Порядок экспертной деятельности страховых медицинских организаций

372

Эксперты качества медицинской деятельности

Поскольку оплата медицинской помощи в сфере ОМС осуществляется с учетом результатов контроля страховых медицинских организаций - СМО, любые изменения порядка контроля должны быть понятны не только СМО, но и медицинским организациям.

Остановимся на нескольких аспектах экспертной деятельности страховых медицинских организаций, изменения в страховой медецине может представлять интерес для заместителей главных врачей медицинских организаций, осуществляющих взаимодействие со СМО.

Сроки проведения экспертиз

В новой редакции Порядка базовым требованием для СМО становится выполнение экспертиз в течение месяца после предоставления счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством РФ, и случаев, указанных в Порядке.

Правила ОМС и типовой договор

Для того чтобы исключить разногласия между медицинскими организациями и СМО и определить, что является датой представления счета на оплату, обратимся к Правилам ОМС и типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно Правилам ОМС (п. 126) медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в СМО счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов. Счет должен быть заверен подписями руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации.

В соответствии с типовым договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация обязана представлять СМО реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным.

Таким образом, датой, от которой следует определять срок проведения экспертиз, является дата представления медицинской организацией заверенных подписями и печатью счетов и реестров счетов на оплату помощи, оказанной в сфере ОМС.

Датой, от которой следует определять срок проведения экспертиз, является дата представления медицинской организацией заверенных подписями и печатью счетов и реестров счетов на оплату помощи, оказанной в сфере ОМС.

Сроки выполнения отдельных видов экспертиз

В новой редакции Порядка содержатся особые указания по срокам выполнения отдельных видов экспертиз.

Так, проведение целевой экспертизы ( медико-экономической или экспертизы КМП) по жалобе застрахованного лица или его представителя не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан (пп. 14, 27 Порядка).

Ограничения по срокам выполнения целевых экспертиз КМП отсутствуют также для случаев первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (п. 24 Порядка).

Сроки проведения целевых экспертиз КМП продлеваются в случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством РФ и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти (п. 24 Порядка).

Общие сроки проведения целевых экспертиз КМП по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, могут увеличиваться до 6 мес. с момента предоставления счета на оплату (п. 26 Порядка).

  • Целевая экспертиза КМП проводится независимо от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, в случаях выявления СМО случаев летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей по результатам рассмотрения жалобы, результатам внутреннего контроля, по запросам органов прокуратуры РФ, Росздравнадзора, иных государственных органов и организаций, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (п. 26 Порядка).

В течение месяца после представления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляются организационные экспертные мероприятия, например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы КМП, и их анализ; переговоры с экспертом КМП необходимой специальности (п. 24 Порядка).

  • Плановая экспертиза КМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в рамках ОМС, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (п. 35 Порядка). При этом ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской организации законодательством в сфере ОМС не предусмотрено.
  • Тематическая медико-экономическая экспертиза проводится в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом ОМС (далее — ТФОМС), отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты представления счетов и реестров счетов к оплате (п. 18 Порядка).

Требование о проведении экспертизы в течение месяца после предъявления счета к оплате является обязательным только для целевой и плановой (за исключением тематической) медико-экономических экспертиз.

Таким образом, установленное требование о проведении экспертизы в течение месяца после предъявления счета к оплате является обязательным для целевой и плановой (за исключением тематической) медико-экономических экспертиз, для остальных экспертиз действуют особые условия, предусмотренные Порядком.

Читайте также в журнале «Заместитель главного врача»

Объемы экспертиз

Об изменении порядка экспертной деятельности страховых медицинских организацийВ соответствии с Приказом № 130 из текста Порядка, касающегося нормативов объемов экспертиз (пп. 17, 30 Порядка), убран термин «плановые», в связи с чем минимальный регламентированный объем медико- экономических экспертиз и экспертиз КМП включает как плановые, так и целевые экспертизы.

С практической точки зрения для медицинской организации данное изменение может иметь несколько последствий.

С одной стороны, общий объем экспертиз, проводимых СМО, может сократиться, с другой стороны — объем целевых экспертиз может увеличиться. Скорее всего, результат будет зависеть от сложившейся практики работы СМО в субъекте РФ, а также от ряда внешних обстоятельств.

Для субъектов, где СМО выполняли обязательный объем целевых экспертиз в соответствии с установленными критериями отбора (пп. 14, 25 Порядка), количество целевых экспертиз не изменится, а общий объем экспертиз может уменьшиться за счет сокращения плановых экспертиз.

Например, в 2014 г. в Санкт-Петербурге все СМО выполняли нормативы плановых экспертиз, как и в других субъектах РФ, при этом целевые экспертизы в общем объеме медико-экономических экспертиз составляли 59,2%, а в общем объеме экспертиз КМП — 12,1%.

По Российской Федерации значения аналогичных показателей составляли 17,4 и 8,1% экспертиз соответственно6. В связи с этим, в Санкт-Петербурге состав и количество экспертиз будут отличаться от субъекта РФ, где целевые экспертизы не выполнялись в полном объеме.

На объемы выполняемых СМО экспертиз могут оказать влияние следующие факторы

  1. доля нарушений, выявляемых по результатам медико-экономических экспертиз: согласно п. 17 Порядка, если в течение месяца количество дефектов/нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30% от числа проверенных случаев, в следующем месяце объем медико-экономических экспертиз должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем;
  2. поручения ТФОМС об организации тематических или целевых экспертиз КМП в рамках исполнения Регламента по межведомственному взаимо- действию Минздрава России, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, Федерального фонда ОМС и органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья (далее — Регламент);

К сведению

В соответствии с Рекомендациями ФФОМС по исполнению Регламента, территориальный орган Росздравнадзора по результатам контрольно-надзорных мероприятий информирует ТФОМС в разрезе медицинских организаций с указанием профиля отделений:

  • о выявленных дефектах деятельности административным персоналом медицинской организации;
  • нарушениях в организации медицинской помощи, в т. ч. соблюдении маршрутизации пациентов, в использовании дорогостоящего оборудования (КТ, МРТ, ангиографии, лучевой терапии), своевременности закупок, поддержания оптимальных товарных запасов лекарственных препаратов и медицинских изделий (тромболитических препаратов, стентов);
  • о нарушениях клинических рекомендаций и порядков оказания медицинской помощи.

По результатам анализа полученной информации (не более 3 рабочих дней) ТФОМС направляет СМО поручение об организации тематических или целевых экспертиз КМП. Страховая медицинская организация, согласно Регламенту, должна выполнить экспертные действия в установленные сроки (общая продолжительность не более 16 рабочих дней).

Выполняемые тематические экспертизы КМП станут дополнением к плану проверок, согласованному ТФОМС.

  1. количество случаев непрофильной госпитализации пациентов с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения, которые будут включаться в тематические экспертизы согласно указаниям ФФОМС о мониторинге указанных категорий случаев.

Таким образом, несмотря на фактическое уменьшение нормативов экспертиз для СМО, руководители каждой конкретной медицинской организации должны оценивать ситуацию, исходя из следующего:

  • количества случаев лечения, соответствующих критериям отбора на целевую экспертизу: летальные исходы; случаи выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; внутрибольничное инфицирование и осложнения заболеваний; повторные госпитализации/обращения; удлинение/укорочение сроков лечения;
  • количества случаев неудовлетворенности пациентов лечением в медицинской организации (жалобы на доступность и качество медицинской помощи);
  • результатов проверок медицинской организации Росздравнадзором;
  • количества случаев с нарушениями по результатам предыдущих проверок СМО.

Принципы проведения экспертиз качества медицинской помощи

В соответствии с новой редакцией Порядка, экспертиза КМП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике (п. 21 Порядка).

Введение в данный пункт и во все другие формулировки Порядка, имеющие отсылки к порядкам и стандартам медицинской помощи, слов «клинические рекомендации (протоколы лечения)» окончательно разделяет контроль соблюдения медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и экспертизу КМП.

Согласно ч. 2 ст. 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи разрабатывают и утверждают медицинские профессиональные некоммерческие организации.

Проведение экспертизы КМП в соответствии с новыми требованиями возможно только при высоком профессиональном уровне эксперта КМП. Повышению профессионализма экспертов КМП, включенных в территориальные реестры экспертов КМП, способствует политика ФФОМС, направленная на усиление взаимодействия с Национальной медицинской палатой, включая повышение роли последней в формировании реестра экспертов КМП.

Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи

В новой редакции Порядка в п. 67 включено описание дефектов/нарушений при оказании медицинской помощи, которое в целом соответствует разделу 3 «Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи» и частично раздел 4 «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации» приложения 8 к Порядку — «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» (далее — Перечень).

Вместе с тем, данный текст уточняет содержание ряда терминов, используемых при описании отдельных нарушений, включенных в Перечень, а также содержит критерии оценки некоторых нарушений, выявляемых по результатам контроля СМО.

Так, например, под причинением вреда здоровью застрахованным лицам (п. 1.2 и 1.3 Перечня), согласно п. 67 Порядка, следует понимать ухудшение состояния здоровья, выражающееся в телесных повреждениях, заболеваниях, патологических состояниях, возникших в результате действия механических, физических, химических, биологических, психических и иных факторов внешней среды, а также бездействия в том случае, если оно повлекло ухудшение состояния здоровья.

Ятрогенное заболевание (п. 3.11 Перечня) определено как ухудшение состояния здоровья человека или возникновение нового заболевания, обусловленное неблагоприятными последствиями любых медицинских воздействий.

Нарушения преемственности в лечении, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (п. 3.6 и 3.7 Перечня), согласно новой редакции Порядка, выявляются СМО при нарушении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи и установленных критериев госпитализации, включая отсутствие медицинских показаний для пребывания пациента в условиях круглосуточного стационара для проведения лечебных и диагностических мероприятий, или при госпитализации в медицинскую организацию или отделение, не имеющие соответствующей лицензии на оказание данного вида помощи.

К объективным причинам непредставления медицинской документации (п. 4.1 Перечня) отнесены: изъятие документации уполномоченными органами, наличие официального запроса от застрахованного лица (представителя), оформленного в установленном законодательством РФ порядке.

В новой редакции Порядка изменены формулировки ряда нарушений, включенных в Перечень:

  • из формулировки нарушения, связанного с взиманием платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС (п. 1.4 Перечня), убрано уточнение: « рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных медицинских услуг»;
  • в формулировку нарушения, связанного с приобретением пациентом лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в Перечень ЖНВЛП (п. 1.5 Перечня), внесены дополнения, согласно которым данное нарушение распространяется также на случаи приобретения лекарственных препаратов и/или медицинских изделий лицом, действовавшим в ;интересах пациента; на основании не только стандартов медицинской помощи, но и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения);
  • утратившим силу признан п. 3.9 Перечня — «Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи»;
  • в связи с отменой п. 4.6.1 и 4.6.2 Перечня, п. 4.6 в новой формулировке утратил конкретизацию: «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов».

Оформление актов экспертизы

Согласно изменениям, внесенным в итоговые документы экспертизы, акты медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП должны подписываться не только специалистом-экспертом, но и руководителем СМО/ТФОМС и заверяться печатью, итоговыми документами медико-экономической экспертизы теперь являются акты целевой и плановой медико-экономической экспертизы (приложения 3 и 10 к Порядку), в акте целевой экспертизы КМП указывается Ф.И.О. эксперта КМП или его идентификационный код (аналогично акту плановой экспертизы КМП).

Заключение

Изменения, внесенные в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, несомненно, окажут влияние на организацию и результаты экспертной деятельности СМО в части сроков, объемов, принципов проведения экспертиз и оформления их результатов.

Можно прогнозировать изменение структуры экспертиз в сторону увеличения доли целевых экспертиз (в общем объеме экспертиз) и доли тематических экспертиз (в общем объеме плановых экспертиз). Объемы экспертиз в большей степени могут измениться в тех субъектах РФ, где наряду с выполнением нормативов плановых экспертиз обеспечивалось выполнение целевых экспертиз по установленным основаниям.

Введение требований по срокам выполнения целевых и плановых (за исключением тематических) медико-экономических экспертиз, которое направлено на упорядочение экспертной деятельности СМО, приведет в т. ч. к проведению ежемесячных проверок медицинских организаций по случаям отклонения сроков лечения и повторным госпитализациям (обращениям).

Выполнение Регламента межведомственного взаимодействия может оказать влияние на объемы выполняемых СМО целевых и тематических экспертиз КМП.

*Статья из журнала "Заместитель главного врача", № 11, 2015г.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...


Мероприятия


Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль