Проблемы практического применения новых классификаций и критериев при осуществлении медико-социальной экспертизы детей

45

Практика применения новых классификаций и критериев при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденных приказом Минтруда России от 9.09.2014 № 664н, выявила проблемы их использования медико-социальная экспертиза детей.

В частности, возникают вопросы при определении категории ребенок-инвалид  и количественной оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма у детей.Категория ребенок - инвалид

В конце 2014 г. вступил в силу приказ Минтруда России от  29.09.2014 № 664н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (далее — Приказ № 664н). Разработка приказа была обусловлена потребностью в совершенствовании классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы (далее — Классификации и критерии).

Данные Классификации и критерии были приведены в соответствие с положениями Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, с учетом Международной классификации болезней 10-го пересмотра, а также требований объективизации, единообразия и прозрачности выносимых учреждениями медико-социальной экспертизы (далее — МСЭ) решений и сведению к минимуму коррупционной составляющей.

Основной целью данного приказа было устранение (или максимальное уменьшение) субъективизма при принятии экспертных решений.


Медико-социальная экспертиза детей

Департамент по делам инвалидов Минтруда России совместно с ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России провел конференции в режиме видеосвязи с федеральными учреждениями МСЭ по субъектам РФ, посвященные мониторингу практики применения Приказа № 664н. Обобщение результатов конференций показало, что наиболее часто у специалистов федеральных государственных учреждений МСЭ по субъектам РФ возникают вопросы в связи с применением новых Классификаций и критериев при медико-социальной экспертизе детей.

Согласно п. 11 Классификаций и критериев категория «ребенок-инвалид» устанавливается при наличии у ребенка ограничений жизнедеятельности любой категории и любой из трех степеней выраженности ограничений (которые оцениваются в соответствии с возрастной нормой), определяющих необходимость социальной защиты ребенка.

При освидельствовании ребенка необходимо учитывать только ограничение жизне- деятельности любой категории и любой из трех степеней выраженности

Если у взрослых пациентов инвалидность устанавливается при стойких нарушениях функций организма II–IV степени выраженности, то согласно новым Классификациям и критериям для ребенка должно учитываться только ограничение жизнедеятельности любой категории и любой из трех степеней выраженности ограничений. Стойкие нарушения функций организма не принимаются во внимание.

Так интерпретируют новые Классификации и критерии родители детей, проходивших освидетельствование, которые обращаются с данным вопросом к специалистам бюро МСЭ и независимому эксперту по МСЭ. Но, как следует из текста Приказа № 664н, значимым критерием для установления инвалидности является нарушение функций организма от II степени (умеренные) в диапазоне 40–60% и выше.

Так как категория «ребенок-инвалид» не имеет градаций по группам, то ей соответствует количественная оценка нарушений функций организма от 40 до 100% включительно.

При этом также нельзя забывать, что в соответствии с п. 5 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства РФот 20.02.2006 № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (это наиболее важный нормативный документ при установлении группы инвалидности), условиями признания гражданина инвалидом являются:

  1. Нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
  2. Ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью).
  3. Необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.

Наличие только одного из указанных условий не является достаточным основанием для признания гражданина инвалидом.

Специалисты по МСЭ также задают вопросы об определении категории «ребенок-инвалид» в новых Классификациях и критериях. Ведь с 1 января 2016 г. после вступления в силу Федерального закона от  01.12.2014 №  419-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам социальной защиты инвалидов в связи с ратификацией Конвенции о правах инвалидов» (ст. 5; далее — Закон №  419-ФЗ) изменятся основания определения инвалидности, которая будет устанавливаться только в зависимости от степени расстройства функций организма.

Поэтому целесообразно было бы сразу закрепить в документе соответствующее определение категории «ребенок-инвалид» в зависимости от степени нарушения функций организма.

По данному вопросу в методическом письме ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России от  17.04.2015 № 2720/2015 дано пояснение для специалистов МСЭ: «категория „ ребенок-инвалид“ устанавливается детям в основном V группы здоровья с хроническими, либо врожденными заболеваниями, последствиями травм или дефектами в стадии декомпенсации или в случаях часто рецидивирующих заболеваний, что приводит к стойким нарушениям различных функций организма II–IV степени и ограничивает жизнедеятельность ребенка с учетом возраста хотя бы по одной категории любой степени (I, II, III) выраженности и требует мер социальной защиты, включая реабилитацию».

Кроме того, критерием для установления категории «ребенок-инвалид» является не просто нарушение здоровья с определенной степенью выраженности стойких нарушений функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами (описанное и/или количественно выраженное в процентах), а только те нарушения, которые приводят к определенной степени выраженности ограничений одной из категорий жизнедеятельности (или их сочетанию), определяющих необходимость социальной защиты ребенка.


Определение стойкого расстройства функций организма у ребенка

Методические подходы при осуществлении МСЭ детей должны учитывать особенности развития ребенка

Функции организма у детей не отличаются от функций организма у взрослых. Отличительной особенностью детского возраста является интенсивное развитие и рост ребенка. Для определения адекватности развития ребенка существуют эпикризные сроки — это период развития ребенка, за который он приобретает новые навыки, достигает определенного уровня психомоторного развития, функционального состояния органов и систем. Методические подходы при осуществлении МСЭ детей должны учитывать эти особенности.Патологические состояния детей

Кроме этого, значимым при осуществлении МСЭ детей является учет биологического возраста ребенка и его соответствие календарному. В соответствии с п. 7 Классификаций и критериев: «степень ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяется исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека».

При этом следует помнить, что для каждого периода детства характерен дебют определенных патологических состояний:

  • в возрасте 0–3 лет дебютируют врожденные пороки развития;
  • 4–7 лет преобладает дебют соматических заболеваний, в т. ч. сахарного диабета и бронхиальной астмы;
  • 8–14 лет наиболее часто верифицируются психические расстройства и расстройства поведения;
  • 15 лет и старше — травмы и отравления.

При формировании экспертного решения также необходимо учитывать степень выраженности физиологической социальной недостаточности, которая всегда коррелирует с возрастом.

Экспертно-реабилитационная диагностика у детей должна учитывать:

  • необратимость патологического процесса, степень его прогрессирования (клинический и реабилитационный прогноз, реабилитационный потенциал);
  • наличие или отсутствие потери социального взаимодействия, несформированность навыков социального взаимодействия;
  • обученность контролю над заболеванием.

У детей первого года жизни значение имеют показатели физического и психомоторного развития.

У взрослого гражданина стойким нарушением функции организма признается нарушение, неустранимое разрешенными к применению лечебно-реабилитационными методами в ориентировочные сроки временной нетрудоспособности, установленные при наиболее распространенных заболеваниях и травмах.

Данное определение вытекает из рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей, специалистов-врачей исполнительных органов ФСС России «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с  МКБ-10)», утв. приказом Минздрава России от  21.08.2000 № 2510/ 9362-34и приказом ФСС России № 02–08/ 10-1977II).

Маркерами стойкости расстройств функций организма у ребенка являются:

  • необратимость патологического процесса;
  • структурные повреждения органов и систем организма;
  • нарушения психомоторного развития в виде его отставания на три и более эпикризных срока;
  • нарушения физического развития.

Важно учитывать особенности некоторых заболеваний в детском возрасте

Так, основными причинами, приводящими к хронической почечной недостаточности у детей до 5 лет, являются врожденные структурные и обструктивные аномалии, кистозные дисплазии, канальцевый некроз, наследственные заболевания почек; после 5 лет — приобретенные болезни: хронический гломерулонефрит, фокальный сегментарный гломерулосклероз, интерстициальный нефрит, амилоидоз и т. д.

При сахарном диабете 1-го типа имеют место следующие особенности:

  • длительное латентное (скрытое) течение заболевания (сахарный диабет продолжительное время может не диагностироваться, и только после гибели большей части островкового аппарата поджелудочной железы развивается кетоацидоз (гипергликемия, глюкозурия));
  • для детского возраста не характерно наличие макрососудистых осложнений;
  • дети младшего, дошкольного и младшего школьного возраста в большинстве случаев не могут самостоятельно, без помощи взрослых, осуществлять контроль над заболеванием (контролировать уровень гликемии, считать хлебные единицы, вводить инсулин и при необходимости добавлять единицы инсулина к рассчитанной дозе, подсчитывать необходимую дозу инсулина), т. е. дети нуждаются в регулярной частичной или постоянной помощи взрослого.

Именно этим обусловлено установление категории ограничения способности к самообслуживанию;в старшем школьном возрасте в большей степени следует учитывать другие особенности: обученность контролю над заболеванием, отсутствие компенсации инсулинзависимого сахарного диабета и развитие осложнений (ретинопатия, катаракта, дистальная сенсомоторная и автономная невропатия, нефропатия и т. д.), ограничение способности к обучению.

Это означает, что детям младшего, дошкольного и младшего школьного возраста, страдающим сахарным диабетом и находящимся на инсулинотерапии, инвалидность следует устанавливать независимо от количественной оценки (в процентах) в соответствии с приложением к Приказу № 664н, обосновывая ее наличием у больных этой возрастной группы ограничения способности к самообслуживанию, а у детей старшего школьного возраста — ограничения способности к обучению.

Опять возникает вопрос: как таким детям будут устанавливать категорию «ребенок-инвалид» с 1 января 2016 г. после вступления в силу Закона №  419-ФЗ (ст. 5), когда изменятся основания определения инвалидности, которая будет устанавливаться только в зависимости от степени расстройства функций организма?

Отличия определения способности к обучению по ранее действовавшим и новым Классификациям и критериям были подробно изложены в № 3 журнала за 2015 г. Следует лишь добавить, что согласно информационно-методическому письму ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России от  17.04.2015 № 2720/2015 определение степени ограничения способности к обучению в новых Классификациях и критериях приводится в соответствии с положениями Федерального закона от  29.12.2012 №  273-Ф3 «Об образовании в Российской Федерации».

Согласно ст. 79 данного закона под специальными условиями для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья понимаются условия обучения, воспитания и развития таких обучающихся, включающие использование специальных образовательных программ и методов обучения и воспитания, специальных учебников, учебных пособий и дидактических материалов, специальных технических средств обучения коллективного и индивидуального пользования, предоставление услуг ассистента (помощника), оказывающего обучающимся необходимую техническую помощь, проведение групповых и индивидуальных коррекционных занятий, обеспечение доступа в здания организаций, осуществляющих образовательную деятельность, и другие условия, без которых невозможно или затруднено освоение образовательных программ обучающимися с ограниченными возможностями здоровья.

Профессиональное обучение и профессиональное образование обучающихся с ограниченными возможностями здоровья осуществляются на основе образовательных программ, адаптированных при необходимости для обучения указанных обучающихся.

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма у детей

В целом согласно положениям Приказа № 664н степень выраженности стойких нарушений функций организма у ребенка оценивается как у взрослых. Но в данном приказе детская патология не выделена и соответственно представлена без учета возрастных особенностей развития детского организма (например, при сахарном диабете, при наследственной патологии, патологии сердечно-сосудистой и нервной системы). В связи с чем, как и прежде, возникает вопрос о необъективной оценке степени выраженности нарушений функций организма у детей.

Врожденные аномалии развития у детей необходимо оценивать по поражению той системы, врожденная аномалия развития которой имеет место

В приложении к Приказу № 664н врожденные аномалии развития (шифр Q по  МКБ-10) не выделены в отдельный блок, поэтому оценивать их необходимо по поражению той системы, врожденная аномалия развития которой имеет место у ребенка.

Необходимо подробное разъяснение, как должна проводиться количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций организма у детей при каждой патологии, указанной в приложении.

Например, количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций дыхательной системы организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, при осуществлении МСЭ основывается преимущественно на степени выраженности дыхательной недостаточности, обусловленной заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Учитываются также и другие факторы патологического процесса: форма и тяжесть течения, активность процесса, наличие и частота обострений, наличие и частота пароксизмальных состояний при их наличии, распространенность патологического процесса, включение органов-мишеней, необходимость подавления иммунитета, наличие осложнений.

Допустим, согласно приложению к Приказу № 664н при тяжелой форме заболевания органов дыхания с частыми обострениями, при которых отмечается нарастание одышки (обострения более 6 раз в год), ОФВ1 больше 30%, но меньше 50% от должных величин, отношение ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких менее 70%, имеется хроническая респираторная недостаточность гипоксемическая и гиперкапническая, хроническая дыхательная недостаточность II, III степени, хроническая легочно-сердечная недостаточность IIА стадии, количественная оценка составляет от 70 до 80%.

Сразу возникает ряд вопросов: что считать дыхательной недостаточностью II, III степени, легочно-сердечной недостаточностью IIА стадии? Когда устанавливается 70, а когда 80%?

В методическом пособии под редакцией В. Г. Помникова даны разъяснения относительно определения степени выраженности дыхательной недостаточности.

Первая степень: жалобы на кратковременную одышку во время и после физической нагрузки, незначительную утомляемость. Объективно: расширение границ относительной сердечной тупости вправо, акцент II тона на a. pulmonalis, увеличение печени, тахикардия, усиление эпигастральной пульсации, более заметной на вдохе, появление пульсации в четвертом межреберье слева от грудины. При проведении теста с  6-минутной ходьбой можно выявить уменьшение пройденного расстояния на 15–20% в сравнении с расчетными нормативами. Хроническая дыхательная недостаточность I степени может сопровождаться развитием хронической сердечной недостаточности IБ степени по правожелудочковому типу, которая может быть выявлена при проведении функциональных нагрузочных проб по  Н. А. Шалкову.

Вторая степень: одышка более длительная после легкого физического напряжения, дыхание поверхностное, медленно приходит к норме, усиливается после физической нагрузки, вспомогательные мышцы начинают участвовать в акте дыхания; выражена утомляемость, пульс учащен. При проведении теста с  6-минутной ходьбой можно выявить уменьшение пройденного расстояния на 21–50% в сравнении с расчетными нормативами. Можно выявить ночную десатурацию (снижение SpO2 ниже 90% в ночные часы при проведении ночной пульсоксиметрии).

Третья степень: одышка в покое, физическая нагрузка невозможна, постоянно поверхностное дыхание, резкая утомляемость, отчетливое участие вспомогательных мышц в акте дыхания, боли в области печени при физической нагрузке, пульс значительно учащен либо замедлен. Тест с  6-минутной ходьбой неприменим. Имеется ночная десатурация, возможна потребность в кислороде в дневные часы.

Данные клинико-функциональные характеристики определены лишь диапазоном 70–80%. Количественная оценка в процентах для каждого конкретного численного значения нарушений функций организма в настоящее время нигде не представлена. Это может повлечь субъективный подход к оценке степени выраженности нарушенных функций организма ребенка. В приведенном примере отсутствует сопутствующая патология, утяжеляющая основное заболевание.

Однако это не влияет на установление категории «ребенок-инвалид», т. к. для ребенка группа инвалидности не устанавливается. В то же время, если имеется сопутствующее заболевание, которое утяжеляет основное заболевание, то это может оказывать влияние на сроки установления категории «ребенок-инвалид».

Так, если по основному заболеванию количественная оценка составляет 80% и имеет место сопутствующее заболевание, которое утяжеляет основное, то суммарная оценка будет уже 90% (значительно выраженные нарушения функций), что эквивалентно у взрослого гражданина I группе инвалидности, которая устанавливается сроком на 2 года.

Следовательно, и у ребенка со значительно выраженными нарушениями функций (суммарная оценка 90%), категория «ребенок-инвалид» устанавливается на 2 года, тогда как при 80% — на 1 год.

Сопутствующее заболевание, которое утяжеляет основное, может оказывать влияние на сроки установления категории «ребенок-инвалид»

Таким образом, применение на практике новых Классификаций и критериев при осуществлении МСЭ в детском возрасте требует проведения разъяснительной работы по вопросам применения количественной системы оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма в детском возрасте как со специалистами по МСЭ, так и с  врачами-педиатрами, направляющими детей на освидетельствование.

Необходимы выпуск методических руководств и пособий по применению Приказа № 664н, выработка механизма взаимодействия учреждений МСЭ и организаций здравоохранения для оперативного выявления проблем и решения вопросов, связанных с освидетельствованием детей на наличие признаков инвалидности и установлением категории «ребенок-инвалид».

В соответствии с п. 7 приказа Минтруда России от  11.10.2012 № 310н Федеральное бюро МСЭ должно оказывать методологическую и  организационно-методическую помощь главным бюро МСЭ, обеспечивать единообразное применение законодательства РФ в области социальной защиты инвалидов в установленной сфере деятельности, т. е. имеет право давать разъяснения по практическому применению положений действующего законодательства, регламентирующего порядок и условия признания лица инвалидом.

*Статья из журнала "Заместитель главного врача", № 11, 2015г.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×