О Порядке установления диагноза смерти мозга человека: как не допустить ошибки?

593

В прошлом году вступил в силу Приказ Минздрава России от 25.12.2014 № 908н, утвердивший порядок и форму протокола установления диагноза смерти мозга человека.

О порядке установления диагноза смерти мозга человекаРанее действовавший приказ Минздрава России от 20.12.2001 № 460 "Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга" утратил силу.

Новым Приказом определены правила установления диагноза смерти мозга человека, в т. ч. у детей от 1 года и старше, в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, независимо от их организационно-правовой формы.

Однако отдельные положения документа являются спорными и вызывают ряд вопросов.

Юридическое определение порядка установления диагноза смерти мозга человека

Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон № 323-ФЗ) в ст. 66 введено юридическое определение момента гибели мозга и закреплены основные требования к установлению этого состояния в Российской Федерации:

  1. «Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).
  2. Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких.
  3. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В состав консилиума врачей должны быть включены анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы по специальности не менее чем пять лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей».

Содержание Порядка установления диагноза смерти мозга человека

По мнению автора, установление диагноза смерти мозга и формулирование заключения о наступлении смерти мозга можно отнести к процессу оказания медицинской помощи: т. к. протокол о смерти пациента на основании смерти мозга еще не подписан, следовательно, перед врачами на реанимационной койке пациент, а не труп.

При этом смерть мозга — это состояние, когда погиб весь головной мозг, но сохранена сердечная деятельность.Для пояснения обозначенной позиции необходимо обратиться к некоторым положениям законодательства об основах охраны здоровья граждан.

Статьей 2 Закона № 323-ФЗ определены следующие основные понятия в сфере медицинской деятельности:

  • медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;
  • медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;
  • медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Исходя из этих определений, все медицинские меры по констатации смерти мозга у пациента являются:

  • комплексом мероприятий, направленных на поддержание здоровья;
  • медицинским вмешательством или комплексом медицинских вмешательств, направленных на диагностику и лечение заболеваний, имеющих самостоятельное законченное значение;
  • выполняемыми медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающими физическое состояние человека и имеющими диагностическую, лечебную направленность видами медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.

Следовательно, данные меры относятся к медицинской помощи и медицинскому вмешательству.

Статьей 79 Закона № 323-ФЗ установлены обязанности медицинских организаций:

  • оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме;
  • организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами РФ, в т. ч. порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи.

Экстренная медицинская помощь при состоянии, квалифицируемом как смерть мозга

В свою очередь, экстренная медицинская помощь в соответствии с нормой ч. 4 ст. 32 Закона № 323-ФЗ определена как «медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента», к которым, несомненно, относится состояние, клинически определяемое ч. 2 ст. 66 Закона № 323-ФЗ как смерть мозга — полное и необратимое прекращение всех функций мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких.

Таким образом, экстренная медицинская помощь при состоянии, квалифицируемом как смерть мозга, должна оказываться в соответствии с порядком оказания медицинской помощи.

Читайте также в журнале «Заместитель главного врача»

Согласно ч. 3 ст. 37 Закона № 323-ФЗ порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний). В данном случае таким состоянием является смерть мозга.

Следовательно, комплекс работ по констатации смерти мозга должен быть определен порядком, включающим все обязательные и предусмотренные ч. 3 ст. 37 Закона № 323-ФЗ составляющие, а именно:

  • этапы оказания медицинской помощи;
  • правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);
  • стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;
  • рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;
  • иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

Пробелы Порядка при констатации смерти мозга

В рассматриваемом Порядке отсутствует ряд обязательных составляющих элементов порядков оказания медицинской помощи, предусмотренных ст. 37 Закона РФ № 323-ФЗ.

Так, в Порядке не прописаны этапы оказания медицинской помощи — в данном случае это те медицинские организации, которые вправе устанавливать диагноз смерти мозга.

В отсутствие данной обязательной составляющей порядка оказания медицинской помощи возникает опасность для медицинской организации быть признанной судом ненадлежащим исполнителем процедуры, а для конкретных врачей, установивших диагноз смерти мозга, — привлечения к уголовной ответственности за превышение должностных полномочий.

Вторая составляющая — правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача) — это практическая реализация всей процедуры установления состояния смерти мозга.

Взаимодействие медицинского персонала по получению точной информации о заключительном клиническом диагнозе, приведшем к смерти мозга (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, допплерография сосудов головного мозга и другие методы объективной оценки являются частью процесса оказания медицинской помощи пациенту, данный вид исследований не предназначен исключительно для установления диагноза смерти мозга, а исследования назначаются пациенту с еще не заполненным протоколом о смерти), — это тоже прерогатива правил организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача), которые в обсуждаемом Порядке отсутствуют.

Кроме этого, в данных правилах должен быть указан принцип построения локального нормативного акта медицинской организации, который определял бы все особенности процедуры установления диагноза смерти мозга в конкретном учреждении:

  • внутренний регламент взаимодействия,
  • кадры и персоналии,
  • должностные обязанности медицинских работников,
  • помещения,
  • порядок взаимодействия с родственниками и т. д.

Проблемы потенциальнго донорства

В настоящее время россиян серьезно беспокоит вопрос: будут ли их надлежащим образом лечить, если они являются потенциальными донорами?

Ответом на этот вопрос и должны были стать предусмотренные ч. 3 ст. 37 Закона № 323-ФЗ правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача) при оказании медицинской помощи пациентам в процессе установления диагноза смерти мозга.

Отсутствие таких правил в Порядке — повод для назначения до следственных и следственных экспертиз и судебного следствия по спорным вопросам полноты, своевременности и надлежащего качества оказываемой пациенту медицинской помощи в период, предшествовавший установлению диагноза смерти мозга, и непосредственно в период его установления.

Аналитический центр Юрия Левады (Левада-Центр) и О. С. Караева представили отчет «Донорство органов: проблемы и перспективы развития в России».

Ответы 240 человек, выразивших «несогласие на завещание органов», на вопрос «Почему Вы бы не дали согласие на использование Ваших органов для пересадки после смерти?» распределились следующим образом:

«Я в принципе не хочу быть донором органов» 23%
«Я опасаюсь, что это поставит под угрозу мою жизнь» 22%
«Это противоречит моим религиозным убеждениям» 19%
«Я опасаюсь, что врачи не будут пытаться спасти мою жизнь, если будут знать, что я завещал органы» 17%
«Я мало что знаю о пересадке органов» 11%
«Затрудняюсь ответить» и «Другое» 8%

Третья составляющая порядков оказания медицинской помощи — стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений — в данном случае должна обеспечить:

  • получение точной информации и на ее основе точное формулирование заключительного клинического диагноза травмы или заболевания, приведшего к смерти мозга;
  • проведение необходимых и достаточных лечебно-диагностических мероприятий в отношении пациента, для которого еще не заполнен протокол установления диагноза смерти мозга.

Назначение стандарта оснащения — обязать главного врача обеспечить врачей всем необходимым для оказания медицинской помощи пациенту.

В отсутствие данного стандарта представитель главного врача в суде может указать на виновность врачей, которые не доложили руководству медицинской организации об отсутствии необходимого оснащения, которое могло быть незамедлительно предоставлено.

Четвертая составляющая — штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений — позволяет установить первичность или вторичность поражения головного мозга, поскольку:

  • о первичности поражения головного мозга при травматической болезни головного мозга — черепно-мозговой травме средней и тяжелой степени, внутричерепных кровоизлияниях, опухолях мозга, закрытой острой гидроцефалии, внутричерепных оперативных вмешательствах — профессионально и компетентно может судить исключительно нейрохирург;
  • о вторичности повреждения мозга « результате гипоксии и/или ишемии различного генеза, в т. ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения» могут судить только врачи-специалисты, к чьей компетенции относится ряд состояний, заболеваний и травм, приведших к системной гипоксии, остановке сердца или резкому ухудшению системного кровообращения.

Новый Порядок установления диагноза смерти мозга человека: как не допустить ошибки?В отсутствие соответствующих штатных нормативов обязанность главного врача — обеспечить врачей необходимыми консультантами не будет реализована, при отсутствии заключений этих специалистов судом, как правило, акцент будет сделан на виновности практических врачей, не пригласивших необходимых специалистов.

Последняя составляющая — «иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи» — это, например, описание необходимых условий токсикологического обследования пациента, в анамнезе которого имеется ссылка на употребление наркотических средств, или другие особые технологические проблемы.

Возложения на анестезиолога-реаниматолога функций лечащего врача

В части 4 Порядка указаны порядок созыва и состав консилиума врачей, устанавливающего диагноз смерти мозга.

Цитируем документ

4. Диагноз смерти мозга человека устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент.

Консилиум врачей созывается лечащим врачом, назначаемым руководителем структурного подразделения медицинской организации (во время его отсутствия — лицом, его замещающим), оказывающего медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология» в круглосуточном режиме (отделение (центр) анестезиологии-реанимации, отделение реанимации и интенсивной терапии).

В состав консилиума врачей должны быть включены врач — анестезиолог-реаниматолог и врач-невролог, имеющие опыт работы по специальности не менее чем пять лет. При установлении диагноза смерти мозга у детей врач-невролог, включаемый в состав консилиума врачей, должен иметь опыт работы по оказанию медицинской помощи детям, также в состав консилиума врачей дополнительно включается врач-педиатр, имеющий опыт работы по специальности не менее чем пять лет. В состав консилиума врачей включается лечащий врач.

Приказ Минздрава России от 25.12.2014 № 908н «О Порядке установления диагноза смерти мозга человека»

В этом положении заложена очередная «мина» — в данном случае в сложном положении оказываются анестезиологи-реаниматологи медицинской организации.

Поскольку указано, что консилиум созывается лечащим врачом, назначаемым заведующим отделением анестезиологии и реанимации, следовательно, лечащий врач — это анестезиолог-реаниматолог, т. к. для врачей других медицинских специальностей заведующий отделением анестезиологии и реанимации не является начальником.

Абсурдность данной нормы заключается в наличии одновременно двух лечащих врачей, один из которых назначается заведующим отделением анестезиологии и реанимации, а второй — включается в состав консилиума.

Почему это положение представляет опасность для деятельности анестезиолога-реаниматолога?

Указанная норма Порядка противоречит нормам ст. 70 Закона № 323-ФЗ.

Цитируем документ

2. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

5. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента.

6. Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием.

Статья 70 «Лечащий врач» Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Исходя из норм ч. 5 и 6 ст. 70 Закона № 323-ФЗ в состав комиссии по констатации смерти мозга пациента должен быть включен лечащий врач по профилю заболевания (нейрохирург, травматолог, онколог, хирург, или др.), который сможет в силу своей компетенции по клинической специальности профессионально сформулировать заключительный клинический диагноз, основанный «на точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния».

Анестезиолог- реаниматолог не может выполнять обязанности лечащего врача в отделении реанимации и интенсивной терапии

Анестезиолог-реаниматолог не может быть лечащим врачом пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии, в силу того, что он не может выполнять в полном объеме обязанности, возложенные на лечащего врача ч. 5 и 6 ст. 70, а именно: сформулировать заключительный клинический диагноз, в т. ч. в посмертном эпикризе, т. к. не обладает специальными познаниями в клинических специальностях (нейрохирургия, хирургия, онкология, травматологи и др.) и не имеет актуальных знаний о действующих в этих специальностях принципах формулирования диагноза и классификациях заболеваний, травм и состояний, положенных в основу формулирования заключительного диагноза.

У анестезиолога-реаниматолога отсутствуют знания и компетенции для формулирования показаний к хирургическому лечению, а именно к выполнению хирургических (нейрохирургических, кардиохирургических, онкологических и др.) манипуляций.

В функции анестезиолога-реаниматолога входит протезирование утраченных пациентом физиологических функций, тогда как за рамками этого лечение пациента осуществляет лечащий врач профильного отделения (кардиолог, хирург, онколог, пульмонолог, торакальный хирург, нарколог, токсиколог, эндокринолог и др.).

Таким образом, анестезиолог-реаниматолог, каким бы квалифицированным и авторитетным специалистом он ни был, не вправе устанавливать диагноз первичного или вторичного повреждения головного мозга, опухоли мозга, состояния, связанные с оперативным вмешательством, показания к оперативному вмешательству, определять время его осуществления и выполнять его.

Возложение на анестезиолога-реаниматолога подобных обязанностей — реальная угроза вынесения в отношении него обвинительного приговора.

Также необходимо заметить, что во главу угла всего процесса ведения пациента с возможными перспективами стать донором должен быть поставлен самый важный принцип трансплантологии, который решает главную ее проблему, — доверие граждан: полнообъемность и исчерпанность оказания медицинской помощи потенциальному донору!

А ключевая фигура, отвечающая за качество, полнообъемность и исчерпанность оказания медицинской помощи, — лечащий врач.

Врач-невролог может осуществлять обязанности лечащего врача при ряде заболеваний неврологического профиля, приводящих к смерти мозга (инсульт), тогда как лечащим врачом пострадавшего с тяжелой черепно- мозговой травмой должен быть врач-нейрохирург, в профессиональную компетенцию которого входят установление внутричерепных датчиков внутричерепного давления, проведение трепанации черепа и других нейрохирургических вмешательств.

Запрет на участие членов бригады трансплантологов в констатации смерти мозга

В части 4 Порядка имеется указание, запрещающее участие членов бригады трансплантологов в констатации смерти мозга: «В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей».

Опыт предыдущих лет показывает, что члены бригады трансплантологов привозят с собой медицинское оборудование, отсутствующее в медицинской организации и необходимое для установления диагноза смерти мозга (аппараты для определения кислотно-основого состояния, парциального давления кислорода и углекислого газа).

В контексте установленного запрета важно помнить о незаконности такого «аппаратного» участия трансплантологов в констатации смерти мозга. Ответственность за нарушение данного запрета ляжет на врачей медицинской организации, в которой находится пациент, а не на членов бригады трансплантологов.

Условия установления диагноза смерти мозга

В соответствии с ч. 5 Порядка диагноз смерти мозга человека устанавливается при соблюдении одновременно следующих условий:

консилиумом врачей установлено отсутствие признаков и данных:

  • об интоксикациях, включая лекарственные. При наличии интоксикации процедура установления диагноза смерти мозга человека начинается по истечении четырех периодов полувыведения лекарственного препарата или иного вещества, вызвавшего интоксикацию;
  • о первичной гипотермии;
  • о гиповолемическом шоке;
  • о метаболических и эндокринных комах;
  • о применении лекарственных препаратов для анестезии, анальгетиков, наркотических средств, психотропных веществ, миорелаксантов, иных лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную систему и нервно-мышечную передачу, а также лекарственных препаратов, расширяющих зрачки. При предшествующем использовании данных лекарственных препаратов в лечебных целях процедура установления диагноза смерти мозга человека начинается по истечении не менее одного периода полувыведения от момента последнего их введения;
  • об инфекционных поражениях мозга.

В настоящее время диагностика интоксикаций подвешена в вакууме: отсутствует четкое нормирование в форме химического или токсикологического анализа.

Каждому врачу, изучавшему в вузе химию, ясно, что отсутствие интоксикации, в т. ч. лекарственной, не может быть доказано ничем, кроме результатов химического анализа в г/л, ммолях/л, нкат/л и иных единицах СИ.

установления диагноза смерти мозгаУмозрительное заключение об отсутствии интоксикации опасно для врача отсутствием доказательств его невиновности при обвинении в незаконном установлении смерти мозга при наличии у пациента интоксикации, установленной, например, при токсикологическом исследовании крови, мочи, сред жидкостей полостей, лоханок и др., полученных при вскрытии.

При этом важно отметить невозможность установления периода полувыведения химического вещества, если отсутствует информация о его наименовании.

При отсутствии в медицинской организации возможности проводить токсикологические исследования от установления диагноза смерти мозга, при наличии оснований предполагать возможную интоксикацию, следует воздержаться

Таким образом, рекомендация может быть следующей: если медицинская организация не располагает возможностью проводить токсикологические исследования, от установления диагноза смерти мозга при наличии оснований предполагать возможную интоксикацию следует воздержаться.

С точки зрения автора, исключить наличие в крови пациента анестезирующих средств, наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, миорелаксантов, а также воздействие лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную систему и нервно-мышечную передачу, клиническими методами, описанными в Порядке, — это каменный век.

Можно предположить, что суд, рассматривающий дело врача, констатировавшего смерть мозга при наличии заявления родственников о том, что пациент злоупотреблял лекарственными препаратами, угнетающими центральную нервную систему, вынесет обвинительный приговор этому врачу, если установленный диагноз не будет подкреплен данными о количественном химическом анализе крови на наличие анестезирующих средств, наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, миорелаксантов, воздействия лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную систему и нервно-мышечную передачу.

Тем более что практически 80% всех лекарственных препаратов в инструкциях по их применению содержат указание на побочный эффект в форме угнетения центральной нервной системы.

Аналогично в Порядке не содержится каких-либо требований к установлению отсутствия метаболических и эндокринных ком и инфекционного поражения мозга, что возможно доказать с помощью лабораторного биохимического подтверждения (электролиты, гормоны и др.), иммуно-серологического исследования, протоколов консультаций эндокринолога и инфекциониста.

Дополнительным шагом к обеспечению прозрачности процесса констатации смерти мозга было бы утверждение

  • списка лекарственных средств, угнетающих центральную нервную систему, запрещенных к применению при констатации смерти мозга;
  • перечня лекарственных средств, угнетающих центральную нервную систему, за концентрацией которых следует установить химический и токсикологический контроль;
  • перечня лабораторных исследований, с помощью которых можно исключить наличие метаболических и эндокринных ком, инфекционного поражения мозга, что возможно в рамках реализации п. 5 ч. 3 ст. 37 Закона № 323-ФЗ: «иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи».

Оформление протокола установления диагноза смерти мозга человека

В соответствии с ч. 13 Порядка «установление диагноза смерти мозга человека оформляется протоколом, каждая страница которого подписывается участниками консилиума врачей.

Протокол вносится в медицинскую документацию пациента. К протоколу прилагаются результаты ЭЭГ-исследования, контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии)».

Обращаем внимание врачей, подписывающих протокол установления диагноза смерти мозга человека, на то, что его скрупулезное заполнение — залог оправдания в суде. Подписи и текст протокола могут быть предметом криминалистической почерковедческой экспертизы.

С целью предупреждения уголовного преследования медицинских работников, четкого и справедливого распределения ответственности между врачами консилиума рекомендуем в протоколе установления диагноза смерти мозга человека или в приложении к нему указать:

  1. в составе комиссии — лечащего врача по специальности (нейро- хирург, эндокринолог, инфекционист и др.);
  2. полный заключительный клинический диагноз;
  3. перечень лекарственных препаратов, использованных в процессе оказания медицинской помощи до начала и в период процедуры констатации смерти мозга;
  4. данные о химическом и токсикологическом анализе;
  5. анализ протоколов инструментальных исследований;
  6. критерии надлежащего качества оказания медицинской помощи при конкретном варианте первичного и вторичного повреждения мозга.

Всю клиническую работу по констатации состояния смерти мозга следует подчинить не прописанному в законодательстве о трансплантологии важнейшему принципу приоритета интересов пациента при оказании ему медицинской помощи.

Соблюдение данного принципа при исполнении Порядка позволит врачам выполнить требования к объему и качеству оказания медицинской помощи пациентам.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль