Психологическое сопротивление пациентов и способы его снижения

647

Одной из актуальнейших проблем современной медицины является проблема комплаентности пациентов.

Комплаентность пациентовПриверженность пациентов предложенному лечению и выполнению рекомендаций по профилактике заболеваний является залогом успеха деятельности врача как на этапе профилактического консультирования, так и в процессе лечения и реабилитации. 

Долгое время эта проблема волновала только медицинских работников, но сегодня в рамках реформы здравоохранения к ее решению стали привлекать специалистов других дисциплин (социологии, менеджмента, педагогики и др.).

Особое значение в решении данной проблемы отводится психологии как науке, предлагающей методы, усиливающие мотивацию пациентов к сотрудничеству с врачами.

Феномен комплаентности пациентов в лечебной практике

Каждый медицинский работник в своей деятельности неоднократно сталкивался с сопротивлением пациентов, и понимание этого феномена, как комплаентность (приверженность лечению) является залогом успешного преодоления вызванных им трудностей.

Психология предлагает способы, позволяющие снизить внутреннее сопротивление, основываясь на знании человеческой природы.

Из всех наиболее известных теорий о сопротивлении наиболее практически ориентированной является теория К. Роджерса, где феномен сопротивления рассматривается как конфликт между целостным представлением человека о себе и объективным опытом.

Рассматривая феномен психологического сопротивления, необходимо остановиться на двух аспектах: внутреннее психологическое сопротивление как состояние и поведение как отражение внутренних процессов.

Р. Чалдини утверждает, что человек в стремлении сохранить свою целостность и индивидуальное видение мира воспринимает любые попытки повлиять на него как давление, которому нужно сопротивляться.

Сопротивление как психологическая защита

Внутреннее психологическое сопротивление основано на механизме психологической защиты, который обеспечивает человеку внутренний психологический комфорт и избавляет его от душевных страданий.

Видами психологической защиты являются 

  • агрессия (в т. ч. и аутоагрессия),
  • вытеснение и отрицание,
  • подавление (фобии),
  • регрессия,
  • всемогущество,
  • аутизм,
  • интеллектуализация,
  • фанатизм и др.

Любая психологическая защита является не осознаваемой и формируется на фоне жизненного опыта, приобретенного в процессе развития личности. Необходимо понимать, что любая защита является не осознаваемой (автоматической) и формируется на фоне жизненного опыта, приобретенного в процессе развития личности.

Факторы, которые провоцируют проявление психологической защиты, многочисленны 

  • дистрессы (психологические травмы),
  • страхи перед любыми неудачами или изменениями,
  • получение вторичной выгоды от своей болезни или своего состояния,
  • слишком жесткие внутренние рамки,
  • личностная незрелость (инфантилизм),
  • нежелание менять «удобную» социальную позицию на«неудобную» (быть активным, работать над собой, социально адаптироваться, сменить работу или партнера) и т. д.

Как распознавать виды психологической защиты пациента

Имея представление о причинах и сущности разных видов психологической защиты, важно уметь их распознавать в поведении собеседника.

Примеры проявлений психологической защиты
Агрессия (словесная и поведенческая) может быть направлена как на собеседника, так и на себя, и выражаться в форме протеста, грубости, хамства, отказа от общения или самобичевания.
Вытеснение проявляется в виде забывчивости, необязательности.
При отрицании происходит намеренное игнорирование реальности и очевидных стимулов и сигналов— ярким примером является знаменитая фраза Скарлетт О’Хара, героини романа «Унесенные ветром»: « Я подумаю об этом завтра»
Подавление (фобии) проявляется в ограничении не только действий, но и мыслей, которые могут вызвать тревогу и страхи. Такая защита порождает различные персональные ритуалы (амулет на экзамен, определенная одежда для уверенности в себе и пр.) и другие фобические проявления (агорафобию, клаустрофобию и т. д.
«Аутизм» проявляется в том, что человек стремится ограничить круг контактов необходимым минимумом или даже избегать их в принципе.
Регрессия — это возвращение личности к инфантильным реакциям, таким как плач, демонстрация беспомощности, зависимое поведение. «Всемогущество» как способ психологической защиты мешает человеку реально оценивать свои возможности, в этом случае налицо явное преувеличение своей силы, доходящее до гротеска.
Еще одним механизмом психологической защиты является интеллектуализация, когда человек склонен долго рассуждать без проявления эмоций, пытаясь выдумать рациональное объяснение происходящему.
«Фанатизм» может проявляться как настойчивые попытки доказать себе и другим исключительную истинность собственного мнения.

Вместе стем необходимо понимать, что реальное поведение— результат действия нескольких видов психологической защиты и может не вписываться в обозначенные рамки.

Специфика сопротивления изменениям у пациентов

Советы и рекомендации врача подразумевают необходимость изменений в образе жизни, поведении, мыслях и взглядах на жизнь у пациента.

В этих изменениях пациент чувствует определенную угрозу своему «я» и бессознательно воспринимает любые рекомендации врача как давление.

Именно поэтому в практике медицинского работника чаще всего встречается сопротивление изменениям.

  • Большинство людей скорее ориентировано на сохранение имеющегося («зоны комфорта»), а не на достижение лучшего.
  • Люди противятся не столько вмешательству в их жизнь чего-то нового, сколько потере контроля над ней, и не столько переменам, сколько их скрытым последствиям.
  • Больше всего людей пугает именно внешнее, неконтролируемое вмешательство чужой воли.

Прежде чем принять предлагаемое изменение, большинство людей хочет получить ответы наследующие вопросы:

  • что это будет означать для меня и моей семьи?
  • есть ли варианты лучше того, что мне предлагают?
  • имею ли я возможность действовать иначе?
  • стоит ли доверять тому, что мне обещают в будущем?
  • нужно ли мне менять свое поведение?
  • не используют ли меня в чужих интересах?

Если пациенты не получают ответа на эти вопросы, это вызывает у них ощущение неопределенности целей и, как следствие, естественное нежелание «идти туда, не знаю куда».

Психологические инструменты работы врача с сопротивлением пациента

Психологическое сопротивление пациентов и способы его сниженияЦелями лечения должны быть результаты взаимодействия врача и пациента. Важнейшей задачей в беседе с пациентом является адекватная постановка цели лечения. 

Постановка цели лечения

Стандартные фразы: «Вам нужно снизить вес, бросить курить, пить назначенные лекарства регулярно» не определяют цели лечения. Целями не могут быть действия. Целями должны быть результаты взаимодействия врача и пациента.

В качестве примеров формулирования целей можно привести следующие: улучшение результатов анализов, достижение целевых уровней артериального давления, отсутствие рецидивов, улучшение субъективного состояния пациента.

Чем очевиднее связь между нашими действиями и их результатами, тем большую энергию, большую приверженность, больший энтузиазм мы получим в процессе изменений, и наоборот.

Следует привлечь пациента к формированию целей и способов их достижения, поскольку своим собственным идеям люди не противятся.

Формируя цели, следует учитывать силу влияния окружающей среды пациента, в которой множество старых стереотипов поведения получают подпитку, а новые типы поведения остаются не вознагражденными. Это должно стать одной из важнейших тем для обсуждения в самом начале взаимодействия с пациентом.

Личность самого врача

Одним из важнейших инструментов в работе с сопротивлением пациента является личность самого врача.

Чтобы грамотно выстраивать взаимодействие с пациентом, врач должен быть душевным и отзывчивым, способным воодушевляться и воодушевлять других, в т. ч. личным примером, уметь улавливать изменения в состоянии и поведении пациента и чутко на них реагировать, обладать перспективным мышлением, иметь мужество менять уже утвержденные цели.

Передача информации

Особое значение имеет успешная передача информации, для чего необходимо выполнять следующие правила:

  • любое сообщение должно быть простым и доступным для конкретного пациента;
  • важную информацию нужно многократно повторить;
  • в беседе следует использовать метафоры, аналогии и примеры из практики, а также наглядные материалы;
  • необходимо уметь слушать других и заставить слушать себя;
  • следует открыто говорить о кажущихся несоответствиях и проблемах;
  • встречи с пациентами по возможности должны быть регулярными, с постоянной обратной связью (в т. ч. посредством сети Интернет, СМС-сообщений, телефона и др.).

Типичные случаи проявления сопротивления пациентов

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся в лечебной практике ситуации, при которых пациенты проявляют сопротивление.

Предложение изменить образ жизни на более здоровый:

  • раньше ложиться спать;
  • регулярно делать физические упражнения;
  • правильно питаться;
  • отказаться от вредных привычек;
  • необходимость регулярного и постоянного применения лекарственных препаратов;
  • необходимость периодического или регулярного обследования;
  • необходимость повторного посещения врача для коррекции плана лечения.

Во всех вышеперечисленных ситуациях пациент может проявлять сопротивление разными способами, а именно:

  • осуществлять скрытый саботаж (внешнее согласие с врачом при фактическом невыполнении рекомендаций) или открытый саботаж (открытое нежелание выполнять рекомендации врача);
  • игнорировать советы врача;
  • навязывать свою точку зрения на проблему и ее решение;
  • апеллировать к другим авторитетам, жаловаться на забывчивость или рассеянность;
  • проявлять нарочитую слезливость и демонстрировать беспомощность;
  • переводить беседу в другое русло или не проявлять никакой заинтересованности в беседе.

Примеры работы врача с сопротивлением пациента

Существуют общие подходы к работе с сопротивлением к изменениям. Они охватывают две группы вопросов, связанных с глубинными причинами, вызывающими у пациента тревожность при взаимодействии с врачом.

Вопросы первой группы обусловлены страхом потери контроля над своей жизнью и касаются необходимости изменения поведения, возможности действовать по своему усмотрению и использовать различные варианты решения проблемы.

Пример 1

На приеме у врача в ответ на сообщаемую информацию одними из первых у пациента возникают следующие вопросы и возражения:

  • Что же мне придется теперь делать? (Я пока не готов что-то менять в своей жизни)
  • Сколько времени мне придется это делать?
  • Когда я смогу снова жить, как прежде?

Часто пациенты молчат, узнав об угрозе или наличии заболевания, не проговаривая вслух вышеуказанные вопросы.

Врач может ответить на них следующим образом:

  • Давайте оценим, какие результаты имеются у вас при существующем образе жизни. (Удовлетворяют ли они вас?)
  • Результаты ваших анализов сигнализируют о наличии серьезной проблемы с вашим здоровьем.
  • Очевидно, что прежний образ жизни повлиял на его ухудшение и, если ничего не менять, ухудшение продолжится.
  • Чтобы остановить процесс, необходимо изменить режим питания (сна, движения), привычки (курение, употребление вредной пищи, алкоголя).
  • Вашему организму не хватает определенных веществ (минералов, витаминов и т. д.), поэтому вам необходим регулярный прием назначенных лекарственных средств.

Пример 2

Пациенты часто ощущают себя беспомощными и бесправными на приеме у врача, при этом мысленно задают себе вопрос: «Имею ли я возможность действовать иначе?».

Задача врача внушить им уверенность в своих силах и ответственность за свое здоровье:

  • Я понимаю вашу озабоченность.
  • Я постараюсь разъяснить вам суть проблемы и различные пути ее решения,и мы вместе обсудим их.
  • Вы имеете право выбора любой возможности действовать тем или иным способом и, конечно, осознаете, что несете ответственность за сделанный выбор. Это ваша жизнь, и вы вправе распоряжаться ею по своему усмотрению.

Пример 3

Часто пациенты интересуются наличием альтернативных способов лечения: «Доктор, может быть, можно сделать как-то по-другому (дешевле, безопасней, качественней, в другом месте)?».

Врач: «Какие варианты, по вашему мнению, лучше и чем лучше? К каким результатам они приведут? Давайте обсудим».

Врачу следует спокойно выслушать предложения пациента и затем высказать свое мнение по каждому пункту, стараясь при этом быть объективным.

Вопросы второй группы касаются возможных последствий требуемых изменений и отражают недоверие пациента как к врачу, так и к сообщаемой информации о состоянии здоровья и методах лечения или профилактики. Для предупреждения этих вопросов и формирования доверия необходима серьезная информационная подготовка: печатные раздаточные материалы, наглядная информация в кабинете, информация о враче на сайте медицинской организации и в регистратуре, бейдж нахалате доктора.

Кроме того, следует помнить оневербальной информации (голос, поза, внешний вид и манеры врача), которая также влияет на восприятие пациентом врача.

Нижеследующие примеры демонстрируют приемы формирования открытых доверительных отношений с пациентами.

Приемы формирования доверительных отношений с пациентами

Пример 1

Обычно пациенты открыто не выражают свое недоверие, но иногда говорят: «Выдумаете, это поможет? Я в это не верю!»

Врач: «Я понимаю ваши сомнения, но верю, что вместе мы сможем добиться нужных результатов. Ваша вера, терпение, решительность и мои знания, опыт и желание вам помочь приведут нас к успеху».

Пример 2

Пациент может тревожиться о том, что сложившаяся ситуация негативным образом повлияет на него и его семью. Он хочет понять, как изменится их жизнь в будущем.

В таких случаях врачу необходимо быть предельно честным и откровенным в оценке рисков и последствий. Следует обсудить все плюсы и минусы, а также возможные форс-мажорные обстоятельства, ни в коем случае не замалчивая проблему. Для этого важно получить информацию о социальном окружении пациента от него самого и из других источников.

Врач: «Вы человек здравомыслящий и, безусловно, заинтересованы в собственном благополучии. Давайте обсудим с вами все возможные перспективы и риски и оценим имеющиеся у нас с вами ресурсы. Вы можете задать любые тревожащие вас вопросы, и я постараюсь откровенно на них ответить. Естественно, что изменения коснутся и ваших близких. Возможно, мне сними будет необходимо встретиться и побеседовать, чтобы они смогли поддержать вас».

Читайте бесплатно в системе «Главный врач»:

Пример 3

Одним из основных скрытых вопросов, беспокоящих пациента, является опасение, не используют ли его в чужих интересах.

Для снятия напряжения и формирования атмосферы сотрудничества необходимо правильно сформулировать основные цели и поэтапные задачи совместной работы по предупреждению или преодолению проблемы. При этом нужно опираться на ресурсы и стремление самого пациента, на участие семьи и друзей (по возможности) и по необходимости мнение профессионального сообщества (консилиума).

Врач: «Поскольку нашей с вами целью является восстановление утраченных функций (возвращение к труду, улучшение самочувствия, предотвращение прогрессирования болезни, полное выздоровление, предупреждение заболевания и др.), нам предстоит пройти определенные этапы. На первом этапе нам нужно пройти обследование для получения полной информации о проблеме. Думаю, за неделю мы справимся с этой задачей.

В ваших интересах это сделать быстро, чтобы начать лечение. Наследующем этапе мы выработаем план лечения и, если нужно, привлечем других специалистов. Вы сможете посоветоваться с теми, кому доверяете, соглашаться ли на предложенный вариант действий».

Все предложенные варианты диалогов могут занять не более 10 мин при первой встрече и не более 5 мин при последующих. Результатом такой беседы будет снижение тревожности у пациента, разрешение его сомнений и уменьшение сопротивления сотрудничеству с врачом. Однако полностью такое сопротивление не снимется, т. к. является частью нормального психического процесса.

Главная задача дальнейшего взаимодействия - поддержание низкого уровня сопротивления посредством укрепления мотивации пациента, что будет способствовать усилению комплаенса.

Вопросы методов мотивирования и способности пациентов к мотивации - это серьезная тема, требующая отдельного рассмотрения.

Авторы надеются, что предложенные в статье рекомендации будут применены на практике как можно большим числом специалистов и помогут повысить эффективность оказания медицинской помощи.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×

      ×