Здравоохранение

Процедуры принятия клинических решений в системе качества лекарственной помощи

  • 12 июня 2017
  • 359

Эффективное управление качеством клинической практики может быть достигнуто только при условии постоянного поиска новых способов адаптации, как к внешним, так и внутренним изменениям.

Одним из важных направлений такой адаптации является информационная поддержка врачей в сложных клинических ситуациях, в т. ч. путем внедрения протоколов поддержки принятия решений, разрабатываемых медицинскими организациями для оказание лекарственной помощи.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Создание и развитие системы качества лекарственной помощи

Первый шаг в реализации этой инициативы — формирование команды единомышленников, которые подготовлены к проведению целевого внутреннего клинико-фармакологического аудита качества при оказании лекарственной помощи на соответствие требованиям современной медицины и условиям финансирования программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Второй шаг — выделение стратегических задач, решение которых позволит повысить уровень качества практики применения лекарственных препаратов (рациональное расходование ресурсов, обучение кадров, совершенствование медицинских технологий).

Третий шаг — разработка внутренних документов и обеспечение доступа врачей к информационным материалам, которые должны обеспечить поддержку принятия клинических решений на основе данных доказательной медицины и способствовать постоянному самоконтролю выполняемых действий на соответствие правилам качественной клинической практики (национальным клиническим рекомендациям).

Существующие ограничения ресурсов системы клинической практики (финансовых, кадровых, правовых, информационных и т. д.) при реализации программ государственных гарантий требуют оперативного регулирования и рационального применения имеющихся ресурсов для поддержания клинико-экономического равновесия.

Ресурсное обеспечение

адекватное клиническим потребностям ресурсное обеспечение системы клинической практикиПод клинико-экономическим равновесием понимается адекватное клиническим потребностям ресурсное обеспечение системы клинической практики.

Важными инструментами регулирования равновесия в системе лекарственной помощи служат формуляры лекарственных препаратов профильных клинических отделений, разрабатываемые на основе национальных клинических рекомендаций, а также протоколы поддержки принятия решений — информация о правилах выбора медицинских воздействий ( в т. ч. назначений лекарственных препаратов), которые должны быть сформулированы на основе критериев, отраженных в национальных клинических рекомендациях, и адаптированы к условиям реализации программ государственных гарантий, которые определены в соответствующих нормативных документах.

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Процедуры принятия клинических решений при назначении лекарственных препаратов

В течение последних трех лет в нашей стране было принято большое количество нормативных правовых документов, регламентирующих оказание лекарственной помощи.

Приказ Минздрава России от  20.12.2012 № 1175н «Об утверждении Порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» (далее — Приказ № 1175н) занимает в этом перечне документов центральное место, т. к. определяет порядок и форму отражения в медицинской документации процедур принятия решений при назначении лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее — Перечень ЖНВЛП).

Именно эта информация становится сегодня предметом контроля и оценки качества в процессе экспертизы медицинской помощи.

Предусмотрено две процедуры принятия решения о назначении лекарственных препаратов: назначения по решению врачебной комиссии (далее — ВК) и по согласованию с заведующим отделением или ответственным дежурным врачом, либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача, а также при наличии с врачом — клиническим фармакологом.

Оказание лекарственной помощи и решение ВК о назначении лекарственных препаратов фиксируется в медицинских документах пациента и журнале ВК.

В первом случае решение ВК (как в стационаре, так и в поликлинике) фиксируется в медицинских документах пациента и журнале ВК (п. 27 Приказа № 1175н).

При этом в поликлинике необходимо оформлять протокол решения ВК на специальном бланке «Заключение врачебной комиссии» (см. раздел 28 формы № 025/у, утвержденной Приказом № 834н). Оформленный бланк вносится в историю болезни и регистрируется в журнале ВК поликлиники.

Процедура согласования назначения лекарственного препарата, не включенного в Перечень ЖНВЛП, предписана для врачей стационара при определенных условиях, отраженных в п. 25 Приказа № 1175н, при этом «назначение лекарственных препаратов фиксируется в медицинских документах пациента и заверяется подписью медицинского работника и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица)».

Заключение врачебной комиссии

Образец заключение врачебной комиссии при назначении фондапаринукса
посмотреть/скачать>>

Кроме Приказа № 1175н, есть и другие нормативные акты, которые предписывают оформление решений ВК при назначении и выписывании лекарственных препаратов пациентам. Многообразие клинических ситуаций и установленных правил оформления указанных процедур в разных нормативных документах породили сложность при трактовке врачами и экспертами страховых медицинских организаций этих правил.

Так, часто в стационаре возникают разногласия по п. 25 Приказа № 1175н, когда вместо согласования с заведующим отделением проверяющие требуют представить заключение ВК с регистрацией процедуры в журнале ВК.

Кроме организационных проблем, в реальной клинической практике приходится сталкиваться и с проблемами в правовом поле. Так, ст. 238 Уголовного кодекса РФ (далее — УК РФ) в ред. Федерального закона от  07.12.2011 №  420-ФЗ ограничивает право врачей применять лекарственные препараты с отклонениями от зарегистрированной инструкции по их применению. При этом существует и ст. 124 УК РФ, предусматривающая наказание врача за неоказание помощи больному.

Когда лекарственный препарат даже при угрозе жизни пациента не применяется в связи с отсутствием показаний в зарегистрированной инструкции — не реализуется шанс на выживание или облегчение болезни.

В то же время в нашей стране, как и во всем мире, в повседневной клинической практике имеют место офф-лейбл назначения лекарственных препаратов, а в педиатрии — почти в половине случаев (от 17 до 96% в зависимости от профиля отделения)

В рамках понятий управления системами назначение препаратов офф-лейбл в системе клинической практики относится к категории настоящих проблем, которыенедопустимо игнорировать, они требуют разрешения на уровне, соответствующем их сложности. Например, во фтизиатрии существует проблема выбора лекарственных препаратов для лечения прогностически опасных и клинически тяжелых форм туберкулеза.

Приказом Минздрава России от  29.12.2014 № 951 утверждены Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания.

В перечень лекарственных препаратов 3-го ряда, рекомендованных для лечения туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, включены антибиотики, в зарегистрированных инструкциях которых отсутствуют показания к применению при туберкулезной инфекции (линезолид, меропенем, имипенем + циластатин, амоксициллин + клавулановая кислота), т. е. данный приказ регламентирует назначение препаратов офф-лейбл при туберкулезе.

При этом «решение о назначении лекарственных препаратов 3-го ряда принимается врачебной комиссией противотуберкулезного диспансера, являющегося самостоятельной медицинской организацией, туберкулезной больницы или центра фтизиопульмонологии» — это реальная клиническая практика!

Перечень клинических ситуаций

Перечень клинических ситуаций при назначении лекарственных препаратов
посмотреть/скачать>>

Принимая во внимание отсутствие гармонизации нормативно-правовой базы в системе отечественного здравоохранения и качественной информационной поддержки врачей, авторами был составлен перечень всех ситуаций, отвечающих логике имеющихся нормативных документов и требованиям клинической практики, которые подлежат оформлению заключений ВК или проведению согласования с заведующими отделений (или, при наличии, с врачом — клиническим фармакологом).

В этот перечень включены и ситуации с назначением лекарственных препаратов офф-лейбл. Во всех перечисленных случаях целесообразно иметь согласованные в медицинской организации протоколы поддержки принятия клинических решений, основанные на национальных рекомендациях и имеющие утвержденный формат.

Согласно системному принципу единообразия и с целью унификации подходов к оформлению медицинской документации при выписке лекарственных препаратов, подлежащих представлению на ВК, авторами была разработана форма заключения врачебной комиссии при назначении лекарственных препаратов (для поликлиники и стационара) (см. приложение) на основе формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», раздел «Заключение врачебной комиссии», утвержденной Приказом № 834н.

В структуру формы включены критерии назначения лекарственных препаратов и объем необходимого обследования пациента для оценки соответствия его клинического состояния сформулированным в национальных рекомендациях и инструкциях критериям назначения и исключения.

Если пациент нуждается в постоянном приеме препарата (назначение лекарственного препарата для длительного лечения), то протокол ВК оформляется один раз в год, а при выписке рецептов в амбулаторной карте в ежемесячном режиме делается ссылка на решение ВК (номер, дата).

В случае необходимости изменения дозы, формы выпуска, способа введения назначенного лекарственного препарата решение ВК оформляется заново с обоснованием проводимых изменений.

*Статья из журнала "Заместитель главного врача", № 11, 2015г.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.