Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности: примеры и шаблоны

996

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности базируется на ФЗ «Об охране здоровья граждан», а также на методических рекомендациях Росздравнадзора.Внутренний контроль качества

В материале рассмотрен пример организации контроля в соответствии с этими рекомендациями, начиная от назначения ответственных лиц, заканчивая оформлением отчета о контроле.

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности: организация

В рекомендациях Росздравнадзора выделены разделы или направления контроля. В первую очередь, по каждому направлению необходимо назначить ответственных лиц.

Далее необходимо проанализировать, на какие именно отделения медучреждения распространяются предложенные Росздравнадзором мероприятия.

Пример карты внутреннего контроля и безопасности медицинской деятельности

Пример карты внутреннего контроля и безопасности медицинской деятельности
посмотреть/скачать>>

Комиссия специалистов проводит самооценку по вмененным направлениям, выявленные нарушения и несоответствия отражаются в отчете. На основании него руководство медучреждения составляет план корректировки, анализирует, каких мероприятий в организации внутреннего контроля недостаточно.

Рассмотрим подробнее процедуру самооценки на практическом примере с рекомендуемыми бланками для каждого мероприятия.

Распределение зон ответственности по направлениям контроля

В предложенных Росздравнадзором говорится об 11 направлениях работы для стационарных медучреждений.

Для того, чтобы контроль был эффективным, по каждому направлению главный врач должен назначить ответственных должностных лиц. Если одно из направлений кажется слишком объемным, оно может быть разделено на несколько направлений.

Кого можно назначить ответственным на практике:

  • заместитель главного врача по медицинской части может нести ответственность за хирургическую безопасность, за преемственность медицинской помощи, а также за организацию оказания медицинских услуг, базирующуюся на данных доказательной медицины;
  • заместитель главного врача по общей работе может быть назначен ответственным за безопасность больничной среды для пациентов и медперсонала, а также за контроль безопасности и качества используемых при оказании медпомощи изделий медицинского назначения;
  • заместитель главного врача по экономической работе в силу своих непосредственных обязанностей может нести ответственность за направление по системе управления персоналом медучреждения;
  • начальник информационного отдела (отдела сервисов и коммуникаций) назначается ответственным за организацию идентификации личности больных, а также за лекарственную безопасность;
  • заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии в силу своих обязанностей может отвечать за организацию неотложной и экстренной медпомощи;
  • главный эпидемиолог медучреждения (или врач-эпидемиолог в единственном лице) несет ответственность за организацию санитарно-эпидемиологической безопасности;
  • заведующий трансфузиологическим отделением (или врач-трансфузиолог) отвечает за организацию профилактических мер при переливании донорской крови и препаратов из нее и компонентов донорской крови;
  • главная медицинская сестра медучреждения ответственна за направление, связанное с профилактикой падений пациентов, а также с профилактикой развития пролежней.

Рабочая группа по направлениям вошла в состав сформированной главным врачом мультидисциплинарной команды специалистов, которая несет ответственность за проведение самооценки.

Кроме того, в состав команды был включен юрисконсульт и эпидемиолог, как внутренние независимые аудиторы. Заместитель главного врача по медицинской части назначен руководителем команды по самооценке.

Внутренние аудиторы были подготовлены в соответствии с международным стандартом ИСО 9001:2015 (внутренний контроль СМК), который применим и для организации внутренней самооценки.

В соответствии с этим стандартом главными задачами аудиторов являлась:

  • оценка достоверности полученных в ходе проверки данных;
  • документирование процесса самооценки;
  • определение соответствие выявленных показателей требованиям Росздравнадзора;
  • предложение корректирующих действий по итогам проверки.

Матрица ответственности: пример

Как мы уже говорили, внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности рекомендуется организовывать по направлениям.

В связи с этим, необходимо определить, на какие отделения медучреждения распространяются отдельные требования Росздравнадзора.

Эту задачу решает матрица ответственности, которая по отдельным требованиям, направлениям и показателям связывает зону ответственности руководителей направлений, главного врача и отделения медучреждения.

Ниже представлен пример такой матрицы, который наглядно демонстрирует удобство такого подхода в организации внутреннего контроля.

Матрица внутреннего контроля

По отмеченным галочкам может увидеть, к какому отделению или руководителю относимы те или иные требования, а также какие отделения задействованы при проверке тех или иных критериев.

Например, мы видим, что руководитель медучреждения отвечает за организацию систему управления сотрудниками, за формирование кадрового резерва, за эпидемиологическую безопасность.

Это соответствует и конкретным пунктам рекомендаций Росздравнадзора (п. 1.1, п. 1.4, п. 3.1).

После заполнения подобной таблицы становится понятно, как связать организационную структуру медучреждения с направлениями, выделенными в рекомендациях.

При формировании матрицы можно исключить из нее те группы требований, которые не соответствуют направлениям деятельности вашего медучреждения. Например, в поликлиниках может отсутствовать такое направление, как заготовка донорской крови и ее компонентов. Следовательно, это направление исключается из процедуры внутреннего контроля.

Бланки самооценки по направлениям

Далее необходимо ознакомить членов рабочих групп с рекомендациями Росздравнадзора, выдать им бланки самооценки по разным направлениям работы. Они должны внимательно изучить этот материал для того, чтобы понять, как работать по разным группам требований и как они взаимосвязаны.

Бланки для самооценки представляют собой таблицы с изложенными в них требованиями рекомендаций. Во время самой самооценки участники групп проверяют, присутствуют ли по тому или иному направлению подтверждения соответствия требованиям.

К этим доказательствам могут быть отнесены:

  • личные наблюдения в ходе проверок;
  • результаты опроса сотрудников;
  • документальные подтверждения, записи в регистрационных журналах.

Для того, чтобы полученная информация была объективной, важно учитывать два момента:

  1. Часто медработники в ходе контроля заявляют, что они делают необходимую работу, но не отражают это в документации. Если Росздравнадзор указывает на то, что наличие записей в документах обязательно, то утверждения сотрудников будут признаны несоответствием.
  2. Для опроса необходимо привлекать сотрудников, работающих в разные смены и в разных отделениях, только в таком случае информация будет являться статистически значимой. В отношении наблюдений выборка также должна быть достаточно обширной.

Важно, чтобы в процессе самооценки рабочие группы получали как можно больше значимой информации.

Несоответствия, выявленные в ходе контроля, должны быть записаны подробно. Большой объем информации позволит в дальнейшем более четко проработать корректирующие меры, понять масштаб проблем.

Приведем пример. В процессе самооценки рабочая группа нашла просроченные лекарства.

В качестве дополнительной информации были проведены следующие факты:

  • какие именно препараты были просрочены и сколько их;
  • в каких условиях хранились лекарства;
  • как организовано хранение, и кто за это отвечает;
  • какие требования прописаны в инструкции по контролю срока годности препаратов.

Ниже представлен образец бланка самооценки.

Образец бланка самооценки

Оформление и анализ отчета по результатам самооценки

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности, организованный по рекомендациям Росздравнадзора, предполагает, что по его итогам составляется отчет, который становится основой для корректирующих мероприятий.

В отчете отражаются выявленные несоответствия, которые проранжированы в зависимости от необходимых финансовых и трудовых затрат для их исправления.

В результате получается несколько групп показателей.

В первую группу включаются результаты, которые в ходе самооценки показали полное соответствие требованиям Росздравнадзора, по ним никаких дальнейших действий предпринимать не нужно. Например, если в медучреждении присутствует техника для обработки эндоскопического оборудования в полном соответствии с требованиями СанПиН.

В другие группы включаются отрицательные результаты, то есть полные или частичные несоответствия требования. Далее фиксируются меры, которые необходимо предпринять для полного соответствия.

Например:

  • во второй группе – документирование существующей практики. Например, необходимо оформить алгоритмы идентификации больных, которые находятся в тяжелом состоянии;
  • в третьей группе – необходимо определить политику медучреждения по вопросу, а также разработать нужные локальные акты. Например, отсутствуют алгоритмы профилактики пролежней, которые нужно создать;
  • в четвертой группе – отсутствует структура или ответственные, которые должны заниматься реализацией вопроса. Например, отсутствуют ответственные за работу кабинета катамнеза;
  • в пятой группе – существуют проблемы с организацией инфраструктуры медучреждения. По данным направлениям, как правило, необходимы дополнительные финансовые затраты. К примеру, в медучреждении отсутствует лифт с резервным электроснабжением, отсутствует организованная парковка для посетителей и медработников и т.д.

Выделенные по подобному принципу направления работы позволяют в дальнейшем эффективно организовать исправление выявленных несоответствий.

В данном примере рабочая группа выделила три главных направлений корректирующих мер:

  • разработать или переработать локальные акты медучреждения;
  • организовать инфраструктуру медучреждения по проблемным направлениям;
  • провести обучение медперсонала и проверить уровень их знаний по итогам обучения.

Далее составляется график реализации корректирующих мер, которые могут быть рассчитаны на несколько месяцев.

На общем собрании медперсонала обсуждаются результаты проведенной самооценки, доводят до сведения сотрудников планы корректировки.

Читайте в ближайших номерах журнала «Управление качеством в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×