Если объёмы медицинской помощи по ОМС на год уже перевыполнены

1199

Объемы медицинской помощи устанавливаются территориальной программой ОМС. Они обязательны для всех медучреждений.Оказание медицинской помощи

В материале рассказано, как действовать медучреждению, если установленные программой объемы оказания медпомощи перевыполнены для продолжения деятельности в рамках системы ОМС.

Перевыполнение объемов медпомощи

Рассмотрим практическую ситуацию. Объемы медицинской помощи были распределены для медучреждения на год комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Несмотря на то, что администрация медучреждения подала заявки с обоснованиями, объемы специализированной медпомощи в условиях дневного стационара на год были установлены в том количестве случаев, которое в предыдущем году выполнялись за один месяц.

В связи с этим, по итогам очередного месяца работы к медучреждению на основании приложения к Тарифному соглашению был применен поправочный коэффициент 0,75 в связи с перевыполнением объемов.

Предлагаем правовое обоснование применения данного коэффициента и порядок действия медучреждения для того, чтобы продолжать оказывать медпомощь с учетом перевыполнения установленных объемов.

План ФХД медучреждений, подведомственных Минздраву РФ на 20__ год

План ФХД медучреждений, подведомственных Минздраву РФ на 20__ год
посмотреть/скачать>>

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:

Порядок распределения объемов медицинской помощи

Обратимся к утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ № 158н от 28.02.2011 года правилам ОМС. Именно в этом документе содержится порядок расчетов за медуслуги, которые оказаны пациентам в системе ОМС.

Оплата расходов медучреждения, связанных с оказанием медпомощи застрахованному пациенту, происходит при условии, если она была оказана в рамках объемов ее предоставления, установленных комиссией по разработке территориальной программы. Для этого медучреждение предоставляет счета на оплату медпомощи, а также реестры счетов. Взаимные расчет осуществляются по установленным тарифам (п. 110 Правил).

Коме того, основанием для направления средств в медучреждение страховой компанией является договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС, который заключается только с организациями, участвующими в территориальной программе ОМС.

Медучреждению, состоящему в реестре, устанавливаются объемы по представлению медицинских услуг, которые в дальнейшем будут оплачиваться. Медпомощь, оказанная сверх этих объемов, оплате не подлежит.

Далее в Правилах сказано, что объемы оказания услуг устанавливаются конкретному медучреждению на год и разбиваются поквартально. Далее в случае необходимости происходят изменения с обязательным обоснованием и корректировкой.

При этом предоставленные медучреждению объемы медицинской помощи должны учитывать:

  • число пациентов, которые прикреплены к медучреждениям амбулаторно-поликлинического типа и рассчитанные показатели оказания медпомощи на одного пациента в соответствии с территориальной программой. В качестве показателей учитываются условия и виды оказания медпомощи, а также помещения врачей определенных специальностей;
  • объемы оказания медицинских услуг на одного застрахованного пациента ежегодно. При этом учитываются условия и виды оказания медпомощи, врачебные специальности, а также профильная направленности подразделений медучреждения или коек (для медучреждений, к которым не прикреплены пациенты);
  • право застрахованных лиц на самостоятельный выбор медучреждений и медицинских специалистов, которые будут оказывать им помощь;
  • доступность разных видов медпомощи в территориальном плане.

В соответствии с приказом ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года страховые компании анализируют предоставленные медучреждениями реестры счетов и контролируют качества, условия, сроки и объемы предоставленных по ОМС медицинских услуг.

Договором на оказание и оплату медицинской помощи устанавливаются взаимные права и обязанности страховых компаний и медучреждений, вследствие которых затраты на оказание медпомощи не могут быть оплачены или оплачиваются не в полном объеме.

В договоре также оговариваются штрафные санкции, которые могут быть применены к медучреждению в случае, если качество медпомощи будет ненадлежащим или пациенту ее окажут не в полном объеме. Это предусмотрено п. 130 Правил обязательного медицинского страхования.

В соответствии с письмом Минздрава РФ № 11-9/10/2-7796 от 21.12.2015 года "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год", страховые медицинские организации при формировании и распределении объемов медпомощи должны учитывать расчетное и фактическое потребление медицинских услуг реальными пациентами по их половозрастным группам.

Действия медучреждения при превышении рекомендуемых объемов

Как мы говорили выше, объемы медицинской помощи для конкретного медучреждения формирует региональная Комиссия по разработке территориальной программы ОМС.

Если установленные объемы были превышены, медучреждение действует в соответствии со следующим алгоритмом:

  1. Составить мотивированное письменное обоснование в региональную комиссию, в котором содержится просьба об увеличении ранее установленных объемов по оказанию медпомощи пациенту, в рассматриваемом случае – для специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара на год.
  2. Решить организационные вопросы по соответствующему подразделению о временном приостановлении медицинских услуг по виду медпомощи, для которого был превышен установленный объем. Оказание медуслуг приостанавливается до увеличения объемов. Однако, в которых случаях приостановление медпомощи невозможно, например, если пациентам проводятся необходимые по медицинским показаниям процедуры гемодиализа. Если это такая услуга как экстракорпоральное оплодотворение, которая не носит экстренного характера, то ее оказание пациентам можно временно приостановить.

В соответствии с рассмотренными выше положениями мы видим, что для региональных комиссий по разработке территориальных программ ОМС определены критерии для формирования объемов медпомощи, оказываемой пациентам.

Если медучреждение сомневается в правильном соблюдении данных критериев региональной комиссией по территориальной программе ОМС, или в их несоблюдении, она имеет правил обратиться в Федеральную антимонопольную службу для дальнейшего разбирательства.

Взыскание средств со страховых компаний

Обращение в суд для взыскания денежных средств со страховых компаний

В настоящее время сложилась такая практика, что в спорных ситуациях по поводу решения региональных комиссий по разработке территориальных программ, медучреждения обращаются в суд, с целью вернуть взыскать средства со страховых компаний для медпомощи, оказано сверх установленных объемов.

Как показывает анализ судебной практики, в подавляющем большинстве случаев медучреждения доказывают свою позицию суду и решение принимаются в их пользу.

В связи с этим, необходимо предварительно оценить перспективы будущего судебного разбирательства, проанализировать следующие аспекты:

  1. По какому виду медицинской помощи были оказаны медицинские услуги, объем по которым был превышен по сравнению с установленными нормативами. Так, например, в случае с проведением гемодиализа или других услуг, которые не могут быть отсрочены, суд примет позицию медучреждения.
  2. Особенности порядка направления больных на получение данных медицинских услуг.
  3. Содержание мотивированного обоснования необходимости коррекции ранее установленных объемов по тому или иному виду медицинской помощи, когда оно было направлено и какому адресату.
  4. Для подтверждения своей позиции в ряде случаев медучреждение должно предоставить дополнительные документы – например, результаты экспертизы качества медицинской помощи, акты медико-экономической экспертизы и т.д.

Уверенная и обоснованная позиция медучреждения позволит разрешить судебное разбирательство в его пользу, в результате чего денежные средства, затраченные на оказание медицинских услуг сверх установленного объема, будут возмещены в полном объеме, без применения поправочного коэффициента.

Читайте в ближайших номерах журнала «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×