Медицинская документация на посту медсестры

2591

Сегодня не существует единого утвержденного списка медицинских документов, зависящего от структурного подразделения лечебного учреждения (процедурного кабинета, перевязочного кабинета, сестринского поста, и др.). Это значит, что медицинская документация на посту медицинской сестры находится в прямой зависимости от ее функций и обязанностей.

Функции медицинской сестры

Функциональные обязанности медсестры указаны в приказе МЗ №541н от 23ю07.2010 г. Согласно этому документу, постовая или палатная медицинская сестра отделения стационара должна:

  • осуществлять квалифицированный медицинский уход за пациентами;
  • следить за тщательным соблюдением назначений врача;
  • вносить медицинские назначения в журнал;
  • контролировать питание больных в соответствии с назначенной диетой.

Журнал учета вводного инструктажа персонала, привлекаемого к уборке помещений и уходу за поверхностями

Журнал учета вводного инструктажа персонала, привлекаемого к уборке помещений и уходу за поверхностями
посмотреть/скачать>>

Правила ведения документации в лечебном учреждении

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» регламентирует обязанности по ведению документации во всех учреждениях здравоохранения на территории России. Согласно данному документу, ЛПУ должны:

  • вести документацию согласно требованиям;
  • предоставлять отчеты по видам и формам документов в необходимом объеме и в сроки, установленные региональными органами исполнительной власти;
  • обеспечивать строгий учет и ответственное хранение документов учреждения (в том числе и бланков строгой отчетности).

Перечень и образцы форм первичной меддокументации установлены приказом МЗ СССР №1030 от 04.10.1980  "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения". В настоящее время этот нормативный акт уже не имеет юридической силы, однако Министерство здравоохранение рекомендует учреждениям использовать его в своей деятельности.

Документация, касающаяся предметно-количественного учета лекарственных средств

Единого нормативного документа, описывающего методику ведения предметно-количественного учета, на сегодняшний день не разработано. Согласно приказу Минздрава РФ №205 от 16.05.2003 г., предметно-количественный учет лекарственных средств ведется во всех учреждениях здравоохранения и других организациях, где изменяется количество препаратов, подлежащих ПКУ.

Назначение наркотических и психотропных препаратов на постах и с палатах интенсивной терапии заносится в лист назначения наркотических средств. Также медицинская сестра ведет Журнал учета операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, форма которого утверждена Постановлением Правительства РФ от №644 от 04.11.2006 г. В него заносится ФИО и номер истории болезни больного, получившего наркотический или психотропный препарат.

Согласно требованиям, в расходной части Журнала учета операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ необходимо отражать документ, по которому производится списание препарата.

Если такого документа нет,  а пациентов, получающих наркотическую анальгезию, немного, то в соответствующую графу Журнала заносится ФИО больного, номер его истории болезни, а в графе «Количество» указывается количество наркотического препарата, введенного пациенту за 24 часа. Никаких дополнительных документов к Журналу при этим прилагать не нужно. Если число больных большое, допустимо использовать форму учета, рекомендованную приказом Департамента здравоохранения Москвы № 1273от 20 декабря 2013 г.   

Строгий учет этилового спирта у старшей медицинской сестры не означает, что данное средство будет использоваться только по назначению на сестринских постах, в операционных и в других помещениях больницы.

Старшая медицинская сестра выдает на пост определенное количество спирта на смену для работы, а постовая медсестра фиксирует в журнале учета этилового спирта его получение, а также отражает его расходование в течение смены и остаток в конце дежурства. Это не дублирующий учет, так как он производится по разным местам отпуска и использования этилового спирта.

Следовательно, досконально проконтролировать его  расход по назначению не представляется возможным.   

Читайте бесплатно в системе Главная медсестра:

Постовая медицинская документация

Медицинская документация на посту медицинской сестры включает в себя следующие журналы

  1. Журнал регистрации поступления и выписки пациентов (ФИО, номер палаты, истории, персональная диета, назначенная лечащим врачом).
  2. Журнал передачи дежурств (указываются примечания для медицинского персонала).
  3. Журнал проведения генеральных уборок в палатах.
  4. Журнал учета этилового спирта (учет, расход, хранение).
  5. Журнал учета лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету.
  6. Журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ.
  7. Журнал учета процедур.
  8. Температурные листы.
  9. Журнал получения лекарственных препаратов на смену.

Среднему медицинскому персоналу запрещено вносить какие-либо записи в медицинские карты амбулаторного и стационарного пациента, так как это является обязанностью лечащего врача и находится целиком в его компетенции. 

Палатная медицинская сестра ежедневно проводит измерение температуры тела, частоты пульса и дыхания больных и заносит результаты в в температурный лист (форма 004/у) и делает запись в журнал учета процедур (форма 029/у). Последний является оперативным документом, предназначенным исключительно для регистрации отпускаемых больным процедур. Для разовых процедур и манипуляций допустимо использовать упрощенную форму журнала. Процедуры и манипуляции, проведенные лечащим врачом лично, заносятся не в журнал учета процедур, а в медицинскую карту больного.

Температурный лист (форма 029/у) — это оперативный документ, в котором выполняется графическая фиксация основных данных о состоянии пациента на данный момент.

Перечень медицинской документации на посту медицинской сестры может может быть расширен и дополнен в зависимости от профиля лечебного учреждения. Так, порядок ведения первичной медицинской документации в родильных домах и отделениях установлен приказом МЗ СССР № 848 от 12.06.1986 г. 

Читайте в ближайших номерах журнала «Главная медицинская сестра»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×