Гемокомпонентная терапия: плюсы и минусы

72

Уникальность ресурса крови

В эпоху  до доказательной медицины трансфузионной средой была цельная кровь.

Разделению крови на компоненты способствовало два фактора: потребность в плазме для выделения из нее белков и создание взвешивающих растворов, позволяющих увеличить срок хранения эритроцитов.

В связи с уникальностью ресурса крови и его естественной ограниченностью главным требованием является не наращивание заготовки крови и ее компонентов, а, прежде всего, оптимизация управления донорским потенциалом и запасами крови, разработка и внедрение принципов рационального применения компонентов крови по обоснованным показаниям».

В рамках существующей парадигмы трансфузиологии, уместнее говорить не о переливании крови, а о переливании хранящихся компонентов крови. 

Дополнительные аргументы в пользу гемокомпонентной терапии

  1. Продукты одной донации используются для лечения нескольких пациентов.
  2. Сокращение риска циркуляторной перегрузки и острого посттрансфузионного повреждения легких ( TRALI-синдром).

Однако, при массивной трансфузии принцип «одна донация — много пациентов» превращается в свою противоположность: одному пациенту переливают компоненты крови разных доноров, и донорское воздействие возрастает по сравнению с переливанием цельной крови.

Возможный путь сокращения донорской нагрузки на пациента — мультикомпонентное донорство (одновременная аппаратная заготовка эритроцитов, плазмы и тромбоцитов одного донора). Эта процедура дорогая, долгая и менее безопасная по сравнению с заготовкой цельной крови .

Отметим при этом, что централизация службы крови способствует монополизму и росту цен на продукты крови.

Проблемы хранящихся компонентов крови

Трансфузиологическая практика даже в равных экономических условиях сильно варьирует, недостаточно доказательна  и независимо связана с неблагоприятными явлениями в хирургии рака, кардиохирургии  и некардиологической хирургии. Гемокомпонентная терапия может быть выходом в подобных ситуациях.

Повреждение эритроцитов при хранении является одной из наиболее обсуждаемых тем в трансфузиологическом сообществе.

В последнее время внимание сфокусировано на снижении содержания оксида азота в процессе хранения эритроцитов и увеличенном поглощении оксида азота «старыми» эритроцитами в сосудистом русле реципиента.

Этот вопрос в настоящее время решается в ряде рандомизированных контролируемых исследований  и продолжает приносить спорные результаты.

В крупном проспективном исследовании определили значение порога в 8 дней хранения, выше которого эритроциты оказывают вредное воздействие на пациентов. Такой же период показан в обзоре исследований, связанных с продолжительностью хранения эритроцитов, перелитых пациентам в критическом состоянии.

Читайте также в журнале «Справочник заведующего КДЛ»

Главные проблемы применения тромбоцитов — риск бактериальной контаминации и повреждение при хранении. В отсутствие обязательного эффективного скрининга бактерий лучший способ профилактики посттрансфузионного сепсиса — быстрое переливание (оптимально — в день заготовки тромбоцитов).

Доказательства эффективности переливания плазмы ограничены трансфузионной поддержкой пациентов с тяжелой травмой и массивной трансфузией, тромботической тромбоцитопенической пурпурой и коррекцией коагулопатического кровотечения при лихорадке Денге.

Тенденция последних лет — применение размороженной плазмы, хранящейся при положительной температуре, — для ранней трансфузии и соблюдения «правила золотого часа».

Пока плазму размораживают — пациент умирает

У пациентов с критическим кровотечением, требующим массивной трансфузии, не получено достаточных доказательств для определения специфических соотношений переливания эритроцитов и других компонентов крови.

Есть публикации, в которых показана эффективность соотношения перелитых доз «эритроциты»: «плазма» < 2/1.

Однако, при углубленном анализе было установлено, что во многом эти данные обусловлены «сдвигом выживаемости»: пациенты, умирающие вскоре после травмы, получают меньше плазмы, чем выжившие (поскольку срок от принятия решения до введения плазмы — 90 мин. и более).

В отдельном травматологическом центре треть пациентов с критическим кровотечением успевала получить 10 и более доз эритроцитов до момента доставки размороженной плазмы.

Важно!

Для сокращения периода подготовки плазмы к трансфузии в других развитых странах внедрили хранение размороженной плазмы

Так, в США с 2008 по 2011 гг. переливание плазмы сократилось на 13,4% — до 3 882 000 доз, а доля переливания размороженной плазмы, хранящейся при 4 оС в течении 1–5 дней, достигла 30,4% (1 181 000 доз) переливаний плазмы.

При немедленной доставке компонентов крови на начальном этапе коррекции критического кровотечения возможно соотношение эритроциты/ плазма/ тромбоциты как 1/ 1/ 1.

Однако, в настоящее время из-за отсутствия доказательств невозможно рекомендовать такое специфическое отношение.

У пациентов с критическим кровотечением, требующим массивной трансфузии, концентрацию гемоглобина следует оценивать в контексте гемодинамического статуса, перфузии органов и тканевой оксигенации.

Применение цельной крови

Свежей цельную кровь считают в первые 24 ч после заготовки.

Важно!

При акушерском  и травматическом  кровотечениях показано снижение заболеваемости и смертности, если переливают свежую цельную кровь, а не хранящиеся компоненты или восстановленную цельную кровь

Наряду с острым тяжелым кровотечением, возможны и другие показания на предмет выбора наиболее подходящего продукта крови. Например, в кардиохирургии одна доза свежей цельной крови гемостатически эквивалентна шести единицам тромбоцитов.

В то же время, выживаемость раненых в полевом госпитале не отличалась при разных способах введения донорских тромбоцитов — свежей цельной крови или аферезных концентратов тромбоцитов.

Важным фактором при применении цельной крови является профилактика гемотрансмиссивных инфекций. В полевых условиях для обследования доноров применяют «быстрые тесты» и стараются периодически обследовать потенциальных доноров, обеспечивая современный уровень безопасности крови.

Риск гемолитического осложнения из-за перепутывания крови — 1:80 000. Если переливать цельную кровь отобранных доноров группы О с низким титром анти-А и  анти-В, то риск гемолитического осложнения из-за несовместимой плазмы 1:120 000, при этом тяжесть осложнений — не выше умеренной.

Национальный стандарт

В России действует «ГОСТ Р 53470–2009. Национальный стандарт Российской Федерации. Кровь донорская и ее компоненты. Руководство по применению компонентов донорской крови».

В этом стандарте есть рациональные положения, в частности:

  1. Цельная кровь может быть перелита для восполнения потери эритроцитов при остром кровотечении, если одновременно имеется необходимость в коррекции гиповолемии
  2. Цельная кровь — среда выбора для обменной трансфузии при гемолитической болезни новорожденного.

Однако, есть и странные моменты: например, лечение роженицы с ДВС (раздел 10.7).

Цитируем ГОСТ Р 53470–2009: «При наличии тромбоцитопении ввести концентраты тромбоцитов. При отсутствии этих компонентов крови ввести самый свежий из имеющихся в наличии концентрат эритроцитов (в идеале не более 36 ч хранения)».

Вопрос: анемии нет, а тромбоцитопению лечим эритроцитами. Зачем? И почему свежими?

Понять «магический» эффект свежего концентрата эритроцитов невозможно.

В разделе «Сведения о стандарте» сказано, что стандарт разработан на основе справочника «Клиническое применение крови» (ВОЗ, 2001 г.). Открываем оригинал: «If these blood components are not available, give the freshest whole blood available (ideally no more than 36 hoursold)" («Если эти компоненты крови [тромбоциты] недоступны, ввести самую свежую доступную цельную кровь (в идеале — не более 36 ч хранения)»).

То есть речь идет не о концентрате эритроцитов, а о свежей крови, в которой еще живы донорские тромбоциты. Очевидно, парадигма гемокомпонентной терапии у переводчиков была столь сильна, что «вместе с водой выплеснули и ребенка».

В этом же ГОСТе есть и мировое ноу-хау: «Введение активированного эптакога альфа позволяет в большинстве случаев остановить неконтролируемое другими методами кровотечение». В оригинале этой фразы вовсе нет: ни слова об активированном эптакоге альфа — факторе VII (rFVIIa).

Механизм действия rFVIIa заключается в связывании фактора свертывания крови VIIа с высвободившимся тканевым фактором в зоне повреждения. Образовавшийся комплекс стимулирует переход факторов свертывания крови IХ и X в. активную форму IХа и Xа.

Затем фактор свертывания крови Xа запускает начальные процессы превращения протромбина (II) в тромбин. Тромбин путем превращения фибриногена в фибрин обеспечивает образование гемостатической пробки, а также способствует активации тромбоцитов и факторов свертывания крови V и VIII в. зоне повреждения.

В фармакологических дозах эптаког альфа (активированный) напрямую без участия тканевого фактора переводит фактор свертывания крови X в. активную форму Xа на поверхности активированных тромбоцитов в зоне повреждения, что приводит к образованию больших количеств тромбина из протромбина.

Таким образом, фармакодинамический эффект рекомбинантного фактора свертывания крови VIIа заключается в усиленном местном образовании фактора свертывания крови Xa с последующим ускорением синтеза в каскаде ферментативных реакций свертывающей системы крови тромбина и фибрина.

При применении эптакога альфа (активированного) нельзя полностью исключить риск системной активации свертывания крови у больных, страдающих заболеваниями, предрасполагающими к развитию ДВС-синдрома.

Показания для rFVIIa для остановки кровотечений и профилактики их развития при проведении хирургических вмешательств и инвазивных процедур у пациентов с:

  • гемофилией (наследственной или приобретенной) с высоким титром ингибитора к факторам свертывания крови VIII или IX;
  • врожденным дефицитом фактора свертывания крови VII;
  • тромбастенией Гланцмана при наличии антител к гликопротеинам IIb-IIIa и рефрактерностью (в настоящем или прошлом) к трансфузиям тромбоцитарной массы.

Группа исследователей по результатам мета-анализа мировых публикаций до  23.05.2011 сделала вывод о том, что эффективность rFVIIa (эптаког альфа, активированный) в качестве гемостатика, назначаемого профилактически или терапевтически, остается недоказанной.

Выявлен риск артериальных тромбозов у пациентов, получающих rFVIIa. Использование rFVIIa за пределами лицензированных показаний должно быть ограничено клиническими испытаниями.

Таким образом, есть все основания создать «памятную дату 09.12.2009 — день расширения показаний для гемостатического применения эптакога альфа»: приказ Ростехрегулирования №  628-ст (о введении в действие ГОСТ Р 53420–2009 «Кровь донорская и ее компоненты. Руководство по применению донорской крови и ее компонентов») закрепляет наш «приоритет».

Если же говорить серьезно, препарат действительно уникальный и его нужно исследовать. Но вряд ли национальный стандарт должен противоречить инструкции к препарату.

Улучшение качества цельной крови

Лейкодеплецированная цельная кровь уже широко используется для аутологичных донаций и может при определенных обстоятельствах быть средством выбора трансфузионной терапии, поскольку ее функциональные свойства сохраняются, подобно компонентам крови.

Сопоставим параметры:

  1. цельной крови, заготовленной в  CPDA-1, лейкодеплецированной и хранящейся до 49 дней (n = 16);
  2. нелейкодеплецированной цельной крови, заготовленной в  CPDA-1 (n = 16);
  3. лейкодеплецированной эритроцитной взвеси в SAGM (n = 14).

Помимо значительных различий (р < 0,05) в гематокрите (56,2 ± 3,6 против 37,9 ± 3,9%) и в плазменной концентрации свободного гемоглобина (93,1 ± 37,8 против 57,8 ± 24,3 г/дл), К (38,9 ± 5,3 против 31,5 ± 4,3 ммоль/л) и АТФ (2,7 ± 0,2 против 1,6 ± 0,4 мкмоль/г гемоглобина), с более высоким уровнем обнаруженных в эритроцитной взвеси, не выявлено различий (р > 0,05) в гемолизе (0,23 ± 0,07% против 0,31 ± 0,13%) и значении рН (6,63 ± 0,03 против 6,62 ± 0,02) между эритроцитной взвесью и лейкодеплецированной цельной кровью в конце хранения.

Отсутствие лейкодеплеции проявляется в значительно (р < 0,05) более высоких темпах гемолиза (0,44 ± 0,21%), свободного гемоглобина (89,6 ± 43,5 г/дл) и более низких значениях рН (6,56 ± 0,04). В течение 42 дней хранения достаточное количество (% от исходного среднего значения) наблюдалось у стабильных (фактор XI, 97,5 ± 15,0) и лабильных (фактор V, 92,9 ± 18,0; фактор VIII, 69,2 ± 17,1) факторов свертывания и ингибиторов (антитромбин III 88,9 ± 9,5), без каких-либо признаков активированного свертывания.

Тем самым установлено, что качество лейкодеплецированной цельной крови сравнимо с качеством компонентов эритроцитов и плазмы в течение 42 дней хранения.

Важно!

Лейкодеплецированная цельная кровь может стать интересным вариантом для использования в службе крови, особенно для хирургических или травматологических пациентов.

Посттрансфузионные осложнения

В США в 2013 г. зафиксировано 38 летальных исходов посттрансфузионных осложнений.

Две самые частые причины: связанное с трансфузией острое посттрансфузионное повреждение легких ( TRALI-синдром) — 14 случаев (37%) и связанная с трансфузией циркуляторная перегрузка — 13 случаев (34%).

Ключевой фактор развития циркуляторной перегрузки — не вид компонента, а состояние реципиента — это осложнение развивается у пожилых пациентов. TRALI-синдром не зарегистрирован среди раненых здоровых людей, получавших трансфузии свежей цельной крови, но неиммуный TRALI-синдром может быть связан с длительно хранящимися компонентами крови.

Менеджмент крови пациента

Менеджмент крови пациента предназначен для потенциальных реципиентов крови и создает междисциплинарный и мультимодальный индивидуальный план устранения необходимости или сокращения аллогенных трансфузий. Менеджмент крови пациента объединяет многие отделения больницы в общем деле по уменьшению воздействия аллогенной крови и, соответственно, риска трансфузионных осложнений.

Менеджмент крови пациента поддержан ВОЗ и представляет собой важный компонент новой, пациентоцентрической парадигмы трансфузиологии .

Заключение

Действующая продуктоцентрическая парадигма трансфузиологии сопряжена с:

  • эмпирическим уровнем доказательности;
  • противоречивым влиянием на заболеваемость и летальность;
  • большими расходами клиники;
  • повреждением при хранении компонентов крови.

В этих условиях целесообразно оценить эффективность переливания цельной крови:

  1. свежей;
  2. регулярных доноров;
  3. лейкодеплецированной.

Новое в терапевтическом потенциале цельной крови — ее приоритетное значение в лечении пациентов с Эболой.

Статья из журнала "Справочник заведующего КДЛ" № 11, 2015

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль