Телемедицина в системе ОМС: перспектива или реальность

160

В условиях правовой неопределенности в отношении телемедицинских услуг, у многих врачей и организаторов здравоохранения возникают совершенно обоснованные вопросы:

  • почему необходимо тратить время на телемедицинские консультации, когда его не хватает и на «обычный» прием пациентов?
  • является ли оказание телемедицинских услуг дополнительной и неоплачиваемой нагрузкой для врача?
  • из каких источников должно финансироваться внедрение и использование телемедицинских консультаций?

организации территориальных телемедицинских сетей

Попробуем на них ответить.

Телемедицинские технологии представляет собой метод оптимизации производственных процессов, улучшения управляемости и логистики здравоохранения, а также, метод повышения качества медицинской помощи и обеспечения равноправного доступа к ней.

Все вышесказанное реализуется с помощью компьютерно-телекоммуникационных инструментов, электронного документооборота и интерактивных средств общения, обеспечивающих дистанционное взаимодействие участников данной медицинской услуги.

Телемедицина может быть клинической (когда взаимодействуют медицинские работники), и пациентоцентрированной или индивидуальной (когда с медицинским работником взаимодействует пациент).

В настоящее время формируется номенклатура медицинских услуг, оказываемых с использованием телемедицинских технологий, и порядки их оказания; предусматривается оплата таких услуг за счет средств ОМС.

Отвечая на вопросы, сформулированные в начале статьи, можно констатировать:

  • телемедициной нужно заниматься, чтобы предоставить помощь как можно большему числу пациентов и получить за это адекватную оплату,
  • телемедицинские услуги не являются бесплатной дополнительной нагрузкой, это — новая форма организации работы, которая рутинно выполняется и сейчас.
  • внедрение и использование телемедицины должно быть оплачено за счет средств ОМС.

Отметим, что оказание телемедицинских услуг на возмездной основе и по добровольному медицинскому страхованию, а также, получение грантов тоже возможно, но такое финансирование не носит системного «общегосударственного» характера и не решает проблемы в целом.

По нашему мнению, телемедицина должна финансироваться в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи — и это уже происходит.

Телемедицина в сфере ОМС

Определенные телемедицинские услуги уже сегодня содержатся в территориальных программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (с середины 1990-х гг.)

В течение десятилетий в системе здравоохранения России наиболее распространенной технологией телемедицины была телеЭКГ (ранее — транстелефонная электрокардиография).

ТелеЭКГ — процесс передачи данных электрокардиографии по телекоммуникационным линиям связи с целью дистанционной интерпретации, телемедицинского консультирования и дистанционного обучения.

Данный инструмент телемедицины был изобретен в 1905 г. в Нидерландах Wilhelm Einthoven (профессор физиологии Университета Лейдена) и Johannes Bosscha (директор Политехнического института Делфта). Отдельные эпизоды применения транстелефонной электрокардиографии зафиксированы в 10-е и 30-е гг. ХХ в., а системное ее использование началось в 1950-е гг2.

Отдельным направлением трансляции электрокардиосигналов посредством телекоммуникаций является биорадиотелеметрия (но в рамках данной статьи мы говорим только о клинической телемедицине).

Развитие клинической телеЭКГ в СССР связано с именами:

  • проф. З. И. Янушкевичуса, который разработал технологии передачи электрокардиосигнала по телефонным каналам связи и одну из первых систем дистанционного автоматизированного анализа ЭКГ с использованием ЭВМ,
  • проф. Э. Ш. Халфена и О. М. Радюка, которые разработали и внедрили в серийное производство систему телеЭКГ «Волна», создали концептуально-методические основы телекардиологии ( в т. ч., пациентоцентированной), положили начало системному ее использованию и построению региональных телемедицинских сетей,
  • проф. Л. В. Чирейкина, который организовал одну из крупнейших и наиболее эффективных сетей телеЭКГ, впервые провел системное изучение качества описываемой технологии, а также, обучил многих врачей-организаторов здравоохранения, ученых и инженеров.

В конце 1970-80-х гг. в СССР на государственном уровне была создана обширная сеть телеЭКГ. В 1983 г. вышел приказ Минздрава СССР от 20.01.1983 № 72 «Об организации дистанционно-диагностических кабинетов (центров)» с положением о таком подразделении и специальными формами медицинской документации.

Предусматривалась организация в республиканских, краевых и областных больницах дистанционно-диагностических кабинетов (центров) и оснащение их соответствующей аппаратурой для повышения качества диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. К 1985 г. в стране насчитывалось 180 дистанционных диагностических центров, осуществлявших телеЭКГ-консультирование, а к 1991 г. — уже 354.

Важно! В настоящее время различные системы телеЭКГ работают во многих субъектах РФ, обеспечивая населению равноправие в доступности и качестве медицинской помощи

Телемедицина в системе ОМС: перспектива или реальностьЗачастую от специалистов в сфере электронного здравоохранения можно услышать вполне справедливое утверждение, что телемедицинские технологии должны стать неотъемлемой частью клинических процессов, «раствориться» в рутинной работе.

То есть, не должно быть, к примеру, «теледерматологии», а должна быть просто «дерматология», в арсенал методов которой входят компьютерно-телекоммуникационные технологии.

Продолжая логические рассуждения, можно утверждать, что так же, как нет «центров аускультации», так и не должно быть «центров телемедицины»: аускультация — это навык, которому обучают каждого врача, значит, такая же практика должна установиться и в отношении телемедицинских методик.

Отчасти поддерживая этот подход, отметим важный момент — в ряде территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи содержатся такие услуги:

  • «Передача ЭКГ по каналам связи (телефон, радио и т. д.)»;
  • «Прием и расшифровка ЭКГ, переданных по каналам связи (телефон, радио и т. д.)».

Дополнительно в территориальных программах могут содержаться следующие разъяснения: «Бригада скорой медицинской помощи при оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной формах по профилю „острый инфаркт миокарда“, „нестабильная стенокардия“ с целью уточнения диагноза и тактики ведения пациента может руководствоваться указаниями дежурного врача-кардиолога (реаниматолога) дистанционного консультативно-диагностического центра.

При необходимости консультация проводится с передачей ЭКГ по каналам связи».

Таким образом, методы телекардиологии (а именно — телеЭКГ) стали полноправной частью отечественного здравоохранения еще в 1970-80-х гг.

Важно! ТелеЭКГ настолько «растворились» о рутинной практике, что их включение в территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (и программы ОМС) было воспринято как нечто само собой разумеющееся

В нормативных документах нет указаний, что «передача ЭКГ по каналам связи» должна осуществляться строго между медицинскими организациями: значит, она может проводиться как в формате «медицинский работник — врач», так и формате «пациент — врач».

Телекардиологическая консультация, в основе которой лежит трансляция ЭКГ, может проводиться в «клиническом» или «скрининговом» варианте.

В первом случае, помимо электрокардиосигнала, врачу передаются сведения о состоянии пациента (в виде короткого эпикриза), а интерпретация диагностических сведений дополняется рекомендациями о тактике и организации лечения.

Такая телекардиологическая консультация может проводиться как в плановом, так и в экстренном порядке, значительно улучшая качество и доступность помощи (например, позволяя своевременно принять решение о необходимости тромболизиса).

Скрининговый вариант применяется только в плановых ситуациях. Он подразумевает классификацию результатов ЭКГ по двум категориям: «есть патология» или «нет патологии».

В таком случае, телеЭКГ выступает как инструмент диспансеризации, массовых профилактических осмотров, или как средство индивидуального домашнего телемониторинга.

Отметим, что оба варианта дистанционного консультирования на основе трансляции электрокардиосигнала сводятся к указанным выше услугам.

Как клиническая, так и пациентоцентрированная (индивидуальная) телекардиология может финансироваться за счет ОМС.

Читайте бесплатно в системе «Главный врач»:

Оптимизация бизнес-процессов

Вторым вариантом использования телемедицины в рамках программ ОМС является внедрение ее инструментов в рутинные производственные процессы, обеспечивающие оказание медицинских услуг, уже включенных в программу гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Важно! В многочисленных публикациях показано, что методически верно построенные телемедицинские системы обеспечивают оптимизацию логистики и менеджмента ресурсов в системе здравоохранения

Таким образом, медицинские организации могут либо начать предоставлять новые услуги (при выполнении всех лицензионных требований) или значительно увеличить объем уже оказываемых населению услуг (без привлечения дополнительных временных и иных затрат). В обоих случаях возможно и должно производиться соответствующее финансирование за счет ОМС.

Примером такого подхода является опыт Республики Татарстан по использованию мобильных диагностических комплексов для диспансеризации населения сельских районов.

Полностью выполнить комплекс мер по диспансеризации с помощью телемедицинских систем не представляется целесообразным, но существенно улучшить этот бизнес-процесс и повысить его эффективность — вполне возможно.

Портативные комплекты диагностического оборудования со «встроенными» телемедицинскими функциями применяются для оптимизации взаимодействия фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) и центральных районных больниц.

В данной ситуации обеспечивается равноправие в профилактическом медицинском обслуживании жителей отдаленных населенных пунктов, повышается объем помощи, оказываемой на уровне ФАПов, при одновременном снижении нагрузки на головное учреждение (без потери качества, объемов и доступности помощи в целом).

Важно! Телемедицина значительно ускоряет работу и облегчает ключевые моменты производственного процесса, финансируемого за счет средств ОМС: обеспечивается лучшая управляемость потоками граждан, оптимизируется логистика, увеличивается количество оказываемых услуг по диспансеризации. Как следствие, возрастают объемы финансирования медицинской организации

Руководители медицинских организаций могут проводить аудит производственных процессов, финансируемых за счет ОМС, для выявления неэффективных этапов. Такие этапы (особенно при взаимодействии территориально удаленных учреждений, филиалов, зданий и т. д.) во многих случаях могут быть устранены или оптимизированы посредством телемедицинских инструментов.

Использование в рамках территориальных программ госгарантий

Третий вариант использования телемедицины в рамках ОМС представляется оптимальным — он носит системный характер.

Современная телемедицина представляет собой широкий спектр разнообразных технологий и инструментов. Те или иные компьютерно-телекоммуникационные средства используются для оптимизации лечебно-диагностических и логистических процессов практически во всех клинических дисциплинах.

В условиях среднестатистической территории (области), как правило, выстраиваются телемедицинские сети, объединяющие многопрофильные центры третьего уровня (которые выполняют роль «консультантов») и медицинские организации первого и второго уровней (выполняют роль «абонентов»).

Подобная «типовая» телемедицинская сеть может финансироваться за счет ОМС, однако, для этого должны быть предприняты системные шаги со стороны органов управления здравоохранением и территориального фонда ОМС (отметим, что эти действия не являются очень сложными).

Важно! В России есть успешные прецеденты по финансированию областной телемедицинской сети за счет средств ОМС: в 2014 г. в Свердловской обл. были предприняты системные действия по интеграции телемедицинского консультирования в практическое здравоохранение с финансированием за счет средств ОМС

Министерство здравоохранения Свердловской обл. издало приказ от 11.02.2015 № 141-п «О Порядке оказания врачебных консультаций с использованием телемедицины в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области»8. Данный нормативный документ устанавливает следующие ключевые организационные компоненты территориальной телемедицинской сети:

Порядок оказания телемедицинских врачебных консультаций на территории области содержит:

Приказами по медицинским организациям созданы телемедицинские центры или телемедицинские пункты, далее решаются системотехнические вопросы и организуется подключение к областной телемедицинской сети.

Фактически, организационно сформирована иерархическая система, позволяющая системно использовать телемедицину за счет средств ОМС.

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области включает в себя следующие положения:

Важно! Медицинские организации Свердловской области включают в реестры оказанной медицинской помощи услуги телемедицинского консультирования, проведенные в стационаре или поликлинике, как посещения по поводу телемедицинского консультирования

Отметим, что принятые нормативные документы отличаются лаконичностью и четкостью; положительной оценки заслуживает детализация организационно-учетных аспектов телемедицинского взаимодействия.

В целом, аналогичная работа проведена в Воронежской обл.: здесь Постановление Правительства области от 25.12.2013 № 1165 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов на территории Воронежской области» определяет, что «объемы медицинской помощи включают услуги телемедицинских консультаций в рамках оказания консультативной специализированной медицинской помощи пациентам государственных лечебных учреждений Воронежской области».

На территориальном уровне определены:

  • перечень медицинских организаций, оказывающих телемедицинские консультации в рамках территориальной программы ОМС;
  • дополнительные медицинские услуги и тарифы: «RG1.001.002 — телемедицинская консультация» (тариф — 694,32 руб.); перечень услуг «по расшифровке, описанию при дистанционном мониторировании» (тарифы — 79,85, 121,6 или 159,7 руб. в зависимости от вида диагностической информации);
  • перечень целей обращения за телемедицинскими консультациями и дистанционными интерпретациями;
  • порядок оплаты (с детализацией случаев, подлежащих и не подлежащих оплате):
    • телемедицинских консультаций осуществляется по тарифу за одну проведенную консультацию (при этом «проведение телемедицинских консультаций в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре или дневном стационаре не являются пересечением»),
    • услуг по дистанционной интерпретации — по тарифу на одно исследование за количество проведенных исследований, в т. ч. при повторном проведении мониторирования ЭКГ в течение одних суток (при этом не подлежат оплате случаи оказания «услуг в период лечения в стационарных условиях медицинской организации, осуществляющей предоставление услуг данной категории»).

Особенностью организации телемедицинской сети, финансируемой за счет средств ОМС, в Воронежской обл. является детализация услуг и тарифов.

Отдельно рассматриваются телемедицинская консультация и дистанционная интерпретация диагностических данных («электрокардиограммы, рентгенограммы, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, холтеровского мониторирования сердечного ритма, электроэнцефалографии, суточного мониторирования артериального давления, функции внешнего дыхания»).

Полагаем, данный подход методически более верен, т. к. позволяет более эффективно задействовать отдельные специальные инструменты телемедицины: телерадиологию, пациент-центрированный (индивидуальный) телемониторинг и т. д. Детализация тарифов на различные виды телемедицинских услуг заслуживает положительной оценки.

Дополнительно отметим, что некоторые аспекты телемедицины в определенной мере нормированы и в Территориальных программах других регионов.

Так, в соответствующем документе Красноярского края сказано, что «медицинская эвакуация при оказании скорой медицинской помощи… должна включать все необходимые мероприятия», в т. ч. — «обмен информацией о состоянии здоровья пациента с целью решения вопроса о проведении медицинской эвакуации может осуществляться при очных консультациях с выездом консультанта к пострадавшему (больному), а также посредством консультаций по телефону, телемедицинских консультаций, предоставления данных по факсу, электронной почте с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ “О персональных данных”».

Таким образом, системные действия по интеграции телемедицинского консультирования в практическое здравоохранение с финансированием за счет средств ОМС включают в себя на уровне субъекта РФ:

Берем на себя смелость утверждать, что опыт организации территориальных телемедицинских сетей, финансируемых за счет ОМС, Свердловской и Воронежской обл. можно полагать определенной моделью лучшей практики.

При «локализации» модели в других субъектах РФ можем рекомендовать объединить разработки в сфере детализации телемедицинского взаимодействия (общий порядок, формы учетной документации) и тарификации использования различных инструментов и форм телемедицины.

Выводы

Классические для российского здравоохранения телекардиологические услуги уже внесены в нормативные документы и имеют тарифы ОМС.

Телемедицинские консультации, основанные на трансляции и дистанционной интерпретации ЭКГ, могут оплачиваться как при взаимодействии медицинских организаций между собой, так и в контексте пациентоцентрированной телемедицины (индивидуального телемониторинга).

Телемедицина позволяет значительно оптимизировать рутинные производственные процессы и логистику медицинских организаций. Ее внедрение может обеспечить увеличение объемов оказываемых медицинских услуг (при сохранении или даже повышении их качества и доступности), финансируемых за счет ОМС.

На уровне субъекта РФ могут быть предприняты системные действия по интеграции телемедицинского консультирования в практическое здравоохранение с финансированием за счет средств ОМС.

Моделью лучшей практики при этом является опыт организации территориальных телемедицинских сетей, финансируемых за счет ОМС, Свердловской и Воронежской областей.

В дальнейшем можно рекомендовать объединить разработки в сфере детализации телемедицинского взаимодействия (общий порядок, формы учетной документации) и тарификации использования различных инструментов и форм телемедицины.

  • определение места телемедицины в региональной системе здравоохранения с позиций территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
  • определение иерархии медицинских организаций для проведения профильных медицинских консультаций в соответствии с утвержденной маршрутизацией пациентов;
  • разработку порядка телемедицинского взаимодействия;
  • разработку медицинской отчетной документации;
  • введение новых медицинских (точнее — телемедицинских) услуг и их тарификации;
  • утверждение вышеуказанных документов и компонентов приказами профильных органов исполнительной власти, внесение соответствующих положений в нормативные документы, определяющие функционирование территориальной системы ОМС.

*Статья из журнала "Здравоохранение", № 11, 2015г.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...






    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×

    ×