Управления качеством медицинской помощи

80

Интервью с руководителем дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных ООО «АльфаСтрахование-ОМС Алексеем Березниковым. Интервью с руководителем дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных ООО «АльфаСтрахование-ОМС Алексеем Березниковым. 

По словам руководителя Росздравнадзора М.А. Мурашко, в настоящее время проводится работа по формированию единой государственной системы по контролю за качеством работы медицинских организаций. 

Госсистема по контролю за качеством работы медицинских организаций

Как Вы считаете, должны ли в ней участвовать страховые организации, которые обеспечивают контроль качества медицинской помощи по ОМС, или это должна быть альтернативная система?

В настоящее время страховые медицинские организации проводят огромное количество экспертиз страховых случаев: на 1 млн застрахованных по ОМС выполняется порядка 120 тыс. медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи в год.

Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании позволяет в полной мере показать реальную ситуацию с качеством медицинской помощи и с выполнением порядков и стандартов медицинской помощи в конкретных учреждениях здравоохранения, по видам медицинской помощи и в разрезе врачебных специальностей. 

Каждая из проведенных экспертиз не просто отражает мнение страховой медицинской организации и высококвалифицированных внештатных экспертов качества медицинской помощи, но и согласовывается медицинскими организациями. Контроль качества медицинской помощи как и результаты экспертиз признаются обеими сторонами. 

Полагаю, что создавать дублирующую контрольную структуру, проводящую сопоставимые объемы экспертиз, не имеет смысла, так как это повлечет значительные затраты и не даст принципиально новых сведений о качестве. Нужно эффективнее использовать результаты экспертной деятельности в обязательном медицинском страховании для управления качеством в здравоохранении.

Одна из задач страховых медицинских организаций – защита прав застрахованных и контроль качества медицинской помощи. В то же время президент «Лиги защитников пациентов» А.В. Саверский выступил с инициативой о введении института омбудсмена пациентов.

Штрафы главврачей и руководителей подразделений: таблица

Штрафы главврачей и руководителей подразделений: таблица
посмотреть/скачать>>

Подходы СМО и организаций по защите прав пациентов

Насколько это необходимо? Вообще, есть ли различие в подходах СМО и организаций по защите прав пациентов?

В данном случае одно дополняет другое. Страховые медицинские организации защищают права граждан в рамках действующего законодательства. Мы требуем исполнения уже существующих законодательных норм в отношении наших клиентов, однако мы не прорабатываем законодательных инициатив и предложений по конкретным группам пациентов. Это делают общественные организации по защите прав пациентов. Полагаю, что поддержка инициатив общественных организаций пациентов омбудсменом будет оправданна. 

Хотелось бы отметить, что гражданам следует чаще обращаться в страховые медицинские организации за защитой своих законных прав и интересов. Сейчас в большинстве случаев пациенты сначала обращаются во всевозможные инстанции и только при получении отказа или при неудовлетворительном решении идут в свою страховую компанию.

Контроль качества медицинской помощи и прямое обращение в страховую организацию сокращает срок рассмотрения обращения и позволяет реально решить проблему – то есть сохраняет время и нервы. 

По моему убеждению, в нашей стране пациенты защищены недостаточно. Причем проблема не в законодательстве, а в организации работы по защите прав пациентов. В стране много организаций, защищающих права пациентов. Многие из них обязаны это делать в соответствии с законодательством, другие являются общественными организациями.

Вроде бы все они отстаивают интересы граждан, но векторы их деятельности разнонаправленны.

К сожалению, нет единой общественной организации, как-то координирующей действия всех, кто защищает права пациентов. Нет четкой концепции по организации этой работы – как в части законодательных инициатив, так и в практической защите прав и интересов пациентов.

Я считаю, что «Национальная медицинская палата» не может заняться такой координацией: одна и та же организация не может одновременно защищать интересы и исполнителей, и потребителей медицинских услуг.   

Полагаю, что объединение усилий Росздравнадзора, фондов ОМС, страховых медицинских организаций и общественных организаций существенно улучшит положение дел в части защиты прав застрахованных. Страховые медицинские организации готовы к диалогу и  продуктивному сотрудничеству.  

326-й закон достаточно четко определяет механизмы, с помощью которых СМО воздействуют на качество медицинской помощи: путем отказа в оплате услуг ненадлежащего качества и штрафов. Оппоненты «страховой медицины» говорят, что такие санкции не ведут к уменьшению числа дефектов медицинской помощи. 

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:

Как оцениваете ситуацию Вы?

Страховые медицинские организации не имеют возможности напрямую вмешиваться в работу медицинских организаций и органов управления здравоохраненияи напрямую осуществлять контроль качества медицинской помощи. Мы информируем о результатах экспертиз администрацию учреждения: сообщаем о выявленных дефектах, поясняем, что именно сделано неверно и как это исправить.

Кроме того, мы сообщаем о результатах экспертиз в территориальные фонды обязательного медицинского страхования и органы управления здравоохранением в субъектах РФ. 

По нашему опыту, основные проблемы касаются организации работы с результатами медицинской экспертизы на уровне медицинских организаций и органов управления здравоохранением. Поэтому я бы рекомендовал нашим оппонентам задать вопрос об уменьшении количества дефектов помощи организаторам здравоохранения и, во многих случаях,  – самим себе.

В качестве позитивного примера позволю себе привести Кемеровскую область. Каждое нарушение тщательно анализируется администрациями медицинских организаций, а системные дефекты, связанные с маршрутизацией больных и взаимодействием учреждений здравоохранения, прорабатываются и устраняются департаментом здравоохранения.

Налажен эффективный контроль за устранением выявленных дефектов как со стороны страховых компаний, так и со стороны департамента здравоохранения. 

Такой подход позволяет повышать качество медицинской помощи, экономя средства ОМС. Например, количество дефектов при оказании медицинской помощи женщинам с патологией беременности в Кемеровской области за год сократилось вдвое и составило 6,2%. В результате было сэкономлено порядка 10% средств, выделенных на такую помощь. 

Что мешает перенимать этот опыт другим регионам? Почему системная работа ведется не во всех регионах и не во всех медицинских организациях?

Штрафы – отдельная тема, в отношении которой есть широко распространенные заблуждения. 

Мы все время слышим о финансовых санкциях, которым подвергаются медицинские организации. Размеры этих санкций представляются огромными, буквально ставящими под вопрос возможность дальнейшего функционирования оштрафованного учреждения.

Однако, как правило, при этом забывают упомянуть, что все санкции вместе взятые составляют не более одного процента от сумм финансирования медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию в год. То есть, контроль качества медицинской помощи, как и штрафы в принципе не могут оказать значительного влияния на экономику медицинской организации. 

Все согласны с тем, что наказание должно быть соизмеримо с содеянным. Однако в обязательном медицинском страховании этот принцип сегодня не работает: наказание почти символично и само по себе не очень мотивирует администрации медицинских организаций менять ситуацию к лучшему.  

Отмечу, что наша компания регулярно проводит конференции для практикующих врачей с экспертами качества медицинской помощи – там рассказывают о типичных нарушениях и дают рекомендации по их устранению. Такой опыт у нас есть в Тверской, Брянской, Челябинской, Новгородской и Мурманской областях.

Читайте также в журнале «Здравоохранение»

Государственные гарантии

Инструкция, как пройти внезапную прокурорскую проверку
скачать / посмотреть >>

Финансовые санкции к медицинской организации

Широко распространено мнение, что страховые компании штрафуют «за запятые» или «за почерк».  При каких дефектах чаще всего применяются финансовые санкции к медицинской организации?

 Это совсем не так – во всяком случае, в нашей компании.

Напомню, что действующая нормативная база в системе обязательного медицинского страхования дает право медицинским организациям оспаривать результаты экспертиз в процессе их согласования со страховой компанией, а также путем подачи претензии в территориальный фонд ОМС и даже в суде. Медицинские организации в полной мере используют весь этот арсенал средств.

Согласие с результатами экспертизы медицинская организация дает осознанно и добровольно. Поэтому оштрафовать «за запятые» или «за почерк» практически невозможно.

При медико-экономической экспертизе основными дефектами являются ситуации, когда случай оказания медицинской помощи, поданный на оплату в страховую компанию, не имеет подтверждения первичной медицинской документацией, либо не все выставленные в счете услуги отражены в первичных медицинских документах и учетно-отчетных документах медицинской организации. Кроме того, мы часто выявляем необоснованное завышение оплаты за медицинскую помощь по КСГ. 

Экспертиза качества медицинской помощи проверяет правильность технологий диагностики, лечения, профилактики, соответствие оказанной медицинской помощи порядкам и стандартам медицинской помощи, протоколам лечения (клиническим рекомендациям).

Собственно, типичное нарушение – недостаточный объем проведенных диагностических и лечебных мероприятий, их низкое качество. Отмечу, что, по нашей статистике, в трети случаев эти нарушения имеют последствия для состояния здоровья наших клиентов. 

Видимо, вопреки реальной ситуации, кому-то очень выгодно поддерживать иллюзию о «запятых» и «почерках».

По информации ФФОМС, планируется направлять часть средств, полученных в результате финансовых санкций к медицинским организациям, на оплату повышения квалификации медработников, допустивших дефекты помощи. Сейчас часть этих средств идет в доход страховой компании, а остальные используются для оплаты качественной медицинской помощи.

Не произойдет ли уменьшения объема средств, идущих на оплату помощи?

Думаю, что этого не произойдет: эти суммы не очень существенны для финансирования здравоохранения.

В то же время, полагаю, при сложившейся системе дополнительного профессионального образования обучение врачей, допустивших нарушения, не окажет сколько-то значимого влияния на качество помощи. Многие нарушения – это не незнание врачей, а проблемы в организации оказания медицинской помощи. Нет единого системного подхода, не проработана внутрибольничная нормативная база: не прописаны обязательные алгоритмы действий медработников, нет внутренних документов, требующих исполнения стандартов и порядков оказания медицинской помощи и т. д.

Думаю, было бы более целесообразно направить средства на поддержание в рабочем состоянии дорогостоящего оборудования, на стажировки врачей, на разработку и внедрение современных систем менеджмента в медицинских организациях.  

Частая претензия со стороны медицинских организаций – недостаточно высокий уровень квалификации экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС.

Ошибки экспертов 

Учитывая, что при ошибках экспертов страховая организация может быть оштрафована, как решается вопрос обеспечения качества экспертизы в Вашей компании?

Притча о безграмотных экспертах качества – весьма странный аргумент.

Если эксперт не может отстоять свою позицию и не может подтвердить свои выводы ссылками на нормативные документы или клинические рекомендации, то медицинская организация не согласует результат экспертизы. В результате мы не выполним объем экспертиз, заплатим штраф фонду ОМС и получим претензию медицинской организации. Нужен ли нам такой эксперт?

Система обязательного медицинского страхования и контроль качества медицинской помощи построены так, что неграмотные эксперты, как правило, не востребованы страховыми медицинскими организациями. Наша компания предпочитает для проведения экспертиз в крупных медицинских организациях областного уровня, а также для разбора обращений граждан привлекать ведущих столичных или региональных специалистов, «с именем» и авторитетом.

Наша компания является заказчиком циклов обучения для экспертов качества медицинской помощи в регионах, проводит для них многочисленные конференции. Система постоянного обучения позволяет нам не только использовать имеющихся квалифицированных специалистов, но и развивать компетенции и повышать квалификацию всех экспертов качества в регионах нашего присутствия.

Какова реальная ответственность эксперта качества медицинской помощи за результаты экспертизы?

На данный момент такая ответственность законодательно не предусмотрена – можно только исключить специалиста из территориального реестра экспертов качества медицинской помощи.

На практике ответственность – это перспектива потери репутации эксперта и невостребованность со стороны страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС. Отмечу, что в ряде случаев мы практикуем материальную ответственность экспертов за заключения, закрепленную в договорах на проведение экспертиз качества медицинской помощи.

В июле были внесены изменения в 230-й приказ ФФОМС - теперь экспертиза качества медицинской помощи должна проводиться с учетом выполнения клинических рекомендаций.

Рекомендательный документ

Насколько вообще корректно применять рекомендательный документ, выпущенный любой профессиональной организацией, для экспертизы? Как это будет делаться на практике?

Я не вижу острой проблемы в применении в качестве «эталона» для проведения экспертизы качества медицинской помощи клинических рекомендаций. Еще раз напомню, что законодательство предусматривает согласие медицинской организации с результатами экспертизы до применения санкций и штрафов. В случае если медицинская организация не согласна с результатами экспертизы качества, она будет оспаривать ее результат.

Кроме того, большинство рекомендаций соответствует стандартам медицинской помощи и отражает современные подходы к диагностике, лечению, профилактике. Оптимально для экспертиз качества использовать порядки, стандарты и протоколы, но при их отсутствии вполне пригодны и клинические рекомендации.  

По информации ФФОМС, анализ отчетов по оплате стационарной медицинской помощи по КСГ показывает высокую долю случаев, при которых госпитализация не показана (неосложненная артериальная гипертония, варикозное расширение вен нижних конечностей без оперативного лечения и т. д.).

Как используются эти данные в вашей страховой организации?

Если верить нашим зарубежным коллегам, то это проблема вообще характерна для методики оплаты по клинико-статистическим группам заболеваний.

В Российской Федерации маршрутизация пациентов (в частности, их направление в стационар) – прерогатива медицинских организаций. Конечно, это создает условия для беспрепятственной госпитализации больных, не нуждающихся в стационарном лечении. Как я уже говорил, – это один из наиболее частых дефектов, выявляемых при проведении экспертиз.

По моему мнению, изменить положение дел позволит передача функции по маршрутизации пациентов страховым медицинским организациям.

*Статья из журнала "Здравоохранение", № 11, 2015г.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...


    Интервью

    ФФОМС Наталья Стадченко

    Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

    Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


    Рассылка




    Наши продукты




















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль