Если превышен объем медпомощи, утвержденный территориальной программой ОМС

1790

Территориальная программа ОМС на 2017 год устанавливает для медучреждений объемы оказания медицинской помощи. Если медучреждение выйдет за пределы этих объемов, то страховая компания не будет оплачивать эту медицинскую помощь.

Рассмотрен порядок направления заявки на перераспределение объемов. Поскольку типовой формы заявок нет, главные врачи руководствуют региональной практикой.

Если территориальная программа ОМС превышена: порядок действий

Медицинские учреждения оказывают медицинскую помощь в соответствии с требованиями территориальной программы ОМС. Однако, часто бывает так, что организация не укладывается в объемы программы.

В этом случае у главного врача медучреждения только один выход – составить и направить в страховую компанию заявку на перераспределение объемов. На данный момент единой формы такой заявки нет, поэтому медики руководствуются собственным опытом общения со страховыми компаниями и сложившейся в регионе практикой.

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:

Порядок действий в таком случае следующий:

  • составление заявки на перераспределение объемов;
  • обоснование причин увеличения объемов медпомощи;
  • направление заявки в комиссию по территориальной программе ОМС;
  • внесение изменений в договор на оплату медпомощи по ОМС.

Рассмотрим содержание этих действий подробнее.

Обоснование заявки на перераспределение объемов медпомощи

После составления заявки в медучреждении, необходимо оформить сопроводительное письмо. В нем следует подробно привести все причины, по которым медучреждение нуждается в предоставлении дополнительных финансовых средств или в перераспределении объемов медпомощи.

Об этом сказано в письме ФФОМС № 7343/30-5/и от 24.11.2015 года.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС
посмотреть/скачать>>

Так, территориальная программа ОМС 2017 может быть превышена медучреждением по следующим причинам:

  • в медучреждении изменилась структура или произошла реорганизация. Например, был увеличен коечный фонд, открыты новые отделения или врачебные приемы;
  • в районе обслуживания медучреждения произошло стихийное или чрезвычайное происшествие, отмечается рост инфекционной заболеваемости, в результате чего существенно возрос объем оказания неотложных медицинских услуг;
  • отмечается рост числа прикрепленных к медучреждению пациентов, которые выбрали его для оказания первичной медпомощи;
  • медучреждение получило лицензию на оказание новых медицинских услуг;
  • в результате закрытия отделения больницы или прекращения врачебных приемов изменилась схема маршрутизации пациента на период свыше одного месяца.

Данные причины должны быть подкреплены соответствующей документацией. Например, если произошла реорганизация медучреждения, то основанием является приказ Департамента управления здравоохранения.

При перераспределении потоков больных, а также при закрытии отделений на ремонтные работы предоставляются соответствующие приказы главного врача медучреждения.

Информация о вспышках инфекционных или иных заболеваний подтверждается письмами территориальных органов Роспотребнадзора и т.д.

Также шансы медучреждения на удовлетворение поданной заявки будут выше после непосредственной консультации с членами Комиссии по формированию территориальной программы ОМС. Это позволит учесть их требования, а также оперативно скорректировать содержание заявки.

Единой формы заявки нет, и если соответствующая форма не разработана на уровне региона, то можно воспользоваться существующими в практике шаблонами.

Направление заявки в комиссию по программе ОМС

Территориальная программа ОМС находится в ведении комиссии, которая занимается ее формированием и изменением. Поэтому составленную заявку необходимо направить в Комиссию. Медучреждение может это делать по мере необходимости, но не чаще, чем один раз в месяц.

Документация на перераспределение объемов медпомощи направляется в адрес Комиссии в течение 5 рабочих дней того месяца, который следует за отчетным.

В методических указаниях ФФОМС говорится о том, что объемы финансирования и оказания медпомощи могут быть скорректированы комиссией ежемесячно, однако, не реже одного раза в квартал.

По итогам рассмотрения заявки на заседании комиссии будет составлен протокол, который размещается на сайте территориального фонда ОМС. Это и будет являться ее итоговым решением и основанием для корректирования объемов медпомощи и направления дополнительного финансирования.

Внесение изменений в договор на оплату медпомощи по ОМС

После получения и ознакомления с решением комиссии об изменении утвержденных объемов оказания медпомощи для конкретного медучреждения, далее необходимо внести соответствующие изменения в договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС со страховой компанией.

Читайте также в журнале «Здравоохранение»

Закон не предусматривает обязанность медучреждения по составлению дополнительного соглашения к договору, поскольку решение комиссии по территориальной программе ОМС 2017 в любом случае является обязательным для учреждений здравоохранения.

Однако, мы полагаем, что с точки зрения гражданского законодательства о договорных отношениях, такой подход будет наиболее правильным и грамотным. В дополнительном соглашении необходимо указать номер договора со страховой компанией на оказание медицинских услуг и их оплату, а также основания, которые послужили причиной внесения в него изменений.                                         



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...


Мероприятия


Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль