text

🍁 Осенний ценопад: скидка 20%! УСПЕТЬ ➤➤➤

Портал для медицинских работников

Гемокомпонентная терапия: плюсы и минусы

  • 29 мая 2017
  • 123

Уникальность ресурса крови

В эпоху  до доказательной медицины трансфузионной средой была цельная кровь.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Разделению крови на компоненты способствовало два фактора: потребность в плазме для выделения из нее белков и создание взвешивающих растворов, позволяющих увеличить срок хранения эритроцитов.

В связи с уникальностью ресурса крови и его естественной ограниченностью главным требованием является не наращивание заготовки крови и ее компонентов, а, прежде всего, оптимизация управления донорским потенциалом и запасами крови, разработка и внедрение принципов рационального применения компонентов крови по обоснованным показаниям».

В рамках существующей парадигмы трансфузиологии, уместнее говорить не о переливании крови, а о переливании хранящихся компонентов крови. 

Дополнительные аргументы в пользу гемокомпонентной терапии

  1. Продукты одной донации используются для лечения нескольких пациентов.
  2. Сокращение риска циркуляторной перегрузки и острого посттрансфузионного повреждения легких ( TRALI-синдром).

Однако, при массивной трансфузии принцип «одна донация — много пациентов» превращается в свою противоположность: одному пациенту переливают компоненты крови разных доноров, и донорское воздействие возрастает по сравнению с переливанием цельной крови.

Возможный путь сокращения донорской нагрузки на пациента — мультикомпонентное донорство (одновременная аппаратная заготовка эритроцитов, плазмы и тромбоцитов одного донора). Эта процедура дорогая, долгая и менее безопасная по сравнению с заготовкой цельной крови .

Отметим при этом, что централизация службы крови способствует монополизму и росту цен на продукты крови.

Проблемы хранящихся компонентов крови

Трансфузиологическая практика даже в равных экономических условиях сильно варьирует, недостаточно доказательна  и независимо связана с неблагоприятными явлениями в хирургии рака, кардиохирургии  и некардиологической хирургии. Гемокомпонентная терапия может быть выходом в подобных ситуациях.

Повреждение эритроцитов при хранении является одной из наиболее обсуждаемых тем в трансфузиологическом сообществе.

В последнее время внимание сфокусировано на снижении содержания оксида азота в процессе хранения эритроцитов и увеличенном поглощении оксида азота «старыми» эритроцитами в сосудистом русле реципиента.

Этот вопрос в настоящее время решается в ряде рандомизированных контролируемых исследований  и продолжает приносить спорные результаты.

В крупном проспективном исследовании определили значение порога в 8 дней хранения, выше которого эритроциты оказывают вредное воздействие на пациентов. Такой же период показан в обзоре исследований, связанных с продолжительностью хранения эритроцитов, перелитых пациентам в критическом состоянии.


Главные проблемы применения тромбоцитов — риск бактериальной контаминации и повреждение при хранении. В отсутствие обязательного эффективного скрининга бактерий лучший способ профилактики посттрансфузионного сепсиса — быстрое переливание (оптимально — в день заготовки тромбоцитов).

Доказательства эффективности переливания плазмы ограничены трансфузионной поддержкой пациентов с тяжелой травмой и массивной трансфузией, тромботической тромбоцитопенической пурпурой и коррекцией коагулопатического кровотечения при лихорадке Денге.

Тенденция последних лет — применение размороженной плазмы, хранящейся при положительной температуре, — для ранней трансфузии и соблюдения «правила золотого часа».

Пока плазму размораживают — пациент умирает

У пациентов с критическим кровотечением, требующим массивной трансфузии, не получено достаточных доказательств для определения специфических соотношений переливания эритроцитов и других компонентов крови.

Есть публикации, в которых показана эффективность соотношения перелитых доз «эритроциты»: «плазма» < 2/1.

Однако, при углубленном анализе было установлено, что во многом эти данные обусловлены «сдвигом выживаемости»: пациенты, умирающие вскоре после травмы, получают меньше плазмы, чем выжившие (поскольку срок от принятия решения до введения плазмы — 90 мин. и более).

В отдельном травматологическом центре треть пациентов с критическим кровотечением успевала получить 10 и более доз эритроцитов до момента доставки размороженной плазмы.

Важно!

Для сокращения периода подготовки плазмы к трансфузии в других развитых странах внедрили хранение размороженной плазмы

Так, в США с 2008 по 2011 гг. переливание плазмы сократилось на 13,4% — до 3 882 000 доз, а доля переливания размороженной плазмы, хранящейся при 4 оС в течении 1–5 дней, достигла 30,4% (1 181 000 доз) переливаний плазмы.

При немедленной доставке компонентов крови на начальном этапе коррекции критического кровотечения возможно соотношение эритроциты/ плазма/ тромбоциты как 1/ 1/ 1.

Однако, в настоящее время из-за отсутствия доказательств невозможно рекомендовать такое специфическое отношение.

У пациентов с критическим кровотечением, требующим массивной трансфузии, концентрацию гемоглобина следует оценивать в контексте гемодинамического статуса, перфузии органов и тканевой оксигенации.


Применение цельной крови

Свежей цельную кровь считают в первые 24 ч после заготовки.

Важно!

При акушерском  и травматическом  кровотечениях показано снижение заболеваемости и смертности, если переливают свежую цельную кровь, а не хранящиеся компоненты или восстановленную цельную кровь

Наряду с острым тяжелым кровотечением, возможны и другие показания на предмет выбора наиболее подходящего продукта крови. Например, в кардиохирургии одна доза свежей цельной крови гемостатически эквивалентна шести единицам тромбоцитов.

В то же время, выживаемость раненых в полевом госпитале не отличалась при разных способах введения донорских тромбоцитов — свежей цельной крови или аферезных концентратов тромбоцитов.

Важным фактором при применении цельной крови является профилактика гемотрансмиссивных инфекций. В полевых условиях для обследования доноров применяют «быстрые тесты» и стараются периодически обследовать потенциальных доноров, обеспечивая современный уровень безопасности крови.

Риск гемолитического осложнения из-за перепутывания крови — 1:80 000. Если переливать цельную кровь отобранных доноров группы О с низким титром анти-А и  анти-В, то риск гемолитического осложнения из-за несовместимой плазмы 1:120 000, при этом тяжесть осложнений — не выше умеренной.

Национальный стандарт

В России действует «ГОСТ Р 53470–2009. Национальный стандарт Российской Федерации. Кровь донорская и ее компоненты. Руководство по применению компонентов донорской крови».

В этом стандарте есть рациональные положения, в частности:

  1. Цельная кровь может быть перелита для восполнения потери эритроцитов при остром кровотечении, если одновременно имеется необходимость в коррекции гиповолемии
  2. Цельная кровь — среда выбора для обменной трансфузии при гемолитической болезни новорожденного.

Однако, есть и странные моменты: например, лечение роженицы с ДВС (раздел 10.7).

Цитируем ГОСТ Р 53470–2009: «При наличии тромбоцитопении ввести концентраты тромбоцитов. При отсутствии этих компонентов крови ввести самый свежий из имеющихся в наличии концентрат эритроцитов (в идеале не более 36 ч хранения)».

Вопрос: анемии нет, а тромбоцитопению лечим эритроцитами. Зачем? И почему свежими?

Понять «магический» эффект свежего концентрата эритроцитов невозможно.

В разделе «Сведения о стандарте» сказано, что стандарт разработан на основе справочника «Клиническое применение крови» (ВОЗ, 2001 г.). Открываем оригинал: «If these blood components are not available, give the freshest whole blood available (ideally no more than 36 hoursold)" («Если эти компоненты крови [тромбоциты] недоступны, ввести самую свежую доступную цельную кровь (в идеале — не более 36 ч хранения)»).

То есть речь идет не о концентрате эритроцитов, а о свежей крови, в которой еще живы донорские тромбоциты. Очевидно, парадигма гемокомпонентной терапии у переводчиков была столь сильна, что «вместе с водой выплеснули и ребенка».

В этом же ГОСТе есть и мировое ноу-хау: «Введение активированного эптакога альфа позволяет в большинстве случаев остановить неконтролируемое другими методами кровотечение». В оригинале этой фразы вовсе нет: ни слова об активированном эптакоге альфа — факторе VII (rFVIIa).

Механизм действия rFVIIa заключается в связывании фактора свертывания крови VIIа с высвободившимся тканевым фактором в зоне повреждения. Образовавшийся комплекс стимулирует переход факторов свертывания крови IХ и X в. активную форму IХа и Xа.

Затем фактор свертывания крови Xа запускает начальные процессы превращения протромбина (II) в тромбин. Тромбин путем превращения фибриногена в фибрин обеспечивает образование гемостатической пробки, а также способствует активации тромбоцитов и факторов свертывания крови V и VIII в. зоне повреждения.

В фармакологических дозах эптаког альфа (активированный) напрямую без участия тканевого фактора переводит фактор свертывания крови X в. активную форму Xа на поверхности активированных тромбоцитов в зоне повреждения, что приводит к образованию больших количеств тромбина из протромбина.

Таким образом, фармакодинамический эффект рекомбинантного фактора свертывания крови VIIа заключается в усиленном местном образовании фактора свертывания крови Xa с последующим ускорением синтеза в каскаде ферментативных реакций свертывающей системы крови тромбина и фибрина.

При применении эптакога альфа (активированного) нельзя полностью исключить риск системной активации свертывания крови у больных, страдающих заболеваниями, предрасполагающими к развитию ДВС-синдрома.

Показания для rFVIIa для остановки кровотечений и профилактики их развития при проведении хирургических вмешательств и инвазивных процедур у пациентов с:

  • гемофилией (наследственной или приобретенной) с высоким титром ингибитора к факторам свертывания крови VIII или IX;
  • врожденным дефицитом фактора свертывания крови VII;
  • тромбастенией Гланцмана при наличии антител к гликопротеинам IIb-IIIa и рефрактерностью (в настоящем или прошлом) к трансфузиям тромбоцитарной массы.

Группа исследователей по результатам мета-анализа мировых публикаций до  23.05.2011 сделала вывод о том, что эффективность rFVIIa (эптаког альфа, активированный) в качестве гемостатика, назначаемого профилактически или терапевтически, остается недоказанной.

Выявлен риск артериальных тромбозов у пациентов, получающих rFVIIa. Использование rFVIIa за пределами лицензированных показаний должно быть ограничено клиническими испытаниями.

Таким образом, есть все основания создать «памятную дату 09.12.2009 — день расширения показаний для гемостатического применения эптакога альфа»: приказ Ростехрегулирования №  628-ст (о введении в действие ГОСТ Р 53420–2009 «Кровь донорская и ее компоненты. Руководство по применению донорской крови и ее компонентов») закрепляет наш «приоритет».

Если же говорить серьезно, препарат действительно уникальный и его нужно исследовать. Но вряд ли национальный стандарт должен противоречить инструкции к препарату.

Улучшение качества цельной крови

Лейкодеплецированная цельная кровь уже широко используется для аутологичных донаций и может при определенных обстоятельствах быть средством выбора трансфузионной терапии, поскольку ее функциональные свойства сохраняются, подобно компонентам крови.

Сопоставим параметры:

  1. цельной крови, заготовленной в  CPDA-1, лейкодеплецированной и хранящейся до 49 дней (n = 16);
  2. нелейкодеплецированной цельной крови, заготовленной в  CPDA-1 (n = 16);
  3. лейкодеплецированной эритроцитной взвеси в SAGM (n = 14).

Помимо значительных различий (р < 0,05) в гематокрите (56,2 ± 3,6 против 37,9 ± 3,9%) и в плазменной концентрации свободного гемоглобина (93,1 ± 37,8 против 57,8 ± 24,3 г/дл), К (38,9 ± 5,3 против 31,5 ± 4,3 ммоль/л) и АТФ (2,7 ± 0,2 против 1,6 ± 0,4 мкмоль/г гемоглобина), с более высоким уровнем обнаруженных в эритроцитной взвеси, не выявлено различий (р > 0,05) в гемолизе (0,23 ± 0,07% против 0,31 ± 0,13%) и значении рН (6,63 ± 0,03 против 6,62 ± 0,02) между эритроцитной взвесью и лейкодеплецированной цельной кровью в конце хранения.

Отсутствие лейкодеплеции проявляется в значительно (р < 0,05) более высоких темпах гемолиза (0,44 ± 0,21%), свободного гемоглобина (89,6 ± 43,5 г/дл) и более низких значениях рН (6,56 ± 0,04). В течение 42 дней хранения достаточное количество (% от исходного среднего значения) наблюдалось у стабильных (фактор XI, 97,5 ± 15,0) и лабильных (фактор V, 92,9 ± 18,0; фактор VIII, 69,2 ± 17,1) факторов свертывания и ингибиторов (антитромбин III 88,9 ± 9,5), без каких-либо признаков активированного свертывания.

Тем самым установлено, что качество лейкодеплецированной цельной крови сравнимо с качеством компонентов эритроцитов и плазмы в течение 42 дней хранения.

Важно!

Лейкодеплецированная цельная кровь может стать интересным вариантом для использования в службе крови, особенно для хирургических или травматологических пациентов.

Посттрансфузионные осложнения

В США в 2013 г. зафиксировано 38 летальных исходов посттрансфузионных осложнений.

Две самые частые причины: связанное с трансфузией острое посттрансфузионное повреждение легких ( TRALI-синдром) — 14 случаев (37%) и связанная с трансфузией циркуляторная перегрузка — 13 случаев (34%).

Ключевой фактор развития циркуляторной перегрузки — не вид компонента, а состояние реципиента — это осложнение развивается у пожилых пациентов. TRALI-синдром не зарегистрирован среди раненых здоровых людей, получавших трансфузии свежей цельной крови, но неиммуный TRALI-синдром может быть связан с длительно хранящимися компонентами крови.

Менеджмент крови пациента

Менеджмент крови пациента предназначен для потенциальных реципиентов крови и создает междисциплинарный и мультимодальный индивидуальный план устранения необходимости или сокращения аллогенных трансфузий. Менеджмент крови пациента объединяет многие отделения больницы в общем деле по уменьшению воздействия аллогенной крови и, соответственно, риска трансфузионных осложнений.

Менеджмент крови пациента поддержан ВОЗ и представляет собой важный компонент новой, пациентоцентрической парадигмы трансфузиологии .

Заключение

Действующая продуктоцентрическая парадигма трансфузиологии сопряжена с:

  • эмпирическим уровнем доказательности;
  • противоречивым влиянием на заболеваемость и летальность;
  • большими расходами клиники;
  • повреждением при хранении компонентов крови.

В этих условиях целесообразно оценить эффективность переливания цельной крови:

  1. свежей;
  2. регулярных доноров;
  3. лейкодеплецированной.

Новое в терапевтическом потенциале цельной крови — ее приоритетное значение в лечении пациентов с Эболой.

Статья из журнала "Справочник заведующего КДЛ" № 11, 2015

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в
подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в
подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

×

×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.