Стационарозамещающие технологии в лечении больных туберкулезом: опыт

85

В структуре организации оказания качественной медицинской помощи больным туберкулезом стационарозамещающие технологии занимают важное место.

Стационарозамещающая помощьС учетом того, что основной курс лечения больных туберкулезом длительный и занимает от 6 до 24 мес. и более, организация лечения в дневных стационарах или на дому создает условия, удобные для пациента, экономически целесообразные для медицинской организации и вместе с тем позволяющие эффективно завершить основной курс лечения.

Cтационарозамещающая помощь - форма предоставления доврачебной, квалифицированной, специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи с медицинским наблюдением продолжительностью от четырех до восьми часов в течение дня.

Применение стационарозамещающих технологий наиболее обосновано при организации лечения больных туберкулезом.

Основной курс химио-терапии у таких больных, в зависимости от назначенного режима химиотерапии и данных лекарственной устойчивости, занимает от 6 до 24 мес. и более.

Удерживать пациента весь этот период в круглосуточном стационаре сложно с психологической точки зрения и экономически очень затратно.

Наиболее оптимальным является вариант, когда в круглосуточном стационаре проводится только интенсивная фаза лечения ( 2-6-8 мес.), а продолжение терапии (4–18 мес.) осуществляется в амбулаторных условиях по месту жительства пациента.

Стационарозамещающие технологии позволяют организовать непрерывный ежедневный прием больными лекарственных препаратов в соответствии с назначенным режимом химиотерапии на амбулаторном этапе лечения.

Медицинская помощь больным туберкулезом в условиях дневного стационара регламентирована приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом».

Дневной стационар создается как структурное подразделение амбулаторного отделения противотуберкулезного диспансера, туберкулезной больницы или центра медицинского фтизиопульмонологического.

К сожалению, в настоящее время нет нормативных правовых документов, позволяющих в противотуберкулезных учреждениях развернуть стационар на дому.

Структура противотуберкулезной службы Орловской области

В Орловской области имеется многолетний опыт работы по организации лечения больных туберкулезом с использованием стационарозамещающих технологий как в условиях дневного стационара, так и на дому.

Бюджетное учреждение здравоохранения Орловской области «Орловский противотуберкулезный диспансер» (далее — БУЗ ОО «ОПТД») является единственным специализированным медицинским учреждением, оказывающим противотуберкулезную помощь населению области.

В его состав входят стационар на 240 коек, взрослое и детское диспансерные отделения. При диспансерном отделении для взрослых организован дневной стационар.

В 23 районах области противотуберкулезная помощь оказывается в туберкулезных кабинетах, которые входят в состав центральных районных больниц. В штате туберкулезных кабинетов состоят врач и медицинская сестра.

Лечение больных туберкулезом в интенсивной фазе лечения осуществляется в основном в стационаре круглосуточного пребывания, лечение в фазе продолжения — на базе дневного стационара, на дому, в туберкулезных кабинетах районов области, фельдшерско-акушерских пунктах, сельских амбулаториях.

Организация работы дневного стационара

Впервые дневной стационар для взрослых больных туберкулезом органов дыхания в Орловской области был создан в 1996 г. при круглосуточном стационаре областного противотуберкулезного диспансера и был рассчитан на 30 пациенто-мест. В настоящее время коечный фонд дневного стационара составляет 90 пациенто-мест.

Дневной стационар расположен в здании диспансерного отделения для взрослых в отдельном блоке на первом этаже, имеет отдельный вход.

Ежедневно в дневном стационаре проходят лечение не менее 90 пациентов.

Показания для лечения в дневном стационаре:

  • впервые выявленные больные с ограниченными формами туберкулеза органов дыхания, не выделяющие микобактерии туберкулеза;
  • больные в фазе продолжения лечения после выписки из круглосуточного стационара;
  • больные с внелегочными формами туберкулеза в фазе продолжения лечения;
  • определение активности туберкулезного процесса;
  • проведение химиопрофилактики;
  • больные, нуждающиеся в проведении дифференциально-диагностических мероприятий при отказе от стационарного лечения;
  • саркоидоз.

Функции дневного стационара:

  1. Оказание специализированной медицинской помощи больным туберкулезом, не нуждающимся в круглосуточном наблюдении медицинского персонала.
  2. Своевременное направление в отделение стационара БУЗ ОО «ОПТД» при ухудшении течения заболевания и необходимости круглосуточного медицинского наблюдения за больным.
  3. Организация контролируемого лечения больных, направленных в дневной стационар.
  4. Осуществление комплекса диагностических мероприятий по установлению диагноза у лиц с подозрением на туберкулез.
  5. Осуществление комплекса диагностических мероприятий по определению активности туберкулезного процесса у больных с остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза органов дыхания.
  6. Проведение медикаментозной терапии, в т. ч. подкожное, внутримышечное, внутривенное введение лекарственных средств.
  7. Медикаментозное обеспечение пациентов согласно формулярному перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для оказания медицинской помощи больным, находящимся на лечении в БУЗ ОО «ОПТД».
  8. Иные функции в соответствии с законодательством РФ.

Критериями окончания лечения в дневном стационаре являются:

  1. окончание курса терапии;
  2. клиническое выздоровление.

Штаты дневного стационара утверждены из расчета 1 ставка врача и 3,5 ставки медицинской сестры на 30 пациенто-мест и включают:

  • 1 ставку заведующей,
  • 3,0 — врача-ординатора,
  • 1 — старшей медицинской сестры,
  • 1,25 — медицинской сестры процедурной,
  • 8,25 — медицинской сестры палатной,
  • 4,0 — младшего медицинского персонала.Работа дневного стационара

Работа дневного стационара организована по графику: с 8.00 до 18.00 ежедневно, включая праздничные и выходные дни.

В отделении имеются следующие помещения:

  • кабинет раздачи лекарств,
  • кабинет осмотра больных,
  • процедурный кабинет,
  • кабинет заведующей отделением,
  • ординаторская,
  • кабинет старшей медицинской сестры,
  • сестринская.

Выдача лекарственных препаратов осуществляется в кабинете раздачи лекарств в часы работы отделения. В кабинете работают две медицинские сестры палатные: одна — с 8.00 до 16.00 ежедневно, вторая — с 8.00 до 18.00 по скользящему графику два через два.

На руки пациентам лекарственные препараты не выдаются. Раскладка противотуберкулезных препаратов осуществляется в специальные кассеты, на которых указана фамилия пациента. Для удобства пациентов в кабинете предусмотрены кулер с водой и одноразовые стаканчики.

Забор крови, выполнение инъекционных процедур осуществляются в процедурном кабинете с 8.30 до 16.00.

Сбор мокроты осуществляется медицинскими сестрами отделения в кабинете сбора мокроты в диспансерном отделении для взрослых. Кабинет оснащен специальной кабиной для сбора мокроты, оборудованной приточно-вытяжной вентиляцией.

Различные виды исследований: рентгенологические, включая компьютерную томографию, ультразвуковые, бактериологические, клинические, бронхоскопия, спирография, электроэнцефалография, электрокардиография, аудиометрия и др. проводятся в соответствующих отделениях БУЗ ОО «ОПТД».

Врач осматривает пациентов ежедневно в кабинете осмотра больных.

В отделении с 9.00 до 10.30 организовано питание (завтрак) по желанию больного. Пища доставляется из пищеблока диспансера, для раздачи используется одноразовая посуда.

Организация лечения на домуОрганизация лечения на дому

Лечение на дому туберкулезных больных в Орловской области проводится с 2004 г. Первоначально оно было организовано при диспансерном отделении областного туберкулезного диспансера, затем, с 2006 по 2012 г., — в структурном подразделении «Стационар на дому» на 30 больных при дневном стационаре.

Однако, в связи с отсутствием нормативной правовой базы для стационаров на дому при противотуберкулезных учреждениях в 2013 г. подразделение было закрыто. В настоящее время вновь организовано лечение на дому нуждающихся пациентов — при диспансерном отделении.

Показания для лечения на дому:

  • ограниченные физические возможности, пожилой возраст пациентов;
  • сопутствующие заболевания, которые снижают мобильность.

Также на дому осуществляется лечение пациентов, уклоняющихся от лечения, выписанных из круглосуточного стационара за нарушение режима лечения, и социально уязвимых пациентов, с низкой мотивацией к лечению (страдающих алкоголизмом).

Функции стационара на дому:

  1. Оказание специализированной медицинской помощи больным туберкулезом, не нуждающимся в круглосуточном наблюдении, при невозможности ежедневного посещения дневного стационара.
  2. Своевременное направление в отделение стационара БУЗ ОО «ОПТД» при ухудшении течения заболевания и необходимости круглосуточного медицинского наблюдения за больным.
  3. Организация контролируемого лечения больных туберкулезом на дому.
  4. Ежедневное проведение медикаментозной терапии, в т. ч. внутримышечное и внутривенное введение лекарственных средств.
  5. Организация доставки пациента в поликлинику БУЗ ОО «ОПТД» для проведения планового обследования.

Выдачу противотуберкулезных препаратов на дому осуществляет мобильная бригада, в которую входят медицинская сестра и водитель. Бригада работает ежедневно с 9.00 до 15.00. Посещаются пациенты, проживающие в г. Орле и Орловском районе. Мобильная бригада в день может посетить до 12 пациентов, из расчета примерно 30 мин на одного больного.

Раскладка противотуберкулезных препаратов проводится в диспансере на каждого пациента в отдельную кассету. Прием препаратов осуществляется строго под контролем медицинского работника на дому. Препараты не оставляются дома для самостоятельного приема.

Время приезда бригады обсуждается с больным заранее. Оно должно быть удобно как для больного, так и для медицинского работника. Если во время визита пациент отсутствует, медицинский работник обязан приехать повторно после посещения других пациентов.

Врач посещает пациентов на дому один раз в неделю или по показаниям. Для проведения планового обследования пациенты доставляются мобильной бригадой в поликлинику диспансера.

Читайте бесплатно в системе «Главный врач»:

Социальная поддержка

На амбулаторном этапе лечения больным туберкулезом оказывается социальная поддержка в виде выдачи продуктовых и гигиенических наборов и оплаты проезда до места лечения и обратно.

Социальная поддержка осуществляется на основании постановления Правительства Орловской области от 06.09.2012 № 311 «Об утверждении Порядка предоставления мер социальной поддержки больным туберкулезом гражданам, проживающим на территории Орловской области».

Согласно постановлению социальная поддержка предоставляется следующим категориям граждан:

  • неработающие граждане;
  • малоимущие (граждане, имеющие среднедушевой доход ниже прожиточного минимума; многодетные семьи; одинокие пенсионеры; одинокие матери);
  • ВИЧ-инфицированные
  • лица без определенного места жительства;
  • лица, страдающие алкоголизмом, наркоманией.

Ежегодно в рамках областной государственной программы Орловской области «Развитие отрасли здравоохранения в Орловской области на 2013–2020 годы», утвержденной постановлением Правительства Орловской области от 30.04.2013 № 153, выделяются финансовые средства на социальную поддержку больных туберкулезом в размере 500 тыс. руб.Финансовые средства на социальную поддержку

Выдача продуктовых наборов осуществляется один раз в две недели, гигиенических наборов — один раз в месяц.

Их закупка осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».

Включение пациентов в программу социальной поддержки осуществляется по письменному заявлению граждан. Все заявления рассматриваются на комиссии по предоставлению мер социальной поддержки. Получение продуктовых и гигиенических наборов осуществляется в кабинете социальной поддержки.

Пациентам, получающим лечение на дому, наборы доставляются мобильной бригадой вместе с лекарственными препаратами.

Пациентам, получающим лечение на дому, продуктовые и гигиенические наборы доставляются мобильной бригадой вместе с лекарственными препаратами.

В состав продуктового набора входят основные не скоропортящиеся продукты питания: сахар, гречка, овсянка, чай, масло подсолнечное, сгущенное молоко, консервы из рыбы и мяса. Стоимость набора — 300 руб.

В состав гигиенического набора входят основные средства гигиены: порошок стиральный, мыло, шампунь, зубная паста, зубная щетка, туалетная бумага. Стоимость набора — 150 руб.

Оплата проезда осуществляется наличными в день визита в дневной стационар для приема противотуберкулезных препаратов при наличии транспортного билета. Обратный билет оплачивается в следующий визит пациента.

Ежегодно социальную поддержку в Орловской области получают более 220 чел.

Эффективность лечения в дневном стационаре и на дому

В период с 2004 по 2014 г. в дневном стационаре БУЗ ОО «ОПТД» получили лечение 797 больных туберкулезом, из них 72 чел. (9,0%) — это пациенты с множественной лекарственной устойчивостью. Доля больных туберкулезом, получающих лечение в дневном стационаре, от всех зарегистрированных больных туберкулезом составила в разные годы от 12 до 19% (рис. 1).

Стационарозамещающие технологии в лечении больных туберкулезом

Рис. 1. Количество больных туберкулезом, получавших лечение в дневном стационаре в 2004—2014 гг.

Эффективность лечения больных туберкулезом, получавших лечение в дневном стационаре, отмечена как высокая (рис. 2). Основная причина неэффективного лечения (у 35 из 49 пациентов) — это наличие первичной множественной лекарственной устойчивости. У таких пациентов лечение по I/III режимам химиотерапии было признано неэффективным, и пациенты были переведены в круглосуточный стационар для дальнейшего лечения по IV режиму химиотерапии.

Стационарозамещающие технологии в лечении больных туберкулезом

Рис. 2. Результаты лечения больных туберкулезом, получавших лечение в дневном стационаре в 2004—2014 гг.

На дому в период с 2004 по 2012 г. получали лечение 346 больных туберкулезом, из них 56 (16,2%) — это пациенты с множественной лекарственной устойчивостью. Эффективность лечения больных туберкулезом, получавших лечение на дому, также отмечена как высокая, но за счет более сложного контингента пациентов несколько хуже, чем в дневном стационаре (рис. 3).

Стационарозамещающие технологии в лечении больных туберкулезом

Рис. 3. Результаты лечения больных туберкулезом, получавших лечение на дому в 2004—2012 гг.

Исходы химиотерапии определялись в соответствии с приказом Минздрава России от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противо- туберкулезных мероприятий в Российской Федерации» и приказом Минздрава России от 13.02.2004 № 50 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза».

Экономическое обоснование

Опыт БУЗ ОО «ОПТД» доказал экономическую целесообразность использования стационарозамещающих технологий при организации оказания противотуберкулезной помощи.

Проведенные расчеты стоимости одного койко-дня, пациенто-дня и посещения по фактическим затратам в БУЗ ОО «ОПТД» в 2014 г. показали, что в зависимости от выделенных лимитов бюджетных обязательств по различным видам медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий стоимость одного койко-дня в круглосуточном стационаре составила 1680,24 руб., одного посещения при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях — 293,00 руб. и одного пациенто-дня в условиях дневного стационара — 240,07 руб. (таблица).

Лимиты бюджетных обязательств выделяются по следующим статьям расходов: заработная плата, начисления на заработную плату, коммунальные услуги, медикаменты, питание, иные расходы, которые включают услуги связи, работы и услуги по содержанию имущества, материальные запасы и пр.

Расчет стоимости одного койко-дня, посещения, пациенто-дня 

Условия оказания медицинской помощи Лимиты бюджетных обязательств без остатков
прошлого года, руб.
Количество койко-дней, посещений, пациенто-дней Количество случаев госпитализации Стоимость одного койко-дня / посещения /пациенто-дня<, руб. Стоимость одного случая госпитализации, руб.
В стационарных условиях 128 852 810 76 687 804 1680,24 160 264,69
В амбулаторных условиях 16 202 950 55 300 - 293,00 -
В условиях дневного стационара 9 918 200 41 313 349 240,07 28 418,90
Итого 154 973 960 - - - -

Организация лечения на дому является более затратной технологией по сравнению с лечением в дневном стационаре, что обусловлено дополнительными расходами на автотранспорт и меньшим числом обслуживаемых больных за одинаковое время.

В связи с тем, что в Орловской области стационар на дому не выделен в отдельную организационную форму оказания медицинской помощи, проведены индивидуальные расчеты стоимости одного пациенто-дня при лечении на дому.

В приложении приведены расчеты без учета стоимости лекарственных препаратов на 1,5 ч рабочего времени. Себестоимость услуги составила 722,51 руб. За 1,5 ч рабочего времени можно посетить примерно 3 чел., т. е. стоимость одного пациенто-дня при лечении на дому без учета стоимости медикаментов составит примерно 240,80 руб.

Приложение: Расчет стоимости медицинской услуги «Лечение туберкулеза органов дыхания на дому» (стоимость одного пациенто-дня без учета стоимости лекарственных препаратов) из расчета на 1,5 ч рабочего времени

Расчет затрат на оплату труда и социальное страхование

Должности медицинского персонала Время выполнения услуги, мин Должностной оклад, руб. Дополни–
тельная заработная плата, руб.
Итого заработная плата, руб. Фонд рабочего времени, мин Расходы на оплату за услугу, руб. Начисления на оплату
труда
(30,2%)
Итого расходов, руб.
Врач-фтизиатр 36 6101,07 7992,41 14 093,48 7410 68,47 20,68 89,15
Медицинская сестра палатная 90 4540,05 5947,47 10 487,52 7410 127,38 38,47 165,85
Водитель 90 3090 1838,55 4928,55 8680 51,10 15,43 66,54
Итого - - - - 246,95 74,58 321,53

Расчет прямых материальных затрат (расходы на медикаменты, химические реактивы, материальные ценности)
Наименование Количество Цена за единицу, руб. Всего расходов, руб.
Перчатки 2 пары в день 18,26 6,40
Маска 2 шт. на 2 ч 6,00 6,30
Халат медицинский 4 шт. на год 500,00 1,42
Бензин 20,1 л на 100 км 32,00 64,32
Масло 2,2 л на 100 км 200,00 44,00
Итого 122,44

Амортизация оборудования
Наименование оборудования Балансовая стоимость, руб. Норма износа, % Время работы оборудования, мин Амортизационные отчисления в год, руб. Сумма на услугу, руб.
Автомашина УАЗ 396202 239 949,99 20 104 160 68 475,46 41,47
Итого - - - - 41,47
Всего материальных затрат - - - - 163,91

Расчет накладных расходов
Расходы на оплату труда за оказание услуги, руб. Коэффициент косвенных расходов Сумма косвенных расходов на услугу, руб.
246,95 0,96 237,07

Расчет размера платы за услугу
Расходы на оплату труда с начислениями, руб. Прямые материальные затраты, руб. Накладные расходы, руб. Себестоимость услуги, руб.
321,53 163,91 237,07 722,51

Стоимость лечения зависит от назначенного режима химиотерапии и данных лекарственной чувствительности и может очень сильно отличаться.

Например, стоимость противотуберкулезных препаратов I ряда на один день лечения у пациентов с сохраненной чувствительностью составляет примерно 20,00 руб. (стандартная схема лечения: H0,6; R0,6; Z1,5; E1,2), стоимость противотуберкулезных препаратов II ряда на один день лечения у пациентов с множественной лекарственной устойчивостью — примерно 1030,00 руб. (схема: Cm1,0; Lfx0,75; Cs0,75; Pas10,0; Pro0,75; Z1,5).

За шестичасовой рабочий день одна бригада может посетить 12 пациентов, из них больные с множественной лекарственной устойчивостью составляют примерно 15%.

Таким образом, средняя стоимость противотуберкулезных препаратов на один день лечения на дому составляет 171,50 руб., а средняя стоимость одного пациенто-дня — 412,30 руб. (240,80 171,50).

Выводы

Стационарозамещающие технологии в здравоохранении являются пациентоориентированными формами организации лечения, позволяющими создать условия, удобные прежде всего для больного. Они позволяют достичь высокоэффективных результатов лечения, и экономически выгодны для медицинского учреждения.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...






    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×

    ×