text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Медицинская документация на посту медсестры

  • 17 октября 2018
  • 5602

Обязанности медсестрыСегодня не существует единого утвержденного списка медицинских документов, зависящего от структурного подразделения лечебного учреждения (процедурного кабинета, перевязочного кабинета, сестринского поста, и др.).

Это значит, что медицинская документация на посту медицинской сестры находится в прямой зависимости от ее функций и обязанностей.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы:  СОП Взятие венозной крови, Аптечка АнтиВИЧ, Аптечка при анафилактическом шоке

Функции постовой медсестры

Функциональные обязанности медсестры указаны в приказе МЗ №541н от 23.07.2010 г.

Согласно этому документу, постовая или палатная медицинская сестра отделения стационара должна:

  • осуществлять квалифицированный медицинский уход за пациентами;
  • следить за тщательным соблюдением назначений врача;
  • вносить медицинские назначения в журнал;
  • контролировать питание больных в соответствии с назначенной диетой.

Правила ведения документации в лечебном учреждении

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» регламентирует обязанности по ведению документации во всех учреждениях здравоохранения на территории России.

Согласно данному документу, ЛПУ должны:

  • вести документацию согласно требованиям

  • предоставлять отчеты по видам и формам документов в необходимом объеме и в сроки, установленные региональными органами исполнительной власти;
  • обеспечивать строгий учет и ответственное хранение документов учреждения (в том числе и бланков строгой отчетности).

Перечень и образцы форм первичной меддокументации установлены приказом МЗ СССР №1030 от 04.10.1980  "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения".

В настоящее время этот нормативный акт уже не имеет юридической силы, однако Министерство здравоохранение рекомендует учреждениям использовать его в своей деятельности.

Перечень «Формы первичной медицинской документации»

Формы первичной медицинской документации

Как обеспечить учет и хранение медицинской документации клиентам Системы Главный врач и пользователям демодоступа объясняет Евгения Берсенева, д.м.н, руководитель Центра высшего и ДПО ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н.А. Семашко».

Скачать таблицу

Документация, касающаяся предметно-количественного учета лекарственных средств

Единого нормативного документа, описывающего методику ведения предметно-количественного учета, на сегодняшний день не разработано.

Согласно приказу Минздрава РФ №205 от 16.05.2003 г., предметно-количественный учет лекарственных средств ведется во всех учреждениях здравоохранения и других организациях, где изменяется количество препаратов, подлежащих ПКУ.

Назначение наркотических и психотропных препаратов на постах и с палатах интенсивной терапии заносится в лист назначения наркотических средств.

Также медицинская сестра ведет Журнал учета операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, форма которого утверждена Постановлением Правительства РФ от №644 от 04.11.2006 г.

В него заносится ФИО и номер истории болезни больного, получившего наркотический или психотропный препарат.

Согласно требованиям, в расходной части Журнала учета операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ необходимо отражать документ, по которому производится списание препарата.

Если такого документа нет,  а пациентов, получающих наркотическую анальгезию, немного, то в соответствующую графу Журнала заносится ФИО больного, номер его истории болезни, а в графе «Количество» указывается количество наркотического препарата, введенного пациенту за 24 часа.

Никаких дополнительных документов к Журналу при этим прилагать не нужно. Если число больных большое, допустимо использовать форму учета, рекомендованную приказом Департамента здравоохранения Москвы № 1273от 20 декабря 2013 г.   

Строгий учет этилового спирта у старшей медицинской сестры не означает, что данное средство будет использоваться только по назначению на сестринских постах, в операционных и в других помещениях больницы.

Старшая медицинская сестра выдает на пост определенное количество спирта на смену для работы, а постовая медсестра фиксирует в журнале учета этилового спирта его получение, а также отражает его расходование в течение смены и остаток в конце дежурства.

Это не дублирующий учет, так как он производится по разным местам отпуска и использования этилового спирта.

Следовательно, досконально проконтролировать его  расход по назначению не представляется возможным.   


Постовая медицинская документация

Медицинская документация на посту медицинской сестры включает в себя следующие журналы

  1. Журнал регистрации поступления и выписки пациентов (ФИО, номер палаты, истории, персональная диета, назначенная лечащим врачом).
  2. Журнал передачи дежурств (указываются примечания для медицинского персонала).
  3. Журнал проведения генеральных уборок в палатах.
  4. Журнал учета этилового спирта (учет, расход, хранение).
  5. Журнал учета лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету.
  6. Журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ.
  7. Журнал учета процедур.
  8. Температурные листы.
  9. Журнал получения лекарственных препаратов на смену.

Пример ведения журнала предметно-количественного учета

Скачайте готовый пример ведения журнала ПКУ спирта этилового на основании приложения № 3 к приказу Минздрава РФ от 17 июня 2013 г. № 378н. Форма проверена экспертами Системы Главная медсестра.

посмотреть

Скачать образец

Среднему медицинскому персоналу запрещено вносить какие-либо записи в медицинские карты амбулаторного и стационарного пациента, так как это является обязанностью лечащего врача и находится целиком в его компетенции. 

Палатная медицинская сестра ежедневно проводит измерение температуры тела, частоты пульса и дыхания больных и заносит результаты в в температурный лист (форма 004/у) и делает запись в журнал учета процедур (форма 029/у).

Последний является оперативным документом, предназначенным исключительно для регистрации отпускаемых больным процедур. Для разовых процедур и манипуляций допустимо использовать упрощенную форму журнала.

Процедуры и манипуляции, проведенные лечащим врачом лично, заносятся не в журнал учета процедур, а в медицинскую карту больного.

Температурный лист (форма 029/у) — это оперативный документ, в котором выполняется графическая фиксация основных данных о состоянии пациента на данный момент.

Перечень медицинской документации на посту медицинской сестры может может быть расширен и дополнен в зависимости от профиля лечебного учреждения. Так, порядок ведения первичной медицинской документации в родильных домах и отделениях установлен приказом МЗ СССР № 848 от 12.06.1986 г. 

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Главная медицинская сестра»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для главных медсестер
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.