Военно-врачебная экспертиза

166

Порядок проведения военно-врачебной экспертизы в сфере принятия новых нормативных актов в сфере экспертной детальности вызывает множество вопросов.

Рассмотрены некоторые подходы, на которые опирается военно-врачебная экспертиза и медико-социальная экспертиза на примере сосудистых болезней головного мозга.

Военно-врачебная экспертиза и МСЭ: нормативная база

ВВЭ и МСЭ выделены в качестве отдельных видов экспертизы в ФЗ «Об охране здоровья». Несмотря на то, что каждая из этих экспертиз решает разные задачи, в основе их проведения есть общие подходы и аспекты.

После проведения экспертизы эксперты должны ответить на основные вопросы:

  1. Выявлен ли на момент проведения экспертизы у пациента тот врачебно-экспертный исход или состояние здоровья, при котором последующее лечение никаким образом не сможет повлиять на его трудовой и клинический прогноз (или на ограничение годности к военной службе).
  2. Выявлены ли экспертом какие-либо нарушения функциональные поражения систем и органов связанные с последствием травмы, увечья или заболевания, какова степень их выраженности.
  3. Какова степень влияния найденных функциональных нарушений на нормальную жизнедеятельность обследованного пациента.

Поименный список работников, подлежащих периодическим медосмотрам

Поименный список работников, подлежащих периодическим медосмотрам
посмотреть/скачать>>

Порядок проведения медицинской экспертизы подразумевает, что одновременно с ответом на эти вопросы эксперты должны дать свое заключение о том, связано ли данное заболевание с военной службой или трудовой деятельностью, при этом, как правило, изменению не подлежит заключение, которое было вынесено военно-врачебной комиссией или в бюро МСЭ ранее.

Перед тем, как направить больного на проведение медико-социальной экспертизы или ВВЭ, лечащий врач оформляет направление на МСЭ или свидетельство о болезни для ВВЭ.

Поскольку бывший военнослужащий впоследствии может быть направлен на медико-социальную экспертизу, утвержденное в ходе военно-врачебной экспертизы свидетельство о болезни будет рассматриваться так же, как и направление на МСЭ.

Поэтому оба этих документа должны отражать общность подходов и целей (социальная защита) двух видов экспертиз, несмотря на различия их формы. Это позволит облегчить процедуру освидетельствования и избежать дублирования документов.

Особенно это важно в тех ситуациях, когда действующий военнослужащий в связи с болезнью вынужден обратиться на проведение экспертизы в бюро медико-социальной экспертизы или в течение года после увольнения из вооруженных сил.

На каких документах основывается проведение ВВЭ и МСЭ:

1.
  • приказ Минтруда РФ № 664н от 29.09.2014 года (проведение медико-социальной экспертизы);
2.
  • постановление Правительства РФ № 565 от 04.07.2013 года (порядок проведения военно-врачебной экспертизы).

Основное отличие документов состоит в том, что для МСЭ определены критерии установления групп инвалидности, основанные на нарушениях функций организма. А в постановлении Правительства для ВВЭ установлены только следующие категории годности к несению военной службы – А, Б, В, Г, Д.Установление групп инвалидности

При этом отнесение пациента к той или иной группе не зависит от нарушений ограничений жизнедеятельности, а только от степени нарушения функций органов и систем.

Вместе с тем, если подробно рассмотреть оба этих документа, возможно найти и обосновать ограничение категорий жизнедеятельности у пациентов, которые прошли ВВЭ.

Анализ подходов МСЭ и ВВЭ

Для рассмотрения различности и общности экспертных подходов при проведении двух этих экспертиз, возьмём в качестве примера обследование пациентов, у которых имеются сосудистые болезни головного мозга.

Порядок проведения военно-врачебной экспертизы

В приложении к положению о ВВЭ, утвержденном постановлением № 565 отдельная ст. 24 посвящена сосудистым заболеванием спинного и головного мозга. В данном приложении говорится об инфаркте мозга, о различных кровоизлияниях, о ДЭП, а также последствий тяжелых поражений мозга.

В зависимости от того, какие последствия они несут для организма, болезни этой группы разделяются на следующие подгруппы:

  • инсульты с восстановимым неврологическим дефицитом, с частыми ишемиями головного мозга, а также ДЭП 2 стадии;
  • последствия инсультов с серьёзными нарушениями функция, а также ДЭП 3 стадии;
  • частые обмороки и мигрени с длительными приступами, а также редкие ишемии мозга;
  • проявления недостаточного мозгового кровообращения, а также ДЭП 1 стадии.

Далее приводится расшифровка групп функциональных нарушений в п. «а»:

  • стойкие выпадения функций ЦНС, которые наступили по причине острого нарушения церебрального кровообращения;
  • повторные инсульты независимо от наступивших последствий;
  • ДЭП 3 группы, при которых выявлено более 3-х синдромов – деменция, пирамидный, эпилептический, мозжечковый и т.д.

В соответствии со ст. 24 «а» постановления № 565 все военнослужащие призываемые на службу или службу по контракту, а также служащие, в связи с наличием одной из этих болезней относятся к категории годности Д, то есть признаются негодными к несению службы.

Далее в п. «б» ст. 24 порядка ВВЭ рассмотрены ДЭП 2 стадии, которые характеризуются наличием двух и более неврологических синдромов и стойкой неврологической симптоматикой. Условиями, влияющими на годность к военной службе, являются:

  • снижение работоспособности служащего или призывника;
  • преходящие нарушения мозгового кровообращения, которые повторяются три раза в год и более.

Если установлено наличие всех условий, перечисленных в п. «Б», то пациента отнесут к категории В, то есть признают ограниченно годным к военной службе.

В п. «в» рассматриваемой статьи относятся:

  • повторяющиеся не более 2-х раз в год преходящие нарушения мозгового кровообращения;
  • инсульт с восстановимым неврологическим дефицитом;
  • стенозирование внутренней или общей сонной артерии без клинических проявлений;
  • мигрени с частыми приступами, которые требуют госпитализации;
  • вегетативно-сосудистая дистония, которая сопровождается судорогами и обмороками.

При наличии такой клинической картины, призывники и проходящие военную службу будут отнесены к категории В (ограниченно годные).

В отношении лиц, служащих по контракту, подход врачебной комиссии должен быть индивидуальным, в зависимости от подробностей клинической картины военнослужащий может быть отнесен к ограниченной группе В, либо к группе Б с незначительными ограничениями.

Последний п. «г» ст. 24 рассматривает следующие заболевания:

  • ДЭП 1 стадии, проявляющиеся в виде умеренных или легких когнитивных нарушений;
  • астеноневротический синдром;
  • отдельные симптомы недостаточности мозгового кровообращения;
  • легкое снижение когнитивных функций, которое сопровождается с астеноневротическими проявлениями;
  • стенозирование сонной артерии от 30-69%;
  • редкие мигрени;
  • редкие приступы вегетативно-сосудистой дистонии.

При наличии любых из этих проявлений заболеваний, призывник или военнослужащий должен быть отнесен к группе годности Б, то есть он признается годным с незначительными нарушениями.

Читайте бесплатно в системе «Главный врач»:

Проведение медико-социальной экспертизы

Рассмотрим изложенные выше ограничения и заболевания с точки зрения приказа о МСЭ № 664н.

Анализ двух документов говорит нам о том, что в них имеются определенные различия.

  1. В приказе № 664н и соответствующих приложениях отсутствует раздел из МКБ-10 «Цереброваскулярные болезни». В связи с этим, интерес вызывают подходы организация МСЭ для лиц с диагностированными цереброваскулярными заболеваниями, например, с последствиями инсульта.

Однако, если мы обратимся к статистической форме бюро МСЭ № 7-собес, утвержденной приказом Росстата № 460 от 06.10.2015 года, то мы увидим, что статистические данные распределяются по гражданам с разными группами инвалидности, по их возрасту, а также по конкретным нозологическим группам болезней.

При этом отдельные болезни объединяются в группы и кодируются в соответствии с МКБ-10.

В соответствии с данной формой отчетности группа интересующих болезней относится к группе болезней кровообращения, ей присвоен отдельный код и это полностью соотносится с положениями Постановления № 565.

  1. При различных заболеваниях головного мозга у больных возможны нарушения функций организма – сенсорных, скелетных, речевых и языковых, психических и т.д. Выражают эти нарушения разные клинические синдромы. Применительно к ст. 24 Постановления № 565 наличие этих синдромов позволяет вывить степень функциональных нарушений и принять соответствующее решение.
  2. Приказы имеют разные подходы относительно количественной оценки функциональных нарушений.

В приказе по МСЭ эта градация четкая и определенная – незначительные, умеренные, выраженные, значительно выраженные нарушения. При этом каждая степень выражена в процентах.

Однако, если говорить о приложении, посвященном психическим и неврологическим синдромам, на которых основана клинико-функциональная характеристика стойких нарушений, то их применить сложно, поскольку приведенные синдромы для заболеваний головного мозга рассматриваются в разных рубриках и не имеют четких функциональных критериев.

Поэтому предложенная система оценки затруднена.

В постановлении № 565 такие критерии отчасти приведены:

  • указаны значительные нарушения функций ЦНС – ДЭП с тремя и более синдромами, значительные выпадения функция ЦНС, повторные инсульты. Однако, степень выраженности нарушений не приведена;
  • выраженные нарушения отсутствуют, что на практике дает экспертам свободу трактовки умеренно выраженных нарушений и значительно выраженных;
  • указаны умеренно выраженные нарушения – ДЭП с двумя синдромами, частые нарушения мозгового кровообращения, инсульты с восстановимым неврологическим дефицитом.

Из этого следует, что соотнести положения ст. 24 «а» постановления 565 и нормами приказа № 664н можно путем терминологического сопоставления.

Это говорит о том, что экспертные критерии, применяемые при ВВЭ и МСЭ, не имеют принципиального различия. Во многих случаях эти документы даже дополняют друг друга и могут применяться совместно в сложных экспертных и клинических ситуациях.

В то же время, необходимо разработать универсальные стандарты, которые можно будет применять при производстве различных видов экспертиз.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×