Проблемы организации высокотехнологичной медицинской помощи

160

Бюджетное финансирование здравоохранения будет уменьшаться и потом исчезнет совсем.

Это подход, превалирующий в США некоторое время тому назад, однако там сейчас от него полностью отказались, и здравоохранение по примеру Европы становится все более социализированным.Актуальные проблемы организации

В настоящее время в России происходит оптимизация правовых норм, регулирующих организационные и экономические отношения в государственном секторе здравоохранения.

Изменились не только организационно-правовые формы медицинских учреждений, но и способы их финансирования, а также принципы организации их деятельности. Организация высокотехнологичной медицинской помощи становится приоритетом.

Введение с 2011 г. одноканального финансирования медицинских учреждений через систему ОМС радикально преобразовало сферу здравоохранения.

Обязательства по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью, в том числе высокотехнологичной, почти полностью закреплены за системой ОМС.

Важно! Одной из серьезных проблем в системе здравоохранения России является недостаточность оказываемых населению объемов высокотехнологичных и ресурсоемких видов медицинской помощи

Предметом общей заботы для всех стран мира является стремление к созданию таких систем финансирования здравоохранения, которые бы изыскивали финансовые средства для здравоохранения в достаточном объеме, обеспечивали защиту от финансовых рисков и эффективное использование денежных средств на справедливой основе, чтобы организация высокотехнологичной медицинской помощи была эффективной.

Источники финансирования ВМП

В 2015 г. в России возникла проблема резкого сокращения финансирования наиболее затратного вида медицинской помощи — высокотехнологичной — за счет ассигнований федерального бюджета.

Согласно постановлению Правительства РФ от  15.04.2014 № 294 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации „Развитие здравоохранения“» расходы федерального бюджета на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (программное мероприятие «Совершенствование высокотехнологичной медицинской помощи, развитие новых эффективных методов лечения») составляют в 2014 г. 60,7 млрд руб., а в 2015 г. всего 8,0 млрд руб.

Это связано с передачей с 1 января 2015 г. (в соответствии с п. 6 ст. 51 Федерального закона от  29.11.2010 №  326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») в систему ОМС функций по оплате ВМП при широком спектре заболеваний, кроме хирургической помощи при заболеваниях туберкулезом.

Важно отметить, что постановлением Правительства РФ от  28.11.2014 № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» все случаи оказания ВМП разделены на включенные и не включенные в базовую программу ОМС.Оказание медицинской помощи

Случаи оказания ВМП, не включенные в базовую программу ОМС, финансируются в рамках государственных заданий, устанавливаемых федеральными и региональными органами исполнительной власти подведомственным медицинским учреждениям.

Организация высокотехнологичной медицинской помощи и финансовое обеспечение в 2015 г. оказания ВМП, не включенной в базовую программу ОМС, осуществляется за счет иных межбюджетных трансфертов, предоставляемых из бюджета Федерального фонда ОМС в федеральный и в региональные бюджеты (постановления Правительства РФ от  26.12.2014 № 1559 и от  27.12.2014 № 1572).

Термины законодательства и механизмы планирования и контроля

Согласно ст. 34 (п. 3) Федерального закона от  21.11.2011 №  323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон №  323-ФЗ) ВМП является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью.

Важно! В нормативных правовых актах отсутствуют определения сложности, уникальности и ресурсоемкости методов лечения, кроме того, ВМП включает в себя не только лечение, но и диагностика заболеваний

В итоге ВМП являлась единственным видом медицинской помощи, имеющим свой собственный (видовой) перечень видов, т. е. «перечень видов вида», который в соответствии с ч. 4 ст. 34 Законом №  323-ФЗ утверждало Министерство здравоохранения РФ.

Этот перечень представлял собой чрезвычайно громоздкий документ, содержащий виды и методы ВМП, а также виды лечения, модели пациента, коды диагнозов по МКБ. Согласно этому перечню каждому виду ВМП могло соответствовать несколько диагнозов, одна модель пациента, один вид лечения и несколько методов ВМП.

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:

Методы ВМП можно отнести к категории комплексных или сложных медицинских услуг (элементов помощи).

Важно! С 1 января 2015 г. ч. 4 ст. 34 Закона №  323-ФЗ утратила силу (в соответствии с ч. 8 ст. 101 данного Закона): понятие «вид высокотехнологичной медицинской помощи» изъято из законодательства

С 1 января 2015 г. Минздрав России не определяет виды ВМП и не утверждает их перечень. Приказ Минздрава России от  10.12.2013 № 916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи» является последним приказом, содержащим перечень видов ВМП.

С 1 января 2015 г. перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи отражается в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в формате, который фактически воспроизводит перечень приказа Минздрава России от  10.12.2013 № 916н с той разницей, что методы ВМП объединены в группы с указанием их нормативной цены.

То есть цена указана не на единицу объема предоставления медицинской помощи в стационарных условиях — на законченный случай оказания помощи больному (случай госпитализации), а на отдельную услугу в составе медицинской помощи (вмешательство).

Очень важное значение имеет выбор единицы оплаты и планирования объема медицинской помощи.

При формировании государственного задания на стационарную помощь учредителями медицинских организаций, а также, при формировании территориальных программ ОМС, объемы деятельности планируются, нормируются и измеряются в законченных случаях оказания помощи больному (случаях госпитализации), а не в услугах ( в т. ч., методах ВМП) и в этом заключатся серьезная методологическая проблема.

Читайте также в журнале «Здравоохранение»

Стоимость лечения

Авторами проанализированы перечни видов и методов ВМП из приложений к постановлению Правительства РФ от  28.11.2014 № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» (раздел I — ОМС, раздел II — бюджет).

Из материалов, источником которых является Минздрав России, следует, что всего существует 1466 методов ВМП, из них в разделе I (ОМС) — 459 методов ВМП, в разделе II (бюджет) — 1007 методов ВМП.

Анализ показал, что всего в приложениях к постановлению Правительства РФ от  28.11.2014 № 1273 содержится 1247 уникальных наименований методов ВМП, сгруппированных по 163 видам и по 21 профилю ВМП. В разделе I (ОМС) — 53 вида ВМП, в разделе II (бюджет) — 122 вида. При этом в разделе I (ОМС) — 407 методов ВМП, во втором разделе — 863 метода ВМП.

То есть фактически методов ВМП на 15% меньше, чем принято считать, ввиду того, что методы дублируются.

Например, в разделе II — 21 метод дублируется, то есть применяется при использовании в оказании медицинской помощи разных видов ВМП:

  1. Удаление позвонка с эндопротезированием.
  2. Контурная пластика орбиты.
  3. Двухуровневое проведение эпидуральных электродов и другие.

При этом некоторые методы ВМП отражены как в разделе I (ОМС), так и в разделе II (бюджет).

Например:

  • предоперационная или послеоперационная химиотерапия с проведением хирургического вмешательства в течение одной госпитализации: стоимость в разделе I — 102 879,0 руб. (группа 12), в разделе II — 326 000,0 руб. (группа 19);
  • удаление опухоли с применением нейрофизиологического мониторинга у пациентов с внутримозговыми злокачественными и доброкачественными новообразованиями: стоимость в разделе I — 130 730,0 руб. (группа 7), в разделе II — 251 000,0 руб. (группа 11);
  • эндоскопическое удаление опухоли с одномоментным пластическим закрытием хирургического дефекта при помощи формируемых ауто- или аллотрансплантатов: стоимость в разделе I — 130 730,0 руб. (группа 7), в разделе II — 251 000,0 руб. (группа 11);
  • изолированная гипертермическая регионарная химиоперфузия конечностей: стоимость в разделе I — 102 879,0 руб., в разделе II — 212 000,0 руб. и др.

Всего в приложениях к постановлению Правительства РФ от  28.11.2014 № 1273 содержится 22 метода, которые отражены как в разделе I (ОМС), так и в разделе II (бюджет) . При этом, стоимость оказания вида ВМП с применением метода, если он содержится в разделе II, значительно (в 2 и более раз) выше, чем стоимость оказания вида ВМП с применением этого же метода, содержащегося в разделе I.

Встречаются случаи разной стоимости оказания вида ВМП с применением одного и того же метода ВМП за счет средств бюджета.

Например, стоимость оказания вида ВМП «видеоэндоскопические внутриполостные и видеоэндоскопические внутрипросветные хирургические вмешательства, интервенционные радиологические вмешательства, малоинвазивные органосохранные вмешательства при злокачественных новообразованиях» с применением метода «эндоскопическое электрохирургическое удаление опухоли трахеи» составляет 191 тыс. руб. ( 17-я группа), а стоимость оказания вида ВМП «эндоскопические и эндоваскулярные операции на органах грудной полости» с применением этого же метода ВМП — 155 986,0 руб. ( 46-я группа).

Авторами также были проанализированы медико-экономические показатели высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия», фактически оказанной в 2015 г. в наиболее крупных федеральных государственных учреждениях (n = 8).

Согласно предоставленным этими учреждениями данным всего на выполнение объема помощи в количестве 7715 вмешательств фактически затрачено 1346,7 млн руб.

Таким образом, фактическая средняя стоимость лечения с применением высокотехнологичных методов по профилю «травматология и ортопедия» составила 174,6 тыс. руб. В среднем половину всех затрат на оказание медицинской помощи с применением высокотехнологичных методов по профилю «травматология и ортопедия» составляют затраты по КОСГУ 340 (затраты на приобретение нефинансовых активов).

При этом регрессионный анализ показал, что в среднем по выбранным учреждениям нормативные затраты на агрегированные в соответствующие группы методы ВМП по профилю «травматология и ортопедия» всего лишь на 33,5% соответствуют фактическим затратам.

Выводы

ВМП — явление уникальное. Несмотря на свое название, до сих пор нет более ясного критерия для отнесения к этого вида помощи, кроме ее дороговизны. Причем, дороговизна обусловлена не интеллектуальной составляющей (труд, знания, опыт, навыки врачебного и другого персонала), а материальными затратами (на медикаменты, имплантаты, оборудование и расходные материалы).

В 2015 г. финансовое обеспечение оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, осуществляется за счет иных межбюджетных трансфертов, то есть финансовыми средствами, собранными как страховые взносы.

Важно! 

По мнеию авторов, это возврат к варианту бюджетно-страховой медицины, но «наоборот»: не бюджет компенсирует дефицит средств в системе ОМС, а система ОМС компенсирует дефицит средств в бюджете на медицинскую помощь, подлежащую бюджетному финансированию. В итоге недостаточный уровень финансирования не устраняется

Администрирование процессов оценки и отбора новых, высоких и высокозатратных медицинских технологий должно быть ориентировано прежде всего на доказанную эффективность их применения.

Необходимо создать организационные условия для того, чтобы в случаях, когда польза от нового и (или) усовершенствованного ресурсоемкого медицинского вмешательства не доказана, практическое применение этого вмешательства за счет государственных источников финансирования было бы исключено.

В условиях одноканального финансирования медицинской помощи по полному тарифу особое значение приобретает критерий законченности случая оказанной высокотехнологичной медицинской помощи.

Важно! ВМП, финансируемая из государственных источников (по государственному заданию или по ОМС), должна представлять собой не отдельную услугу (вмешательство), а полный комплекс медицинских услуг, необходимых для достижения клинического результата

Эти случаи целесообразно квалифицировать с использованием клинико-диагностических критериев, позволяющих создавать их группы по типу DRG (КСГ).

Несовершенным являются существующий перечень видов и методов ВМП, нормативы затрат на ВМП, которые не соответствуют фактическим затратам.

Неясность в части выбора единицы измерения объемов ВМП (вмешательство или случай госпитализации) в сочетании с отсутствием нормирования и мониторинга средней длительности госпитализации создает условия для искажения в сторону завышения отчетных данных: учреждения отчитываются по государственному заданию не о количестве пролеченных больных, а о числе хирургических вмешательств.

Важно! Экономические оценки существенно затрудняются тем, что наименования методов ВМП либо отсутствуют в Номенклатуре медицинских услуг, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от  27.12.2011 № 1664н, либо не соответствуют формулировкам, содержащимся в указанной номенклатуре

Поэтому сравнение нормативных затрат с ценами (тарифами), например, на платные медицинские услуги, которые разрабатываются государственными учреждениями в соответствии с п. 8 постановления Правительства Российской Федерации от  04.10.2012 № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», не представляется возможным.

Условным является разграничение ВМП на включенную и не включенную в базовую программу ОМС.

Мы поддерживаем мнение о том, что сама природа медицинского страхования разобщает интересы медицинских организаций и граждан, что наиболее болезненно отражается на организации с использованием правил ОМС такого вида медицинской помощи, как высокотехнологичная помощь.

Медицинское страхование как промежуточное звено между плательщиком и получателем денежных средств действует не в интересах того и другого, а исключительно в своих интересах. Медицинское страхование пока еще способствует формированию безответственного здравоохранения и не в состоянии обеспечить ни реформирования, ни развития здравоохранения.

Увязать программы ОМС с необходимыми структурными преобразованиями в здравоохранении и нормированием потребностей населения в ВМП в настоящее время еще очень сложно. В ОМС помощь финансируется в основном после того, как она оказана. Это привносит существенный элемент стихийности в процессы потребления населением медицинской помощи.

Вместе с тем наращивание объемов ВМП должно обеспечивать выравнивание регионов по подушевому показателю числа пролеченных.

На базе нормативов должна определяться нозологическая структура высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой населению, приниматься программа оптимизации этой структуры.

При этом, приоритетными для оказания медицинской помощи с применением высоких технологий должны стать социально значимые заболевания.

В заключение отметим, что изложенные в статье положения свидетельствуют о необходимости изменения подходов к составлению перечня видов и методов, к механизмам ценообразования, уточнения размера нормативов затрат, оптимизации планирования объемов высокотехнологичной медицинской помощи.

*Статья из журнала "Здравоохранение", № 11, 2015г.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...






    Наши продукты




















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль