анти-D Супер и дает слабую отсроченную агглютинацию. D-partial — не выявляется на плоскости.

Для выявления этих разновидностей слабого антигена D сейчас применяются новые диагностические карты с гелем или со стеклянными микросферами.

Антиген Cw — разновидность антигена С. Антитела анти-Cw обнаруживаются у реципиентов и беременных, но их клиническое значение невелико. В европейских странах этот антиген не подлежит обязательному типированию.

Все перечисленные антигены определяются с помощью цоликлонов, содержащих моноклональные антитела IgM или IgG. Слово «Супер» в названии цоликлонов, очевидно, означает, что эти IgM-антитела можно использовать для простого и удобного определения антигенов на плоскости.

Кроме того, определение резус-фенотипа у реципиентов можно проводить в диагностических картах.

В Приказе № 183н в приложении 2 приведена, на первый взгляд, сложная и громоздкая таблица подбора доноров по системе Резус и Келл.

Однако основной принцип ее составления в том, что нельзя подбирать компонент крови донора, содержащий антиген, который отсутствует у реципиента. Нововведением является то, что реципиенту с  D-weak разрешено переливать такие же донорские компоненты, с  D-weak, а не строго резус-отрицательные, как установлено в более ранних приказах.


Антигены системы Келл

В соответствии с новым приказом определяются основные антигены системы Келл — К и k.

Типирование антигена К вполне оправдано. Приказ № 2, ввиду выраженной иммуногенности данного антигена (9–10% в популяции), предписывал определять антиген К на станциях переливания крови (СПК) и в отделениях переливания крови (ОПК), после чего отбирать К-положительные образцы эритроцитов, не допуская их выдачи К-отрицательным реципиентам.

Но  т. к. для реципиентов определение антигена К не проводилось, то на СПК К-положительные эритроциты просто перестали заготавливать (а это 9–10% всех доноров!).

Иммуногематологические исследования и приказ № 183н предписывает определять антиген К всем реципиентам в КДЛ. Введение данных мер позволит увеличить число доноров на 10%.

Что касается типирования неиммуногенного антигена k, встречающегося у 99,8% населения, то его обязательное определение у реципиентов вызывает некоторое недоумение.

Тем более, что для вливания такому реципиенту потребуются редкие донорские эритроциты, не содержащие антиген k (КК). В настоящее время такие К-положительные эритроциты на СПК даже не заготавливаются.

Антигены системы Келл определяются с помощью цоликлонов или в диагностических картах

Антиэритроцитарные антитела

В приказах № 2 и № 363 не было прямых указаний на необходимость скрининга антиэритроцитарных антител у реципиентов в КДЛ. Антитела к эритроцитам донора выявляли врачи-трансфузиологи при проведении проб на совместимость.

Проведенный опрос врачей-трансфузиологов из разных регионов России, обучающихся на нашей кафедре, показал, что практически 100% врачей ранее не видели положительный результат проб на совместимость, но наблюдали посттрансфузионные гемолитические реакции.

Это свидетельствует о низкой чувствительности применяемых ими проб. Чаще всего в медицинских организациях России применяется проба на совместимость по АВ0 — на плоскости, а по Резус — с 33% раствором полиглюкина.

Важно! Скрининг антиэритроцитарных антител проводится в КДЛ при применении непрямого антиглобулинового теста с использованием панели стандартных эритроцитов (не менее 3 образцов), содержащих в совокупности клинически значимые антигены.

Не допускается применение смеси (пула) образцов эритроцитов для скрининга антиэритроцитарных антител.

Проведение желатинового или полиглюкинового теста для определения антиэритроцитарных антител возможно, но в настоящее время это нецелесообразно, т. к. готовые наборы для скрининга состоят из трех типов эритроцитов с низкой их концентрацией — 0,8%. Такие эритроциты пригодны только для гелевого теста или колоночной агглютинации.

Реципиентам, имеющим в анамнезе посттрансфузионное осложнение, беременность, рождение детей с гемолитической болезнью, тем, кому предстоит частое или массивное переливание крови, а также тем, у кого выявлены антиэритроцитарные антитела, проводят индивидуальный подбор компонентов крови в КДЛ. Это нововведение отражено в Приказе № 183н.

Если же такой подбор в КДЛ невозможен (нет заготовленных образцов донорских эритроцитов для подбора), то он выполняется в центре крови или на СПК по заявке лечащего врача, как предписано ранее вышедшими приказами.

В связи с требованиями Приказа № 183 увеличились трудозатраты и расходы на приобретение дорогостоящих реагентов в КДЛ стационаров.

Где можно найти источник экономии средств?

В Приказе № 183н сказано, что первичное исследование крови реципиентов проводит врач клинического отделения (очевидно, стационара, т. к. в поликлиниках трансфузии донорской крови и ее компонентов не проводят), а подтверждающее исследование в КДЛ включает определение широкого спектра антигенов и антител.

Поэтому предварительное исследование «для операции» группы крови и  резус-фактора в КДЛ поликлиники нецелесообразно. Тем более что врач, проводящий трансфузию, в обязательном порядке, согласно инструкции, заново определяет групповую принадлежность крови донора и реципиента и проводит пробы на совместимость.

Обследование беременных

Требования к иммуногематологическим исследованиям у беременных отражены в методическом письме Минздрава России от  10.10.2008 № 15–4/3118–09 «Порядок проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных».

В перечень необходимых исследований входит определение группы крови системы АВ0, резус-фенотипа, скрининг антиэритроцитарных антител в КДЛ, в централизованной лаборатории дополнительно проводится определение специфичности антител, исследование титра антител в динамике, подбор совместимого донора.

Разрешено проводить исследование антител в желатиновом и антиглобулиновом тесте, метод агглютинации в геле рекомендован как наиболее чувствительный.

Для скрининга антител должен применяться набор из трех образцов эритроцитов. Помимо основных иммуногенных антигенов С, с, D, Е, е, К, которые раньше могли содержаться в одном образце эритроцитов, указано на обязательное содержание антигенов систем Duffy, Kidd, MNS.

Гелевая технология определения антигенов и антител

Все вышеперечисленные требования к иммуногематологическому обследованию реципиентов и беременных возможно обеспечить с помощью гелевой технологии.

В лаборатории КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края» проводятся исследования с помощью гелевых карт разных производителей уже 15 лет.

Метод основан на агглютинации эритроцитов моноклональными антителами, добавленными в микропробирки (шесть или восемь, в зависимости от производителя) с гелем.

После центрифугирования агглютинаты «застревают» на поверхности или в толще геля, а неагглютинированные эритроциты свободно проходят на дно микропробирки, формируя компактный осадок.

Единственным недостатком гелевой технологии является относительная дороговизна расходных материалов, по сравнению с цоликлонами и сывороткой Кумбса.

Важно! Основные преимущества: хорошее выявление слабых вариантов антигенов, стандартизация и объективизация, возможность хранения результатов, не требуется отмывание эритроцитов, как в традиционной пробе Кумбса.

При этом если фенотип можно определять с помощью цоликлонов, то скрининг антител у беременных и реципиентов, по нашему мнению, нужно проводить только в непрямой пробе Кумбса, но не в классическом ее варианте, а в модифицированном — в микропробирках, с добавлением стандартных эритроцитов для скрининга.

Новые технологии — колоночная агглютинация со стеклянными микросферами

Год назад в лаборатории КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края» была внедрена новая технология — метод колоночной агглютинации.

Диагностическая кассета содержит шесть колонок со стеклянными микросферами, в каждую колонку добавлены моноклональные антитела. Такие кассеты были опробованы для определения резус-фенотипа и затем стали широко использоваться для скрининга антиэритроцитарных антител у реципиентов и беременных.

Диагностическая кассета внешне напоминает гелевую карту меньшего размера, только в микропробирках содержится не гель, а стеклянные шарики и соответствующий реагент — цоликлон или сыворотка Кумбса.

Если произошла реакция антиген-антитело, то после центрифугирования агглютинаты не опускаются, а располагаются на поверхности или в толще колонки со стеклянными шариками.

Положительным эффектом от внедрения было сокращение времени скрининга антител за счет более быстрой инкубации диагностических кассет и центрифугирования.

Себестоимость одного определения антител с помощью диагностических кассет оказалась почти в два раза ниже чем определения в гелевых картах.

В остальном технологии были сходными, выявляемость положительных результатов в различных гелевых картах и диагностических кассетах со стеклянными микросферами была одинаковой.

Нами проведено сравнение различных технологий по ряду показателей, результаты приведены в табл. 2 и 3.

Сравнение методов определения резус-фенотипа цоликлонами, в гелевых картах и диагностических кассетах

Показатель

Цоликлоны

Гелевые карты

Диагностические кассеты

Разведение эритроцитов

Нет

Есть, готовый раствор низкой ионной силы

Есть, обычный физраствор

Слабые варианты D

D-weak

D-weak  D-partial

D-weak  D-partial

Время тестирования

5 мин

9–10 мин

5 мин

Сравнение методов скрининга антител

Показатель

Гелевые карты, 6 пробирок

Гелевые карты, 8 пробирок

Диагностические кассеты, 6 колонок

Время инкубации

15 мин

15 мин

10 мин

Центрифугирование

10 мин

9 мин

5 мин

Выявление антител из 300 сывороток беременных подряд

36 —  анти-D
1 —  анти-с
1 —  анти-К

36 —  анти-D
1 —  анти-с
1 —  анти-К

36 —  анти-D
1 —  анти-с
1 — анти-К

Из данных, приведенных в табл. 2, можно сделать вывод, что для реципиентов достаточно определения фенотипа с помощью цоликлонов. Это и наиболее дешевый метод.

Метод колоночной агглютинации имеет некоторые преимущества перед гелевой технологией за счет применения обычного физраствора для разведения эритроцитов, что снижает себестоимость теста. К тому же время центрифугирования сокращается в два раза.

Из данных, приведенных в табл. 3, следует, что все используемые методы обеспечивают одинаково высокую выявляемость антиэритроцитарных антител. Однако метод колоночной агглютинации в диагностических кассетах позволяет сэкономить время проведения исследований.

Новая технология колоночной агглютинации со стеклянными микросферами разрешена для применения в медицинских целях на территории РФ, может применяться в КДЛ стационаров, родильных домов и других медицинских организаций, осуществляющих иммуногематологические исследования для реципиентов и беременных.

Новые правила иммуногематологического обследования реципиентов и беременных требуют увеличения трудозатрат и расходов на реагенты в КДЛ из-за расширения перечня выполняемых исследований и внедрения новых технологий. Значительно снизить себестоимость одного анализа можно за счет увеличения объема выполняемых исследований.

Определение специфичности выявленных антител нужно проводить только в централизованной лаборатории.

Это позволит достичь экономического эффекта без снижения качества исследований. При больших потоках анализов целесообразно использовать автоматическое оборудование и лабораторную информационную систему.

Новая технология колоночной агглютинации со стеклянными микросферами позволяет быстро и качественно определять антитела у реципиентов и беременных женщин.

В свою очередь, определение антигенов в эритроцитах допустимо проводить и с цоликлонами, и в диагностических картах или кассетах, исходя из возможностей лаборатории.

Статья из журнала "Справочник заведующего КДЛ" № 11, 2015

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Подарочные доступы к журналу «Справочник заведующего КДЛ» скоро закончатся!

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.