Технологии кардиореабилитации на втором этапе в условиях загородного реабилитационного центра

46

Модульный метод построения программ технологии кардиореабилитации, позволяет соблюсти стандартизацию проводимых мероприятий,  обеспечивает персонифицированный подход к каждому пациенту, что способствует достижению запланированных целей лечения.

Актуальность и история вопроса

За последние  десятилетия достигнуты значительные успехи в изучении и лечении сердечно-сосудистой патологии.

Но несмотря на широкое использование высокотехнологичных видов медицинской помощи как средств первого ряда остановить эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и уменьшить их вклад в общую структуру смертности населения не удалось.

Причина заключается в недостаточности профилактики сердечно-сосудистой патологии, в т. ч. вторичной, проводимой когда проводится реабилитация кардиологических больных.

Известно, что вторичная профилактика в рамках активного восстановительного процесса в реабилитационных центрах значительно улучшает отдаленный прогноз сердечно-сосудистых событий.

Включение пациентов в программы реабилитации (вторичной профилактики) актуально, экономически выгодно и обычно приводит к повышению приверженности к дальнейшему лечению.

Реабилитация кардиологических больных и длительная профилактика, включающа медикаментозную терапию, достаточную физическую активность, коррекцию факторов риска и образа жизни, показаны всем больным и особенно настоятельно рекомендуются пациентам со средним и высоким риском развития заболевания.

Во многих крупных многоцентровых исследованиях показана высокая эффективность реабилитационных мероприятий и мер вторичной профилактики после сердечно-сосудистых событий. Подчеркивается необходимость раннего включения пациентов в специализированные долгосрочные реабилитационные программы.

Это обеспечивает значительное уменьшение риска повторных сердечно-сосудистых событий и увеличение приверженности пациентов к терапии и соблюдению здорового образа жизни.

Как снизить психологическое сопротивление пациента + примеры

Как снизить психологическое сопротивление пациента + примеры
посмотреть/скачать>>

В  1970–1980-е гг. была внедрена в практику государственная система этапной реабилитации (стационар — санаторий — диспансерно-поликлиническое наблюдение), которая продемонстрировала хорошие результаты восстановления коронарных больных.

По данным акад. Е. И. Чазова, в  1980-е гг. система реабилитационных санаториев с бесплатным пребыванием больных после перенесенного инфаркта миокарда и операций на сердце позволила возвратить 81,8% из них к прежнему труду, тогда как в 1964 г. эта цифра составляла 26%.

«Самое важное сегодня — реабилитация кардиологических больных в системе санаторно-курортной службы на эффективном уровне, что позволит вдвое снизить смертность и втрое — сердечно-сосудистые осложнения, как это было на заре становления реабилитации», — считает академик.

Читайте также в журнале «Заместитель главного врача»

В  1990-е гг. система реабилитации практически была разрушена, за очень небольшим исключением. И все же элементы реабилитации сохранились, в т. ч. в структуре санаториев. Приоритетное направление сегодня — возрождение кардиореабилитации в структуре лечения коронарной патологии.

В настоящее время начинается построение современной системы кардиореабилитации на основе сложившейся социально-экономической базы. Принципы, задачи и основы организации реабилитационного процесса изложены в приказе Минздрава России от  29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации». В приказе определены также основные положения о структуре реабилитационных центров.

Различные регионы РФ имеют свою специфику и позитивный опыт в организации медицинской реабилитации. Так, в  Санкт-Петербурге второй этап медицинской реабилитации эффективно работает как совокупность программ, выстроенных по нозологическому принципу и финансируемых из регионального бюджета (Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга).

Сохранились загородные санаторные и реабилитационные комплексы (в основном на базе санаториев), позволяющие эффективно проводить медицинскую реабилитацию по всем важнейшим направлениям: кардиологии, неврологии, травматологии, гастроэнтерологии и эндокринологии и др.

Трехэтапная система реабилитации

Данные комплексы принадлежат к различным формам собственности. При этом преемственность в работе с городскими стационарами (1-й этап реабилитации), отделениями стационарной реабилитации (2-й этап) и поликлиниками ( 3-й этап) отшлифована десятилетиями совместной работы.

Выстроен единый технологический процесс, цепочка, позволяющая успешно оказывать медицинскую помощь на всех этапах и возвращать пациента к труду.

Разработаны медико-экономические стандарты медицинской помощи на этапах реабилитации, индивидуальные программы реабилитации кардиологических больных, методика стратификации рисков и оценки реабилитационного потенциала, критерии перехода со ступени на ступень физической активности.

Трехэтапная система реабилитации доказала свою экономическую эффективность за счет следующих факторов:

  • возвращение к труду большого числа граждан (например, более 80% из числа лиц, перенесших инфаркт миокарда (далее — ИМ) и операции на сердце и магистральных сосудах);
  • отсутствие необходимости создавать заново систему и инфраструктуру реабилитации:
  • она уже существует, эффективно работает и является передовой в методологическом и  научно-практическом ключе;успешность проведения вторичной профилактики, прежде всего на  2-м этапе медицинской реабилитации, существенное снижение рисков событий, приводящих к утрате трудоспособности.

Общая технология реабилитации

Реабилитация кардиологических больных различных категорий на  2-м этапе реабилитации может рассматриваться как своего рода производственный процесс, результатом которого является улучшение качества жизни и восстановление трудоспособности пациентов.

Любой производственный процесс должен быть технологичным, обеспечивающим достижение оптимальных результатов оптимальными способами. В свою очередь, технология — это комплекс организационных мер, операций и приемов, направленных на получение оптимальных (запланированных) результатов в соответствии с современным уровнем развития науки и техники.Технологический характер

Медицинские технологии направлены на восстановление или улучшение здоровья пациентов с номинальным качеством (достижением желаемого или прогнозируемого результата) и с оптимальными затратами (минимально возможными затратами, не влекущими за собой ухудшения условий труда медицинского персонала, санитарных и технических норм).

Для того чтобы процесс реабилитации приобрел технологичный характер, необходима его стандартизация.

Технология реабилитации предусматривает получение каждым больным необходимого и достаточного объема реабилитационных воздействий в соответствии с едиными стандартами, но с соблюдением индивидуализированного (персонифицированного) подхода.

Использование модульной технологии кардиореабилитации

Одним из подходов к стандартизации реабилитационного процесса является использование модульной технологии кардиологической реабилитации. Подобная технология разработана и внедрена в центре кардиологической реабилитации санатория «Черная речка» (далее — Центр) в  2009—2015 гг. коллективом кардиологов под руководством главного врача О. Ф. Мисюра и руководителя центра кардиологической реабилитации В. Н. Шестакова.

В настоящее время по этой технологии успешно проходят реабилитацию около 3300 пациентов в год. Первое отделение кардиологической реабилитации было открыто в санатории «Черная речка» в 1978 г.

Технология кардиореабилитации, разработанная в Центре, представляет собой многоплановый процесс, направленный на улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пациентов. Достичь этих целей позволяет комплексной мультидисциплинарный подход. Основные технологические элементы реабилитационного процесса представлены в технологической карте (рис. 1).

При этом задача специалиста кардиолога-реабилитолога состоит не только в реализации сугубо медицинского аспекта реабилитации, но и в обеспечении взаимосвязи, координации и постоянного функционирования всех составляющих общей программы кардиореабилитации.

Блок-схема общего технологического процесса кардиореабилитации, которую можно использовать в условиях реабилитационных центров для разных категорий кардиологических больных, представлена на рис. 2.

Технологическая карта процесса реабилитации

Технологии кардиореабилитации 

Блок-схема процесса реабилитации в реабилитационном центре

Стандарты лечения

Риск-стратификация

Необходимо формирование однородных по характеру, тяжести патологии и клиническому прогнозу групп пациентов на основе оценки результатов поэтапного обследования

Для обеспечения технологичности реабилитации, в частности на  2-мэтапе, необходимо формирование однородных по характеру, тяжести патологии и клиническому прогнозу групп пациентов на основе оценки результатов поэтапного обследования — т. н. риск-стратификация.

Стратификация пациентов с кардиоваскулярной патологией является многокомпонентной клинической задачей из-за многочисленности и неоднородности влияющих на ее решение факторов. Эту задачу невозможно решить простым арифметическим способом — важна внимательная клиническая оценка стратификационных критериев и клинический опыт врача-реабилитолога.

В однородных группах пациентов легче выполнять комплексы необходимых реабилитационных мероприятий. Научной основой стратификации больных с ССЗ является концепция факторов риска. Эта же концепция становится основополагающей в построении программ реабилитации и в профилактике ССЗ, в т. ч. вторичной.

4 класса тяжести заболевания

Стратификация коронарных больных в зависимости от тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующих патологий и факторов риска проводится с выделением четырех классов тяжести заболевания:

I класс тяжести — возможна спонтанная реабилитация; реабилитационные мероприятия, проводимые под медицинским контролем высокоэффективны; физическая реабилитация проводится по программам тренирующего режима. Реабилитационный потенциал высокий.
II класс тяжести — реабилитационные мероприятия высокоэффективны; физическая реабилитация проводится по программам щадяще-тренирующего режима. Реабилитационный потенциал высокий или средний.
III класс тяжести — реабилитационные мероприятия эффективны; физическая реабилитация проводится по программам щадящего режима. Реабилитационный потенциал средний или низкий.
IV класс тяжести — возможности реабилитации ограничены или активная физическая реабилитация противопоказана. Реабилитационный потенциал низкий. Программы реабилитации адаптированы к восстановлению навыков самообслуживания или бытовым нагрузкам.

В качестве традиционно оцениваемых стратификационных критериев используются клинические признаки и данные инструментальных исследований.

Характеристика степени риска основывается на оценке клинического статуса пациентов, поражения органов-мишеней и  сердечно-сосудистых осложнений. Обязательно учитываются факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Стратификация риска включает мероприятия, направленные на выявление:

  1. Недостаточности коронарного кровотока и резидуальной ишемии;
  2. Электрической нестабильности миокарда;
  3. Миокардиальной дисфункции.

Стратификация больных, перенесших ИМ, должна учитывать его тип, глубину, распространенность, локализацию, наличие повторных ИМ, осложнения в постинфарктном периоде, в т. ч. раннем.

При стратификации больных, перенесших аортокоронарное шунтирование, дополнительно учитываются возможные, иногда многочисленные, последствия оперативного вмешательства.

Стратификация риска (определение класса тяжести заболевания) позволяет качественно оценить клинический статус больного, индивидуальный прогноз, объем необходимых лечебных мероприятий, степень риска реабилитационных воздействий и выделить однородные группы больных для преимущественной медико-социальной поддержки.

Следует также учитывать возраст больных и привычный для них образ жизни — объем двигательной активности в преморбидном состоянии. Стратификационные критерии характеризуют индивидуальные особенности пациента, что обеспечивает персонификацию реабилитации.

Специализированная информационная система

Неотъемлемым элементом технологии реабилитации является специализированная информационная система, поддерживающая все основные этапы технологического процесса.

Приведем скриншот рабочего стола кардиолога-реабилитолога на одном из этапов выполнения риск-стратификации (рис. 3).

Скриншот рабочего стола кардиолога-реабилитолога

Рабочий стол

Свежий номер журнала в подарок!

СКАЧАТЬ НОМЕР

Индивидуальные модульные программы кардиореабилитации

Персонификацию реабилитации обеспечивает методология модульногопостроения индивидуальных программ, которая позволяет адаптировать стандартизованную программу реабилитации к индивидуальным особенностям каждого пациента.

Модульный подход в реабилитации представляет собой разделение общей задачи восстановления здоровья на отдельные составные части с четко обозначенными целями — модульные блоки, что облегчает решение основной задачи и достижение прогнозируемого конечного результата.

Можно выделить шесть (иногда и больше) модульных блоков в программах кардиореабилитации (рис. 4).

Модульные блоки 

Унификация мероприятий

Каждый модульный блок содержит отдельные модули. Из разных сочетаний модулей могут быть составлены индивидуальные (персонифицированные) реабилитационные программы, адаптированные для конкретного пациента. При этом модульный подход позволяет соблюдать унификацию (стандартизацию) реабилитационных мероприятий, как в отдельных частях, так и в целом.

Модули медикаментозной терапии составлены на основе действующих российских и международных рекомендаций. Модульные блоки физической реабилитации учитывают безопасный для каждого пациента уровень физической активности, достигнутую и исходную ступени двигательной активности, настоящие и будущие потребности пациента (с учетом образа жизни и профессии).

На основе индивидуальных потребностей выбираются модули физиотерапии. Очень важны блоки коррекции образа жизни и информационной поддержки, от которых в значительной мере зависит приверженность пациентов к длительной терапии и соблюдению здорового образа жизни.

Модульное построение реабилитационного процесса позволяет проводить непрерывную оценку полноценности и качества реабилитации, как в ходе выполнения модулей, так и по окончании определенного этапа.

Этап выбора модуля

Модульное построение

Наполнение программ зависит от особенностей контингента и задач конкретного реабилитационного центра.

Так, в модульный блок медикаментозной терапии врач может включать и адаптировать различные стандартные модули:

  • хроническая ишемическая болезнь сердца;
  • стабильная стенокардия артериальная гипертензия чрескожное коронарное вмешательство коронарное шунтирование аритмии протезы клапанов хроническая сердечная недостаточность сопутствующая патология, требующая медикаментозной терапии.

Один из этапов работы с модулем фармакотерапии представлен на рис. 6.

Работа с модулем фармакотерапии

Алгоритм работы

Модули медикаментозной терапии формируются на основе рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов и европейских рекомендаций. Выбор и содержание отдельных модулей определяются диагнозом основного заболевания, его осложнениями и сопутствующей патологией.

Формирование других модульных блоков осуществляется аналогичным образом и определяется характеристикой реабилитируемого контингента и возможностями реабилитационного центра

Так, в модульный блок физической реабилитации врач может включать и адаптировать модули, соответствующие различным видам физической активности: дозированная ходьба, занятия в тренажерном зале и т. д.

В модульный блок коррекции психологического статуса и информационной поддержки включены занятия в специализированных группах, консультации психотерапевта, посещение врачебного лектория согласно плану.

Работа с модулем информационной поддержки

Модуль поддержки

Сформированная на модульной основе программа разъясняется каждому пациенту, дается характеристика основных ориентиров — целевых значений гемодинамических, биохимических показателей и прогнозируемого уровня физической активности.

Пациент получает распечатку программы — своего рода «дорожную карту» по реализации реабилитационных мероприятий.

Это повышает информированность пациентов о задачах по восстановлению здоровья, способствует их активному вовлечению в процесс реабилитации, повышению ответственности за его результат и осознанному отношению к сохранению собственного здоровья, а также формирует устойчивую приверженность к продолжению лечения.

Заключение

Единый технологический процесс кардиореабилитации может и должен быть обеспечен управленческими системами на основе компьютеризации и унификации всех аспектов этого процесса — медицинских и технических.

В качестве стандартов используются отечественные и международные рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины.

Соблюдение требований стандартов позволяет достичь целевых гемодинамических и биохимических показателей — клинических индикаторов результативности.

С точки зрения рационального построения системы кардиологической реабилитации целесообразно активное использование опыта, накопленного за предшествующие десятилетия в санаторном звене, которое фактически выполняло функции 2-го этапа реабилитации.

В настоящее время медикаментозная терапия в Центре полностью соответствует стандартам, определенным в соответствующих клинических рекомендациях, с достижением в подавляющем большинстве случаев целевых уровней показателей эффективности.

Значительно повысился достигнутый к окончанию санаторного этапа реабилитации уровень физической активности и улучшилось качество жизни пациентов.

Показатели

Показатели достижения пациентами ступеней физической активности представлены в таблице (в процентах от общего числа пациентов, прошедших курс реабилитации):

Годы Достигнутая ступень физической активности, %
IV V VI VII
2010 20 66 14 -
2012 19 39 33 9
2014 13 41 35 11

Предложенный нами способ управления процессом восстановления здоровья пациентов и моделирования персонифицированных реабилитационных программ может быть адаптирован к конкретным условиям работы реабилитационных центров.

*Статья из журнала "Заместитель главного врача", № 11, 2015г.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»

    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...



      Мероприятия


      Интервью

      ФФОМС Наталья Стадченко

      Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

      Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль