Преемственность лечения – основа снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний

80

Создание интегрированных протоколовТезисы статьи

Серьезная проблема при реализации программы борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями — обеспечение преемственности лечения.

Амбулаторное звено оказалось не готово к резкому увеличению числа больных, которым были проведены вмешательства.

Создание интегрированных протоколов ведения больного позволяет подробно расписать и скоординировать действия всех участников лечебного процесса, а также установить контроль каждого этапа лечения.

Сердечно-сосудистые заболевания серьезная проблема и необходимо обеспечить приверженность пациента лечению: в зависимости от причин возможного прекращения лечения, нужно или проводить разъяснительную работу и обучение, или организовать напоминание пациенту о приеме препарата, явке к врачу и т. д.

Острый коронарный синдром — основная причина смерти пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Вторая причина — инсульт, который не только создает непосредственную угрозу жизни, но и ведет к инвалидизации и снижению качества жизни у выживших больных. Лечение этих заболеваний проводится сегодня во вновь созданных сосудистых центрах и первичных сосудистых отделениях.

Перечень клинических ситуаций при назначении лекарственных препаратов

Перечень клинических ситуаций при назначении лекарственных препаратов
посмотреть/скачать>>

Реализация государственной программы сделала доступным современное лечение сердечно-сосудистых заболеваний для большинства россиян. Однако амбулаторно-поликлиническое звено оказалось не готовым к этим изменениям. Особенно остро встала проблема преемственности лечения.

Проблема преемственности существует не только в российском здравоохранении. Согласно исследованию, опубликованному в журнале Американской ассоциации сердца, больные с имплантированными коронарными стентами, которые не принимали антитромбоцитарные препараты более трех дней после выписки, имели значительно больший риск развития инфаркта миокарда и смерти.

Основной причиной задержки приема лекарств были проблемы при оформлении документов для получения лекарства в аптеке.

Создание интегральных протоколов ведения больных

Задачи, решаемые за рубежом с помощью протоколов ведения больных с острым коронарным синдромом, совпадают с тем, что в настоящее время реализуется в РФ. Это уменьшение времени до реперфузионного лечения, применение только рекомендованных препаратов, уменьшение числа необоснованных исследований и времени пребывания в стационаре.

Однако проблема заключается в отсутствии механизма, увязывающего лечебный процесс в единое целое — от первого контакта с больным до момента, когда лечение можно считать законченным.

Методология создания протоколов ведения больных, направленных на оптимизацию действий всех специалистов, — critical pathways применяется уже 30 лет.

Данный подход учитывает интересы:

  • медработников, участвующих в лечении;
  • административного персонала, контролирующего продолжительность лечения и расходование ресурсов;
  • страховых компаний, проверяющих качество помощи.

Действия всех участников лечебно-диагностического процесса расписываются в привязке к временной шкале. Для каждого этапа определяются материальные ресурсы и устанавливаются удобные и простые способы контроля. В этот же протокол интегрируются параметры для контроля безопасности лечения.

Протокол используется для документирования всех действий персонала — в качестве истории болезни. То есть это документ, описывающий ведение не среднестатистического, а реального больного. Принципиально, что ведение протокола не прерывается при переходе больного с одного этапа лечения на другой.

Нужно отметить, что такие интегрированные протоколы могут быть разработаны не для всех заболеваний.

Они создаются:

  1. Когда ведение значительного числа больных можно стандартизовать.
  2. Когда речь идет о состояниях, для которых критично время или тщательность выполнения мероприятий по единым правилам на разных этапах лечения.

Интегрированный протокол ведения должен быть достаточно гибким и учитывать ситуации, в которых возможны те или иные отклонения. Такие отклонения могут быть как в лучшую сторону (если течение заболевания оказывается более благоприятным, чем обычно), так и в худшую. Считается, что хороший протокол пригоден для лечения 60–80% больных данным заболеванием.

Важно! Должна быть предусмотрена возможность коррекции протокола — как правило, актуализация проводится каждые 6–12 месяцев

За рубежом внедрение интегрированных протоколов привело к появлению новой должности — кейс-менеджеров. Они осуществляют логистику пациента на всех этапах протокола, контролируют последовательность выполнения процедур и учитывают отклонения. Как правило, на эту должность назначаются медицинские сестры или социальные работники.

Интегральные протоколы ведения больных 

Обоснование решения по выбору способа лечения (назначения препарата).

Выбор обосновывается с учетом не только медицинских, но и других факторов: экономических (включая источники финансирования затрат), возможности больного соблюдать предписанный режим лечения и т. д.

Обоснование оформляется в виде отдельного документа, включающего ссылку на доказательную базу для выбора тактики лечения конкретного больного. Способ учета назначений (электронная история болезни, выписка, памятка для больного и т. д.), который обеспечивает преемственность действий всех специалистов и пациента. Способы контроля безопасности назначений.

Например, при применении антикоагулянтов оговариваются сведения, которые нужно собирать, и исследования, которые нужно провести, на каждом этапе лечения. Выдачу или выписывание лекарственного препарата и персональной инструкции для больного. Этот факт фиксируется в медицинской карте с указанием срока годности выданного препарата или срока, в течение которого лекарство должно быть приобретено.

Формирование «пакета» медицинской информации для конкретного больного, доступного для всех участников лечебного процесса. Например, указывается дозировка, способ приема и условия хранения препарата.Учет реальных возможностей лечения больного.

Например, они зависят от уровня оказания медицинской помощи по месту жительства пациента, бытовых условий, приверженности лечению и т. д. Разработка индивидуального плана, которому должен следовать весь персонал, участвующий в лечении.

В соответствии с этим планом оценивается необходимость продолжения лечения, коррекции дозы препарата и т. д. Мониторинг эффективности лечения, включая самоконтроль со стороны пациента. Фиксируются побочные действия, отсутствие результатов лечения и т. д. Обеспечение пациента и медперсонала достоверной информацией о лечении.

Должен быть указан полный перечень назначенных и применяемых препаратов, факты изменения дозировок (с указанием причин), причины отмены препарата.

Полнота и точность этой информации особенно важны при переходе пациента от одного лечащего врача к другому и при необходимости оказания неотложной помощи.

Отметим, что в развитых странах налажен контроль локальной ситуации с поставками лекарственных препаратов. Все компоненты протокола объединены в единую систему, что позволяет контролировать качество лечения на каждом этапе.

Читайте бесплатно в системе «Главный врач»:

Проблема приверженности к лечению

Сердечно-сосудистые заболевания и проблема преемственности лечения неотделима от еще одной ключевой проблемы — приверженности больного к проводимому лечению («комплаентности»).

Исследования, проводимые по данной теме, показывают, что экономические проблемы, в том числе стоимость лечения, являются ограничивающим, но не единственным и даже не самым важным фактором.

Другими факторами могут быть:

  • осознанный отказ больного от лечения;
  • снижение интеллектуально-мнестических функций больного, забывчивость;
  • необоснованная отмена лечения медработником.

Каждая из этих причин требует разных действий.

В первом случае нужны специальные образовательные мероприятия (например, «школы больного», разъяснения со стороны лечащего врача).

Во втором необходимо обеспечить напоминание больному о необходимости принять препарат, прийти на прием или исследование. Для этого подходят рассылки СМС, телефонные звонки, специальные программы-органайзеры для мобильных устройств и т. д.

С необоснованными действиями врачей нужно бороться с помощью обучения и административными методами.

Важно! Одной из главных причин того, что пациенты перестают принимать лекарство, является отсутствие видимого эффекта

Так, многие кардиологические лекарства назначаются для улучшение прогноза. Понимание этого особенно важно для больного, подвергнутого стентированию коронарной артерии по поводу инфаркта миокарда.

Широкое применение этого метода лечения привело к увеличению числа случаев тромбоза стента. Последствия этого осложнения тяжелее, чем «обычного» инфаркта, а основная причина этой ятрогении — преждевременное прекращение приема антитромбоцитарных препаратов.

До 10% больных, стентированных (коронарные стенты) по экстренным показаниям, прекращают прием лекарств в течение первого месяца после выписки из стационара. Проведенная операция может превратиться для них из спасительной в смертельно опасную.

Считаем, что для случаев стентирования в плановом порядке низкая комплаентность пациента может расцениваться как противопоказание для манипуляции.

Еще одна причина преждевременного прекращения лечения — боязнь побочного действия.

Обеспечение безопасности пациента — важная задача любого врача. Нужно не только разъяснить больному, что имеющийся риск лечения меньше, чем польза от него, но и проводить мониторинг параметров безопасности. Это даст больному основания почувствовать себя защищенным.

Современная медицина предполагает оценку факторов риска развития осложнений. При применении антитромботических средств главную опасность представляет кровотечение. Оценка риска кровотечения при применении любого гемостазиологически активного лекарства должна стать рутинной практикой.

Оценочные шкалы риска кровотечения целесообразно предусматривать в порядках ведения больных, устанавливая обязательность указания степени риска в истории болезни. Прежде всего это касается порядков ведения больных с острым коронарным синдромом, мерцательной аритмией, тромбоэмболией легочной артерии.

Когда риск кровотечений высок, необходимо корректировать не только лечение, но и план контроля состояния здоровья пациента (частоту визитов к врачу, исследований параметров гемостаза, функции почек и т. п.).

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×

      ×