Внедрение новых норм времени на посещение: проблемы и пути решения

678

Новые нормы времени на посещение врачаВ здравоохранении впервые на отраслевом уровне утверждены нормы времени на посещение пациентом врачей-специалистов при амбулаторном приеме.

По сравнению с существовавшими ранее произошло увеличение норм времени на посещение.

Автором статьи показано, что внедрение новых норм времени приведет к изменениям как общей численности указанных должностей врачей амбулаторного приема, так и их структуры.

Новые нормы времени на посещение

Первое, на что необходимо обратить внимание в связи с изданием приказа Минздрава России от 02.06.2015 № 290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача — акушера-гинеколога» (далее — Приказ № 290н), — это некоторая неопределенность формулировок, которая может привести к разной трактовке отдельных положений документа.

Так, в п. 1 Приказа  Министерства здравоохранения № 290н указано, что типовые нормы времени «применяются при оказании первичной врачебной и первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в т. ч. при посещении врачом-специалистом на дому».

Это положение можно понять как установление единых норм времени на посещение в поликлинике и на дому или как некие средние затраты времени на посещение в поликлинике и на дому.

Совершенно очевидно, что нормы времени на посещение на дому в 2–3 раза больше норм времени на посещение в поликлинике, что связано с расселением жителей, затратами на передвижение по участку, компактностью участка, наличием в домах лифтов и т. д., поэтому вряд ли речь идет о единых нормах времени.

А если эти нормы — средние показатели между затратами на посещение в поликлинике и на дому, то в каждом случае необходимо проводить дифференциацию этих норм по структуре посещений по месту оказания медицинской помощи — в поликлинике или на дому, и в зависимости от этой структуры средние нормы будут меняться.

Типовые нормы приема врача

Следовательно, возникает необходимость в уточнении этого положения.

По-видимому, речь идет о нормах времени на посещение по поводу заболевания в поликлинике, в этом случае в приказе должно быть указание на нормы времени на посещение на дому и основные параметры их введения и изменения.

Уточнения требует и п. 6 Приказа № 290н, в котором указаны нормы времени на посещение с профилактической целью, но без определения условий применения этих норм: «60–70% от норм времени, связанных с посещением одним пациентом врача-специалиста в связи с заболеванием, установленных в медицинской организации».

Дело в том, что запись на прием к врачу проводится независимо от цели посещения, и если профилактическое посещение осуществляется на обычном приеме врача, то и нормы времени не дифференцируются по цели посещения — по поводу заболевания или с профилактической целью.

Следовательно, в п. 6 необходимо внести следующее уточнение: «посещение с профилактической целью, выполняемое в специально выделенные дни или часы приема».

По данным хронометражных наблюдений, затраты времени на работу с документацией лишь у врача-педиатра соответствуют указанным данным, а у врача-терапевта участкового эти затраты составляют около 40%, у врача общей практики (семейного врача) — более 43%.

Приведение затрат времени на оформление документации к обозначенным в приказе цифрам находится прежде всего в компетенции органов управления здравоохранением путем сокращения объемов собираемых статистических сведений.

В приказе приводятся корректирующие коэффициенты, которые, на наш взгляд, больше применимы к планово-нормативному числу посещений, а не нормам времени. Трудно представить, что в медицинских организациях будут изменять отраслевые показатели на 1–2 мин.

Для указанных коэффициентов целесообразно использовать более значимые цифры. Так, если даже суммировать все коэффициенты, то они составят 0,15, т. е. 2–3 мин.

В табл. 1 сопоставлены существовавшие ранее расчетные нормы времени на посещение в соответствии с приказом Минздрава СССР от 23.09.1981 № 1000 «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно- поликлинических учреждений» (далее — Приказ № 1000) с нормами, утвержденными Приказом № 290н, а также данными ВНИИ им. Н. А. Семашко.

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:

Расчетные нормы времени на посещение, мин

Специальности Приказ Минздрава России № 290н Приказ Минздрава СССР № 1000 (расчетные данные) Данные ВНИИ им. Н. А. Семашко
Врач общей практики (семейный врач) 18,0 - -
Врач-терапевт участковый 15,0 12,0 17,7
Врач-педиатр участковый 15,0 12,0 15,5
Врач-невролог 22,0 12,0 15,6
Врач-оториноларинголог 16,0 7,5 13,3
Врач-офтальмолог 14,0 7,5 13,6
Врач — акушер-гинеколог 22,0 12,0 15,9

Приказом № 1000 были утверждены расчетные нормы нагрузки, по которым можно рассчитать и нормы времени. В последующем эти данные были признаны утратившими силу, но в отсутствие других нормативов до сих пор используются в практике здравоохранения.

В ряде регионов и в отдельных медицинских организациях применяются нормы времени для врачей амбулаторного приема, разработанные в результате нормативно-исследовательской работы, проведенной в ВНИИ им. Н. А. Семашко совместно с профильными НИИ в начале 1990-х гг.

Затем в связи с изменениями технологии лечебно-диагностического процесса эти данные по отдельным специальностям корректировались. В указанном научном исследовании нормы времени дифференцировались на прием взрослых и детей.

В табл. 1 приведены эти данные, предварительно рассчитанные как средневзвешенные показатели по структуре посещений взрослых и детей, которая определялась информационным письмом Минздравсоцразвития России от 22.12.2011 № 20–2/10/1–8234 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год», т. е. последним по хронологии документе такого рода, где эти данные указываются.

Как видно из приведенных в табл. 1 данных, показатели затрат рабочего времени на посещение врача-педиатра участкового, врача-офтальмолога, утвержденные Приказом № 290н, весьма близки к данным, полученным в результате нормативно-исследовательской работы во ВНИИ им. Н. А. Семашко: различия составляют менее 1 мин.

Увеличение норм времени на посещение для врача-оториноларинголога, предлагаемое Приказом № 290н, по сравнению с данными ВНИИ им. Н. А. Семашко составляет 20%, а для врача-невролога и врача — акушера- гинеколога — около 40%. Напротив, для врача-терапевта участкового предлагаются меньшие затраты времени, чем установленные ВНИИ им. Н. А. Семашко.

Такие изменения требуют определенной экономической оценки, т. е. ответа на вопрос о том, как отразится внедрение новых норм времени на численности должностей врачей амбулаторного приема.

Расчет численности должностей врачей амбулаторного приема при внедрении новых норм

Внедрение новых норм времени на посещение: проблемы и пути решенияРасчеты численности врачей амбулаторного приема проводятся по методике нормирования труда на основе двух групп данных:

  1. норм времени на посещение;
  2. нормативного числа посещений.

Методика расчетов достаточно полно представлена в соответствующих публикациях, в т. ч. и в журнале «Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза».

Однако, учитывая положения приказа Минтруда № 504 по уменьшению годового бюджета рабочего времени за счет не только основного, но и дополнительного отпуска, а также отдельные публикации по ошибочной, на наш взгляд, трактовке коэффициента использования рабочего времени на основную деятельность, целесообразно определить основные этапы расчетов.

Первоначально рассчитывается плановая функция врачебной должности (Ф) по формуле:

Ф = Б x k / t, (1)

где Б — годовой бюджет рабочего времени должности;
k — коэффициент использования рабочего времени должности на основную деятельность;
t — затраты рабочего времени врача на лечебно-диагностическое посещение в поликлинике или на обращение по поводу заболевания.

Коэффициент использования рабочего времени должности (k) зависит от того, каковы составляющие норм времени. Опыт нормирования труда показывает, что врач амбулаторного приема ежедневно из 6,5 ч рабочего времени при 6-дневной рабочей неделе около 0,5 ч затрачивает на другие виды работ, не связанные с лечебно-диагностической деятельностью.

Например, служебные разговоры, конференции, совещания и т. д. Следовательно, k = 0,923 x (6,5 — 0,5) / 6,5. Этот коэффициент применяется при любых режимах труда по всем специальностям врачей амбулаторного приема, кроме врача-фтизиатра, для которого коэффициент составляет 0,8.

Годовой бюджет рабочего времени должности — это временные параметры работы должности в году, он может выражаться в днях, часах, минутах, условных единицах, условных единицах трудоемкости (УЕТ). При расчетах годового бюджета рабочего времени должности отпускной период времени исключается.

В соответствии с приказом Минтруда России от 30.09.2013 № 504 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке систем нормирования труда в государственных (муниципальных) учреждениях» (далее — Приказ № 504) фонд рабочего времени уменьшается с учетом установленной продолжительности оплачиваемых отпусков работника (как основного, так и дополнительного).

Годовой бюджет рабочего времени должности

(Б в формуле 1) рассчитывается по 5-дневной рабочей неделе и определяется по следующей формуле:

Б = m x q — n — z, (2)

где m — число часов в день, устанавливаемое путем деления недельной продолжительности рабочего времени на 5;
q — число рабочих дней в году при 5-дневной рабочей неделе;
п — число часов сокращения рабочего времени в предпраздничные выходные дни в течение года;
z — число рабочих часов, приходящихся на отпускной период времени.

В табл. 2 представлены результаты расчета плановой функции должности врача амбулаторного приема при разных нормах времени на посещение, определенных Приказом № 290н.

Расчеты проведены при разной продолжительности трудового отпуска, т. е. при использовании как основного, так и дополнительного отпусков.

Читайте также в журнале «Здравоохранение»

Плановая функция врачебной должности при разных нормах времени на посещение и разной продолжительности трудового отпуска

Нормы времени на посещение, мин Плановая функция врачебной должности
при использовании основного отпуска (28 календарных дней) при использовании основного и дополнительного отпусков (в сумме 42 календарных дней)
14 ( врач-офтальмолог) 6984 6676
15 ( врач-педиатр участковый, врач-терапевт участковый) 6518 6231
16 ( врач-оториноларинголог) 6111 5841
18 (врач общей практики (семейный врач)) 5432 5192
22 ( врач-невролог, врач — акушер-гинеколог) 4444 4248

Как видно из формулы 1 и приведенных в табл. 2 данных, величина плановой функции находится в прямой пропорциональной зависимости от продолжительности трудового отпуска и в обратной пропорциональной зависимости от норм времени на посещение.

Следующий этап расчета состоит в расчете численности должностей путем деления планово-нормативного числа посещений на плановую функцию врачебной должности. При расчете плановой функции врачебной должности за основу принимаются нормы времени на посещение в поликлинику по поводу заболевания.

Следовательно, все другие виды посещений должны быть переведены в единицы, эквивалентные этим посещениям в поликлинику. При этом число профилактических посещений, выполненных в специально выделенные дни и часы, и число посещений на дому умножаются на коэффициент, показывающий отношение затрат рабочего времени на соответствующие виды посещений к затратам времени на посещение по поводу заболевания.

Такие расчеты могут быть проведены на федеральном уровне при наличии данных о структуре посещений по цели и месту оказания медицинской помощи по каждой врачебной специальности.

Эти данные содержатся в отчетной статистической форме № 30 «Сведения о медицинской организации» (приказ Федеральной службы государственной статистики от 14.01.2013 № 13 с изм.). К сожалению, эти показатели не публикуются в открытой печати.

В связи с этим методика перевода всех видов посещений в единицы, эквивалентные посещениям в поликлинике по поводу заболевания, т. е. в те единицы, в которых выражена плановая функция врачебной должности, представлена на условном примере.

Пример расчета № 1

К врачу-терапевту участковому в течение года было сделано 5700 посещений, из них 1000 посещений на дому и 500 профилактических посещений, половина из которых выполнена в специально выделенные дни и часы.

Затраты времени врача-терапевта участкового на посещение по поводу заболевания в соответствии с Приказом № 290н составляют 15 мин, на профилактические осмотры — 60–70% от норм времени на посещение по поводу заболевания. Затраты времени на посещение на дому составляют в среднем 30 мин.

Коэффициент для перевода разных видов посещений по цели и месту оказания медицинской помощи в единицы, эквивалентные посещениям в поликлинике, рассчитывается как отношение затрат времени на соответствующий вид посещения к затратам на посещение в поликлинике в связи с заболеванием.

Следовательно, коэффициент для перевода числа посещений на дому в единицы, эквивалентные посещениям в поликлинике по поводу заболевания, составляет 2,0 (30: 15), а для перевода профилактических посещений — 0,65 (по Приказу № 290н — 60–70%).

Общее число посещений, эквивалентных посещениям в поликлинике по поводу заболеваний, составит в данном случае 6613 (5700 - 1000 - 250 + 1000×2,0 + 250×0,65).

Расчет численности должностей

(Д) по объему фактически проведенной или планируемой работы осуществляется по формуле:

Д = Пэ /Ф, (3)

где Пэ — число посещений в эквивалентных единицах;
Ф — плановая функция врачебной должности, выраженная в числе посещений по поводу заболеваний.

Пример расчета № 2

Численность должностей врачей-терапевтов участковых, рассчитанная по формуле 3, при объеме работы, приведенном в примере № 1, составляет 1,015 (6613 : 6518) при отпуске, равном 28 календарным дням, и 1,061 (6613 : 6231) — при отпуске, равном 42 календарным дням.

Расчеты числа должностей с учетом Приказа № 290н, проведенные по представленной методике, и сопоставление этих данных с числом фактически занятых должностей, работающих в амбулаторно-поликлинических организациях, показывают, что внедрение новых норм времени приведет к изменениям как общей численности указанных должностей врачей амбулаторного приема, так и их структуры.

Расчеты проводились с использованием планово-нормативных показателей числа посещений, изложенных в информационном письме Минздравсоцразвития России от 22.12.2011 № 20–2/10/1–8234 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год».

В последующих аналогичных документах планово-нормативные данные ни в числе посещений, ни в числе обращений по поводу заболеваний не приводятся, а указываются лишь планово-нормативные показатели по посещениям с профилактической целью.

Внедрение Приказа № 290н повлечет общее увеличение численности врачебных должностей вместе с введением должностей заведующих до 7 тыс. должностей

Расчеты показывают, что предполагаемое при внедрении Приказа № 290н увеличение числа должностей врачей общей практики (семейных врачей) и врачей-терапевтов участковых (суммарно) составит 9,7 тыс., врачей-оториноларингологов — 2,8 тыс., врачей-неврологов — 0,8 тыс. В то же время по ряду должностей произойдет уменьшение численности должностей.

К таким должностям относятся: врачи-педиатры участковые, врачи — акушеры-гинекологи, врачи-офтальмологи. Общее увеличение численности должностей вместе с соответствующим введением должностей заведующих составит около 7 тыс. должностей.

Если учесть, что и другие нормативные правовые документы предполагают увеличение численности должностей, например, внедрение Порядков оказания паллиативной медицинской помощи, утвержденных в 2015 г., приведет к увеличению численности врачебных должностей примерно на 10 тыс., то такие изменения численности должностей в условиях современного финансирования здраво- охранения вызывают определенные сомнения в возможности практической реализации Приказа № 290н.

В штатное расписание медицинских организаций, как известно, может быть введено лишь то число должностей, которое обеспечено финансированием.

Кроме того, в соответствии с Приказом № 504 в государственных (муниципальных) учреждениях рекомендуется разработать положение о системе нормирования труда, которое либо утверждается локальным нормативным актом учреждения с учетом мнения представительного органа работников, либо включается в качестве отдельного раздела в коллективный договор.

Одним из основных частей этого положения является раздел, в котором указываются применяемые в учреждении нормы труда.

В приложении к этому разделу приводятся:

  • ссылки на типовые нормы труда, использованные при определении норм труда;
  • примененные методики определения нормы численности на основе типовой нормы времени, нормы численности на основе типовой нормы обслуживания и нормы обслуживания на основе типовой нормы времени (если проводились расчеты);
  • расчет коррекции типовых норм труда с учетом организационно- технических условий выполнения технологических (трудовых) процессов в учреждении (если проводилась коррекция);
  • методы и способы установления норм труда по отдельным должностям (профессиям рабочих), видам работ (функциям) по которым отсутствуют типовые нормы труда.

Для решения этих вопросов и определения возможности внедрения Приказа № 290н целесообразно в каждой медицинской организации провести расчеты фактических затрат времени на одно посещение по представленной методике, но обратным путем, т. е. от объема работы (годового числа посещений, дифференцированного по цели и месту оказания медицинской помощи) до затрат времени на одно посещение по поводу заболевания.

Пример расчета № 3

На одну должность врача-невролога в конкретной медицинской организации за год приходится 5500 посещений, из них 5000 посещений выполнено в поликлинике по поводу заболевания, 300 посещений с профилактической целью — в специально выделенные дни и (или) часы и 200 посещений — на дому.

На первом этапе расчетов определяется общее число посещений в эквивалентных единицах. При этом коэффициент для перевода числа профилактических посещений, выполненных в специально выделенное время приема, в единицы, эквивалентные посещениям в поликлинике по поводу заболевания, составляет 0,65, а коэффициент для посещений на дому — 2,5 (цифра условная).

Общее число посещений в эквивалентных единицах составляет 5695 {(5500 - 500) + 300×0,65 + 200×2,5}. Годовой бюджет рабочего времени должности при продолжительности трудового отпуска 28 календарных дней составляет 105 936 мин, а при продолжительности трудового отпуска 42 календарных дня — 101 256 мин.

Дальнейшие расчеты затрат рабочего времени на посещение по поводу заболевания (t) проводятся по формуле 1. При этом за неизвестное принимаются затраты времени на посещение по поводу заболевания. Расчеты показывают, что если врачу-неврологу установлен только основной отпуск, то затраты на посещение по поводу заболевания составляют 17,1 мин (105 936×0,923 : 5695), а если основной и дополнительный отпуск, то — 16,4 мин (101 256×0,923 : 5695).

Таким образом, внедрение Приказа № 290н, по которому врачу-неврологу устанавливается 22 мин на одно посещение по поводу заболевания, возможно при следующих условиях: либо при введении дополнительного числа должностей, либо при изменении объемных показателей деятельности.

Аналогичные расчеты целесообразно провести по каждой должности врача амбулаторного приема.

Заключение

Анализ современного состояния нормирования труда медицинских работников, Приказа № 290н и возможности его внедрения позволяют сделать следующие выводы:

  • необходимо внести изменения в Приказ № 290н в соответствии с указанными недостатками документа, носящими как смысловой, так и редакционный характер;
  • на федеральном уровне управления здравоохранением целесообразно решить вопросы о сокращении данных первичной статистической документации, ведущейся в медицинских организациях, и открытости отчетных показателей, представляющих значительный интерес для организаторов здравоохранения и расширяющих их возможности по сопоставлению конкретных данных по региону, медицинской организации с федеральными данными;
  • решение экономических проблем при внедрении Приказа № 290н представляется не только в изменениях норм времени на посещение, но и в изменениях гарантированных государством объемных показателей деятельности врачей амбулаторного приема.

*Статья из журнала "Здравоохранение", № 11, 2015г.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...






    Наши продукты




















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль