Процедуры принятия клинических решений в системе качества лекарственной помощи

221

Эффективное управление качеством клинической практики может быть достигнуто только при условии постоянного поиска новых способов адаптации, как к внешним, так и внутренним изменениям.

Одним из важных направлений такой адаптации является информационная поддержка врачей в сложных клинических ситуациях, в т. ч. путем внедрения протоколов поддержки принятия решений, разрабатываемых медицинскими организациями для оказание лекарственной помощи.

Создание и развитие системы качества лекарственной помощи

Первый шаг в реализации этой инициативы — формирование команды единомышленников, которые подготовлены к проведению целевого внутреннего клинико-фармакологического аудита качества при оказании лекарственной помощи на соответствие требованиям современной медицины и условиям финансирования программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Второй шаг — выделение стратегических задач, решение которых позволит повысить уровень качества практики применения лекарственных препаратов (рациональное расходование ресурсов, обучение кадров, совершенствование медицинских технологий).

Третий шаг — разработка внутренних документов и обеспечение доступа врачей к информационным материалам, которые должны обеспечить поддержку принятия клинических решений на основе данных доказательной медицины и способствовать постоянному самоконтролю выполняемых действий на соответствие правилам качественной клинической практики (национальным клиническим рекомендациям).

Существующие ограничения ресурсов системы клинической практики (финансовых, кадровых, правовых, информационных и т. д.) при реализации программ государственных гарантий требуют оперативного регулирования и рационального применения имеющихся ресурсов для поддержания клинико-экономического равновесия.

Ресурсное обеспечение

адекватное клиническим потребностям ресурсное обеспечение системы клинической практикиПод клинико-экономическим равновесием понимается адекватное клиническим потребностям ресурсное обеспечение системы клинической практики.

Важными инструментами регулирования равновесия в системе лекарственной помощи служат формуляры лекарственных препаратов профильных клинических отделений, разрабатываемые на основе национальных клинических рекомендаций, а также протоколы поддержки принятия решений — информация о правилах выбора медицинских воздействий ( в т. ч. назначений лекарственных препаратов), которые должны быть сформулированы на основе критериев, отраженных в национальных клинических рекомендациях, и адаптированы к условиям реализации программ государственных гарантий, которые определены в соответствующих нормативных документах.

Читайте также в журнале «Заместитель главного врача»

Процедуры принятия клинических решений при назначении лекарственных препаратов

В течение последних трех лет в нашей стране было принято большое количество нормативных правовых документов, регламентирующих оказание лекарственной помощи.

Приказ Минздрава России от  20.12.2012 № 1175н «Об утверждении Порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» (далее — Приказ № 1175н) занимает в этом перечне документов центральное место, т. к. определяет порядок и форму отражения в медицинской документации процедур принятия решений при назначении лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее — Перечень ЖНВЛП).

Именно эта информация становится сегодня предметом контроля и оценки качества в процессе экспертизы медицинской помощи.

Предусмотрено две процедуры принятия решения о назначении лекарственных препаратов: назначения по решению врачебной комиссии (далее — ВК) и по согласованию с заведующим отделением или ответственным дежурным врачом, либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача, а также при наличии с врачом — клиническим фармакологом.

Оказание лекарственной помощи и решение ВК о назначении лекарственных препаратов фиксируется в медицинских документах пациента и журнале ВК.

В первом случае решение ВК (как в стационаре, так и в поликлинике) фиксируется в медицинских документах пациента и журнале ВК (п. 27 Приказа № 1175н).

При этом в поликлинике необходимо оформлять протокол решения ВК на специальном бланке «Заключение врачебной комиссии» (см. раздел 28 формы № 025/у, утвержденной Приказом № 834н). Оформленный бланк вносится в историю болезни и регистрируется в журнале ВК поликлиники.

Процедура согласования назначения лекарственного препарата, не включенного в Перечень ЖНВЛП, предписана для врачей стационара при определенных условиях, отраженных в п. 25 Приказа № 1175н, при этом «назначение лекарственных препаратов фиксируется в медицинских документах пациента и заверяется подписью медицинского работника и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица)».

Заключение врачебной комиссии

Образец заключение врачебной комиссии при назначении фондапаринукса
посмотреть/скачать>>

Кроме Приказа № 1175н, есть и другие нормативные акты, которые предписывают оформление решений ВК при назначении и выписывании лекарственных препаратов пациентам. Многообразие клинических ситуаций и установленных правил оформления указанных процедур в разных нормативных документах породили сложность при трактовке врачами и экспертами страховых медицинских организаций этих правил.

Так, часто в стационаре возникают разногласия по п. 25 Приказа № 1175н, когда вместо согласования с заведующим отделением проверяющие требуют представить заключение ВК с регистрацией процедуры в журнале ВК.

Кроме организационных проблем, в реальной клинической практике приходится сталкиваться и с проблемами в правовом поле. Так, ст. 238 Уголовного кодекса РФ (далее — УК РФ) в ред. Федерального закона от  07.12.2011 №  420-ФЗ ограничивает право врачей применять лекарственные препараты с отклонениями от зарегистрированной инструкции по их применению. При этом существует и ст. 124 УК РФ, предусматривающая наказание врача за неоказание помощи больному.

Когда лекарственный препарат даже при угрозе жизни пациента не применяется в связи с отсутствием показаний в зарегистрированной инструкции — не реализуется шанс на выживание или облегчение болезни.

В то же время в нашей стране, как и во всем мире, в повседневной клинической практике имеют место офф-лейбл назначения лекарственных препаратов, а в педиатрии — почти в половине случаев (от 17 до 96% в зависимости от профиля отделения)

В рамках понятий управления системами назначение препаратов офф-лейбл в системе клинической практики относится к категории настоящих проблем, которыенедопустимо игнорировать, они требуют разрешения на уровне, соответствующем их сложности. Например, во фтизиатрии существует проблема выбора лекарственных препаратов для лечения прогностически опасных и клинически тяжелых форм туберкулеза.

Приказом Минздрава России от  29.12.2014 № 951 утверждены Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания.

В перечень лекарственных препаратов 3-го ряда, рекомендованных для лечения туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, включены антибиотики, в зарегистрированных инструкциях которых отсутствуют показания к применению при туберкулезной инфекции (линезолид, меропенем, имипенем + циластатин, амоксициллин + клавулановая кислота), т. е. данный приказ регламентирует назначение препаратов офф-лейбл при туберкулезе.

При этом «решение о назначении лекарственных препаратов 3-го ряда принимается врачебной комиссией противотуберкулезного диспансера, являющегося самостоятельной медицинской организацией, туберкулезной больницы или центра фтизиопульмонологии» — это реальная клиническая практика!

Перечень клинических ситуаций

Перечень клинических ситуаций при назначении лекарственных препаратов
посмотреть/скачать>>

Принимая во внимание отсутствие гармонизации нормативно-правовой базы в системе отечественного здравоохранения и качественной информационной поддержки врачей, авторами был составлен перечень всех ситуаций, отвечающих логике имеющихся нормативных документов и требованиям клинической практики, которые подлежат оформлению заключений ВК или проведению согласования с заведующими отделений (или, при наличии, с врачом — клиническим фармакологом).

В этот перечень включены и ситуации с назначением лекарственных препаратов офф-лейбл. Во всех перечисленных случаях целесообразно иметь согласованные в медицинской организации протоколы поддержки принятия клинических решений, основанные на национальных рекомендациях и имеющие утвержденный формат.

Согласно системному принципу единообразия и с целью унификации подходов к оформлению медицинской документации при выписке лекарственных препаратов, подлежащих представлению на ВК, авторами была разработана форма заключения врачебной комиссии при назначении лекарственных препаратов (для поликлиники и стационара) (см. приложение) на основе формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», раздел «Заключение врачебной комиссии», утвержденной Приказом № 834н.

В структуру формы включены критерии назначения лекарственных препаратов и объем необходимого обследования пациента для оценки соответствия его клинического состояния сформулированным в национальных рекомендациях и инструкциях критериям назначения и исключения.

Если пациент нуждается в постоянном приеме препарата (назначение лекарственного препарата для длительного лечения), то протокол ВК оформляется один раз в год, а при выписке рецептов в амбулаторной карте в ежемесячном режиме делается ссылка на решение ВК (номер, дата).

В случае необходимости изменения дозы, формы выпуска, способа введения назначенного лекарственного препарата решение ВК оформляется заново с обоснованием проводимых изменений.

*Статья из журнала "Заместитель главного врача", № 11, 2015г.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...


Мероприятия


Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль