text
Портал для медицинских работников

Безосновательные претензии страховых в отношении врачей: примеры

  • 18 мая 2017
  • 5076

Врач-травматолог Арслан Алхасов, на своей странице в Фейсбуке привел примеры несправедливых, по его мнению, санкций, которые предъявляют медицинские страховые компании по результатам проверки медицинских организаций.

Проанализируем данные примеры и рассмотрим аргументы, которые позволят медорганизации опровергнуть правильность экспертных решений.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Повторные обращения в поликлинику в течение 30 дней

Пример 1. Пациент приходит к врачу с жалобами на коленку, получает обследование, лечение и после 2–3 приемов довольный уходит домой, а через 3 недели у него заболевает локоть. По мнению страховых компаний, в этом виноват врач. Больница штрафуется на 17 тысяч рублей, а больница штрафует врача. Потому что нельзя одному и тому же пациенту ставить один и тот же диагноз (или похожий) чаще, чем раз в 30 дней.

Пример 2. Пациент приходит к врачу с жалобами на коленку, получает обследование, лечение и после 2–3 приемов довольный уходит домой. Больница штрафуется на 17 тысяч рублей, а уже больница штрафует врача. Это случилось из-за того, что менее 30 дней назад пациент уже приходил к другому врачу и тот уже поставил ему такой же (или похожий) диагноз.

Комментируем: Если медорганизация предъявила к оплате два счета за законченные случаи амбулаторного лечения по поводу одного заболевания с промежутком до 30 дней, эти случаи подлежат целевой экспертизе. Санкции могут применяться в случае, если причина повторного обращения — дефекты обследования, лечения, обеспечения преемственности, выявленные по результатам экспертизы. Если именно из-за дефектов пациенту потребовалось повторно обратиться в поликлинику.

Какие аргументы привести, чтобы оспорить решения СМО о применении санкций после проверки медицинской организации?

  1. Поводом для второго обращения послужило другое заболевание.
  2. Причиной повторного обращения не является отсутствие положительной динамики в состоянии здоровья, вызванное дефектами в оказании медицинской помощи при первичном обращении (п. 3.5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи); далее — Перечень нарушений) [2].
  3. Обращение не относится к категории «повторных», а является случаем этапного лечения.

В пункте 3.5 Перечня нарушений дана не вполне удачная формулировка нарушения: само по себе повторное обращение, госпитализация не могут считаться дефектами, подлежащими финансовым наказаниям. Нарушение — дефекты обследования, лечения, обеспечения преемственности, вследствие которых не улучшается состояние пациента и требуется повторное обращение / госпитализация. Неправильная формулировка может служить причиной разногласий и злоупотреблений со стороны контролирующих организаций. В настоящее время подготовлены и направлены в ФФОМС предложения по изменению формулировки данного пункта нарушений.

Обращение к врачам одного профиля по разным заболеваниям в течение 30 дней

Пример 4. Пациент приходит к врачу с жалобами на коленку, но при этом пару недель назад он был у другого врача того же профиля по совершенно другому заболеванию, например геморрою. Если вы принимаете пациента, то вам грозит штраф 17 тысяч рублей за пересечение по датам специалистов одинакового профиля.

Если пациент обращается к одному специалисту по поводу разных заболеваний, второе обращение не может рассматриваться как «повторное по поводу того же заболевания» и, соответственно, не подлежит обязательной экспертизе и санкциям по п. 3.5 Перечня нарушений.

Аргументы для оспаривания решения СМО:

  1. Повод для второго обращения — другое заболевание.
  2. Причиной повторного обращения не является отсутствие положительной динамики в состоянии здоровья, вызванное дефектами в оказании медицинской помощи при первичном обращении.

Одновременное лечение двух заболеваний

Пример 5. Пациент приходит к врачу с жалобами на коленку и на геморрой. Вы пишете в карте лечение геморроя и обследование по коленке (рентген, УЗИ и т. д.). Через сколько-то минут вас вызывают на разбор к заместителю главного врача по лечебной части, где вам объявляют выговор за растрату: врач не имеет права лечить одновременно 2 заболевания, т. к. страховая компания оплачивает только одно, а себестоимость того же рентгена 500 рублей. Соответственно, врач либо оплачивает рентген из своего кармана, либо должен отказать в обследовании и лечении коленки, со всеми вытекающими последствиями — жалобы, объяснительные, штрафы.

В амбулаторных условиях взрослому населению оказывается первичная врачебная медико-санитарная помощь (врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики) и первичная специализированная медико-санитарная помощь (врачами-специалистами).

В приведенном примере в связи с заболеваниями разного профиля пациент мог получать медицинскую помощь у разных врачей-специалистов или у врача-терапевта и врача-специалиста. К оплате подаются счета за законченные случаи лечения (или за посещения) по разным заболеваниям. У СМО нет оснований проводить обязательную целевую экспертизу и применять санкции по случаям двух обращений по поводу разных заболеваний.

Диагноз после хирургического вмешательства

Пример 6. Пациент выписывается из больницы после операции, например, ему отрезали ногу из-за гангрены на фоне сахарного диабета. По всем правилам диагноз должен звучать примерно так: «Сахарный диабет 2-го типа. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Гангрена правой стопы. Состояние после ампутации правой нижней конечности на уровне верхней трети бедра» — по идее, все логично. Но страховые компании отказываются оплачивать такие диагнозы. По их логике, если сделана операция, то пациент автоматически становится здоровым. То есть диагноз после любой операции всегда «состояние выздоровления после хирургической операции». И не важно, что пациент будет еще 3 месяца ходить на перевязки, потом еще месяц оформляться на инвалидность, возможно, даже умрет — с точки зрения страховой компании и российской статистики, все пациенты после любой операции становятся здоровыми.

Формулировка «состояние выздоровления после хирургического вмешательства» — это формулировка кода диагноза Z54.0 из МКБ-10. Диагноз входит в рубрики Z40-Z54 «Обращения в учреждения здравоохранения в связи с необходимостью проведения специфических процедур и получения медицинской помощи». Согласно МКБ-10 данные рубрики можно использовать для случаев, когда больные получают помощь после лечения. Например, получают помощь, необходимую для выздоровления или закрепления результатов лечения, для лечения остаточных явлений, а также для устранения или предупреждения рецидивов.

Клинический диагноз кодируется по МКБ-10. Эксперт СМО может быть не согласен с кодом диагноза, но медорганизация вправе оспорить его заключение. Важно помнить, что при проведении медико-экономической экспертизы эксперт СМО может сделать заключение о несоответствии выбранного кода МКБ установленному врачом диагнозу. О необходимости изменения диагноза выводы может делать только эксперт качества медицинской помощи.

Выявили в ходе проверки медорганизации: лечение по месту прикрепления и месту проживания

Пример 7. Пациент приписан к поликлинике, но территориально к ней не относится. Приходит на прием, получает больничный лист, обследование, лечение и прочее обслуживание по полной программе. Он может быть прооперирован и ходить на перевязки 2–3 недели, но… страховые компании не заплатят за него ни копейки, а сам врач может быть оштрафован.

Российские граждане имеют право на выбор медорганизации для получения первичной медико-санитарной помощи в плановой форме путем прикрепления к медицинской организации, в т. ч. по территориально-участковому принципу [4]. Если пациент прикрепляется по месту учебы или работы, то первичную медико-санитарную помощь на дому оказывает медорганизация по территории проживания. Препятствий для получения помощи и оснований отказать медорганизации в оплате у страховой компанией быть не должно.

Проверка карт страховыми компаниями

Пример 8. Страховая компания запрашивает по 200 карт пациентов на проверку, карты нужно найти и предоставить в течение недели. Подавляющее большинство карт в такой срок найти сложно, они либо на руках у пациента, либо в других отделениях поликлиники, либо на проверках страховых компаний! И вот в состоянии дикого стресса врачи заново пишут кучу карт, а это сотни листов, сдают на проверку и… барабанная дробь… новая проверка! Та же страховая компания запрашивает еще 200 карт, из которых большинство было в прошлой проверке! При этом предыдущие карты еще не вернули.

Объемы ежемесячных медико-экономических экспертиз и экспертиз качества в поликлиниках должны составлять не менее 0,8% (для каждой экспертизы) от числа поданных на оплату страховых случаев [2]. Основные виды контроля проводятся, как правило, в течение месяца после предъявления к оплате счетов. Учитывая, что гражданин может заменить СМО не чаще чем один раз в год, маловероятна ситуация одновременного запроса одних и тех же медицинских карт разными СМО.

Повторный запрос медицинской карты одного и того же пациента возможен, если медицинская организация повторно предъявляет счет на оплату случаев оказания помощи этому пациенту.

Медицинские документы передаются специалистам СМО по запросу и (или) акту приема-передачи. Медорганизация всегда может подтвердить, какие карты она передала страховой компании.

Модели ситуаций, описанные в примерах, включают нарушения со стороны СМО, которые можно предупредить. Необходима грамотная позиция руководителей медорганизации, основанная на знании правовых нормативных документов.

Посмотреть все примеры и комментарии можно здесь >>

Источник: журнал «Заместитель главного врача» №3, 2017

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.