Оказание противотуберкулезной помощи больным ВИЧ с учетом стадий

127

Проблемы борьбы с туберкулезомПо оценке ВОЗ Россия входит в число 22 стран с высоким уровнем распространения туберкулеза.

Одним из приоритетных направлений, способствующих снижению уровня заболеваемости, является разработка стратегии борьбы с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. 

По мнению экспертов ВОЗ, в Европейском регионе основными проблемами в борьбе с сочетанной инфекцией являются неполный охват эпиднадзором больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, и низкое качество оказания помощи лицам, находящимся в заключении.

Проблемы борьбы с туберкулезом

В настоящее время борьба с туберкулезом осложнена двумя большими проблемами.

  • Первая проблема — распространенность туберкулеза с лекарственной устойчивостью.
  • Вторая — туберкулез сочетанной патологии, например с  ВИЧ-инфекцией, что не только усложняет лечение болезни, но и, безусловно, имеет отношение к росту статистики заболеваемости и смертности российских граждан.

С целью усовершенствования подходов к работе по ограничению распространения вич туберкулез среди больных были проведены исследования и изучены документы, определяющие порядок организации и оказания противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, и контингенты больных туберкулезом, сочетанным с  ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации, в том числе, в пенитенциарных учреждениях.

Анализ контингентов проводился по данным учетных форм 263/ у-ТВ (период действия формы — с 2004 г.) и отчетных форм № 61 (период действия формы — с 1999 г., с позициями ФСИН России — с 2008 г.).

За 16 лет число больных туберкулезом, сочетанным с  ВИЧ-инфекцией, (период регистрации Росстатом) в стране увеличилось в 73,7 раза. Показатель распространенности сочетанной патологии в 2014 г. составил 25,8 на 100 тыс. населения

Правительство разъяснило, как вести регистры инфицированных ВИЧ и больных туберкулезом

Правительство России утвердило порядок ведения Федеральных регистров лиц, инфицированных ВИЧ и больных туберкулезом, а также порядок передачи сведений из региональных сегментов в федеральные.

Федеральные регистры содержат страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии); диагноз заболевания, включая код по МКБ-10, сведения об изменениях в состоянии здоровья, об оказанной медпомощи и др.

Данные необходимо предоставить в течение 3 рабочих дней, после того как лечащий врач установит диагноз или получит все данные о пациенте.

Источник:постановление Правительства РФ от 08.04.2017 № 426 «Об утверждении Правил ведения Федерального регистра лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, и Федерального регистра лиц, больных туберкулезом»

Структура контингента больных вич +туберкулезом

В структуре контингента больных вич +туберкулезом, в 2014 г. 75,5% составили неработающие лица трудоспособного возраста, 66,2% — заразившиеся при введении наркотиков, 42,1% — находящиеся или находившиеся ранее в пенитенциарных учреждениях.

В связи с тем, что инфицированными микобактериями туберкулеза чаще являются социально неадаптированные лица, решение проблем, связанных с туберкулезом, у больных ВИЧ-инфекцией усложняется.

Важно! Анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией показал, что за 16 лет число граждан страны, у которых была выявлена ВИЧ-инфекция методом иммунного блотинга, увеличилось в 26,5 раза

В ряде субъектов РФ на показатели заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции существенно влияло число больных в пенитенциарных учреждениях, в т. ч. прибывающих из других регионов страны, т. к. на этих территориях для них организованы специализированные подразделения.

Например, в Кировской области и Республике Мордовия среди всех больных ВИЧ-инфекцией их доля составила более 50%.

В целом по стране в 2014 г. среди больных ВИЧ-инфекцией контингент УФСИН России составил 10,6%, а среди всех больных туберкулезом, сочетанным с  ВИЧ-инфекцией, — 18,8%.

То есть, среди больных ВИЧ-инфекцией чаще заболевают туберкулезом лица, находящиеся в УФСИН. Во многом это обусловлено тем, что в пенитенциарных учреждениях значительно чаще оказываются социально неблагополучные больные ВИЧ-инфекцией. Нередко они пребывают в УФСИН на небольшие сроки (за нарушение правопорядка под действием наркотиков).

Можно ли направить пациента с признаками туберкулеза на принудительное лечение?

Можно ли направить пациента с признаками туберкулеза на принудительное лечение?
посмотреть/скачать>>

Например, 19,2% больных вич +туберкулез, находились в них менее года, а 32,9% — менее 3 лет. Провоцирующим моментом к развитию туберкулеза являлся мощный стресс, связанный одновременно с заключением и недоступностью наркотиков.

Таким образом, недлительные сроки пребывания многих больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях делают межведомственную координацию при оказании медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с  ВИЧ-инфекцией, очень актуальной.

В то же время, активизация традиционных противотуберкулезных мероприятий не может дать желаемого результата в борьбе с туберкулезом у больных ВИЧ-инфекцией, т. к. изменение патогенеза туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции приводит его к нетипичному течению и делает стандартные методы выявления и диагностики туберкулеза часто неинформативными, а профилактики — неэффективными.

Туберкулез на ранних стадиях ВИЧ-инфекции в 2014 г. был зарегистрирован у 1,1% больных, а на поздних — у 32,7%. Таким образом, даже при выделении дополнительно финансовых средств на расширенное применение стандартных противотуберкулезных мероприятий для борьбы с туберкулезом не даст желаемого результата.

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:

Новые подходы к организации и оказанию противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией

Таким образом, для ограничения распространения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией требуется усовершенствовать подходы к организации и оказанию противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией.

Они должны формироваться по каждому из направлений с учетом стадий ВИЧ-инфекции, особенностей системы медицинской помощи в ЦСПИД и ПТУ, УФСИН, и противоэпидемических требований.

В частности, важно определить порядки профилактики, выявления, дифференциальной диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом, сочетанным с  ВИЧ-инфекцией, а также регламентировать формулировки диагноза туберкулеза, сочетанного с  ВИЧ-инфекцией, включая посмертный, и критерии оценки оказываемой помощи.

С целью оценки работы по разделу профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проведен анализ информационных материалов по этой теме, выдаваемых больным ВИЧ-инфекцией.

Установлено, что основная доля их не содержит информации, касающейся особенностей туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

То есть, именно тех клинических проявлений туберкулеза, при наличии которых больные должны незамедлительно обращаться к  врачу-фтизиатру, имеющему подготовку по вопросам диагностики туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, т. к. от своевременности обращения за специализированной медицинской помощью в этот период зависит жизненный прогноз больных.

Важность химиопрофилактики туберкулеза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции не вызывает ни у кого сомнения.

В то же время, учитывая то, что среди больных ВИЧ-инфекцией, заболевших туберкулезом, значительную долю составляют граждане социально не адаптированные, ее можно проводить только при контролируемом приеме противотуберкулезных препаратов.

Об опасности неконтролируемого приема их свидетельствует частота регистрации лекарственной устойчивости микобактерий.

Первичную устойчивость к изониазиду и рифампициру (МЛУ) из числа тех, у кого ее определяли, имели в 2011 г. 41% больных ВИЧ-инфекцией, а в 2014 г. — уже 42,1%. К остальным двум и более противотуберкулезным препаратам ее имели еще 15,4% в 2011 г. и 15,9% — в 2014 г.

Основные мероприятия

Таким образом, основными мероприятиями для активизации профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией должны стать:

  • обучение в ЦСПИД больных основным проявлениям туберкулеза с учетом стадий ВИЧ-инфекции и выработка мотивации на выполнение предписаний врача;
  • организация и осуществление плановых профилактических осмотров больных в ЦСПИД фтизиатром с проведением в показанных случаях контролируемой химиопрофилактики туберкулеза.

В ЦСПИД обучение больных ВИЧ-инфекцией профилактике туберкулеза должно начинаться в кабинете профилактики туберкулеза на первичном приеме фтизиатра. Помимо устной информации больному необходимо предоставлять информационные материалы.

Обучение профилактике

Обучение профилактике туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией в УФСИН особенно важно. Поскольку больные, не вставшие на учет в ЦСПИД, в связи с низкой социальной адаптацией в них, оказываются доступными для обучения.

Обучение должно начинаться с первичного приема у врача в СИЗО и продолжаться врачом-фтизиатром, психологами и воспитателями.

Для этого врач-фтизиатр, ответственный за организацию и обеспечение помощи больным ВИЧ-инфекцией в УФСИН, совместно с психологами и воспитателями должен формировать и реализовывать соответствующую программу.

При этом важно учитывать, что в пенитенциарных учреждениях около 30% больных ВИЧ-инфекцией имеют начальное или неоконченное среднее образование.

Важно! В ходе обучения больных ВИЧ-инфекцией важно мотивировать на выполнение противоэпидемических требований в крайне опасных для них очагах туберкулезной инфекции

Больным, освобождающимся из мест заключения, следует разъяснять необходимость срочного обращения при первых симптомах туберкулеза к фтизиатру, специализирующемуся по вопросам ВИЧ-инфекции, и предоставлять адрес, по которому осуществляется этот прием.

Осмотры

Профилактические осмотры на туберкулез должен осуществлять фтизиатр при прохождении систематических медицинских осмотров больных в ЦСПИД.

При первичном осмотре фтизиатр определяет степень риска заболевания туберкулезом больного ВИЧ-инфекцией. С учетом этого устанавливается кратность осмотров (но не реже двух раз в год; имеющим постоянный контакт с больными туберкулезом — не реже четырех).

В условиях глубокого иммунодефицита туберкулез развивается очень быстро, поэтому приоритетными становятся внеочередные осмотры на туберкулез. Такие осмотры могут быть эффективными только при условии своевременного обращения больных за медицинской помощью, что должны обеспечивать программы обучения.

Внеочередные осмотры на туберкулез на поздних стадиях ВИЧ-инфекции показаны (кроме общеизвестных) при наличии одного из следующих состояний неясной этиологии: длительной лихорадки, легочной патологии, генерализованного заболевания.

Важно! Все врачи-фтизиатры должны быть информированы о том, что результат исследования на  ВИЧ-инфекцию может быть ложноотрицательным в стадии инкубации ВИЧ-инфекции, поскольку в условиях значительного транзиторного иммунодефицита нередко развиваются вторичные заболевания ВИЧ-инфекции, опережая регистрацию антител к ВИЧ методом ИФА

В связи с этим больных с обострением туберкулеза, особенно употребляющих наркотики, следует повторно обследовать на  ВИЧ-инфекцию через месяц либо проводить исследование крови на наличие ВИЧ методом ПЦР.

Читайте также в журнале «Здравоохранение»

Государственные гарантии

Инструкция, как пройти внезапную прокурорскую проверку
скачать / посмотреть >>

Особенности диагностики

При определении порядка дифференциальной диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией важно помнить, что в диагностическом фтизиатрическом отделении, как правило, находятся и больные с еще не установленным бактериовыделением.

Они для больных ВИЧ-инфекцией становятся источником инфицирования, а в условиях тяжелого иммунодефицита, как правило, и заболевания. Например, анализ эпидемиологической опасности лечения микобактериозов в противотуберкулезном учреждении (у лиц без ВИЧ-инфекции) показал, что 9% из них заразились и заболели еще и туберкулезом.

Учитывая это, больные ВИЧ-инфекцией, имеющие иммунодефицит, при подозрении на туберкулез могут быть госпитализированы для диагностики только в отдельные боксы либо, если позволяет общее состояние, их можно обследовать в амбулаторных условиях.

В последнем случае важно строго соблюдать противоэпидемические правила: кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией ПТУ должен быть обеспечен отдельным входом в учреждение, бактерицидными рециркуляторными и противоаэрозольными фильтрующими респираторами.

Важно! В дифференциальной диагностике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией должен участвовать как врач-фтизиатр, так и  врач-инфекционист

Особое внимание должно быть уделено организации и обеспечению лабораторной диагностики вторичных заболеваний ВИЧ-инфекцией, т. к. в условиях нетипичного течения инфекций из-за глубокого иммунодефицита выявление возбудителя вторичной инфекции является решающим для результатов лечения.

Интерпретация получаемых результатов исследований

Кроме того, важна подготовка фтизиатров по вопросам интерпретации получаемых результатов исследований.

Для взаимодействия в работе при оказании противотуберкулезной помощи формулировка диагноза туберкулеза, сочетанного с  ВИЧ-инфекцией, должна строиться в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней» и клиническими классификациями ВИЧ-инфекции и туберкулеза, утвержденными приказами Минздрава России.

Вторичные заболевания, развивающиеся на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в связи с иммунодефицитом, следует включать в основной диагноз.

Все случаи туберкулеза нельзя однозначно оценивать с точки зрения критериев тяжелого иммунодефицита, как это нередко предлагают в рекомендациях. Это противоречит как патогенезу туберкулеза, так и клинической классификации ВИЧ-инфекции.

О поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4 Б, 4 В, 5) туберкулез свидетельствует в следующих случаях:

  1. Распространенный туберкулезный процесс при сниженных продуктивных реакциях и при течении ВИЧ-инфекции более года.
  2. Иммунодефицит, подтвержденный лабораторными методами или диагностируемый на основании клинических проявлений болезней, вызванных условно-патогенными возбудителями, при течении ВИЧ-инфекции более года.
  3. Значительное снижение реактивности, регистрируемой при морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс.

При подтверждении диагноза туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией основной диагноз должен включать: стадию ВИЧ-инфекции, в  4-ой стадии — фазу, полный клинический диагноз туберкулеза и других вторичных заболеваний.

В случае смерти больных туберкулезом, сочетанным с  ВИЧ-инфекцией, ее причины устанавливаются с учетом конкретных данных. Если больной умирает от туберкулеза, при этом у пациента отсутствуют клинические и иммунологические проявления ВИЧ-инфекции — основной причиной смерти считается туберкулез (шифр, А  15-А 19).

При развитии туберкулеза в связи с иммунодефицитом, обусловленным ВИЧ-инфекцией, основной причиной смерти устанавливается ВИЧ-инфекция (шифр В 20.0).

Если туберкулез у умершего на поздних стадиях ВИЧ-инфекции регистрируется в числе других вторичных инфекций, а его проявления не являются непосредственной причиной смерти, то в таком случае ставится шифр В 20.7 (болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека с проявлениями множественной инфекции).

Лечение и наблюдение

При подтверждении наличия туберкулеза пациента берет на учет, контролирует порядок его лечения и наблюдения врач-фтизиатр, отвечающий за координацию противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в регионе при консультативной помощи врача-инфекциониста.

Информацию о новом больном в регионе он получает из учетной формы (263/ у-ТВ «Карта персонального учета больных туберкулезом, сочетанным с  ВИЧ-инфекцией»), которая составляется лечащим врачом на новый случай заболевания сочетанной инфекцией в регионе.

В пенитенциарном учреждении лечащий врач направляет ее ответственному фтизиатру в УФСИН по региону. Он в свою очередь собирает, анализирует эти карты и их копии посылает фтизиатру, ответственному за координацию помощи в регионе.

Для лечения туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией следует переводить в стационар ПТУ либо продолжать его в боксе ЦСПИД или инфекционной больницы при консультативной помощи фтизиатра.

В ПТУ больных следует госпитализировать в отделения, соответствующие имеющейся у них патологии (с учетом порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, приказ Минздрава России от  15.11.2012 № 932), т. е. в одно из следующих отделений: для больных туберкулезом без бактериовыделения, с бактериовыделением или с выделением микобактерий туберкулеза, устойчивых к противотуберкулезным препаратам.Оказание помощи больным

Лечение больных ВИЧ-инфекцией в стационаре ПТУ должен осуществлять врач-фтизиатр (после соответствующей профессиональной подготовки) при консультативной помощи врача-инфекциониста (после соответствующей профессиональной подготовки).

Число врачей-фтизиатров, оказывающих помощь больным ВИЧ-инфекцией в стационаре, следует определять в соответствии с предусмотренной нагрузкой для работы с больными ВИЧ-инфекцией. Оба специалиста должны находиться не в штате отделений, а в штате стационара ПТУ и вести больных ВИЧ-инфекцией во всех вышеуказанных отделениях с учетом бактериовыделения.

Лечение туберкулеза, сочетанного с  ВИЧ-инфекцией, проводится в соответствии с протоколами, а также регламентированной кратностью обследования больных туберкулезом, сочетанным с  ВИЧ-инфекцией.

Завершать основной курс лечения туберкулеза на амбулаторном этапе при стойком отсутствии бактериовыделения целесообразно в кабинете профилактики туберкулеза ЦСПИД либо в кабинете, выполняющем эти функции на муниципальном уровне.

Проводить лечение больного на амбулаторном этапе должен врач-фтизиатр при консультативной помощи врача-инфекциониста. Врач-инфекционист проводит осмотры на ранних стадиях ВИЧ-инфекции не реже одного раза в месяц, на поздних — не реже двух.

Диспансерное наблюдение больных

Диспансерное наблюдение больных ВИЧ-инфекцией, перенесших туберкулез, проводится по III группе в кабинете профилактики туберкулеза ЦСПИД пожизненно.

Порядок назначения противорецидивных курсов решается врачом-фтизиатром этого кабинета с учетом состояния иммунной системы пациента и степени риска развития рецидива туберкулеза.

Важно! Лечение и диспансерное наблюдение больных хроническими формами туберкулеза с бактериовыделением должно проводиться только в условиях противотуберкулезных учреждений

Критерии оценки эффективности противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией должны формироваться с учетом стадий ВИЧ-инфекции.

Оценка эффективности работы с больным туберкулезом, сочетанным с  ВИЧ-инфекцией, путем применения общепринятых во фтизиатрии критериев на поздних стадиях ВИЧ-инфекции не корректна, а, как известно, туберкулез у них именно в этот период в подавляющем большинстве случаев и развивается.

Например, обычно смерть больного туберкулезом в течение года после его выявления рассматривают как неудовлетворительную работу по выявлению туберкулеза. Это действительно свидетельство поздней диагностики туберкулеза из-за плохой организации его выявления. То есть на протяжении длительного времени туберкулез у человека не был распознан и лечен, в результате чего развилась тяжелая хроническая форма туберкулеза, которая уже не поддавалась лечению и привела больного к смерти.

При глубоком иммунодефиците у больного, инфицированного микобактериями туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, туберкулез часто развивается и течет молниеносно.

При отсутствии патологии на флюорограмме недельной давности у больного нередко развивается генерализованный туберкулез. Даже небольшая задержка обращения больного за медицинской помощью становится причиной смерти в результате прогрессирования туберкулеза. Очевидно, что такие случаи не свидетельствуют о поздней диагностике туберкулеза.

Критерии, которые целесообразно применять на поздних стадиях ВИЧ-инфекции для оценки качества противотуберкулезной помощи, должны формироваться с учетом патогенеза туберкулеза.

Важно! С целью взаимодействия служб и ведомств в рабочем порядке по вопросам противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в субъекте федерации должен быть назначен врач-фтизиатр, ответственный за координацию этой помощи

Врачу необходимо иметь профессиональную подготовку по фтизиатрии, опыт работы в области организации противотуберкулезной помощи населению и усовершенствование по вопросам ВИЧ-инфекции.

Аналогичный специалист необходим и в пенитенциарной системе региона.

Совет по вопросам противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией

Для принятия важных организационных решений в каждом субъекте федерации должен быть создан совет при органе управления здравоохранением по вопросам противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией.

В его состав необходимо вводить как фтизиатра, ответственного за координацию противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в субъекте федерации, так и соответствующего специалиста из пенитенциарной системы региона.

Обмен информацией в рабочем порядке о больных между заинтересованными ведомствами и службами обеспечивается с помощью персонифицированного мониторинга. Единый персонифицированный мониторинг больных туберкулезом, сочетанным с  ВИЧ-инфекцией, проводится с помощью учетных форм 263/ у-ТВ «Карта персонального учета больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ- инфекцией».

Порядок их составления и предоставления определен приказом Минздрава России от  13.11.2003 № 547 и письмами ГУИН Минюста России от  20.01.2004 № 18/29–27 и ФСИН России от  22.02.2006 № 10/22–471.

Выводы

Для оптимизации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией необходимо утвердить порядок ее оказания, учитывающий особенности туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и противоэпидемические требования при работе с больными туберкулезом. Он должен быть скоординирован между ПТУ, ЦСПИД и УФСИН России.

Для оценки эффективности противотуберкулезной помощи в условиях глубокого иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией, важно утвердить критерии, учитывающие патогенез туберкулеза в этот период.

Для ограничения распространения туберкулеза среди больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекцией должна быть внедрена отдельная подпрограмма в рамках программы по борьбе с ВИЧ- инфекцией.

*Статья из журнала "Здравоохранение", № 11, 2015г.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...



    Мероприятия


    Интервью

    ФФОМС Наталья Стадченко

    Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

    Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


    Рассылка




    Наши продукты




















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль