Безопасность в здравоохранении: можно ли использовать опыт гражданской авиации?

174

В статье на примере предотвращения авиационных происшествий рассматриваются важные теоретические положения, касающиеся обеспечения безопасности медицинской деятельности.

В качестве источника информации использовалось Руководство по управлению безопасностью полетов, подготовленное Международной организацией гражданской авиации.

Безопасность пациентов как глобальная проблема здравоохранения

В полной мере истинный масштаб проблемы безопасности в  здравоохранении был неизвестен до  1990-х гг., пока в ряде стран не начали публиковаться первые отчеты о результатах крупных исследований, где приводились буквально ошеломляющие данные о числе врачебных ошибок, медицинские ошибки ставшие причиной смерти или вреда здоровью пациентов.Безопасность пациентов

Первым таким исследованием было знаменитое Гарвардское исследование, выполненное Институтом медицины США в 1999 г. и опубликованное в форме доклада под названием «Человеку свойственно ошибаться: построение более безопасной системы здравоохранения».

В докладе сообщалось, что в американских больницах «ошибки медицинского характера» каждый год приводят к смерти 44–98 тыс. чел.

Вслед за Гарвардским исследованием аналогичные исследования были проведены в Канаде, европейских странах, Австралии и Новой Зеландии. Результаты этих исследований также были неутешительны.

Так, рабочая группа по качеству стационарной медицинской помощи организации «Больницы для Европы» представила данные о том, что в 2000 г. каждый десятый пациент европейских больниц пострадал от предотвратимого вреда здоровью или нежелательных эффектов лечения. Эти цифры подтвердила Всемирная организация здравоохранения в одном из своих официальных документов.

Медицинские ошибки и их причина обсуждалась на самых высоких уровнях, на борьбу с ней были брошены мощные ресурсы. В США, европейских странах, Канаде, Австралии и Новой Зеландии были образованы профильные организации (институты, фонды), занимающиеся проблемой безопасности пациентов, главная цель которых — изучение медицинских ошибок и поиск путей их предотвращения.

Важную роль в деле борьбы с медицинскими ошибками сыграло создание в 2004 г. Всемирного альянса за безопасность пациентов. В том же году в эту организацию вступила Россия.

В настоящее время деятельность по повышению безопасности в  здраво-охранении ведется по нескольким направлениям, в каждом из которых получены серьезные результаты.

Одно из направлений — изучение опыта обеспечения безопасности в других отраслях высокого риска и возможности его внедрения в организациях здравоохранения.

Здесь полезен опыт реактивной авиации, атомной промышленности и т. п., изучение которого позволило сформулировать общие принципы обеспечения безопасности, обязательные для соблюдения во всех организациях высокого риска вне зависимости от их профиля.

О понятии «безопасность»

Занимаясь проблемой, необходимо определиться с базовыми терминами, используемыми в интересующей нас сфере. В данном случае надо определить понятие «безопасность». Означает ли оно абсолютное благополучие и полную безаварийность? Современная наука признала печальный факт, что такое в принципе невозможно.

Например, в контексте авиации согласно Руководству по управлению безопасностью полетов безопасность следует понимать как «состояние, при котором возможность причинения ущерба лицам или имуществу снижена до приемлемого уровня и поддерживается на этом или более низком уровне посредством постоянного процесса выявления опасных факторов и управления факторами риска для безопасности полетов».

История развития системы обеспечения безопасности в авиации

Деятельность по обеспечению безопасности в авиации прошла определенный исторический путь. С течением времени менялись представления о возможностях повышения безопасности полетов. На первом этапе основную причину аварий искали в технических неполадках, а повышение безопасности связывали в первую очередь с техническими усовершенствованиями.

К  1950-м гг. благодаря техническим усовершенствованиям произошло постепенное снижение частоты авиационных происшествий, а деятельность по обеспечению безопасности полетов распространилась на нормотворчество и надзор в данной сфере.

К началу 1970-х гг. авиация стала более безопасным видом транспорта, а акцент в обеспечении безопасности полетов переместился на деятельность человека и человеческий фактор, включая вопросы взаимодействия «человек — машина».

Однако несмотря на масштабные вложения ресурсов в мероприятия по ослаблению факторов ошибок человеческий фактор продолжал оставаться одной из главных постоянных причин авиационных происшествий. Ситуация зашла в тупик.

И только в начале 1990-х гг. впервые был сформулирован новый подход к обеспечению безопасности, названный организационным подходом, смысл которого состоит в том, что безопасность должна рассматриваться системно и охватывать как организационные, так и человеческие и технические факторы.

В это время в авиации появилось понятие «происшествия по организационным причинам». Сам термин указывает на определяющую роль организационной культуры и политики, влияющей на эффективность системы контроля факторов риска для безопасности полетов. Именно организационный подход доминирует в настоящее время в деятельности по обеспечению безопасности полетов.

Модель «швейцарского сыра»

Основная идея организационного подхода к безопасности была сформулирована психологом профессором Джеймсом Ризоном, который изучал природу человеческих ошибок. Он пришел к выводу, что такие ошибки были, есть и будут, а потому надо искать способы защиты системы от этих ошибок.

В результате он предложил модель «швейцарского сыра», смысл которой сводится к тому, что любая ошибка или техническая неполадка должна блокироваться с помощью специальных, хорошо продуманных организационных и технических мер.

При хорошо отлаженной системе случайная человеческая ошибка или техническая неполадка не должны привести к серьезной аварии, т. к. при их возникновении должен сработать соответствующий защитный механизм.

Так кусок швейцарского сыра, имеющий множество дырок, не теряет формы, потому что вокруг каждой дырки есть слой упругого сыра, который держит всю структуру. Но если этот слой будет недостаточен и  две-три дырки сольются в одну, то кусок сыра деформируется, утратит форму.

Таким образом, модель «швейцарского сыра» исходит из того, что сложные системы должны иметь чрезвычайно хорошую защиту, состоящую из нескольких уровней, в результате чего внутренние единичные отказы не будут иметь серьезных последствий.

При этом нарушения в системе защиты не проявляются до тех пор, пока их воздействие или разрушающий потенциал не будет инициирован конкретным стечением обстоятельств (человеческой или технической ошибкой).

Задача системы безопасности — минимизировать скрытые условия аварии, где бы ни находился их источник

В модели Д. Ризона все происшествия обусловлены сочетанием активных отказов и скрытых условий. Активные отказы — это ошибки и нарушения, которые оказывают прямое негативное воздействие. Они, как правило, ассоциируются с непосредственными исполнителями (пилотами, диспетчерами, механиками и т. п.).

Скрытые условия — это условия, которые существовали в системе задолго до наступления аварийных случаев. Скрытые условия могут долго не проявлять себя.

Такие условия обычно создают люди, которые весьма далеки во времени и пространстве от аварийных событий. Задача системы безопасности — минимизировать скрытые условия аварии, где бы ни находился их источник.

Разработанные с этой целью меры безопасности доводятся до работников в форме нормативных положений и инструкций. Однако персонал далеко не всегда соблюдает требования этих документов. Причиной отклонений могут быть нарушения и ошибки сотрудников.

Ошибки и нарушения

В функционирующей системе безопасности отклоняющееся поведение человека может быть квалифицировано как ошибка или как нарушение. Эти понятия необходимо четко разграничивать.Ошибки и нарушения

Что такое ошибка? Под ошибкой понимают «действие или бездействие эксплуатационного персонала, приводящее к отклонениям от намерений или ожиданий организации или этого персонала».

В соответствии с современными представлениями о возможностях человека организаторы производственного процесса должны понимать, что персонал не может не совершать ошибок — независимо от уровня использованной технологии, уровня подготовки или наличия правил, процедур и регламентов.

И потому их обязанностью является создание средств защиты для уменьшения возможности ошибки и ее последствий, если она все-таки произойдет.

Чтобы решить эту задачу, ошибки необходимо выявлять и анализировать. При выполнении такой работы ошибки полезно делить на две следующие категории:

Необходимо понимать, что персонал не может не совершать ошибок, промахи и упущения, просчеты.

Под промахами и упущениями понимают ошибки исполнения правильно запланированных действий. Промахи — это действия, которые не осуществляются как запланировано, а в случае упущений неправильные действия совершены из-за невнимательности исполнителя, который забыл про правильный план.

В отличие от промахов и упущений, при просчетах исполнитель имеет неправильный план действий. Будучи исполненным, он приводит к неблагоприятным результатам.

В отношении ошибок могут применяться:

  • стратегия уменьшения, когда воздействуют на факторы, способствующие совершению ошибки;
  • стратегия перехвата, когда целью является перехват уже совершенной ошибки, чтобы она не причинила вреда;
  • стратегия толерантности, когда система принимает совершенную ошибку, но способна функционировать бесперебойно несмотря на нее.

В отличие от ошибок, допускаемых непреднамеренно, нарушения совершаются осознанно. Сутью нарушения является намеренное уклонение от исполнения требований регламентов. Будучи намеренными, нарушения не всегда являются злонамеренными.

Иногда исполнители сознательно отходят от исполнения действующих норм, и причиной может быть нехватка времени и ресурсов для их выполнения. Иногда выполнению регламента мешают организационные препятствия.

Особой формой нарушения являются т. н. рутинные нарушения, когда несоблюдение регламента становится нормой для рабочей группы.

Культура безопасности

Культура безопасности признана важнейшим условием успешной деятельности по обеспечению безопасности. Культура отражает ценности, убеждения, склонности персонала, которые претворяются в жизнь. Культура безопасности отражает эти характеристики в отношении понимания безопасности деятельности.

Она предполагает бдительность всех участников в отношении опасных факторов, активное участие в их выявлении и анализе.

В организациях гражданской авиации давно уже поняли, что не «плохие яблоки», как называют некомпетентных работников, являются основной причиной большинства трагических инцидентов. Многие из ошибок являются обычными, свойственными человеческой психофизиологии промахами, упущениями и просчетами, а не результатом неверных решений или неосторожности.

И потому при расследовании инцидентов усилия экспертов в этих организациях сосредоточены не на поиске виновных, а на установлении системных причин, приведших к трагедии. Где подвела модель «швейцарского сыра»? Какие скрытые условия проявились при совершении ошибки персонала или технической поломке? Исследователей также интересует, почему пилот совершил ошибку, что способствовало ее совершению? Их задача не наказать пилота, а предотвратить повторение ситуации.

В этих условиях в организации происходит формирование такой рабочей среды, в которой каждый участник принимает на себя ответственность за безопасность происходящего.

Элементом культуры безопасности является профессиональная безопасность, которая позволяет профессионалам отличать задачи обеспечения безопасности от коммерческих или отраслевых интересов.

На основе описанных выше теоретических положений с целью обеспечения безопасности в авиации и других отраслях высокого риска разработаны и внедрены в практику методы выявления опасных факторов и управления факторами риска. Встает вопрос, насколько они приемлемы для здравоохранения?

Сравнение опыта обеспечения безопасности в гражданской авиации и в здравоохранении

Исследователи пришли к выводу, что здравоохранение имеет много общего с гражданской авиацией, и многое из того, что разработано в целях обеспечения безопасности полетов, должно использоваться для безопасности пациентов.

Сравнив организацию деятельности по обеспечению безопасности в здравоохранении с опытом авиации, различные исследователи заметили, что в здравоохранении:

  • чрезвычайно низкий уровень общей культуры безопасности, в частности широко распространено сокрытие фактов инцидентов с причинением вреда пациенту;
  • в отличие от авиации мало внимания уделяется командной работе членов бригады;
  • в данном случае речь идет не только о хирургической бригаде в операционной, но о медицинских работниках разного профиля, работающих с одним пациентом;
  • плохо налажены коммуникации между участниками процесса, в частности между медицинскими работниками и пациентом;
  • практически не ведется работа по отбору кандидатов, подходящих по своим психофизиологическим качествам, и т. п.

Читайте бесплатно в системе «Главный врач»:

Рассмотрим несколько подробнее каждое из перечисленных отличий

Формирование культуры безопасности в организациях здраво-охранения уже бесспорно считается одним из важнейших условий успешной деятельности по обеспечению безопасности пациентов. Вместе с тем исследователи отмечают, что процесс идет медленно, встречает непонимание.

Культура безопасности подразумевает полное раскрытие совершенных ошибок и открытый анализ и причин

Как было отмечено выше, культура безопасности подразумевает полное раскрытие совершенных ошибок и открытый анализ их причин. Во многих странах, где уже начали внедрять новые подходы к обеспечению безопасности пациентов, утаивание медицинских ошибок считается недопустимым, причем речь идет не только о внутриучрежденческой регистрации ошибки, но и об информировании о совершенной ошибке пациента и его родственников.

Раскрытие правды об ошибке — это не только этический долг врача, обещающего быть правдивым со своим пациентом, но и его обязанность перед коллегами и руководством. По материалам сообщения об ошибке проводится расследование, составляется план мероприятий по улучшению ситуации.

В целях повышения эффективности анализа ошибок и разработки путей их профилактики создаются межучрежденческие и даже межнациональные программы.

Опыт показал, что открытость в раскрытии ошибок укрепляет доверие пациентов к медицинской профессии и не ведет к росту числа судебных исков.

Внедряя элементы культуры безопасности в российском здравоохранении, можно опираться на отечественную традицию раскрытия врачебных ошибок перед коллегами.

В связи с этим полезно вспомнить ошибку известного профессора акушерства и гинекологии (руководителя кафедры Петербургской медико-хирургической академии) А. Я. Крассовского, который оставил салфетку в операционной ране молодой женщины, прооперированной им по поводу гигантской кисты яичника.

Через 40 ч после операции пациентка умерла. А. Я. Крассовский детально описал этот случай в популярном врачебном журнале «Медицинский вестник» (№ 1, 1870), методично обсуждая вопросы:

  • Когда и как попала губка в брюшную полость?
  • Были ли приняты надлежащие предосторожности для того, чтобы все губки были вовремя удалены из брюшной полости?
  • Насколько губка могла быть причиной несчастного исхода операции?
  • Какие меры должны быть приняты для избежания подобных случаев на будущее время?.

В заключение ученый рекомендовал коллегам пересчитывать губки до и после начала операции, а также снабжать их длинными тесемками.

Отмечая низкий уровень командной работы и внутрикомандных связей в здравоохранении, исследователи исходят из того, что современное производство — это сложный процесс, в котором задействовано много участников, действия которых должны быть четко взаимосвязаны.

Полет на реактивном самолете — результат работы команды, в которой участвуют специалисты разного профиля и квалификации. От слаженности их действий зависит безопасность полета.

 То же можно сказать и о современных медицинских организациях, где врач или медицинская сестра, как правило, работают в команде, которая иногда может насчитывать десятки человек. В сложных ситуациях команда должна функционировать идеально, как единый организм. Связь между ее членами должна действовать бесперебойно.

Изучению командной работы в авиации и других опасных секторах деятельности посвящено немало работ, которые показывают, что достижение оптимальных результатов в сложной динамической ситуации невозможно, если члены команды не объединяются в единый рабочий организм, а действуют разрозненно, каждый сам по себе. Работа в единой команде практически невозможна без предварительного обучения, командных тренингов.

Эта логика полностью распространяется на здравоохранение, где в команде должны работать врачи, медицинские сестры, санитарки, вспомогательный персонал.

Каждый участник команды должен знать цель общей деятельности и свою роль в ее достижении

Изучение особенностей командной работы в здравоохранении показало, что эффективная связь между профессионалами не только помогает достичь наилучших результатов для пациента, но также предотвращает возможные неблагоприятные инциденты. Для установления такой связи необходимо, чтобы каждый участник команды знал цель общей деятельности и был в курсе своей роли в ее достижении.

Повышению качества общения между сотрудниками помогают различные рабочие встречи, «разборы полетов» и т. п. Помимо очных встреч, разрабатываются т. н. закрытые контуры отдаленной связи, по которым врачи и медицинские сестры обмениваются информацией о больных.

Пример

Приведем пример ошибки, связанной с недостатками внутрикомандных связей.

Из личных источников автору стало известно, что в одной из московских больниц при укладывании на операционный стол пациенту, страдающему болезнью Бехтерева, повредили позвоночник. Операционная медицинская сестра не знала о заболевании пациента и, укладывая на операционный стол, пыталась силой выпрямить его спину.

Дело в том, что в больнице принято информировать операционных сестер, участвующих в операции, запиской, где указывается фамилия, имя и отчество пациента, а также планируемое оперативное вмешательство. С учетом этих данных операционная медицинская сестра готовит наборы инструментов, укладывает больного на операционный стол, накрывает его хирургическим бельем.

Такой порядок информирования не предполагает сообщения операционной медицинской сестре данных о сопутствующих заболеваниях и других особенностях, которые могут повлиять на ее работу с больным. К сожалению, подобная практика распространена во многих хирургических клиниках страны.

Пациент предпочел не жаловаться, и история не вышла за пределы больницы. Ошибка персонала не стала предметом разбора, и руководство больницы не посчитало нужным изменить систему организации взаимодействия внутри хирургических бригад.

Эффективные коммуникации участников процесса — залог его успеха, а в случае если речь идет о сфере высокого риса, то и залог безопасности всех, кто в нем участвует. Сегодня ни у кого не возникает сомнений, что эффективная коммуникация между профессионалами здравоохранения и пациентами имеет решающее значение для достижения оптимального результата медицинской помощи.

Использование эффективной коммуникации может помочь в профилактике неблагоприятных событий, в то время как неэффективные связи между членами медицинской бригады и пациентом могут способствовать этим инцидентам.

Различные исследователи изучали вербальную и невербальную коммуникацию, а также использование различных коммуникационных технологий. В результате проведенных исследований был сделан вывод, что методы эффективного вербального и невербального общения с пациентом должны быть основаны на уважении и сочувствии.

Медицинские работники должны проявлять терпение и научиться навыкам активного слушания, учитывать культурные и индивидуальные особенности пациентов.

Большое внимание в исследованиях эффективной коммуникации уделяется изучению возможностей использования современных коммуникационных технологий для общения с пациентом (телефон, электронная почта). Эти методы имеют свои преимущества и ограничения, о которых должен знать специалист здравоохранения, чтобы не допустить потери или искажения информации, которые могут привести к медицинским ошибкам и причинить вред больному.

Пример

Поучительную историю рассказал один из слушателей лекции по безопасности пациентов, прочитанной автором для руководителей учреждений здравоохранения. Не так давно у него случилось обострение хронического цистита. Придя в поликлинику к урологу, он получил устную рекомендацию пропить курс фурамага.

Однако в аптеке, называя необходимый препарат, он по ошибке сказал, что ему нужен фуросемид. На четвертый день приема купленного препарата у нашего слушателя развилась выраженная гипотония, возникли судороги, он потерял сознание. В этом состоянии он попал в отделение реанимации, где, к счастью, все разъяснилось и было проведено адекватное лечение.

С одной стороны, представленный случай демонстрирует довольно типичный механизм ошибок лекарственной терапии, когда пациенты и медицинские работники путают препараты, имеющие в своем названии общие буквы — в данном случае это были фурамаг и фуросемид.

Именно поэтому зарубежные стандарты лекарственной безопасности требуют проведения тренингов медицинских сестер по различению препаратов с похожими названиями.

Однако в контексте вопроса о необходимости эффективной коммуникации между медицинским работником и пациентом следует обратить внимание на то, что в данном случае ошибки не произошло бы, если бы врач дал письменные рекомендации, а пациент мог предъявить их в аптеке.

Отбор кандидатов для участков высокого риска

Одним из элементов системы безопасности в организациях высокого риска является отбор кандидатов для работы на участках высокого риска. В авиации такому отбору уделяют большое внимание.

Предпосылкой для развития системы профессионального отбора в авиации стали результаты анализа причин авиационных катастроф в  1970-е гг., когда исследователи NASA установили, что 70% катастроф происходили из-за т. н. человеческого фактора.

Анализ причин авиационных катастроф показал, что ошибка летчика очень часто не связана с его профессиональной подготовленностью. Результаты расследования указывали на то, что ошибку определяют особенности личности летчика.

Сегодня авиационные психологи знают, что личность высоконадежного пилота характеризуется стабильностью, высокой степенью эмпатии, он должен уметь читать мысли других людей, в первую очередь своего командира и других коллег. 

Одновременно от пилота требуется умение добиться своего, потому что его задача заключается не только в том, чтобы управлять полетом и наблюдать за показателями приборов, — он должен наблюдать и за действиями командира воздушного судна.

Он должен быть в состоянии исправить ситуацию, если тот совершит ошибку. Учитывая это, отбор кандидатов для работы в качестве пилота включает не только оценку профессиональной подготовки, но и диагностику личности.

Медицинская деятельность

А теперь обратимся к сфере медицинской деятельности. Анализируя неблагоприятные ситуации в медицинских организациях, мы также увидим, что человеческий фактор играет здесь исключительно важную роль. В медицине неблагоприятное происшествие, связанное с человеческим фактором, часто называют врачебной ошибкой.

По аналогии, нельзя исключить, что врачебные ошибки, как и ошибки пилотов, часто не связаны с низкой подготовкой врача, но больше зависят от особенностей личности, ее психофизиологической стабильности, способности работать в команде. Alistair G. Paice и соавт. изучали целесообразность оценки всех этих характеристик для отбора врачей и медицинских сестер в секторы медицины, связанные с высоким риском для пациентов.

Уже сегодня имеется опыт отдельных частных программ по отбору кандидатов. Так, Королевский колледж хирургов Ирландии ввел процесс стандартизированного отбора для всех кандидатов на высшую хирургическую тренинговую программу.

Отбор проводится в несколько этапов и включает оценку физиологических характеристик кандидата (широты обзора зрения, тактильной чувствительности, психомоторных возможностей), технического мастерства, поведения в критических ситуациях. Обязательно проводится собеседование. Результаты программы еще не изучены и не опубликованы.

Таким образом, являясь областью высоких рисков, здравоохранение должно иметь развитую систему обеспечения безопасности пациентов. Несмотря на уникальность медицины, она имеет много общего с другими отраслями человеческой деятельности высокого риска в части построения эффективных систем безопасности. Изучение опыта этих отраслей полезно для тех, кто интересуется вопросами безопасности в здравоохранении.

В настоящей статье были освещены наиболее важные положения, без понимания которых невозможно создать современную, эффективную систему обеспечения безопасности пациентов.

*Статья из журнала "Заместитель главного врача", № 11, 2015г.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×

      ×